Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica: una década de experiencia en un hospital universitario

Carlos M. Romero Rodrigo Cornejo Eduardo Tobar Ricardo Gálvez Cecilia Luengo Nivia Estuardo Rodolfo Neira José Luis Navarro Osvaldo Abarca Mauricio Ruiz María Angélica Berasaín Wilson Neira Daniel Arellano Osvaldo Llanos Acerca de los autores

RESUMEN

Objetivo:

Evaluar eficacia y seguridad de la traqueostomía percutánea, mediante dilatación única con asistencia fibrobroncoscópica, en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica.

Métodos:

Entre los años 2004 y 2014, se incluyeron prospectivamente 512 enfermos consecutivos con indicación de traqueostomía según los criterios clínicos de nuestro centro. Un tercio de los pacientes fueron de alto riesgo. Se registraron variables demográficas, puntaje APACHE II, y días de ventilación mecánica previo a traqueostomía percutánea. La eficacia del procedimiento fue evaluada mediante tasa de éxito en su ejecución y necesidad de conversión a técnica abierta. La seguridad fue evaluada por tasa de complicaciones operatorias y postoperatorias.

Resultados:

La edad media del grupo fue 64 ± 18 años (203 mujeres y 309 varones). El puntaje APACHE II fue 21 ± 3. Los pacientes permanecieron en promedio 11 ± 3 días en ventilación mecánica antes de la realización de la traqueostomía percutánea. Todos los procedimientos se completaron exitosamente, sin necesidad de convertir a técnica abierta. Dieciocho pacientes (3,5%) presentaron complicaciones operatorias. Cinco pacientes experimentaron desaturación transitoria, cuatro presentaron hipotensión relacionada a la sedación, y nueve presentaron sangrado menor, pero ninguno requirió transfusión. No se registraron complicaciones graves, ni muertes asociadas al procedimiento. Once pacientes (2,1%) presentaron complicaciones postoperatorias. Siete presentaron sangrado menor y transitorio del estoma de la traqueostomía percutánea, 2 sufrieron desplazamiento de la cánula de traqueostomía y 2 desarrollaron infección superficial del estoma.

Conclusión:

La traqueostomía percutánea mediante la técnica de dilatación única con asistencia fibrobroncoscópica, parece ser efectiva y segura en enfermos críticos sometidos a ventilación mecánica, cuando es realizada por intensivistas experimentados mediante un abordaje estandarizado.

Traqueostomía/métodos; Respiración artificial; Desconección del ventilador

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the efficacy and safety of percutaneous tracheostomy by means of single-step dilation with fiber optic bronchoscopy assistance in critical care patients under mechanical ventilation.

Methods:

Between the years 2004 and 2014, 512 patients with indication of tracheostomy according to clinical criteria, were prospectively and consecutively included in our study. One-third of them were high-risk patients. Demographic variables, APACHE II score, and days on mechanical ventilation prior to percutaneous tracheostomy were recorded. The efficacy of the procedure was evaluated according to an execution success rate and based on the necessity of switching to an open surgical technique. Safety was evaluated according to post-operative and operative complication rates.

Results:

The mean age of the group was 64 ± 18 years (203 women and 309 males). The mean APACHE II score was 21 ± 3. Patients remained an average of 11 ± 3 days on mechanical ventilation before percutaneous tracheostomy was performed. All procedures were successfully completed without the need to switch to an open surgical technique. Eighteen patients (3.5%) presented procedure complications. Five patients experienced transient desaturation, 4 presented low blood pressure related to sedation, and 9 presented minor bleeding, but none required a transfusion. No serious complications or deaths associated with the procedure were recorded. Eleven patients (2.1%) presented post-operative complications. Seven presented minor and transitory bleeding of the percutaneous tracheostomy stoma, 2 suffered displacement of the tracheostomy cannula, and 2 developed a superficial infection of the stoma.

Conclusion:

Percutaneous tracheostomy using the single-step dilation technique with fiber optic bronchoscopy assistance seems to be effective and safe in critically ill patients under mechanical ventilation when performed by experienced intensive care specialists using a standardized procedure.

Tracheostomy/methods; Respiration, artificial; Ventilator weaning

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía ha evolucionado a través del tiempo desde un procedimiento quirúrgico complejo realizado tradicionalmente en pabellón, a una intervención que puede ser ejecutada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en la misma cama del enfermo, mediante un abordaje percutáneo.(1Shelden CH, Pudenz RH, Fresshwater DB, Crue BL. A new method for tracheotomy. J Neurosurg. 1955;12(4):428-31.

Ciaglia P, Firsching R, Sinyec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest. 1985;87(6):715-9.

Byhahn C, Lischke V, Halbig S, Scheifler G, Westphal K. [Ciaglia blue rhino: a modified technique for percutaneous dilatation tracheostomy. Technique and early clinical results]. Anaesthesist. 2000;49(3):202-6. German.
-4Johnson JL, Cheatham ML, Sagraves SG, Block EF, Nelson LD. Percutaneous dilational tracheostomy: a comparison single-versus multiple-dilator techniques. Crit Care Med. 2001;29(6):1251-4.) En la actualidad existen diversas modalidades de traqueostomía percutánea (TP) con tasas de complicaciones variables.(5Zgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and how? A review. Clin Pulm Med. 2006;13(2):111-20.) Sin embargo, la técnica de dilatación única es la más difundida a nivel nacional e internacional, y la que ha demostrado tener el mejor perfil de seguridad cuando ha sido comparada con otras modalidades de TP.(6Byhahn C, Westphal K, Meininger D, Gürke B, Kessler P, Lischke V. Single-dilator percutaneous tracheostomy: a comparison of PercuTwist and Ciaglia Blue Rhino techniques. Intensive Care Med. 2002;28(9):1262-6.)

Entre las potenciales ventajas de la traqueostomía se encuentran: evitar lesiones de la mucosa oral, laringe y cuerdas vocales, facilitar la aspiración de la vía aérea y el cuidado de la boca, reducir la necesidad de sedo-analgesia, posibilitar la comunicación y la alimentación oral, proveer una vía aérea segura, reducir la resistencia de la vía aérea y el trabajo respiratorio, y mejorar el confort de los enfermos.(7Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care. 2010;55(8):1056-68. Review.) Recientemente, Romero et al.,(8Romero CM, Marambio A, Larrondo J, Walker K, Lira MT, Tobar E, et al. Swallowing dysfunction in non-neurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy. Chest. 2010;137(6):1278-82.) reportaron que cerca del 40% de pacientes críticos, sin patología neurológica, sometidos a intubación translaríngea prolongada (> 15 días), pueden experimentar disfunción de la deglución, condición que puede predisponer al desarrollo de neumonía asociada a la atención en salud. Varios autores han reportado reducción en la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica (VM), incremento de los días libres de VM y menor estadía en UCI con la realización de una traqueostomía temprana.(9Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004;32(8):1689-94. Erratum in Crit Care Med. 2004;32(12):2566.

10 Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. 2005;330(7502):1243.

11 Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(15):1483-9.
-1212 Pasini RL, Fernandes YB, Araújo S, Soares SM. The influence of early tracheostomy in the weaning of patients with severe traumatic brain injury. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):176-81.) No obstante, su verdadero impacto sobre la mortalidad todavía es controvertido.(1313 Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309(20):2121-9.,1414 Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015;3(2):150-8.)

El desarrollo de diversas técnicas de TP, ha facilitado la difusión y realización del procedimiento en las UCIs. En la actualidad, éste es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente practicados en pacientes críticos sometidos a VM.(7Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care. 2010;55(8):1056-68. Review.,1515 Al-Ansari MA, Hijazi MH. Clinical review: percutaneous diltational tracheostomy. Crit Care. 2006;10(1):202.)

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar la eficacia y seguridad de la TP, mediante la técnica de dilatación única con asistencia fibrobroncoscópica, en pacientes críticos sometidos a VM.

MÉTODOS

Entre Octubre de 2004 y Septiembre de 2014 se evaluaron en forma prospectiva todos los pacientes sometidos a VM en quienes fue necesaria la realización de una TP. Los criterios para la indicación de traqueostomía fueron: 1) VM prolongada (≥ 2 semanas), 2) Fracaso del destete de la VM con necesidad de re-intubación en dos o más ocasiones, 3) Compromiso cuantitativo de conciencia con incapacidad para proteger la vía aérea durante el proceso de destete, en ausencia de alteraciones del intercambio gaseoso, y 4) Patología neuromuscular en la que se anticipó la necesidad de VM prolongada.(5Zgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and how? A review. Clin Pulm Med. 2006;13(2):111-20.,7Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care. 2010;55(8):1056-68. Review.,8Romero CM, Marambio A, Larrondo J, Walker K, Lira MT, Tobar E, et al. Swallowing dysfunction in non-neurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy. Chest. 2010;137(6):1278-82.) Al finalizar una década de seguimiento se realizó un análisis retrospectivo de la base de datos coleccionada prospectivamente.

Los enfermos con una o más contraindicaciones relativas, fueron considerados pacientes con alto riesgo de experimentar complicaciones perioperatorias relacionadas con la TP.(5Zgoda M, Berger R. Tracheostomy in the critically ill patient: who, when and how? A review. Clin Pulm Med. 2006;13(2):111-20.) Este grupo incluyó: pacientes con obesidad (definida por un índice de masa corporal [IMC] ≥ 30kg/m2), pacientes con trastornos de la coagulación (INR > 2 o recuento de plaquetas < 50.000), usuarios de antiagregación plaquetaria, y aquéllos bajo anticoagulación (uso de heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular en dosis mayores a la profiláctica), cuello corto (distancia entre el cartílago cricoides y el ángulo esternal menor a 2,5cm), incapacidad para hiperextender el cuello y enfermos con traqueostomía previa (abierta o percutánea). En los pacientes con coagulopatía se alcanzó un INR < 1,5 y un recuento de plaquetas > 50.000 mediante transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas previo a la intervención. En caso de anticoagulación con heparina no fraccionada, ésta fue suspendida 4 horas antes del procedimiento y reiniciada 6 a 12 horas después del mismo. En caso de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, ésta fue suspendida 12 horas antes del procedimiento y reiniciada, si no había contraindicación, 12 horas después del mismo.

Los pacientes sin contraindicaciones relativas fueron considerados de bajo riesgo para experimentar complicaciones perioperatorias relacionadas con la TP.

Se excluyeron del estudio pacientes menores de 16 años de edad, enfermos con contraindicación absoluta de TP (Tabla S1 de los materiales electrónicos adicionales) y aquellos con necesidad de traqueostomía de urgencia.

Todas las TP fueron electivas y se realizaron en la unidad de pacientes críticos (UPC) de manera estandarizada con la técnica de dilatación única (Blue Rhino® Kit, Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (CECeI006). En todos los casos se obtuvo consentimiento informado de los familiares directos.

Las TP fueron practicadas por intensivistas experimentados con más de un año de entrenamiento en la técnica y más de 30 procedimientos realizados antes de los casos de alto riesgo.(1616 Antonelli M, Michetti V, Di Palma A, Conti G, Pennisi MA, Arcangeli A, et al. Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy: a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Crit Care Med. 2005;33(5):1015-20.,1717 Ben Nun A, Altman E, Best LA. Extended indications for percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Surg. 2005;80(4):1276-9.) En todos los casos se contó con la presencia de un especialista en enfermedades respiratorias para la asistencia fibrobroncoscópica (Broncoscopio 1T30, Olympus Medical Systems Corp, Tokio, Japón), y manejo de la vía aérea. La descripción estandarizada del procedimiento ha sido comunicada previamente y puede ser revisada en detalle en la sección de materiales electrónicos adicionales (Figuras S1 - S3).(1818 Romero CM, Cornejo RA, Ruiz MH, Gálvez LR, Llanos OP, Tobar EA, et al. Fiberoptic bronchoscopic-assisted percutaneous tracheostomy is safe in obese critically ill patients: a prospective and comparative study. J Crit Care. 2009;24(4):494-500.) Previo al inicio de la TP el equipo de enfermería aplicó un checklist de seguridad para garantizar la adecuada preparación de cada enfermo (Tabla S2 de los materiales electrónicos adicionales).

Se registraron variables demográficas, puntaje APACHE II y días en VM hasta la realización de la traqueostomía. En todos los casos, los días de intubación fueron equivalentes a los días de VM. Realizamos un análisis comparativo de los resultados encontrados en el grupo de pacientes de alto riesgo con un grupo de pacientes de bajo riesgo.

La eficacia en la ejecución de la TP fue evaluada por la tasa de cumplimiento del procedimiento programado hasta la instalación de la cánula de traqueostomía y/o la necesidad de conversión a técnica abierta.

La seguridad de la técnica fue evaluada por la incidencia de complicaciones perioperatorias. Las complicaciones operatorias registradas fueron: pérdida de la vía aérea, conversión a técnica abierta, hemorragia mayor y menor, neumotórax, hemotórax, neumomediastino, hipotensión, hipoxemia y muerte. Las complicaciones postoperatorias tempranas registradas fueron: desplazamiento de la cánula, hemorragia mayor y menor, infección de la herida y muerte. La definición precisa de cada una de las complicaciones perioperatorias puede ser encontrada en la sección materiales electrónicos adicionales.(7Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care. 2010;55(8):1056-68. Review.,8Romero CM, Marambio A, Larrondo J, Walker K, Lira MT, Tobar E, et al. Swallowing dysfunction in non-neurologic critically ill patients who require percutaneous dilatational tracheostomy. Chest. 2010;137(6):1278-82.)

Los pacientes fueron seguidos hasta su decanulación, traslado a otro hospital o fallecimiento.

Análisis estadístico

Los datos son presentados como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y promedio y desviación estándar (DE) para las variables continuas. Se empleó t de Student bilateral para la comparación de las variables continuas y test exacto de Fisher para el análisis de las variables categóricas. Los cálculos estadísticos fueron realizados usando SPSS 17.0 (Chicago, Ill., USA). Un valor p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Durante el período de estudio 512 pacientes se sometieron a una TP con asistencia fibrobroncoscópica en la UPC del Hospital Clínico Universidad de Chile. Un tercio de los pacientes de la serie (170 casos) tuvieron alguna contraindicación relativa para la realización de una TP, por lo que se consideraron “pacientes de alto riesgo” (Tabla 1).

Tabla 1
Contraindicaciones relativas del subgrupo de pacientes de alto riesgo

La edad del grupo fue 64 ± 18 años, 203 fueron mujeres y 309 varones. El puntaje APACHE II fue 21 ± 3. En 356 pacientes (69,5%) el motivo de la VM fue insuficiencia respiratoria por síndrome de distrés respiratorio agudo. En el resto de los pacientes la causa de VM fue patología aguda del sistema nervioso central o periférico. Los pacientes permanecieron en promedio 11 ± 3 días en VM antes de la realización de la traqueostomía.

En todos los pacientes fue posible completar exitosamente el procedimiento y se logró instalar la cánula de traqueostomía. En ninguno de los casos fue necesario convertir a técnica abierta.

En relación a las complicaciones operatorias observadas: 18 pacientes (3,5%) presentaron alguna complicación durante el procedimiento. Cinco enfermos experimentaron un episodio de desaturación transitoria que mejoró al retirar el fibrobroncocopio del tubo orotraqueal y reanudar la VM. Cuatro pacientes desarrollaron hipotensión transitoria relacionada a la sedación. Nueve pacientes presentaron sangrado menor; en seis de los casos éste cedió con la compresión de la zona, en tanto que en tres pacientes fue necesaria la aplicación de puntos hemostáticos. Ningún paciente requirió transfusión de glóbulos rojos por el evento. No se registraron complicaciones graves, ni muertes asociadas al procedimiento.

En cuanto a las complicaciones postoperatorias, éstas se presentaron en once pacientes (2,1%). Siete enfermos presentaron sangrado menor y transitorio del estoma de la TP, en 2 casos se produjo un desplazamiento de la cánula de traqueostomía y 2 enfermos desarrollaron una infección superficial del estoma. No se registraron otro tipo de complicaciones.

Del subgrupo de enfermos con alguna contraindicación relativa para la realización de una TP (n = 170), sólo 7 pacientes (4,1%) presentaron alguna complicación operatoria: 3 tuvieron un sangrado menor, 2 presentaron desaturación y transitoria y 2 hipotensión asociada a la sedación. Cuatro pacientes (2,4%) presentaron alguna complicación postoperatoria: 2 enfermos presentaron un sangrado menor y 2 experimentaron desplazamiento de la cánula de traqueostomía. No se documentó otra complicación postoperatoria en este subgrupo de enfermos (Tabla 2).

Tabla 2
Características demográficas e incidencia de complicaciones según subgrupo

DISCUSIÓN

A nuestro conocimiento, esta constituye la mayor serie Latinoamericana que ha evaluado en forma sistemática las complicaciones operatorias y postoperatorias de la TP, mediante la técnica de dilatación única con asistencia fribrobroncoscópica, en pacientes críticos sometidos a VM. Varios estudios realizados en Norteamérica y Europa han comparado en forma prospectiva y aleatoria la TP con la traqueostomía abierta y han reportado en forma consistente la equivalencia de ambos procedimientos en términos de complicaciones operatorias; no obstante, la TP se ha asociado a una menor tasa de infección del estoma.(1616 Antonelli M, Michetti V, Di Palma A, Conti G, Pennisi MA, Arcangeli A, et al. Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy: a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Crit Care Med. 2005;33(5):1015-20.,1919 Silvester W, Goldsmith D, Uchino S, Bellomo R, Knight S, Seevanayagam S, et al. Percutaneous versus surgical tracheostomy: a randomized controlled study with long-term follow-up. Crit Care Med. 2006;34(8):2145-52.,2020 Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2006;10(2):R55. Review.) Estudios observacionales también han evaluado el rendimiento de la técnica percutánea. En 2008, Díaz-Regañón et al.,(2121 Díaz-Regañón G, Miñambres E, Ruiz A, González-Herrera S, Holanda-Peña M, López-Espadas F. Safety and complications of percutaneous tracheostomy in a cohort of 800 mixed ICU patients. Anaesthesia. 2008;63(11):1198-203.) comunicaron su experiencia en 800 pacientes críticos sometidos a TP. Los autores encontraron una tasa de 2,1% de complicaciones operatorias y 1,85% de complicaciones postoperatorias. En Turquía, Kilic et al.,(2222 Kilic D, Fındıkcıoglu A, Akin S, Korun O, Aribogan A, Hatiboglu A. When is surgical tracheostomy indicated? Surgical “U-shaped” versus percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(1):29-32.) reportaron una tasa de complicaciones para la TP de 3,6%. Por otra parte, Kornblith et al.,(2323 Kornblith LZ, Burlew CC, Moore EE, Haenel JB, Kashuk JL, Biffl WL, et al. One thousand bedside percutaneous tracheostomies in the surgical intensive care unit: time to change the gold standard. J Am Coll Surg. 2011;212(2):163-70.) publicaron una casuística norteamericana de 1000 pacientes críticos sometidos a TP, con una tasa de complicaciones perioperatorias de 1,4%. La variabilidad en la tasa de complicaciones perioperatorias reportada, en las diferentes series, podría ser explicada por la falta de estandarización en las definiciones utilizadas y por la pericia alcanzada con el procedimiento en los distintos centros. Recientemente, Putensen et al.,(2424 Putensen C, Theuerkauf N, Guenther U, Vargas M, Pelosi P. Percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill adult patients: a meta-analysis. Crit Care. 2014;18(6):544.) a través de un meta-análisis han corroborado la confiabilidad de la TP al ser comparada con la técnica abierta clásica. Nuestros resultados son comparables a las series internacionales publicadas y destacan el alto nivel de eficacia y seguridad de la TP realizada en la cama del enfermo mediante un abordaje estandarizado.(2525 Mirski MA, Pandian V, Bhatti N, Haut E, Feller-Kopman D, Morad A, et al. Safety, efficiency, and cost-effectiveness of a multidisciplinary percutaneous tracheostomy program. Crit Care Med. 2012;40(6):1827-34.,2626 Giri PC, Bellinghausen Stewart A, Dinh VA, Chrissian AA, Nguyen HB. Developing a percutaneous dilatational tracheostomy service by medical intensivists: Experience at one academic Institution. J Crit Care. 2015;30(2):321-6.)

El mejor momento para la realización de una traqueostomía aún es motivo de controversia. Aunque la realización de una TP precoz podría asociarse a mejoría en algunos desenlaces clínicos,(9Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004;32(8):1689-94. Erratum in Crit Care Med. 2004;32(12):2566.

10 Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. 2005;330(7502):1243.
-1111 Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(15):1483-9.) también incrementa el riesgo de realizar el procedimiento en forma innecesaria.(1313 Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. JAMA. 2013;309(20):2121-9.) Probablemente el mejor sistema para definir el momento adecuado para la realización de una traqueostomía, en la práctica cotidiana, consista en la evaluación diaria de la condición del paciente por un intensivista experimentado. Los pacientes de nuestra serie permanecieron en promedio 11 ± 3 días en VM antes de la realización de la TP, este lapso de tiempo concuerda con lo reportado en varios estudios internacionales sobre este tópico.(2323 Kornblith LZ, Burlew CC, Moore EE, Haenel JB, Kashuk JL, Biffl WL, et al. One thousand bedside percutaneous tracheostomies in the surgical intensive care unit: time to change the gold standard. J Am Coll Surg. 2011;212(2):163-70.,2727 Aranha SC, Mataloun SE, Moock M, Ribeiro R. Estudo comparativo entre traqueostomia precoce e tardia em pacientes sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(4):444-9.

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La TP presenta ventajas en relación a la técnica abierta, puesto que se ha demostrado que su implementación reduce significativamente el tiempo de espera para su ejecución, lo que a su vez se puede asociar a menor duración de la VM, estadía en UCI y costos.(9Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med. 2004;32(8):1689-94. Erratum in Crit Care Med. 2004;32(12):2566.

10 Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. 2005;330(7502):1243.
-1111 Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, et al. Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(15):1483-9.,3030 Freeman BD, Kennedy C, Robertson TE, Coopersmith CM, Schallom M, Sona C, et al. Tracheostomy protocol: experience with development and potential utility. Crit Care Med. 2008;36(6):1742-8.

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-3535 Bacchetta MD, Girardi LN, Southard EJ, Mack CA, Ko W, Tortolani AJ, et al. Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational trachesotomy in the cardiothoracic surgical patient: outcomes and financial analysis. Ann Thorac Surg. 2005;79(6):1879-85.) Adicionalmente, la realización de una TP en la UCI evita la necesidad de trasladar enfermos críticos fuera de la unidad con los riesgos que ello implica.(3636 Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu AW, Pronovost P. Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med. 2004;30(8):1579-85.)

No obstante, durante muchos años la TP estuvo restringida a un grupo selecto de pacientes, puesto que una proporción considerable de enfermos críticos presentan alguna de las “clásicas” contraindicaciones relativas para su realización. En los últimos años, algunos autores han desafiado varias de las supuestas contraindicaciones para este procedimiento, demostrando su seguridad en pacientes críticos de alto riesgo, bien seleccionados, cuando la TP es realizada por operadores experimentados.(1717 Ben Nun A, Altman E, Best LA. Extended indications for percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Surg. 2005;80(4):1276-9.,1818 Romero CM, Cornejo RA, Ruiz MH, Gálvez LR, Llanos OP, Tobar EA, et al. Fiberoptic bronchoscopic-assisted percutaneous tracheostomy is safe in obese critically ill patients: a prospective and comparative study. J Crit Care. 2009;24(4):494-500.,3737 Blankenship DR, Kulbersh BD, Gourin CG, Blanchard AR, Terris DJ. High-risk tracheostomy: exploring the limits of the percutaneous tracheostomy. Laryngoscope. 2005;115(6):987-9.,3838 Heyrosa MG, Melniczek DM, Rovito P, Nicholas GG. Percutaneous tracheostomy: a safe procedure in the morbidly obese. J Am Coll Surg. 2006;202(4):618-22.) En nuestro estudio, la tasa de complicaciones operatorias y postoperatorias en el subgrupo de enfermos de alto riego no fue diferente de la tasa de complicaciones observada en el subgrupo de enfermos de bajo riesgo, estos resultados están en acuerdo con lo reportado recientemente por otros investigadores.(1717 Ben Nun A, Altman E, Best LA. Extended indications for percutaneous tracheostomy. Ann Thorac Surg. 2005;80(4):1276-9.,2323 Kornblith LZ, Burlew CC, Moore EE, Haenel JB, Kashuk JL, Biffl WL, et al. One thousand bedside percutaneous tracheostomies in the surgical intensive care unit: time to change the gold standard. J Am Coll Surg. 2011;212(2):163-70.,3939 McCague A, Aljanabi H, Wong DT. Safety analysis of percutaneous dilational tracheostomies with bronchoscopy in the obese patient. Laryngoscope. 2012;122(5):1031-4.,4040 Alhajhusain A, Ali AW, Najmuddin A, Hussain K, Aqeel M, El-Solh AA. Timing of tracheotomy in mechanically ventilated critically ill morbidly obese patients. Crit Care Res Pract. 2014;2014:840638.) Sin embargo, es muy importante resaltar que ninguno de los pacientes de alto riesgo fue incluido en el presente estudio durante la curva de aprendizaje de los operadores. Es probable que una combinación de eventos, entre los que destacan la aplicación de un checklist de seguridad para la preparación de los pacientes, la estandarización del procedimiento y la experiencia adquirida por el equipo clínico con una sola técnica de TP, estén asociados a la ausencia de diferencias significativas en las complicaciones perioperatorias observada entre los subgrupos de alto y bajo riesgo en el presente estudio.

Nuestro trabajo adolece de varias limitaciones. Representa la experiencia de un solo centro, su diseño es observacional, no incluye grupo control, y carece de seguimiento a largo plazo para evaluación de complicaciones post-operatorias tardías. Sin embargo, es un estudio prospectivo y sistemático de 10 años de duración e incluyó un importante número de pacientes en forma consecutiva, lo que hace que sus resultados sean generalizables a la práctica clínica cotidiana en centros que cuenten con profesionales con experiencia en el procedimiento. El abordaje sistemático expuesto en el presente trabajo podría incrementar la seguridad de la TP en pacientes críticos de alto riesgo.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la traqueostomía percutánea con la técnica de dilatación única y asistencia fibrobroncoscópica parece ser efectiva y segura en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica, cuando es realizada por intensivistas experimentados mediante un abordaje estandarizado.

  • Editor responsable: Gilberto Friedman

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Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    Apr-Jun 2015

Histórico

  • Recibido
    09 Dic 2014
  • Acepto
    12 Mar 2015
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