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Índice de Oxigenação Respiratória prevê falha de pós-extubação com cânula nasal de alto fluxo em pacientes de unidade de terapia intensiva: estudo de coorte retrospectivo

Yuli V. Fuentes Katherine Carvajal Santiago Cardona Gina Sofia Montaño Elsa D. Ibáñez-Prada Alirio Bastidas Eder Caceres Ricardo Buitrago Marcela Poveda Luis Felipe Reyes Sobre os autores

RESUMO

Objetivo:

Investigar a aplicabilidade do Índice de Oxigenação Respiratória para identificar o risco de falha de cânula nasal de alto fluxo em pacientes com pneumonia.

Métodos:

Este estudo retrospectivo observacional de 2 anos foi realizado em um hospital de referência em Bogotá, na Colômbia. Incluíram-se no estudo todos os pacientes em que foi utilizada cânula nasal de alto fluxo pós-extubação como terapia-ponte para a extubação. O Índice de Oxigenação Respiratória foi calculado para avaliar o risco de falha pós-extubação de cânula nasal de alto fluxo.

Resultados:

Incluíram-se no estudo 162 pacientes. Destes, 23,5% apresentaram falha de cânula nasal de alto fluxo. O Índice de Oxigenação Respiratória foi significativamente menor em pacientes que tiveram falha de cânula nasal de alto fluxo. A mediana (IQ 25 - 75%) foi de 10,0 (7,7 - 14,4) versus 12,6 (10,1 - 15,6), com p = 0,006. O Índice de Oxigenação Respiratória > 4,88 apresentou razão de chances bruta de 0,23 (IC95% 0,17 - 0,30) e RC ajustada de 0,89 (IC95% 0,81 - 0,98) estratificada por gravidade e comorbidade. Após a análise de regressão logística, o Índice de Oxigenação Respiratória apresentou razão de chances ajustada de 0,90 (IC95% 0,82 - 0,98; p = 0,026). A área sob a curva Receiver Operating Characteristic para falha de extubação foi de 0,64 (IC95% 0,53 - 0,75; p = 0,06). O Índice de Oxigenação Respiratória não apresentou diferenças entre pacientes que sobreviveram e que morreram durante internação na unidade de terapia intensiva.

Conclusão:

O Índice de Oxigenação Respiratória é uma ferramenta acessível para identificar pacientes em risco de falha no tratamento pós-extubação com cânulas nasais de alto fluxo. Estudos prospectivos são necessários para ampliar a utilidade nesse cenário.

Descritores:
Cânula; Oxigenação; Taxa respiratória; Extubação; Pneumonia; Cuidados críticos; Unidades de terapia intensiva

ABSTRACT

Objective:

To investigate the applicability of the Respiratory Rate-Oxygenation Index to identify the risk of high-flow nasal cannula failure in post-extubation pneumonia patients.

Methods:

This was a 2-year retrospective observational study conducted in a reference hospital in Bogotá, Colombia. All patients in whom post-extubation high-flow nasal cannula therapy was used as a bridge to extubation were included in the study. The Respiratory Rate-Oxygenation Index was calculated to assess the risk of post-extubation high-flow nasal cannula failure.

Results:

A total of 162 patients were included in the study. Of these, 23.5% developed high-flow nasal cannula failure. The Respiratory Rate-Oxygenation Index was significantly lower in patients who had high-flow nasal cannula failure [median (IQR): 10.0 (7.7 - 14.4) versus 12.6 (10.1 - 15.6); p = 0.006]. Respiratory Rate-Oxygenation Index > 4.88 showed a crude OR of 0.23 (95%CI 0.17 - 0.30) and an adjusted OR of 0.89 (95%CI 0.81 - 0.98) stratified by severity and comorbidity. After logistic regression analysis, the Respiratory Rate-Oxygenation Index had an adjusted OR of 0.90 (95%CI 0.82 - 0.98; p = 0.026). The area under the Receiver Operating Characteristic curve for extubation failure was 0.64 (95%CI 0.53 - 0.75; p = 0.06). The Respiratory Rate-Oxygenation Index did not show differences between patients who survived and those who died during the intensive care unit stay.

Conclusion:

The Respiratory Rate-Oxygenation Index is an accessible tool to identify patients at risk of failing high-flow nasal cannula post-extubation treatment. Prospective studies are needed to broaden the utility in this scenario.

Descritores:
Cannula; Oxygenation; Respiratory rate; Airway extubation; Pneumonia; Critical care; Intensive care units

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA) é a principal causa de admissão em unidades de terapia intensiva (UTIs) no mundo inteiro, com mortalidade associada de 52%.(11 Narendra DK, Hess DR, Sessler CN, Belete HM, Guntupalli KK, Khusid F, et al. Update in management of severe hypoxemic respiratory failure. Chest. 2017;152(4):867-79.) O suporte ventilatório mecânico é a pedra angular no tratamento da IRHA. A ventilação mecânica invasiva (VMI) é a estratégia mais frequente de suporte respiratório em pacientes admitidos em UTI devido à IRHA. Utiliza-se a VMI para melhorar a oferta de oxigênio e a ventilação e para reduzir o trabalho de respiração em múltiplas condições clínicas. Apesar de sua utilidade comprovada, pacientes tratados com VMI podem desenvolver várias complicações, incluindo barotrauma, infecções hospitalares, efeitos adversos relacionados à sedação, desmame difícil, descondicionamento, delirium e falha de extubação, entre outras.(11 Narendra DK, Hess DR, Sessler CN, Belete HM, Guntupalli KK, Khusid F, et al. Update in management of severe hypoxemic respiratory failure. Chest. 2017;152(4):867-79.,22 Pettenuzzo T, Fan E. 2016 year in review: mechanical ventilation. Respir Care. 2017;62(5):629-35.) Sabe-se que mesmo pacientes com extubação eletiva têm 14% de falha nas primeiras 48 a 72 horas, o que está associado ao aumento da mortalidade.(33 Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Yao R, et al. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of reintubation in adult patients after extubation? A meta-analysis. BMC Pulm Med. 2017;17(1):142.) Diversos escores e estratégias têm sido usados para identificar pacientes com maior risco de reintubação devido à falha e identificar pacientes que necessitam de monitoramento mais próximo durante o período de extubação e/ou que exigem suporte ventilatório menos invasivo.(44 Masclans JR, Pérez-Terán P, Roca O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Med Intensiva. 2015;39(8):505-15.

5 Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-8.
-66 Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-76.)

A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é uma forma de oxigenoterapia que fornece até 60L/minuto de oxigênio de alto fluxo, condicionado à temperatura e à umidade adequadas. Desenvolveu-se como terapia promissora para tratar pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica.(44 Masclans JR, Pérez-Terán P, Roca O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Med Intensiva. 2015;39(8):505-15.) A CNAF melhora os parâmetros de oxigenação sob mecanismos como a diminuição do espaço morto das vias aéreas, reduzindo a diluição de oxigênio e fornecendo pressão positiva de ar.(44 Masclans JR, Pérez-Terán P, Roca O. Papel de la oxigenoterapia de alto flujo en la insuficiencia respiratoria aguda. Med Intensiva. 2015;39(8):505-15.

5 Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-8.

6 Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-76.
-77 Delorme M, Bouchard PA, Simon M, Simard S, Lellouche F. Effects of high-flow nasal cannula on the work of breathing in patients recovering from acute respiratory failure. Crit Care Med. 2017;45(12):1981-8.) A CNAF pode ainda fornecer fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 21% e 100%. Essa terapia tem se mostrado útil para diferentes patologias e cenários clínicos, como pacientes com IRHA, suporte ventilatório durante estudos de broncoscopia, hipoxemia devido à insuficiência cardíaca grave(88 Papazian L, Corley A, Hess D, Fraser JF, Frat JP, Guitton C, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygenation in ICU adults: a narrative review. Intensive Care Med. 2016;42(9):1336-49.) e terapia-ponte pós-extubação.(33 Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Yao R, et al. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of reintubation in adult patients after extubation? A meta-analysis. BMC Pulm Med. 2017;17(1):142.,55 Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-8.) Com relação ao uso de CNAF em pacientes durante o período pós-extubação, uma metanálise concluiu que a CNAF é alternativa eficiente e confiável para diminuir o risco de reintubação, em comparação à oxigenoterapia convencional.(33 Ni YN, Luo J, Yu H, Liu D, Liang BM, Yao R, et al. Can high-flow nasal cannula reduce the rate of reintubation in adult patients after extubation? A meta-analysis. BMC Pulm Med. 2017;17(1):142.,55 Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-8.) Apesar das vantagens do uso de CNAF em pacientes com IRHA extubados, alguns ainda necessitam reintubação, aumentando sua morbidade e mortalidade.(99 Mauri T, Alban L, Turrini C, Cambiaghi B, Carlesso E, Taccone P, et al. Optimum support by high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure: effects of increasing flow rates. Intensive Care Med. 2017;43(10):1453-63.

10 Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185-96.
-1111 Zhu Y, Yin H, Zhang R, Ye X, Wei J. High-flow nasal cannula oxygen therapy versus conventional oxygen therapy in patients after planned extubation: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2019;23(1):180.)

O Índice de Oxigenação Respiratória (ROX), definido como a razão entre saturação de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (SpO2/FiO2) com a taxa respiratória, foi validado em pacientes com IRHA devido à pneumonia.(1212 Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard JD, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: the utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200-5.) Em relação à pneumonia adquirida na comunidade (PAC), o índice foi eficiente em prever pacientes com IRHA que teriam prognóstico desfavorável e necessitariam de VMI como estratégia de suporte ventilatório primário. Pacientes com índice ROX > 4,88 provavelmente teriam desfechos clínicos favoráveis com o tratamento com CNAF. Comparativamente, pacientes com índice ROX < 4,88 estavam em maior risco de necessitar VMI e desenvolver desfechos clínicos desfavoráveis.(66 Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-76.)

Vale ressaltar que se desconhece se o índice ROX pode prever falha de extubação e desfechos clínicos em pacientes tratados com CNAF como terapia-ponte (ou seja, durante a pós-extubação). Assim, este estudo teve como objetivo investigar a aplicabilidade do índice ROX nesse cenário. Nossa hipótese é a de que o índice ROX preveja um risco maior de reintubação em pacientes de UTI diagnosticados com IRHA que tenham sido tratados com CNAF após a extubação. Para testar essa hipótese, avaliamos o índice ROX em pacientes com alto risco de falha de extubação que receberam tratamento com CNAF após desmame de VMI.

MÉTODOS

Projeto do estudo

Este estudo retrospectivo observacional foi realizado em um hospital terciário em Bogotá, Colômbia, entre 2016 e 2018. Este estudo incluiu pacientes internados em UTI que necessitavam de VMI e foram tratados com CNAF no período pós-extubação. Durante o estudo, foram documentados dados demográficos, laboratoriais, preditivos e de gravidade (por exemplo, Índice de Tobin, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - APACHE - e Sequential Organ Failure Assessment - SOFA) e dados hemodinâmicos da admissão à alta da UTI ou até a morte (Tabelas 1 e 2). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e, devido à sua natureza, não foi necessário consentimento informado.

Tabela 1
Características inicial dos pacientes
Tabela 2
Características dos pacientes à admissão hospitalar

Participantes

Os critérios de inclusão foram pacientes admitidos às UTIs pós-operatórias e não pós-operatórias tratados com VMI por pelo menos 24 horas devido à IRHA e que receberam terapia com CNAF imediatamente após a extubação. Todas as patologias associadas à necessidade de VMI foram incluídas (síndrome do desconforto respiratório agudo, tromboembolismo pulmonar agudo, síndrome pós-parada cardíaca, síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda, pneumonia associada à ventilação mecânica, PAC e pneumonia nosocomial). Não foi aplicado nenhum limite para dias de VMI. A equipe de UTI decidiu pela extubação de acordo com critérios clínicos e as diretrizes do protocolo internacional de desmame. Todos os pacientes acima de 65 anos, tabagistas, com doença pulmonar obstrutiva crônica ou outra comorbidade foram classificados como de alto risco para reintubação. Além disso, falha anterior em tentativa de extubação ou histórico de teste de desmame negativo (teste de respiração espontânea - TRE - por meio do modo de ventilação com pressão de suporte, teste de vazamento ou escore de vias aéreas) foram critérios para definir alto risco. Foram incluídos na análise pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Foram excluídos pacientes com menos de 18 anos e que necessitavam de intubação para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos.

Protocolo de desmame

Assim que se determinou a premissa médica de ventilação mecânica e os pacientes se encontravam hemodinâmica e neurologicamente estáveis, eles se tornavam qualificados para um TRE. Os parâmetros do ventilador mecânico foram ajustados para os pacientes selecionados (suporte de pressão = 0cmH2O; pressão expiratória final positiva - PEEP - de 0cmH2O e FiO2 < 50%). Se eles não desenvolvessem sinais clínicos de desconforto respiratório e não variassem > 50% em valores ventilatórios (volume corrente) ou sinais vitais, eram considerados aprovados no TRE (teste positivo) e estavam aptos para extubação. Ao se avaliarem as alterações, eles não eram considerados aptos para extubação, retornavam aos parâmetros de ventilação mecânica anteriores e eram submetidos a nova avaliação após 24 horas. Além disso, o teste de vazamento do manguito foi usado como método simples, para prever a ocorrência de estridor pós-extubação. Esse teste foi realizado pela deflação de um manguito e medição do volume corrente expirado após algumas respirações. O teste foi considerado negativo em pacientes cujo vazamento era sutil, havendo alto risco de estridor laríngeo e, portanto, não eram extubados. Além disso, foi usado teste de Coplin(1313 Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1530-6.) para considerar a proteção das vias aéreas, avaliando o reflexo faríngeo, a qualidade da tosse e as características da expectoração. Entendeu-se por teste positivo escore < 7, que previa extubação bem-sucedida. Devido à heterogeneidade e à variabilidade nos valores preditivos de cada teste de desmame, todos os testes foram realizados simultaneamente para decidir o melhor candidato à extubação.

Imediatamente após a extubação, os pacientes receberam terapia-ponte com CNAF (Optiflow™, Fisher e Paykel). A FiO2 foi titulada de acordo com a altitude de Bogotá, para obter saturação de oxigênio acima de 92%. O fluxo foi ajustado de acordo com a tolerância do paciente. Considerou-se que o fluxo máximo tolerado foi obtido nos primeiros 10 minutos de tratamento. Não foram utilizados outros métodos de suporte ventilatório intermitente com terapia CNAF - por exemplo: ventilação não invasiva (VNI). Calculou-se o índice ROX validado por Roca et al.(66 Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-76.) após 4 - 6 horas de estabelecido o suporte com CNAF. A falha de extubação foi definida como a incapacidade de tolerar a retirada da VMI e a necessidade de reintubação dentro de 72 horas após a extubação devido à hipoxemia (PaO2 < 60mmHg), hipercapnia não permissível (PaCO2 > 60mmHg com pH < 7,2) ou respiração ofegante.

Desfechos clínicos

O desfecho primário deste estudo foi determinar se o índice ROX pode identificar o risco de falha de extubação em pacientes tratados com CNAF como terapia-ponte. Determinou-se se o índice ROX poderia prever a mortalidade na UTI como desfecho secundário.

Análise estatística

Procedeu-se ao levantamento retrospectivo dos dados, e foram excluídos os registros com mais de 20% de dados omissos. As variáveis qualitativas são resumidas como frequências e percentuais. Para as variáveis numéricas, se sua distribuição era normal, utilizaram-se a média e o desvio-padrão (DP) e, nos casos de distribuição atípica, calcularam-se e informaram-se a mediana e o intervalo interquartil (IQ). Para comparar as variáveis categóricas, utilizou-se o teste exato de Fisher e o teste não paramétrico (teste U de Mann-Whitney) para avaliar as variáveis contínuas. Para o cálculo da razão de chances (RC) de falha de extubação, categorizou-se o índice ROX em um limiar de 4,88. Na análise de regressão logística, utilizaram-se idade, sexo, comorbidade de doenças respiratórias, escala de coma de Glasgow e valores de pH como variáveis independentes. As curvas Receiver operating characteristic (ROC) foram calculadas usando o índice ROX e a falha de extubação (desfecho). Optou-se por significância estatística de 0,05 e intervalos de confiança de 95% (IC95%). Todas as análises estatísticas foram realizadas com o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 27.0. Armonk, NY: IBM Corp.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 162 pacientes tratados com CNAF após a extubação. Apesar do uso de CNAF, 23,5% (38/162) da coorte apresentou falha de extubação, e 76,5% (124/162) responderam adequadamente à terapia-ponte. Tanto os pacientes que falharam quanto aqueles que foram bem-sucedidos apresentaram características semelhantes como idade média (DP) de 67,6 (18,0) versus 65,2 (16,6), com p = 0,73, e índice de massa corporal de 25,9 (4,8) versus 25,2 (4,5), com p = 0,84. A mortalidade global foi de 17,3% (28/162) durante a internação na UTI (Tabela 1).

Não houve diferenças significativas em relação às condições de comorbidade. Imunossupressão 2,6% (1/38) versus 13,7% (17/124), com p = 0,05, e hipertensão pulmonar 18,4% (7/38) versus 34,7% (43/124), com p = 0,05, foram as características que mostraram as proporções mais distantes entre os grupos. Além disso, não houve diferenças significativas no tratamento médico antes da admissão entre os pacientes que tiveram falha de CNAF ou não. A PAC foi o diagnóstico mais frequente na admissão em pacientes que tiveram falha de extubação em CNAF em comparação com os que não tiveram, com 39,5% (15/38) versus 21% (26/124), com p = 0,02.

Os escores de gravidade na admissão, medidos antes da extubação, foram semelhantes nos dois grupos, com APACHE médio (DP) de 11,8 (4,7) versus 9,5 (3,8), com p = 3,02, e SOFA de 6,9 (3,3) versus 6,0 (2,5), com p = 1,88. Além disso, o índice de Tobin não apresentou diferenças significativas, com 37,4 (14,4) versus 40,6 (15,8), com p < 0,9. O único parâmetro fisiológico que diferiu entre os grupos foi a pressão parcial de oxigênio (PaO2), com média mais alta (DP) em pacientes que apresentavam falha de CNAF do que naqueles que não apresentavam falha: 74,5mmHg (16,6) versus 74,4mmHg (20,7), com p = 0,03. Os parâmetros fisiológicos completos à admissão estão descritos na tabela 2.

O índice ROX foi estatisticamente menor nos pacientes que tiveram falha de CNAF do que naqueles que toleraram a terapia-ponte. A mediana (IQ) foi de 10,0 (7,7 - 14,4) versus 12,6 (10,1 - 15,6), com p = 0,006 (Tabela 3). O índice ROX foi categorizado por um ponto de corte de 4,88. O risco bruto de falha de extubação apresentou RC de 0,23 (IC95% 0,17 - 0,30) estratificado pela gravidade e pela comorbidade. A RC ajustada de reintubação para índice ROX > 4,88 foi de 0,89 (IC95% 0,81 - 0,98). Após análise de regressão logística para falha de CNAF, o índice ROX teve RC ajustada de 0,90 (IC95% 0,82 - 0,98), com p = 0,026. Em termos da capacidade preditiva do índice ROX para falha de extubação, a área sob a curva ROC foi de 0,64 (IC95% 0,53 - 0,75), com p = 0,06 (Figura 1). Finalmente, a mediana (IQ) do índice ROX não mostrou diferenças significativas entre os pacientes que sobreviveram e os que morreram durante a internação na UTI: 11,6 (7,8 - 16,5) versus 12,4 (10,0 - 15,2), com p = 0,3 (Tabela 3).

Figura 1
Curva receiver operating characteristic do valor preditivo do Índice de Oxigenação Respiratória.

Tabela 3
Índice de Oxigenação Respiratória em pacientes que tiveram falha de cânula nasal de alto fluxo e morreram durante a internação na unidade de terapia intensiva

DISCUSSÃO

Este estudo constatou que aproximadamente um quarto dos pacientes admitidos na UTI, ao se submeter a tratamento com CNAF como terapia-ponte posterior à exigência de VMI, desenvolveu falha de extubação. Notavelmente, o índice ROX foi uma ferramenta valiosa para determinar a falha de CNAF em pacientes extubados. Dessa forma, pacientes com índice ROX baixo apresentavam risco ajustado mais alto de reintubação. Finalmente, esse índice não identificou pacientes com maior risco de morte na UTI.

A CNAF é uma alternativa amplamente descrita entre os suportes ventilatórios disponíveis para pacientes com PAC.(88 Papazian L, Corley A, Hess D, Fraser JF, Frat JP, Guitton C, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygenation in ICU adults: a narrative review. Intensive Care Med. 2016;42(9):1336-49.,1414 Messika J, Ben Ahmed K, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjects with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care. 2015;60(2):162-9.,1515 Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard JD. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute respiratory failure: a prospective observational study. J Crit Care. 2012;27(3):324.e9-13.)Além disso, em pacientes que recebem VMI, a oxigenoterapia com CNAF permite otimizar a transição no período pós-extubação, especialmente para aqueles com alto risco de falha de extubação. Apesar disso, alguns pacientes ainda experimentam reintubação.(55 Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Effects on oxygenation, comfort, and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(3):282-8.,1616 Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. High-flow nasal cannula versus conventional oxygen therapy after endotracheal extubation: a randomized crossover physiologic study. Respir Care. 2014;59(4):485-90.,1717 Casey JD, Vaughan EM, Lloyd BD, Billas PA, Jackson KE, Hall EJ, et al. Protocolized postextubation respiratory support to prevent reintubation: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2021;204(3):294-302.) Xu et al. desenvolveram revisão sistemática e metanálise a partir de estudos controlados randomizados (ECRs) de pacientes que receberam CNAF pós-extubação. A partir de oito ECRs, eles estimaram um índice geral de falha de extubação de 12,9% (108/839) dentro de 72 horas após o uso de CNAF.(1818 Xu Z, Li Y, Zhou J, Li X, Huang Y, Liu X, et al. High-flow nasal cannula in adults with acute respiratory failure and after extubation: a systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2018;19(1):202.) Já ECR de Thille et al. descreveu índice de reintubação de 18,2% (55/302) no sétimo dia.(1919 Thille AW, Muller G, Gacouin A, Coudroy R, Decavèle M, Sonneville R, Beloncle F, Girault C, Dangers L, Lautrette A, Cabasson S, Rouzé A, Vivier E, Le Meur A, Ricard JD, Razazi K, Barberet G, Lebert C, Ehrmann S, Sabatier C, Bourenne J, Pradel G, Bailly P, Terzi N, Dellamonica J, Lacave G, Danin PÉ, Nanadoumgar H, Gibelin A, Zanre L, Deye N, Demoule A, Maamar A, Nay MA, Robert R, Ragot S, Frat JP; HIGH-WEAN Study Group and the REVA Research Network. Effect of postextubation high-flow nasal oxygen with noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen alone on reintubation among patients at high risk of extubation failure: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;322(15):1465-75.) Em estudo observacional multicêntrico, Kansal et al. relataram que 16,8% (41/244) de seus pacientes extubados tiveram falha de CNAF ≤ 7 dias.(2020 Kansal A, Dhanvijay S, Li A, Phua J, Cove ME, Ong WJ, et al. Predictors and outcomes of high-flow nasal cannula failure following extubation: a multicentre observational study. Ann Acad Med Singap. 2021;50(6):467-73.) Não obstante, ao detalhar as características iniciais dos pacientes deste estudo, ressalta-se que eles apresentaram SOFA mais altos e resultados laboratoriais de ventilação mais comprometidos, indicando que esta coorte incluiu pacientes com maior gravidade, o que pode ser o motivo porque foi maior nossa taxa de falha de CNAF. Os resultados anteriores corroboram nossas descobertas e destacam a sobrecarga à saúde causada por essas complicações, além da importância de encontrar um preditor precoce de falha de tratamento com CNAF em pacientes extubados.

O índice ROX é um instrumento representativo usado em pacientes com CNAF, para avaliar o esforço de respiração. Pacientes com PAC e índice ROX maior ou igual a 4,88 após 2, 6 e 12 horas de terapia com CNAF eram menos propensos a desenvolver insuficiência respiratória.(66 Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernández G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-76.,1212 Roca O, Messika J, Caralt B, García-de-Acilu M, Sztrymf B, Ricard JD, et al. Predicting success of high-flow nasal cannula in pneumonia patients with hypoxemic respiratory failure: the utility of the ROX index. J Crit Care. 2016;35:200-5.) Hill et al. propuseram novos cenários para aplicar essa estratégia, inclusive para pacientes com alto risco de falha de extubação.(2121 Hill NS, Ruthazer R. Predicting outcomes of high-flow nasal cannula for acute respiratory distress syndrome. An index that ROX. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1300-2.) Goh et al. desenvolveram estudo de coorte prospectivo com 46 pacientes extubados e descobriram que o índice ROX era menor naqueles com falha de CNAF. Além disso, descreveram frequência cardíaca (FC) ajustada de 0,17 (0,03 - 0,83) para ponto de corte > 7,0 em 24 horas no modelo de regressão de risco proporcional de Cox. A amostra desse estudo era, no entanto, muito pequena. Consequentemente, os intervalos de confiança eram amplos e não foram encontradas diferenças com ponto de corte de 4,88.(2222 Goh KJ, Chai HZ, Ong TH, Sewa DW, Phua GC, Tan QL. Early prediction of high flow nasal cannula therapy outcomes using a modified ROX index incorporating heart rate. J Intensive Care. 2020;8:41.) Complementarmente, em estudo retrospectivo, Lee et al. incluíram 276 pacientes extubados e comprovaram FC não ajustada de 0,37 (0,16 - 0,81) às 12 horas, com ponto de corte do índice ROX > 10,4 para o risco de reintubação. Descreveram ainda área sob a curva de 0,72 (0,66 - 0,78) para prever o sucesso da CNAF.(2323 Lee YS, Chang SW, Sim JK, Kim S, Kim JH. An integrated model including the ROX index to predict the success of high-flow nasal cannula use after planned extubation: a retrospective observational cohort study. J Clin Med. 2021;10(16):3513.) São escassas pesquisas sobre esse cenário específico, e estes resultados coincidiram com a utilidade do índice ROX no período pós-extubação, favorecendo um ponto de corte mais delimitado de 4,88, ao contrário de outros autores que encontraram índices mais flexíveis.

A reintubação é uma complicação comum em pacientes ventilados de UTI, e seu impacto sobre a morbidade e mortalidade é alto. A taxa de mortalidade associada à falha de extubação está entre 30 e 40%(2424 Kulkarni AP, Agarwal V. Extubation failure in intensive care unit: predictors and management. Indian J Crit Care Med. 2008;12(1):1-9.) e, portanto, os pacientes com falha de CNAF após a remoção da VMI apresentam taxas de mortalidade significativamente maiores do que os que toleram o tratamento com CNAF.(2323 Lee YS, Chang SW, Sim JK, Kim S, Kim JH. An integrated model including the ROX index to predict the success of high-flow nasal cannula use after planned extubation: a retrospective observational cohort study. J Clin Med. 2021;10(16):3513.,2525 Frat JP, Ragot S, Coudroy R, Constantin JM, Girault C, Prat G, Boulain T, Demoule A, Ricard JD, Razazi K, Lascarrou JB, Devaquet J, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Fartoukh M, Nseir S, Mercat A, Brochard L, Robert R, Thille AW; REVA network. Predictors of intubation in patients with acute hypoxemic respiratory failure treated with a noninvasive oxygenation strategy. Crit Care Med. 2018;46(2):208-15.) Para melhorar a sobrevida, é necessário um preditor que permita decisões precoces e não retarde a reintubação em pacientes com falha de CNAF.(2222 Goh KJ, Chai HZ, Ong TH, Sewa DW, Phua GC, Tan QL. Early prediction of high flow nasal cannula therapy outcomes using a modified ROX index incorporating heart rate. J Intensive Care. 2020;8:41.,2626 Kang BJ, Koh Y, Lim CM, Huh JW, Baek S, Han M, et al. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):623-32.) O índice ROX também tem sido estudado para predição de mortalidade em pacientes com CNAF em serviços de emergência ou unidades de terapia semi-intensiva. Nesses pacientes, um alto índice ROX (7,0 ou superior) foi fator de proteção contra a mortalidade na UTI e aos 28 ou 30 dias.(2727 Zaboli A, Ausserhofer D, Pfeifer N, Sibilio S, Tezza G, Ciccariello L, et al. The ROX index can be a useful tool for the triage evaluation of COVID-19 patients with dyspnoea. J Adv Nurs. 2021;77(8):3361-9.

28 Gianstefani A, Farina G, Salvatore V, Alvau F, Artesiani ML, Bonfatti S, et al. Role of ROX index in the first assessment of COVID-19 patients in the emergency department. Intern Emerg Med. 2021;16(7):1959-65.
-2929 Leszek A, Wozniak H, Giudicelli-Bailly A, Suh N, Boroli F, Pugin J, et al. Early measurement of ROX index in intermediary care unit is associated with mortality in intubated COVID-19 patients: a retrospective study. J Clin Med. 2022;11(2):365.) Entretanto, não há evidências que relacionem o índice ROX em pacientes extubados que recebem CNAF como terapia-ponte e taxas de mortalidade. Este estudo não encontrou diferenças significativas entre o índice ROX em pacientes que morreram durante a internação na UTI e os que sobreviveram. É necessário desenvolver outras pesquisas para determinar se o índice ROX prevê a mortalidade de pacientes em UTI.

Este estudo apresenta certas limitações e pontos fortes que merecem ser reconhecidos. É um estudo de coorte retrospectiva realizado em um único centro e teve tamanho de amostra reduzido, limitando a generalização dos resultados e o poder estatístico. A presente coorte, entretanto, teve amostra equilibrada, que incluiu pacientes médicos e cirúrgicos com parâmetros laboratoriais e clínicos similares, como comorbidades, gases arteriais e gravidade, entre outros. Em segundo lugar, reconhece-se o risco de viés de informação devido ao presente desenho retrospectivo baseado em registros médicos. No entanto, diferentes estratégias foram utilizadas para evitar o viés durante a metodologia e a análise estatística, como dupla validação conduzida por outros investigadores e análise de regressão logística, que foi ajustada para controlar variáveis confundidores e reduzir outros riscos de viés. Em terceiro lugar, algumas variáveis não medidas não foram incluídas na análise, como parâmetros individuais da terapia CNAF (fluxo, FiO2 e temperatura), eventos adversos associados, tempo de VMI e índice ROX calculado em diferentes pontos de tempo, o que limita o escopo deste estudo. Apesar disso, este estudo responde às questões inicialmente suscitadas. Ele fornece novas informações não disponíveis atualmente na literatura, desenvolvendo novas hipóteses a serem respondidas em estudos futuros e tornando-as relevantes.

CONCLUSÃO

A falha de extubação é uma complicação comum em pacientes de unidade de terapia intensiva. Um Índice de Oxigenação Respiratória < 4,88 é um escore fácil de usar que poderia identificar pacientes com maior risco de falha de cânula nasal de alto fluxo durante o tratamento pós-extubação. São necessários estudos prospectivos para confirmar a utilidade desse índice em pacientes de unidade de terapia intensiva tratados com cânula nasal de alto fluxo como terapia-ponte e a relação entre o Índice de Oxigenação Respiratória e a mortalidade em unidade de terapia intensiva.

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi financiado pela Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colômbia.

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Editado por

Editor responsável: Viviane Cordeiro Veiga

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    19 Set 2022
  • Data do Fascículo
    2022

Histórico

  • Recebido
    06 Dez 2021
  • Aceito
    11 Jun 2022
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