Recommendations from the <i>Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos</i> and Infection &amp; Sepsis Group for intensive care approach to COVID-19

Mendes, João João; Mergulhão, Paulo; Froes, Filipe; Paiva, José Artur; Gouveia, João

doi:10.5935/0103-507X.20200002

João João Mendes Corresponding author: João João Mendes, Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, Rua Rodrigo da Fonseca, 204, Lisbon 1070-196, Portugal. E-mail: joaojoaomendes@hotmail.com

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - Lisboa, Portugal.

Intensive Medicine Service, Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca EPE - Lisboa, Portugal.

Polyvalent Intensive Care Unit, Hospital CUF Infante Santo - Lisboa, Portugal.

Microbiology Institute, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa - Lisboa, Portugal.

http://orcid.org/0000-0003-0277-3309

Paulo Mergulhão

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - Lisboa, Portugal.

Infection and Sepsis Group - Lisboa, Portugal.

Polyvalent Intensive Care Unit, Hospital Lusíadas Porto - Porto, Portugal.

http://orcid.org/0000-0003-0212-8414

Filipe Froes

Medical-Surgical Intensive Care Unit, Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte EPE - Lisboa, Portugal.

José Artur Paiva

Infection and Sepsis Group - Lisboa, Portugal.

College of Intensive Care Specialties, Ordem dos Médicos - Lisboa, Portugal.

Faculdade de Medicina, Universidade do Porto - Porto, Portugal.

João Gouveia

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - Lisboa, Portugal.

Intensive Medicine Service, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte EPE - Lisboa, Portugal.

Corresponding author: João João Mendes, Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, Rua Rodrigo da Fonseca, 204, Lisbon 1070-196, Portugal. E-mail: joaojoaomendes@hotmail.com

Conflicts of interest: None.

Responsible editor: Felipe Dal-Pizzol

Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos - Lisboa, Portugal.

Intensive Medicine Service, Hospital Prof. Doutor Fernando da Fonseca EPE - Lisboa, Portugal.

Polyvalent Intensive Care Unit, Hospital CUF Infante Santo - Lisboa, Portugal.

Microbiology Institute, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa - Lisboa, Portugal.

Infection and Sepsis Group - Lisboa, Portugal.

Polyvalent Intensive Care Unit, Hospital Lusíadas Porto - Porto, Portugal.

Medical-Surgical Intensive Care Unit, Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte EPE - Lisboa, Portugal.

College of Intensive Care Specialties, Ordem dos Médicos - Lisboa, Portugal.

Faculdade de Medicina, Universidade do Porto - Porto, Portugal.

Intensive Medicine Service, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte EPE - Lisboa, Portugal.

Figures (1)
Tables (4)

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Figure 1
Therapeutic options (support and directed) for COVID-19. AST - aspartate aminotransferase; ALT - alanine aminotransferase; FiO2 - fraction of inspired oxygen; PEEP - positive end-expiratory pressure; HCFM - high-concentration face mask; ECMO - extracorporeal membrane oxygenation.

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Doença não complicada Sintomas respiratórios altos (exemplo: odinofagia, tosse e congestão nasal) associados ou não a febre e mialgias, e sem critérios de gravidade Pneumonia não grave Febre associada com sintomas respiratórios e a infiltrado radiológico, sem critérios de pneumonia grave Pneumonia grave Cumprindo critérios da IDSA/ATS(41) - ≥ 1 critério major Choque séptico Ventilação mecânica - ≥ 3 critérios minor Confusão Frequência respiratória ≥ 30rpm Hipotensão com ressuscitação volêmica agressiva Hipotermia (temperatura central < 36ºC) PaO2/FiO2 ≤ 250mmHg Ureia ≥ 43mg/dL Leucopenia (leucócitos ≤ 4.000/µL) Trombocitopenia (plaquetas ≤ 100.000/µL) SDRA Cumprindo critérios de definição de Berlim(42) Insuficiência respiratória hipoxemiante (PaO2/FiO2 ≤ 300 com PEEP/CPAP ≥ 5cmH2O) aguda (início <1 semana após fator de risco conhecido) caracterizada por opacidades bilaterais (não explicadas por derrame, atelectasia ou nódulos) e não explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica (exclusão por meio de critérios clínicos, laboratoriais e avaliação ecocardiográfica) Sepse Cumprindo critérios da Campanha Sobrevivendo à Sepse(43) Disfunção de órgãos com risco de vida (clinicamente operacionalizada como um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA) causada por resposta desregulada do hospedeiro à infeção Choque séptico Cumprindo critérios da Campanha Sobrevivendo à Sepse(43) Subgrupo de doentes com sepse (clinicamente identificados por lactato sérico > 2mmol/L na ausência de hipovolemia e com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média de ≥ 65mmHg) com particulares alterações circulatórias e celulares/metabólicas, que condicionam aumento da mortalidade Fonte: adaptado de World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 28 January 2020. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf.(13) IDS/ATS - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society; PaO2/FiO2 - pressão parcial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio; PEEP/CPAP - pressão positiva expiratória final/pressão positiva contínua nas vias aérea; SDRA - síndrome do desconforto respiratório do adulto: SOFA - Sequential Organ Failure Assessment.

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Table 1
Antibiotic therapy schedule for severe pneumonia (alternatives should be weighted according to modifying factors)

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Table 2
Antiviral schedule for critical patients

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Uncomplicated disease Upper respiratory symptoms (e.g. odynophagia, cough, and nasal congestion) either or not associated with fever and myalgias, with no criteria for severity. Non-severe pneumonia Fever associated with respiratory symptoms and a radiologic infiltrate, without criteria for severe pneumonia. Severe pneumonia According to the IDSA/ATS(41) criteria - ≥ 1 major criterion Septic shock Mechanic ventilation - ≥ 3 minor criteria Confusion Respiratory rate ≥ 30rpm Hypotension with aggressive fluid resuscitation Hypothermia (central temperature < 36ºC) PaO2/FiO2 ≤ 250mmHg BUN ≥ 43mg/dL Leucopenia (leucocytes ≤ 4,000/µL) Thrombocytopenia (platelets ≤ 100,000/µL) SDRA According to Berlin(42) defining criteria Acute hypoxemic respiratory failure (PaO2/FiO2 ≤ 300 with PEEP/CPAP ≥ 5cmH2O) (starting < 1 week after know risk factor) characterized by bilateral opacities (not explained by effusion, atelectasis or nodules) and not explained by heart failure or fluid overload (exclusion by means of clinical, laboratory and echocardiographic assessment). Sepse According to the Surviving Sepsis Campaign43 criteria Life-threatening organs dysfunction (clinically evidenced as acute ≥ 2 points increase of SOFA score) caused by dysregulated host response to infection Choque séptico According to the Surviving Sepsis Campaign43 criteria A subset of patients with sepsis (clinically identified for serum lactate > 2 mmol/L in the absence of hypovolemia and requiring vasopressors to maintain mean blood pressure ≥ 65 mmHg), with unique circulatory/cellular/metabolic changes entailing increased mortality. Source: adapted from World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 28 January 2020. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf.(13) IDS/ATS - Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society; PaO2/FiO2 - partial oxygen pressure/fraction of inspired oxygen; PEEP/CPAP - positive end-expiratory pressure/continuous positive airway pressure; ARDS - adult respiratory distress syndrome; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment.

Uncomplicated disease	Upper respiratory symptoms (e.g. odynophagia, cough, and nasal congestion) either or not associated with fever and myalgias, with no criteria for severity.
Non-severe pneumonia	Fever associated with respiratory symptoms and a radiologic infiltrate, without criteria for severe pneumonia.
Severe pneumonia	According to the IDSA/ATS⁽⁴¹⁾41 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67. criteria
	- ≥ 1 major criterion
	Septic shock
	Mechanic ventilation
	- ≥ 3 minor criteria
	Confusion
	Respiratory rate ≥ 30rpm
	Hypotension with aggressive fluid resuscitation
	Hypothermia (central temperature < 36ºC)
	PaO₂/FiO₂ ≤ 250mmHg
	BUN ≥ 43mg/dL
	Leucopenia (leucocytes ≤ 4,000/µL)
	Thrombocytopenia (platelets ≤ 100,000/µL)
SDRA	According to Berlin⁽⁴²⁾42 Ards Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33. defining criteria
SDRA	Acute hypoxemic respiratory failure (PaO₂/FiO₂ ≤ 300 with PEEP/CPAP ≥ 5cmH₂O) (starting < 1 week after know risk factor) characterized by bilateral opacities (not explained by effusion, atelectasis or nodules) and not explained by heart failure or fluid overload (exclusion by means of clinical, laboratory and echocardiographic assessment).
Sepse	According to the Surviving Sepsis Campaign⁴³43 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. criteria
Sepse	Life-threatening organs dysfunction (clinically evidenced as acute ≥ 2 points increase of SOFA score) caused by dysregulated host response to infection
Choque séptico	According to the Surviving Sepsis Campaign⁴³43 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. criteria
Choque séptico	A subset of patients with sepsis (clinically identified for serum lactate > 2 mmol/L in the absence of hypovolemia and requiring vasopressors to maintain mean blood pressure ≥ 65 mmHg), with unique circulatory/cellular/metabolic changes entailing increased mortality.

Doença não complicada	Sintomas respiratórios altos (exemplo: odinofagia, tosse e congestão nasal) associados ou não a febre e mialgias, e sem critérios de gravidade
Pneumonia não grave	Febre associada com sintomas respiratórios e a infiltrado radiológico, sem critérios de pneumonia grave
Pneumonia grave	Cumprindo critérios da IDSA/ATS⁽⁴¹⁾41 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
	- ≥ 1 critério major
	Choque séptico
	Ventilação mecânica
	- ≥ 3 critérios minor
	Confusão
	Frequência respiratória ≥ 30rpm
	Hipotensão com ressuscitação volêmica agressiva
	Hipotermia (temperatura central < 36ºC)
	PaO₂/FiO₂ ≤ 250mmHg
	Ureia ≥ 43mg/dL
	Leucopenia (leucócitos ≤ 4.000/µL)
	Trombocitopenia (plaquetas ≤ 100.000/µL)
SDRA	Cumprindo critérios de definição de Berlim⁽⁴²⁾42 Ards Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33.
SDRA	Insuficiência respiratória hipoxemiante (PaO₂/FiO₂ ≤ 300 com PEEP/CPAP ≥ 5cmH₂O) aguda (início <1 semana após fator de risco conhecido) caracterizada por opacidades bilaterais (não explicadas por derrame, atelectasia ou nódulos) e não explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica (exclusão por meio de critérios clínicos, laboratoriais e avaliação ecocardiográfica)
Sepse	Cumprindo critérios da Campanha Sobrevivendo à Sepse⁽⁴³⁾43 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.
Sepse	Disfunção de órgãos com risco de vida (clinicamente operacionalizada como um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA) causada por resposta desregulada do hospedeiro à infeção
Choque séptico	Cumprindo critérios da Campanha Sobrevivendo à Sepse⁽⁴³⁾43 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.
Choque séptico	Subgrupo de doentes com sepse (clinicamente identificados por lactato sérico > 2mmol/L na ausência de hipovolemia e com necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média de ≥ 65mmHg) com particulares alterações circulatórias e celulares/metabólicas, que condicionam aumento da mortalidade

[1] Corresponding author: João João Mendes, Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, Rua Rodrigo da Fonseca, 204, Lisbon 1070-196, Portugal. E-mail: joaojoaomendes@hotmail.com

Brasil

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Recommendations from the Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos and Infection & Sepsis Group for intensive care approach to COVID-19

ABSTRACT