Associação entre área de secção transversa do reto femoral e excursão diafragmática com o desmame de pacientes com traqueostomia na unidade de terapia intensiva

RESUMO

Objetivo:

Verificar a relação entre área de secção transversa do reto femoral e excursão diafragmática com sucesso no desmame da ventilação mecânica em pacientes críticos crônicos com traqueostomia.

Métodos:

Este foi um estudo de coorte observacional prospectivo. Incluímos pacientes críticos crônicos (aqueles submetidos à colocação de traqueostomia após 10 dias de ventilação mecânica). A área de secção transversa do reto femoral e a excursão diafragmática foram obtidas por ultrassonografia realizada dentro das primeiras 48 horas após a traqueostomia. Medimos a área de secção transversa do reto femoral e a excursão diafragmática para avaliar sua associação com o desmame da ventilação mecânica, incluindo sua capacidade de prever o sucesso no desmame e a sobrevida durante toda a internação na unidade de terapia intensiva.

Resultados:

Foram incluídos 81 pacientes. Quarenta e cinco pacientes (55%) foram desmamados da ventilação mecânica. A mortalidade foi de 42% e 61,7% na unidade de terapia intensiva e hospitalar, respectivamente. O grupo que falhou em relação ao grupo que obteve sucesso no desmame apresentou menor área transversa do reto femoral (1,4 [0,8] versus 1,84 [0,76]cm², p = 0,014) e menor excursão diafragmática (1,29 ± 0,62 versus 1,62 ± 0,51cm, p = 0,019). Quando a área de secção transversa do reto femoral ≥ 1,80cm² e a excursão diafragmática ≥ 1,25cm era uma condição combinada, apresentava forte associação com sucesso no desmame (RC ajustada de 20,81; IC95% 2,38 - 182,28; p = 0,006), mas não com sobrevida na unidade de terapia intensiva (RC ajustada de 0,19; IC95% 0,03 - 1,08; p = 0,061).

Conclusão:

O sucesso no desmame da ventilação mecânica em pacientes críticos crônicos foi associado a medidas maiores de área de secção transversa do reto femoral e da excursão diafragmática.

Descritores:
Traqueostomia; Ultrassonografia; Desmame do ventilador; Atrofia muscular; Diafragma

ABSTRACT

Objective:

To verify the relationship between the rectus femoris cross-sectional area and diaphragmatic excursion with successful weaning from mechanical ventilation in chronic critically tracheostomized patients.

Methods:

This was a prospective observational cohort study. We included chronic critically ill patients (those who underwent tracheostomy placement after 10 days under mechanical ventilation). The rectus femoris cross-sectional area and diaphragmatic excursion were obtained by ultrasonography performed within the first 48 hours after tracheostomy. We measured rectus femoris cross-sectional area and diaphragmatic excursion to assess their association with weaning from mechanical ventilation, including their potential to predict successful weaning and survival throughout the intensive care unit stay.

Results:

Eighty-one patients were included. Forty-five patients (55%) were weaned from mechanical ventilation. The mortality rates were 42% and 61.7% in the intensive care unit and hospital, respectively. The fail group in relation to the success group at weaning presented a lower rectus femoris cross-sectional area (1.4 [0.8] versus 1.84 [0.76]cm2, p = 0.014) and lower diaphragmatic excursion (1.29 ± 0.62 versus 1.62 ± 0.51cm, p = 0.019). When rectus femoris cross-sectional area ≥ 1.80cm2 and diaphragmatic excursion ≥ 1.25cm was a combined condition, it had a strong association with successful weaning (adjusted OR = 20.81, 95%CI 2.38 - 182.28; p = 0.006) but not with intensive care unit survival (adjusted OR = 0.19, 95%CI 0.03 - 1.08; p = 0.061).

Conclusion:

Successful weaning from mechanical ventilation in chronic critically ill patients was associated with higher measurements of rectus femoris cross-sectional area and diaphragmatic excursion.

Keywords:
Tracheostomy; Ultrasonography; Ventilator weaning; Muscular atrophy; Diaphragm

INTRODUÇÃO

Apesar de a ventilação mecânica (VM) ser um recurso de suporte à vida, há um aumento da mortalidade relacionado à sua duração, muitas vezes devido a complicações, como pneumonia associada à VM e disfunções musculares.(¹,²) A interrupção do suporte ventilatório faz parte da rotina da unidade de terapia intensiva (UTI) e tem sido o tema de inúmeros estudos; contudo, permanece cercada de incertezas,(³,⁴) tornando-a uma questão complexa.(⁴)

Em pacientes críticos que se submetem à VM prolongada, a colocação de traqueostomia (TQT) é um procedimento comumente utilizado para o manejo do processo de desmame. Estima-se que entre 4 e 13% dos pacientes sob VM requerem suporte prolongado, o que está associado ao aumento dos custos com saúde, morbidade e mortalidade.(⁵) Contudo, ainda não está bem estabelecida a recomendação ideal de melhores práticas para o manejo do desmame da VM em pacientes críticos crônicos ventilados por TQT.

Os parâmetros de desmame foram previamente estudados em pacientes sob VM que se recuperam de insuficiência respiratória aguda e em pacientes com TQT. Muitas variáveis musculares respiratórias e periféricas estão associadas ao desmame da VM e incluem força da tosse,(⁶) força diafragmática,(⁷) espessura diafragmática,(⁸) mobilidade diafragmática,(⁹) força muscular respiratória global,(¹⁰) força de preensão palmar,(¹¹) força muscular periférica(⁷) e massa muscular periférica.(¹²,¹³)

Déficits na força muscular periférica e respiratória ocorrem simultaneamente em pacientes críticos submetidos à VM e estão associados ao seu uso prolongado.(¹⁴,¹⁵) A massa muscular esquelética é um dos fatores que podem reduzir a manutenção da VM em pacientes críticos na UTI,(¹²) e a função diafragmática é considerada marcador de desmame da VM nesses pacientes.(⁹) Desse modo, a avaliação dos músculos à beira do leito na UTI torna-se importante e, nesse contexto, a ultrassonografia é uma ferramenta útil, não invasiva, de baixo custo e de fácil aplicação.(¹⁶) São necessários mais estudos para validar sua aplicabilidade à beira do leito.

Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a relação entre a área de secção transversa do reto femoral (AST-RF) e a excursão diafragmática (ExD) com o sucesso no desmame da VM em pacientes críticos crônicos com TQT durante sua internação na UTI.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em quatro UTIs adultas em um hospital terciário público no Brasil. A pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética local (protocolo 1942227). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos pacientes ou seus representantes legais.

A amostra do estudo consistiu de pacientes internados na UTI adulto, sem diagnóstico prévio de doença neuromuscular, submetidos à colocação de TQT após 10 dias sob VM. Assim, nós os caracterizamos como pacientes críticos crônicos, como proposto por Nelson et al.(¹⁷)

As AST-RF e a ExD foram obtidas por meio da ultrassonografia realizada nas primeiras 48 horas após a realização da TQT. Foi utilizado o aparelho SonoSite® (2013 SonoSite M-Turbo Modelo M-MSK), e a coleta foi realizada por um intensivista treinado. Ambas as medições foram realizadas por um pesquisador, e as imagens foram revisadas por outro.

Inicialmente, o paciente era colocado na posição supina (30° de elevação), relaxado, com membros inferiores estendidos e ligeiramente afastados. A imagem do reto femoral foi obtida no membro inferior direito, frontal e perpendicularmente, no ponto que representa um terço da distância entre a borda superior da patela e a espinha ilíaca anterossuperior.(¹⁸,¹⁹) Foi utilizado ultrassom bidimensional no modo B, transdutor 10-5MHz (linear). Após a captura da imagem do músculo no sítio anatômico, sua área de secção transversa foi expressa em centímetros quadrados (cm²).

A ExD foi mensurada unilateralmente (hemicúpula direita) em ventilação espontânea com os indivíduos na mesma posição descrita. O transdutor de 5-2MHz (convexo) foi posicionado na janela anatômica hepática entre a linha clavicular média e a linha axilar anterior, direcionado medial, cranial e dorsalmente, de modo que o feixe de ultrassom cruzasse perpendicularmente através do terço posterior do diafragma. As imagens da ExD foram adquiridas com o ultrassom no modo M. Foi registrada a medida da altura vertical a partir da base de início da inspiração até o ápice de inclinação no fim da inspiração.(²⁰,²¹)

A força muscular inspiratória foi mensurada por meio da pressão inspiratória máxima (PImax), a qual foi mensurada pelo método proposto por Truwit et al.(²²) até 48 horas após a colocação da TQT. Foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD 500, Globalmed®), o qual foi conectado a TQT, seguido da oclusão do ramo inspiratório por 20-25 segundos. Foi registrado o maior valor dentre três medidas reprodutíveis.(²²,²³)

Foram obtidos nos registros de prontuários os seguintes dados: idade, sexo, altura, peso corporal, tempo de internação hospitalar, tempo de permanência na UTI, tempo de VM e de desmame (em dias), gravidade do Simplified Acute Physiology Score III (SAPS III), Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA), motivo da internação na UTI e comorbidades prévias.

O início do processo de desmame teve como critério o primeiro teste de respiração espontânea realizado após a instituição da VM. O sucesso no desmame da VM foi definido como 48 horas sem VM para os submetidos a até 20 dias de VM, e 5 dias consecutivos sem VM,(²⁴) para os que permaneceram por um período igual ou superior a 21 dias sob VM, o que caracteriza a VM prolongada.(⁵) A falha no desmame foi definida quando o paciente retornou à VM (de acordo com decisão clínica) antes dos períodos descritos acima ou quando o desmame foi suspenso, devido à definição dos cuidados paliativos. Os pacientes que migraram da VM invasiva convencional para o uso de dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (BIPAP - bilevel positive airway pressure) foram considerados como tendo falhado ao desmame.

O desmame da VM de pacientes com TQT foi realizado de acordo com as decisões da equipe assistencial (terapeuta respiratório e médico atendente), geralmente realizando testes de respiração espontânea com tempos progressivos conforme a tolerância, intercalando com períodos de repouso, até ser considerado livre de suporte ventilatório.

Análise estatística

O desfecho primário deste estudo é a presença de sucesso no desmame da VM. Os dados foram apresentados como frequência e proporção, média e desvio-padrão (DP), ou mediana e intervalo interquartílico (IQ). A verificação da normalidade das variáveis foi obtida pelo teste Shapiro-Wilk. Para comparações entre os grupos, de acordo com o sucesso no desmame, foram realizados: o teste t de Student para variáveis contínuas com distribuição normal e o teste U de Mann-Whitney para as variáveis ordinais ou dados sem distribuição normal. A associação entre as variáveis contínuas foi realizada por meio do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, conforme a normalidade da distribuição. Os pontos de corte para AST-RF e ExD em relação ao sucesso no desmame foram definidos por meio da curva receiver operating characteristic (ROC), então, a razão de chances (RC) foi calculada. As curvas de sobrevida foram traçadas para a incidência acumulada de mortalidade por VM e mortalidade na UTI, conforme os limiares musculares comparados por meio do teste de classificação logarítmica e a razão de risco. Para avaliar o reflexo de cada variável nos resultados, realizamos uma análise multivariada utilizando regressão logística multinomial retrógrada. A colinearidade entre as variáveis foi analisada em cada regressão realizada. Incluímos em cada modelo variáveis distintas: AST-RF, ExD, PImax, SOFA no primeiro dia de desmame, SAPS III na admissão à UTI, dias sob VM antes da TQT e infecção ativa no início do processo de desmame. As variáveis analisadas foram selecionadas para o modelo porque apresentavam valor de p < 0,20 na análise univariada, em comparação com os diferentes desfechos. Além da AST-RF e ExD, também incluímos variáveis distintas em cada modelo devido a sua possível relevância clínica para o desmame e, talvez, confundidores: PImax, SOFA no primeiro dia de desmame, SAPS III na admissão à UTI, dias sob VM antes da TQT e infecção ativa no início do processo de desmame. As variáveis com valor de p < 0,20 permaneceram no modelo. Em cada modelo, incluímos AST-RF e ExD como variáveis categóricas, conforme os pontos de corte definidos por meio da curva ROC. Realizamos uma análise secundária que incluía pacientes que alcançaram os pontos de corte AST-RF e ExD como uma única variável categórica. Também realizamos análise secundária exploratória com dois desfechos secundários: morte na UTI e instituição de cuidados paliativos, com cada variável isolada (AST-RF e ExD) e com ambas as variáveis como a mesma variável. A análise foi realizada pelo pacote Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 21, da IBM, e R (R Foundation), versão 4.0.3. O nível de significância estatística foi estabelecido em p < 0,05.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado de acordo com o estudo de Dres et al.(⁷) considerando nível de significância de 5% e poder de 80%. Para detectar uma diferença de 0,5cm na variável ExD, considerando-se DP de 0,42, eram necessários 27 indivíduos em cada grupo.

RESULTADOS

No período de abril de 2017 a fevereiro de 2018, 156 pacientes foram submetidos à TQT durante sua permanência na UTI. Cinquenta e sete pacientes não preencheram os critérios de inclusão e 18 foram excluídos por falta de mensurações de ultrassom. Posteriormente, 81 pacientes foram incluídos no estudo. No momento da inclusão no estudo, 26 pacientes (32%) tinham no mínimo 21 dias de VM; porém, 65 sujeitos (80%) superaram esse período de VM durante sua permanência na UTI.

Alcançaram o sucesso no desmame da VM em algum momento da internação na UTI 45 pacientes (55%). No entanto, 36 pacientes (45%) permaneceram dependentes de algum suporte ventilatório ao longo de todo o período. Dentre as falhas no desmame, três pacientes receberam alta da UTI com BIPAP pela TQT. A mortalidade na UTI foi de 42% (34 casos), enquanto a hospitalar foi de 61,7% (50 casos).

Características gerais, comorbidades e motivos da internação na UTI estão apresentados na tabela 1. Os cuidados paliativos foram definidos em 28 casos (34,6%) da amostra. Embora essa ação tenha interrompido o desmame da VM em 20 casos, três foram desmamados posteriormente. A tabela 2 compara médias ou medianas das características ou situações clínicas conforme o sucesso ou insucesso no desmame.

Tabela 1
Características gerais da amostra

Variáveis
Masculino	46 (56,8)
Idade (anos)	67 (14)
SAPS III	76 ± 12
IMC (kg/m2)	26,3 (9)
Internação hospitalar (dias)	55 (37,5)
Internação na UTI (dias)	33 (17,5)
Tempo de VM (dias)	30 (16,5)
Tempo para o desmame da VM (dias)	19 (16,5)
Comorbidades
Pulmonar	36 (44,5)
Cardíaca	22 (27)
Neurológica	16 (20)
Renal	11 (13,6)
Oncológica	8 (10)
HIV	2 (2,5)
Outras	31 (38)
Motivos da admissão à UTI
Sepse (quaisquer motivos)	56 (69)
Pulmonar	50 (62)
Neurológica	14 (17)
Cardiológica	22 (27)
Abdominal	8 (10)
Motivos da TQT, diferentes da VM prolongada
Dano neurológico	32 (39,5)
Fraqueza muscular	31 (38)
Perda da função pulmonar	19 (23,5)
Infecção persistente ou ativa	12 (15)
Perda da função cardíaca	10 (12)
Alterações das vias aéreas superiores	7 (9)

Simplified Acute Physiology Score III

Tabela 2
Características dos pacientes com traqueostomia de acordo com o sucesso no desmame

Variáveis	Sucesso no desmame		Valor de p
	Sim (n = 45)	Não (n = 36)
Idade (anos)	68 (14,5)	66 (14,5)	0,527
IMC (kg/m2)	25,5 (8)	27,6 (9,6)	0,330
AST-RF (cm2)	1,84 (0,76)	1,4 (0,8)	0,014
ExD (cm)	1,62 ± 0,51	1,29 ± 0,62	0,019
SAPS III	75,4 ± 13	76,8 ± 12	0,598
SOFA no dia da TQT	4 (3)	7,5 (5)	< 0,001
PIMax (cmH2O)	-56 ± 28	-42 ± 16	0,004
Tempo de VM antes da TQT (dias)	16 (8,5)	19 (8)	0,067
Tempo de VM depois da TQT (dias)	6 (11,5)	16,5 (21)	< 0,001
Tempo total de VM (dias)	25 (12)	35 (23)	0,001
Tempo para o desmame (dias)	18 (17)	19 (16)	0,487
Internação na UTI (dias)	33 (15,5)	33,5 (17,5)	0,118
Internação no hospital (dias)	59 (30,5)	45 (48)	0,079
Mortalidade na UTI	1 (2,2)	33 (91)	< 0,001
Mortalidade hospitalar	15 (33)	35 (97,2)	< 0,001

Simplified Acute Physiology Score IIISequential Organ Failure Assessment Score

Tabela 3
Análise multivariada explorando variáveis e desfechos clínicos e ultrassonográficos

	RCa (IC95%)	Valor de p
Desfecho - sucesso no desmame
AST-RF ≥ 1,80cm2 (referência: sim)*	5,85 (1,22 - 28)	0,027
ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	2,11 (0,52 - 8,54)	0,295
PIMax†	1,06 (1,01 - 1,11)	0,015
SOFA†	0,67 (0,5 - 0,9)	0,008
SAPS III†	0,96 (0,91 - 1,02)	0,162
Infecção ativa* (referência: sim)	0,07 (0 - 1,14)	0,062
Desfecho - sucesso no desmame
AST-RF ≥ 1,80cm2 + ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	20,81 (2,38 - 182,28)	0,006
PIMax†	1,07 (1,01 - 1,12)	0,011
SOFA†	0,63 (0,46 - 0,86)	0,003
SAPS III†	0,95 (0,9 - 1,02)	0,139
Dias sob VM antes do desmame (≤ 21 dias)*	3,66 (0,62 - 21,49)	0,151
Infecção ativa*	0,08 (0 - 1,51)	0,091
Desfecho - mortalidade na UTI
AST-RF ≥ 1,80cm2 (referência: sim)*	0,32 (0,08 - 1,26)	0,096
ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	1,35 (0,31 - 5,76)	0,687
PIMax†	0,95 (0,9 - 0,99)	0,005
SOFA†	1,78 (1,3 - 2,44)	<0,001
SAPS III†	1,04 (0,98 - 1,1)	0,142
Desfecho - mortalidade na UTI
AST-RF ≥ 1,80cm2 + ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	0,19 (0,03 - 1,08)	0,061
PIMax†	0,94 (0,9 - 0,99)	0,014
SOFA†	1,05 (0,99 - 1,11)	0,104
Dias sob VM antes do desmame (< 21 dias)*	0,28 (0,05 - 1,51)	0,139
Desfecho - Cuidados paliativos
AST-RF ≥ 1,80cm2 (referência: sim)*	0,59 (0,16 - 2,14)	0,427
ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	0,18 (0,04 - 0,76)	0,019
PIMax†	0,98 (0,95 - 1,01)	0,185
SOFA†	1,38 (1,08 - 1,76)	0,01
SAPS III†	1,07 (1,01 - 1,13)	0,019
Desfecho - Cuidados paliativos
AST-RF ≥ 1,80cm2 + ExD ≥ 1,25cm (referência: sim)*	0,2 (0,05 - 0,84)	0,027
SOFA†	1,26 (1,05 - 1,51)	0,015
SAPS III†	1,06 (1,01 - 1,11)	0,013

Sequential Organ Failure Assessment ScoreSimplified Acute Physiology Score III
• ^*
  Variáveis categóricas no modelo; † variáveis contínuas no modelo.

A AST-RF foi significativamente maior nos pacientes que sobreviveram à UTI do que naqueles que foram a óbito (1,84 ± 0,81cm² versus 1,39 ± 0,82cm²; p = 0,025). Por outro lado, a ExD não apresentou diferença estatisticamente significativa (1,84 ± 0,55cm versus 1,36 ± 0,61cm; p = 0,143). Além disso, homens e mulheres não diferiram significativamente nas medidas de AST-RF (1,76 ± 0,89cm² versus 1,66 [0,80] cm²; p = 0,226) ou nas medidas de ExD (1,51 [0,50] cm, versus 1,45 [0,66] cm; p = 0,657).

Observou-se correlação positiva estatisticamente significativa entre AST-RF e peso corporal (r = 0,416; p = 0,001), índice de massa corporal (IMC; r = 0,279; p = 0,012) e altura (r = 0,333; p = 0,002); e correlação negativa estatisticamente significativa entre ExD e SOFA (r = -0,258; p = 0,033) e tempo total de VM (r = -0,297; p = 0,014). As variáveis AST-RF e ExD não demostraram correlações com as seguintes variáveis: idade, tempo de VM pré-realização da TQT, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar, SAPS-3, e PImax (p > 0,05). Além disso, não houve correlação entre AST-RF e ExD (r = 0,037; p = 0,763). As correlações entre tempo de VM após a colocação da TQT e AST-RF, ExD, PImax e IMC são ilustradas na figura 1.

Figura 1
Correlações entre o tempo de ventilação mecânica após a traqueostomia e (a) área de secção transversa do reto femoral, (b) excursão diafragmática, (c) pressão inspiratória máxima e (d) índice de massa corporal.

O sucesso no desmame da VM foi associado à AST-RF ≥ 1,80cm² (RC = 3,41; IC95% 1,35 - 8,61; p = 0,008) e ExD ≥ 1,25cm (RC = 3,31; IC95% 1,20 - 9,15; p = 0,019). Não obstante, a maior associação com o desmame da VM foi observada quando o mesmo paciente atingiu os dois limiares musculares (RC = 11,5; IC95% 3,08 - 42,99; p < 0,001). Além disso, essas condições também aumentaram as chances de sobrevida na UTI (RC = 6,6; IC95% 2,01 - 21,70; p < 0,001). A figura 2 mostra gráficos de sobrevida conforme presença ou ausência de limiares de AST-RF e ExD alcançados simultaneamente conforme o risco de falha nas tentativas de desmame da VM na UTI e o risco de morte na UTI.

Figura 2
Gráficos temporais de sobrevida conforme a área de secção transversa do reto femoral e excursão diafragmática a partir da colocação da traqueostomia: (a) incidência cumulativa do desmame a partir da ventilação mecânica e (b) sobrevida cumulativa na unidade de terapia intensiva.

Na análise multivariada, a AST-RF ≥ 1,80cm², mas não a ExD ≥ 1,25cm, foi variável independente associada ao sucesso no desmame (RC ajustado [RCa] = 5,85; IC95% 1,22 - 28), além da PImax e SOFA no primeiro dia de desmame. Em outro modelo que explorava o mesmo desfecho, quando AST-RF ≥ 1,80cm² e ExD ≥ 1,25cm foram combinados em uma única variável categórica, foi associada a sucesso no desmame (RCa 20,81 (2,38 - 182,28), além da PImax e SOFA no primeiro dia de desmame. Nem AST-RF ≥ 1,80cm2 nem ExD ≥ 1,25cm, individualmente ou em combinação, foram associadas à mortalidade na UTI, e somente PImax (em ambos os modelos) foi associada ao desfecho. A ExD < 1,25cm foi um preditor independente de cuidados paliativos e foi posteriormente instituído, além do SOFA no primeiro dia de desmame e SAPS III na admissão à UTI. A ExD ≥ 1,25cm em combinação com AST-RF ≥ 1,80cm² também foi associada com o estabelecimento de cuidados paliativos. Nessa modelagem, SOFA no primeiro dia de desmame e SAPS III na admissão à UTI também foram associados ao desfecho.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, encontramos associação entre AST-RF e ExD com o sucesso no desmame da VM em uma população de doença crítica submetida à TQT. A disfunção do diafragma detectada por ultrassom foi previamente estudada, com resultados controversos quanto à associação com o desmame da VM,(⁹,²⁵,²⁶) devido a uma série de variações de precisão entre populações e estudos. Além disso, faltam evidências sobre esse tópico em pacientes críticos crônicos submetidos à TQT. Neste estudo, ExD ≥ 1,25cm não foi associada a sucesso no desmame dessa população quando ajustada a fatores confundidores. A avaliação ultrassonográfica da AST-RF é considerada um método simples, não invasivo e de fácil reprodutibilidade à beira do leito, podendo ser considerado um marcador de perda muscular periférica em pacientes críticos ao longo da internação na UTI.(²⁷-³¹) A perda muscular nesse contexto está associada a desfechos desfavoráveis centrados no paciente.(²⁸-³⁰) A AST-RF pode inferir, indiretamente, reserva muscular.(³¹) Em nossos dados, uma medida de corte da AST-RF ≥ 1,80cm² foi um preditor independente de sucesso no desmame, porém não foi associada a menor mortalidade na UTI. Os músculos respiratórios e os músculos esqueléticos são fortemente afetados por doenças críticas, que contribuem para prolongamento da VM e falhas no desmame.(⁷,¹⁴,¹⁵,³²) Quando essas variáveis foram combinadas, melhorou-se em nosso estudo o poder de previsão do sucesso no desmame.

Altas taxas de mortalidade e falhas no desmame são desfechos amplamente estudados em pacientes críticos.(³³-³⁹) Neste trabalho, a taxa de falha no desmame da VM foi de 45%. O grupo de pacientes com insucesso no desmame apresentou taxa de óbito na UTI de 91,6% e no hospital de 97,2%. Essas taxas de insucesso no desmame,(³⁵) assim como na UTI, e as taxas de mortalidade são semelhantes às taxas de dados anteriores.(³⁶) Essa população é característica de doença crítica crônica,(⁴⁰) e a disfunção muscular é uma das disfunções mais facilmente perceptíveis nesses pacientes. A discussão sobre cuidados paliativos com familiares, cuidadores e os próprios pacientes é inseparável do processo de desmame de todos os cuidados. A principal limitação de nosso estudo é que não fomos capazes de diferenciar os pacientes que progrediram na implementação de cuidados paliativos porque não conseguiram progredir no processo de desmame da VM ou devido a outras causas. Nesse contexto, optamos por analisar a decisão de implementar cuidados paliativos exclusivos como desfecho, para demonstrar sua associação com variáveis musculares. Considerando que a falha no desmame está diretamente associada à alta mortalidade dessa população, parece-nos claro que a AST-RF ≥ 1,80cm² e a ExD ≥ 1,25cm estão associadas à baixa probabilidade de que o paciente progrida para cuidados paliativos.

A principal ferramenta de coleta de dados deste estudo foi a ultrassonografia para avaliação musculoesquelética. Ela vem ganhando espaço na UTI, uma vez que graves danos musculares decorrentes da doença crítica têm sido comprovados terem um efeito negativo nos desfechos.(¹⁶,²⁷) É uma ferramenta não invasiva que não expõe o paciente à radiação e ainda é de fácil aplicabilidade e reprodutibilidade à beira do leito.(¹⁶,¹⁸,⁴¹) Cada vez mais, tem mostrado boa capacidade de fornecer dados quantitativos e qualitativos das condições musculares.(⁹,¹⁹,²⁶,²⁷,⁴¹) Tanto na pesquisa quanto na prática clínica, tem contribuído para o entendimento dos mecanismos prejudiciais às fibras musculares e, consequentemente, na elaboração e implementação de estratégias de prevenção ou recuperação de danos musculares.(⁴²) Futuramente, esses dados devem ser analisados prospectivamente. Portanto, as mensurações de ExD e AST-RF podem ser incluídas em futuros ensaios clínicos da área. Diferentes estratégias terapêuticas para desmame, atividade motora e, finalmente, suporte nutricional, conforme as mensurações iniciais, compõem um campo promissor de pesquisa nessa população. A progressão das mensurações em intervalos de tempo fixos também deveria constituir um tópico futuro de investigação.

Contudo, este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, foi realizado em um centro único, portanto, não foi possível generalizar os nossos resultados. Este estudo teve um grande número de pacientes excluídos, o que também limitou sua generalização a outras populações. Além disso, a ausência de protocolos de desmame e mobilização pode ter submetido os pacientes a diferentes manejos, uma vez que a decisão médica também está sujeita a julgamento clínico. A avaliação transversal realizada no início do estudo não permite fazer inferências ao longo do tempo. A variabilidade interobservador nas mensurações foi minimizada neste estudo, mas pode ser preocupante em cenários concretos. A falta de dados sobre os níveis de sedação e analgesia é outra limitação importante deste estudo. O desmame prolongado deve-se geralmente a inúmeras variáveis, e não conseguimos definir causas isoladas de desmame prolongado em nossa população. Não quantificamos quantos pacientes foram colocados em cuidados paliativos simplesmente porque não podiam ser desmamados da VM. Esta é uma limitação relevante neste trabalho, embora tenha sido minimizada ao analisarmos o evento como desfecho secundário. Além disso, não há equações de previsão normais para AST-RF, e sabe-se que essa variável é influenciada pelo peso corporal, altura, IMC, sexo e idade.(⁴³) Há tentativas de normalização desses dados com pacientes críticos, multiplicando-se a AST-RF das mulheres pelo coeficiente 1,484, para obter a correção em relação ao sexo masculino,(³⁰) e a comparação com indivíduos saudáveis.(¹⁵)

CONCLUSÃO

A área de secção transversa do reto femoral e a excursão diafragmática de pacientes críticos crônicos em ventilação mecânica e submetidos a traqueostomia foram maiores no grupo que obteve sucesso no desmame na unidade de terapia intensiva. Além disso, a associação entre a área de secção transversa do reto femoral e a excursão diafragmática acima de 1,80cm² e 1,25cm, respectivamente, indica maior sucesso no desmame da ventilação mecânica, mesmo quando corrigida por outras variáveis eventualmente confusas.

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Editor responsável: Irene Aragão

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Mar 2023
• Data do Fascículo
  Oct-Dec 2022

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2022
• Aceito
  17 Out 2022