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Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Volume: 19, Issue: 4, Published: 2007
  • Promessas cumpridas para entrar em uma nova era! Editorial

    Friedman, Gilberto
  • The prevalence of nosocomial infection in Intensive Care Units in the State of Rio Grande do Sul Artigos Originais

    Lisboa, Thiago; Faria, Mario; Hoher, Jorge A.; Borges, Luis A.A.; Gómez, Jussara; Schifelbain, Luciele; Dias, Fernando S.; Lisboa, João; Friedman, Gilberto

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Determinar a prevalência de infecções adquiridas em UTI e os fatores de risco para estas infecções, identificar os organismos infectantes mais prevalentes, avaliar a relação entre infecção adquirida na UTI e mortalidade. MÉTODO: Estudo de prevalência de um dia. Participaram do estudo 16 UTI do estado do Rio Grande do Sul, excluindo unidades coronarianas ou pediátricas. Todos os pacientes com idade maior que 12 anos, ocupando um leito de UTI por um período de 24h, foram incluídos. As 16 UTI coletaram dados de 174 pacientes. Principais desfechos: taxas de infecção adquirida na UTI, padrões de resistência dos patógenos isolados e fatores potenciais de risco para infecção adquirida na UTI e mortalidade. RESULTADOS: Um total de 122 pacientes (71%) estava infectado, e 51 (29%) adquiriram infecção na UTI. Pneumonia (58,2%), infecção do trato respiratório inferior (22,9%), infecção do trato urinário (18%) foram os tipos mais freqüentes de infecção. Os microorganismos mais relatados foram stafilococos aureus (42% [64% resistentes a oxacilina]) e pseudomonas aeruginosa (31%). Seis fatores de risco foram identificados para infecção adquirida na UTI: cateter urinário, acesso vascular central, intubação traqueal por tempo prolongado (> 4 dias), doença crônica, trauma e internação prolongada na UTI (> 30 dias). Os fatores de risco associados à morte foram idade, APACHE II, falência orgânica e prótese em via aérea com ou sem ventilação mecânica. CONCLUSÕES: A infecção adquirida na UTI é comum e freqüentemente associada a isolados de microorganismos resistentes. Este estudo, apesar de sua abrangência regional, serve de referência epidemiológica para ajudar a programar políticas de controle de infecção.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: To determine the prevalence of intensive care unit (ICU)-acquired infections and the risk factors for these infections, identify the predominant infecting organisms, and evaluate the relationship between ICU-acquired infection and mortality. METHODS: A 1-day point prevalence study. Sixteen ICU of the State of Rio Grande do Sul-Brazil, excluding coronary care and pediatric units. All patients < 12 yrs occupying an ICU bed over a 24-hour period. The 16 ICU provided 174 case reports. Main outcomes: rates of ICU-acquired infection, resistance patterns of microbiological isolates, and potential risks factors for ICU-acquired infection and death. RESULTS: A total of 122 patients (71%) was infected and 51 (29%) had ICU-acquired infection. Pneumonia (58.2%), lower tract respiratory infection (22.9%), urinary tract infection (18%) were the most frequents types of ICU infection. Most frequently microorganisms reported were staphylococcus aureus (42% [64% resistant to oxacilin]) and pseudomonas aeruginosa (31%). Six risk factors for ICU acquired infection were identified: urinary catheterization, central vascular line, tracheal intubation for prolonged time (> 4 days), chronic disease and increased length of ICU stay (> 30 days). The risks factors associated with death were age, APACHE II, organ dysfunction, and tracheal intubation with or without mechanical ventilation. CONCLUSIONS: ICU-acquired infection is common and often associated with microbiological isolates of resistant organisms. This study may serve as an epidemiological reference to help the discussion of regional infection control policies.
  • Pseudomonas aeruginosa: frequency of resistance to multiple drugs and cross-resistance between antimicrobials in Recife/PE Artigos Originais

    Figueiredo, Eduardo Andrada Pessoa de; Ramos, Heloisa; Maciel, Maria Amélia Vieira; Vilar, Maria do Carmo Monteiro; Loureiro, Noel Gomes; Pereira, Rodrigo Gomes

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A multi-resistência bacteriana tem crescido significativamente nos últimos anos. Entre os gram-negativos a P. aeruginosa demonstra maior facilidade de desenvolvimento de resistência aos antibióticos. O objetivo deste estudo foi determinar os padrões de susceptibilidade antimicrobiana, freqüência de resistência a múltiplos fármacos e de resistência cruzada entre antimicrobianos das cepas de Pseudomonas aeruginosa. MÉTODO: O estudo foi realizado entre setembro de 2004 e janeiro de 2006. Os testes de susceptibilidade antimicrobiana foram realizados em 304 cepas de P. aeruginosa segundo os padrões do National Committee for Clinical and Laboratory Standards (NCCLS). RESULTADOS: Os materiais mais freqüentes foram urina com 26,7% e secreção traqueal com 26,1%. Os seguintes antibióticos, com respectivos percentuais de susceptibilidade, foram observados: piperacilina-tazobactam (66,2%); aztreonam (59,8%); amicacina (59,4%); meropenem (58,2%); imipenem (57,7%); ciprofloxacina (49,7%); gentamicina e cefepima (48,6%); ceftazidima (30%) e cefotaxima (6,8%). Detectou-se elevada prevalência de multi-resistência, com 49,7% das cepas resistentes a três antibióticos ou mais e 28% resistentes a seis antibióticos ou mais. Adicionalmente se demonstraram taxas de resistência cruzada entre os beta-lactâmicos (carbapenêmicos e piperacilina/tazobactam) e os aminoglicosídeos e quinolonas entre 22,9% e 38,1% (fármacos comumente utilizados como adjuvantes no tratamento das infecções graves por pseudomonas), refletindo dificuldade nas opções de associação de antimicrobianos para tratamentos combinados. CONCLUSÕES: A freqüência de cepas multi-resistentes de P. aeruginosa foi semelhante à descrita na literatura nacional e maior do que a mundial. Para reduzir a freqüência destes clones multi-resistentes, monitorização epidemiológica e racionalização de antimicrobianos devem ser implementadas urgentemente.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: The frequency of multiple-antibiotic resistant bacteria has been increasing in recent years. Among the gram-negative bacteria Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) shows a great propensity for the development of multidrug resistance mechanisms. The objective of this study was to identify the profile of susceptibility to antibiotics, the frequency of multidrug resistance and the cross-resistance between drugs of P. aeruginosa strains in two tertiary hospitals in Recife, Pernambuco. METHODS: The study was carried out between September 2004 and January 2006. The antimicrobial susceptibility testing was performed in 304 strains of P. aeruginosa by the disc diffusion method in accordance with National Committee for Clinical and Laboratory Standards (NCCLS) guidelines. RESULTS: The most frequent materials were urine (26.7%) and respiratory tract secretion (26.1%) The antibiotics tested and their respective susceptibilities were as follows: piperacillin-tazobactam (66.2%); aztreonam (59.8%); amikacin (59.4%); meropenem (58.2%); imipenem (57.7%); ciprofloxacin (49.7%); gentamicin and cefepime (48.6%); ceftazidime (30%) and cefotaxime (6.8%). A high prevalence of multi-resistance was detected. Half (49.7%) the strains showed resistance to three or more antibiotics and 28% were resistant to six antimicrobials or more. Also, cross-resistance between the beta-lactams (carbapenems and piperacilin/tazobactam) and aminoglicosides and quinolones was between 22.9% and 38.1%. These drugs are commonly combined in the treatment of severe infections caused by Pseudomonas, which reflects the difficulty in choosing the appropriate option for combination therapy. CONCLUSIONS: The frequency of multidrug-resistant strains of P. aeruginosa in this study was similar to other hospitals in Brazil and higher than in other countries. In order to reduce the frequency of these multiresistant clones, epidemiologic surveillance and the rational use of antibiotic protocols need to be urgently implemented.
  • Presence of respiratory pathogens in the oral biofilm of patients with nosocomial pneumonia Artigos Originais

    Oliveira, Luiz Cláudio Borges Silva de; Carneiro, Pedro Paulo Martins; Fischer, Ricardo Guimarães; Tinoco, Eduardo Muniz Barreto

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI), geralmente apresenta higiene bucal insatisfatória, podendo a região orofaríngea ser colonizada por patógenos envolvidos em pneumonia nosocomial. O objetivo deste estudo foi investigar a presença de patógenos respiratórios na cavidade bucal em pacientes em UTI. MÉTODO: Foram incluídos neste estudo transversal, 30 pacientes residentes no município de Nova Friburgo no estado do Rio de Janeiro, com idade entre 18 e 82 anos e média ponderada de 53,53 anos, sendo 17 homens e 13 mulheres, internados na UTI geral, excetuando a unidade coronariana, do Hospital Municipal Raul Sertã, Nova Friburgo, com diagnóstico de pneumonia nosocomial (PN). Foi realizada cultura das amostras do aspirado traqueal para identificar os micro-organismos responsáveis pela PN. Em contrapartida amostras microbiológicas da placa dental supragengival, da língua e do tubo do umidificador, foram analisadas para avaliação da presença do agente etiológico da PN. RESULTADOS: As bactérias mais freqüentemente encontradas no aspirado traqueal dos pacientes foram S. pneumoniae 23,3% (7), P. aeruginosa 20% (6), S. aureus 13,3% (4), Kleibsella pneumoniae 13,3% (4), Candida albicans 6,6% (2), Streptococcus a-hemolítico 6,6% (2), Staphylococcus sp. 6,6% (2), Acinetobacter calcoaceticus - baumanii complex (A. calcoaceticus) em 1 paciente (3,3% do total de pacientes), Eschericia coli (E.coli) 3,3% (1), Enterobacter cloacae (E. cloacae) 3,3% (1). Nesses pacientes, 70% destas bactérias foram encontradas no biofilme dental, 63,33% em amostras da língua, 73,33% nas amostras do tubo do respirador artificial e em 43,33% em todos as áreas simultaneamente. Não foram observadas diferenças significativas nas proporções das amostras dos locais de coleta (p > 0,05). CONCLUSÕES: Os resultados deste estudo sugeriram que a presença de patógenos respiratórios no biofilme bucal de pacientes internados em UTI pode servir de reservatório para micro-organismos associados com pneumonia nosocomial.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hospitalized patients receiving treatment at intensive care units (ICU) usually show poor oral hygiene, and may have the mouth and oropharingeal region colonized by pathogens involved in nosocomial pneumonia. The presence of these pathogens may increase the risk for respiratory diseases. The aim of this study was to investigate the presence of respiratory pathogens in the oral cavity of hospitalized patients at ICU. METHODS: Were included in the study 30 patients from Hospital Raul Sertã, Nova Friburgo, with the diagnostic of nosocomial pneumonia, and tracheal aspirate samples were cultured to identify the causing microorganisms. In addition, microbiological samples from supragingival dental plaque, tongue and respiratory tube were cultured for the presence of a panel of respiratory pathogens. RESULTS: The most frequently found bacteria in the tracheal aspirate were S. Pneumoniae 23.3% (7), P. aeruginosa 20% (6), S. aureus 13.3% (4), K. pneumoniae 13.3% (4), C. albicans 6.6% (2), a-hemolytic streptococcus 6.6% (2), Staphylococcus sp. 6.6% (2), A. calcoaceticus 3.3% (1), E. coli 3.3% (1) and E. cloacae 3.3% (1). 70% (21) of these microorganisms were found in the dental biofilm, 63.33% (19) in tongue samples; 73.33% (22) in the respiratory tube; and 43.33% (13) in all sampling sites simultaneously. No differences in proportions could be observed between the sampling sites (p > 0.05) CONCLUSIONS: The results of this study show that respiratory pathogens associated with nosocomial pneumonia are present in the oral biofilm of hospitalized patients in ICU, which may serve as a reservoir for these microorganisms.
  • Base deficit at intensive care unit admission: an early mortality indicator Artigos Originais

    Bezerra, Iara Serra Azul Machado; Ribeiro, Espártacos; Peixoto Junior, Arnaldo Aires; Meneses, Francisco Albano de

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O déficit de base é considerado um indicador de lesão tissular, choque e reanimação. O objetivo deste estudo foi estabelecer uma associação entre o déficit de base na admissão dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) e seu prognóstico. MÉTODO: Estudo retrospectivo com análise de 110 pacientes admitidos consecutivamente na UTI, durante o período de 01 de junho a 31 de dezembro de 2006. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino, com idade média de 54,2 ± 18,7 anos. O tempo médio de permanência foi 6,5 ± 7,4 dias e o APACHE médio foi de 21 ± 8,1 pontos. A razão de mortalidade padronizada foi 0,715. A mortalidade dos pacientes com déficit de base superior a 6 mEq/L foi maior (38,9%) que a daqueles com déficit menor (ou excesso) (20,6%); p < 0,05. Os pacientes com mortalidade precoce (primeiras 48h de UTI) tiveram maior déficit de base (7,75 ± 8,33 mEq/L) que os sobreviventes (3,17 ± 5,43 mEq/L); p < 0,05. Não se documentou associação entre o tempo de permanência e o déficit de base. CONCLUSÕES: O déficit de base revelou-se significativamente maior entre os pacientes que faleceram precocemente, principalmente quando superior a 6 mEq/L.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Base deficit is considered an indicator of tissue injury, shock and resuscitation. The objective of this study was to establish an association between base deficit obtained on the admission of patients in intensive care unit (ICU) and their prognosis. METHODS: A retrospective study with analysis of 110 patients admitted consecutively in the ICU, during the period of June to December 2006. RESULTS: There was a predominance of women, with age mean 54.2 ± 18.7 years old. Length of stay in ICU was 6.5 ± 7.4 days and the mean APACHE II score was 21 ± 8.1 points. The standardized mortality ratio was 0.715. Mortality was higher in patients with base deficit > 6 mEq/L (38.9%) than in those with base deficit < 6 mEq/L (20.6%); p < 0.05. Patients with early mortality had lower base deficit (7.75 ± 8.33 mEq/L) than survivors (3.17 ± 5.43 mEq/L); p < 0.05. Patients with permanence in ICU until 7 days and patients that stayed in this unit for more than 7 days had similar base deficit. CONCLUSIONS: Base deficit had been associated with early mortality during ICU internment. Base deficit > 6 mEq/L is a marker of significant mortality.
  • Partitioning evolutive standard base excess determinants in septic shock patients

    Park, Marcelo; Noritomi, Danilo Teixeira; Toledo-Maciel, Alexandre; Azevedo, Luciano Cesar Pontes de; Pizzo, Vladimir Ribeiro; Cruz-Neto, Luiz Monteiro da

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A acidose metabólica diagnosticada pela mensuração do standard base excess (SBE) é indicadora de maior mortalidade e sua melhora temporal é associada à maior sobrevida em pacientes críticos. O objetivo deste estudo foi esclarecer o mecanismo de variação do SBE, em pacientes com choque séptico, durante os três primeiros dias de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), através da avaliação físico-química do equilíbrio ácido básico. MÉTODO: Os dados foram coletados de pacientes com choque séptico a partir de um banco de dados, prospectivamente, diariamente até o terceiro dia de internação na UTI. Correlações entre o SBE e outras variáveis físico-químicas independentes foram realizadas, assim como um modelo matemático multilinear foi desenhado para revelar os determinantes independentes da variação do SBE. RESULTADOS: A variação do SBE em pacientes sépticos nos primeiros três dias de internação na UTI foi fracamente correlacionado ao strong ion gap (SIG), lactato, albumina, creatinina e PaCO2 quando analisados individualmente. Quando analisados de forma concomitante, as variáveis albumina, strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2 e diurese foram independentemente associados à variação do SBE com um coeficiente de determinação de 0,866. CONCLUSÔES: A variação do SBE durante os três primeiros dias de internação na UTI foi resultante da interação de alguns fatores independentes como PaCO2, diurese, SIG, SIDa e albumina.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: The amount of metabolic acidosis measured through the standard base excess (SBE) has been shown to be an outcome marker and its improvement has been associated with better survival. We studied the mechanism of standard base excess variation in the first three days of intensive care unit (ICU) stay through the evaluation of independent variables of physico-chemical approach. METHODS: Data were retrieved from our prospective collected data base from patients with diagnosis of septic shock, daily up to the third day after the ICU admission. Single correlations between SBE and independent variables were performed as well as a mathematical multilinear model was built to disclose the SBE variation determinants. RESULTS: We have shown that in septic shock patients the standard base excess variation during the first three days of ICU stay is weakly correlated to strong ion gap (SIG), lactate, creatinin and PaCO2 when individually analyzed. Analyzing concomitantly those independent variables, we built a mathematical model with a stepwise multilinear regression composed by apparent strong ion difference (SIDa), SIG, PaCO2, albumin and diuresis that resulted in a R² coefficient of 0.866 to determine SBE variation. CONCLUSIONS: Variations of metabolic acidosis measured through the standard base excess in septic shock patients when analyzed until the third day after intensive care unit admission, is resultant of interaction of several independent determinants as PaCO2, diuresis, SIG, SIDa and albumin.
  • A comparative study between early and late tracheostomy in patients ongoing mechanical ventilation Artigos Originais

    Aranha, Sylvia Carolina; Mataloun, Sergio Elia; Moock, Marcelo; Ribeiro, Ricardo

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi calcular a incidência de traqueostomia em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) e comparar o tempo de internação, de VMI, APACHE II e a mortalidade entre os pacientes submetidos à traqueostomia, segundo o momento de sua realização (precoce ou tardia). MÉTODO: Através de estudo retrospectivo observacional tipo coorte, avaliou-se, de abril a outubro de 2005, 190 pacientes internados na UTI adulto do Hospital Estadual do Grajaú. RESULTADOS: Dos 190 pacientes, 32 (16,84%) foram submetidos à traqueostomia, permanecendo maior período na unidade de terapia intensiva (UTI) (30,16 dias) quando comparados àqueles que não o foram (p < 0,001). A média do tempo de realização da traqueostomia foi de 13,5 dias de início da ventilação mecânica invasiva (VMI). Sabe-se que ainda não existem diretrizes para o estabelecimento do período ideal de sua realização. Neste estudo, a prevalência de traqueostomia precoce (< 13 dias) foi 46,87% (n = 15) e tardia (>13 dias) 53,13% (n = 17). De maneira significativa, os pacientes com traqueostomia precoce obtiveram escore APACHE II superior àqueles com traqueostomia tardia (18,2 versus 13,47), no entanto, não houve diferença entre eles quanto à taxa de mortalidade, devendo-se lembrar que este índice leva em consideração apenas as primeiras 24h. Não houve diferenças quanto aos tempos de internação na UTI (28,9 versus 31,28 dias) e VMI (29,73 versus 32,23 dias) nos dois grupos. CONCLUSÕES: A incidência de traqueostomia foi elevada, associando-se a menor mortalidade na UTI, mas com maior duração da internação e de complicações. Não houve diferença significativa quanto ao destino e tempo de VMI dos pacientes quando submetidos à traqueostomia precoce ou tardia.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: To assess the incidence of tracheostomy in patients submitted to mechanic ventilation (MV); to compare the length of stay (LOS), duration of MV, APACHE II and mortality among patients submitted to tracheostomy, according to the moment of its application (early or late). METHODS: A retrospective observation study type cohort was done from April thru October 2005 including 190 patients at the adult intensive care unit (ICU) of Hospital Estadual do Grajaú. RESULTS: Among the 190 patients, 32 (16.84%) were submitted to tracheostomy with a longer LOS (30.16 days) as compared to those that were not (p < 0.001). The mean time of the tracheostomy procedure was 13.5 days from the starting of the MV. It is known that there still is no guidance for defining an ideal period for the operation. On this study, the prevalence of early tracheostomy (<13 days) was 46.87% (n = 15) and the late tracheostomy (> 13 days) was 53.13% (n = 17). In a meaningful way, the patients with early tracheostomy obtained APACHE II superior to those with late tracheostomy (18.2 versus 13.47), however there was no difference regarding the mortality rate. There was no difference regarding the time of ICU LOS (28.9 versus 31.28 days) and the MV time (29.73 versus 32.23 days) for both groups. CONCLUSIONS: The incidence of tracheostomy was high, being associated to a smaller ICU mortality but with a longer LOS and more complications. There was no significant difference regarding the destination of the patients when submitted to early or late tracheostomy.
  • Central of mechanical fan: organization, safety and quality Artigos Originais

    Batista, Miranildes de Abreu; Alcântara, Erikson Custódio; Paula, Lilian Khellen Gomes de

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A central de ventiladores mecânicos é a unidade do hospital com finalidade de organizar recursos de ventilação, promovendo controle e manutenção preventiva e organizacional destes equipamentos. O objetivo deste estudo foi elaborar uma proposta de implantação de uma central de ventiladores mecânicos em hospital universitário, subsidiado pela identificação do conhecimento técnico científico dos enfermeiros sobre o tema ventilação mecânica e pela detecção de problemas oriundos do gerenciamento descentralizado dos ventiladores. MÉTODO: Trata-se de estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa, realizado com 13 enfermeiros de unidades de terapia intensiva. As informações foram coletadas através de entrevistas estruturadas e submetidas a análise descritiva do conteúdo. RESULTADOS: Revelaram que os enfermeiros possuem dúvidas diversas, fato evidenciado por 100% dos entrevistados que mencionaram a necessidade de cursos de capacitação voltados para a assistência de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica. As situações descritas pelos enfermeiros no cotidiano, demonstraram que a descentralização do gerenciamento dos ventiladores mecânicos mostraram-se ineficaz quanto à organização, segurança e qualidade. A proposta de implantação de uma central de ventiladores aponta para melhorias na assistência, na formação de recursos humanos e na produção do conhecimento. CONCLUSÕES: O perfil atual pode ser mudado através do rompimento de paradigmas institucionais e da instituição de práticas inovadoras que reforçarão o propósito de um hospital de grande porte voltado para o ensino, a pesquisa e a extensão.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: The headquarters of mechanical fans is the unit of the hospital with purpose of organizing ventilation resources promoting control and preventive maintenance and organizational of these equipments. The objective of this study was to elaborate a proposal of implantation of a headquarters of mechanical fans in an academical hospital, subsidized by the identification of the male nurse's scientific technical knowledge on the theme ventilation mechanics and for the detection of problems originating from of the decentralized administration of the fans. METHODS: It is treated of exploratory descriptive study with quantitative approach, accomplished with 13 male nurses of ICU. The information was collected through structured interviews and submitted the descriptive analysis of the content. RESULTS: The results reveal that the male nurses possess several doubts, fact evidenced by 100% of the interviewees that mentioned the need of training courses gone back to the nursing attendance to the patient in ventilation mechanics. The situations described by the male nurses in the daily they demonstrate that the decentralization of the administration of the mechanical fans is shown ineffective as the organization, safety and quality. The proposal of implantation of a headquarters of fans appears for improvements in the attendance, in the formation of human resources and in the production of the knowledge. CONCLUSÕES: It is ended that the current profile can be changed through the breaking of institutional paradigms and of the institution of innovative practices that you/they will reinforce the purpose of a hospital of great load gone back to teaching, he/she researches and extension.
  • Intensive care medicine on medical undergraduation: student's perspective Artigos Originais

    Almeida, Alessandro de Moura; Albuquerque, Ligia Carvalho; Bitencourt, Almir Galvão Vieira; Rolim, Carlos Eduardo Cerqueira; Godinho, Tiana Mascarenhas; Liberato, Maurício Valverde; Oliveira Filho, Fernando Cezar Cabral; Azevedo, Ana Bárbara Galvão de; Neves, Ana Paula Soares da Silva; Martins, Marcelo de Jesus; Silva, João Paulo Maciel; Jesuíno, Paulo André; Souza Filho, Sydney Agareno de

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Acredita-se que existe uma deficiência no ensino de Medicina Intensiva (MI) na graduação da maioria das escolas médicas, levando a um prejuízo na formação acadêmica de futuros médicos. O objetivo deste estudo foi analisar o ensino e o grau de interesse em MI por estudantes de Medicina de Salvador-BA. MÉTODO: Estudo transversal realizado em 2005 entre estudantes do 6º ao 12º semestres de duas escolas médicas baianas. Utilizou-se um questionário auto-aplicável composto de questões objetivas sobre interesse, habilidades e conhecimentos dos estudantes sobre MI, bem como a sua opinião sobre o ensino dessa especialidade em sua faculdade. RESULTADOS: Foram entrevistados 570 estudantes. A maioria (57,5%) nunca realizou estágio em unidades de terapia intensiva (UTI). Contudo, a utilidade deste para o futuro profissional de um médico foi classificada como alta (média de 4,14 ± 1,05, numa escala de 1 a 5) pelos entrevistados. O interesse em MI foi considerado alto ou muito alto por 53,7% da amostra. Quase todos os alunos (97%) acreditam que tópicos de MI devam ser mais explorados em seus currículos. Apenas 42,1% sentiam-se seguros em avaliar um paciente gravemente enfermo, sendo essa segurança maior entre aqueles que já realizaram estágios em UTI (p < 0,001). Os tópicos de MI de maior interesse foram choque, reanimação cardiopulmonar e sepse. CONCLUSÕES: O presente estudo revelou um alto interesse em Medicina Intensiva entre estudantes de Medicina da Bahia. Contudo, a maioria nunca realizou estágio em UTI, o que demonstrou ser importante fator na segurança do médico em formação frente ao paciente gravemente enfermo.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are deficiencies on Intensive Medicine (IM) teaching in most of medical undergraduate schools. Those deficiencies may imply damages on their clinical competence. The objective of this study was to analyze current status of IM teaching and the medical undergraduate student interest in this speciality. METHODS: A cross-sectional study was performed in 2005. We applied a self-reported questionnaire to enrolled students between the sixth and the last semesters of two medical schools from Salvador-Bahia. The questionnaire contained questions about students' interest and knowledge on IM, and opinion on IM teaching in their schools. RESULTS: We studied 570 students. Most of them (57.5%) had never realized a clerkship in intensive care unit (ICU) despite classifying its usefulness as high (mean of 4.14 ± 1.05, in a scale from 1 to 5). IM interest was high or very high in 53.7% of sample. Almost all students (97%) thought that IM topics should be more explored at their curriculum. Only 42.1% reported to be able to assess a critical care patient and this assurance was higher among students with previous clerkship in ICU (p < 0.001). Shock, cardiopulmonary resuscitation and sepsis were the most interesting topics in ICU for students' opinion. CONCLUSIONS: This study revealed a high interest in IM among medical undergraduate students. However, most had never practice a clerkship in ICU, demonstrating to be an important factor on undergraduate student performance faced to a critical care patient.
  • Disseminated strongyloidiasis: diagnosis and treatment Artigos De Revisão

    Luna, Olívia Barberi; Grasselli, Rossana; Ananias, Marcio; Pinto, Tatiana Soares; Bozza, Fernando Augusto; Soares, Márcio; Salluh, Jorge I. F.

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estrongiloidíase disseminada é uma entidade clínica relacionada a estados de imunossupressão como os que ocorrem na síndrome da imunodeficiência aguda (SIDA), nas neoplasias hematológicas e nos tratamentos imunossupressores. Sua ocorrência e gravidade são mais freqüentes em pacientes usando elevadas doses de corticosteróides. A estrongiloidíase disseminada se apresenta habitualmente sob a forma de sepse grave. Essa apresentação clínica inespecífica representa grandes desafios relacionados ao diagnóstico e tratamento, resultando em elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico depende de elevada suspeição clínica e da identificação da larva em amostras de fluidos ou tecidos. O envolvimento cutâneo é raro, entretanto por ser característico pode incrementar a possibilidade da hipótese diagnóstica. O objetivo deste estudo foi rever na literatura os aspectos clínicos da estrongiloidíase disseminada, destacando os métodos de diagnóstico e tratamento e ressaltar a importância da suspeição clínica para a profilaxia e tratamento adequados. CONTEÚDO: Foi realizada uma busca sistemática nos últimos 30 anos através da PubMed utilizando os termos disseminated strongyloidiasis, strongyloides and hyperinfection e ivermectin. CONCLUSÕES: Recentes avanços ocorreram na área terapêutica e dentre eles destaca-se o uso da ivermectina. O seu surgimento mudou significativamente o tratamento para estrongiloidíase, no entanto a administração por via oral ou enteral desse fármaco representou importante limitação para sua utilização em pacientes com íleo ou estado de hipoperfusão tecidual. Relatos de resultados positivos com o uso de ivermectina parenteral levantaram a possibilidade de essa modalidade terapêutica ser mais eficaz nas formas graves. No entanto questões relativas à posologia e segurança ainda precisam ser elucidadas.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Disseminated strongyloidiasis is a clinical form of presentation associated with states of severe immunosuppression, as in AIDS, hematological malignancies and in treatment for immunosuppression (especially with high doses of corticosteroids). It usually mimics severe sepsis and still brings a significant challenge related to the diagnosis and treatment. Therefore exceedingly high mortality rates remain unchanged in the past decades. Initially, the diagnosis depends on the clinical suspicion and on the identification of the larva in an organic fluids or tissues. The cutaneous involvement, albeit rare, is typical and can provide an important clue for the diagnostic hypothesis. The emergence of ivermectin for oral use changed significantly the treatment for strongyloidiasis; however, there are still shortcomings for the utilization in critically ill patients. Shock, ileus and hypoperfusion states are associated with difficulties in the absorption that result in erratic systemic levels. Reports of good results with parenteral administration of ivermectin raised the prospect that this therapeutic modality be more effective. However, questions about dosage and safety remain unanswered. The aim of the present article is to review the medical literature on the clinical aspects of disseminated strongyloidiasis. CONTENTS: A systematic review of the literature was performed by searching the PubMed database within the last 30 years. Search terms were: disseminated strongyloidiasis, strongyloides and hyperinfection e ivermectin. CONCLUSIONS: The article highlights the diagnostic and therapeutic aspects emphasizing the importance of the clinical suspicion for the institution of appropriated therapy.
  • Understanding the mechanisms of ventilator-induced lung injury Artigos De Revisão

    Nardelli, Liliane M.; Garcia, Cristiane S. N. B.; Pássaro, Caroline P; Rocco, Patricia R. M.

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ventilação mecânica é considerada elemento básico de suporte de vida nas unidades de terapia intensiva e, indubitavelmente, essencial para os pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estudos experimentais demonstraram que a ventilação mecânica (VM) com altos volumes e/ou altas pressões pode exacerbar ou iniciar uma lesão pulmonar, denominada lesão pulmonar associada à VM (LPAV) ou lesão pulmonar induzida pelo ventilador (LPIV), respectivamente, com aspecto histológico similar ao da LPA/SDRA. CONTEÚDO: Realizou-se uma pesquisa sistemática dos artigos incluídos na MedLine e SciElo dos últimos 20 anos, que abordavam uma visão crítica dos principais mecanismos determinantes da LPIV. Dentre os principais mecanismos da LPAV/LPIV pode-se citar: volutrauma causado por hiperdistensão e expansão desigual das unidades alveolares em função de altas pressões transpulmonares ou volumes; aletectrauma resultante da abertura e fechamento cíclicos das vias aéreas distais e o biotrauma determinado pelo processo inflamatório conseqüente às estratégias ventilatórias lesivas adotadas. CONCLUSÕES: Os mecanismos responsáveis pelo volutrauma, atelectrauma e biotrauma devem ser bem entendidos para que se possa evitar a lesão associada à ventilação mecânica.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Mechanical ventilation is considered a basic element of life support in the intensive care unit and is essential for patients with acute lung injury (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS). Experimental studies have demonstrated that mechanical ventilation with high volumes and/or high pressures can exacerbate (VALI) or induce lung injury (VILI) with histological aspect similar to ALI/ARDS. CONTENTS: This systematic review included the literature on MedLine and SciElo database published in the last 20 years. In this review, we will highlight the most recent data on the mechanisms of VILI. The main mechanisms of VILI are: volutrauma caused by overinflation and uneven expansion of the lungs due to high ventilation pressures or volumes; aletectrauma induced by shear forces generated during cyclic closure and reopening of terminal airways; and biotrauma where the injury resulted from the release inflammatory mediators due to physical stresses associated with mechanical ventilation. CONCLUSIONS: It is fundamental to understand the mechanisms related to volutrauma, atelectrauma, and biotrauma to avoid ventilator-associated lung injury.
  • How to critically assess systematic reviews and meta-analyses? Série: Medicina Baseada Em Evidências E Terapia Intensiva

    Berwanger, Otávio; Suzumura, Erica Aranha; Buehler, Anna Maria; Oliveira, João Bosco

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Revisões sistemáticas são ferramentas importantes no fornecimento de evidências para tomada de decisão na prática da Terapia Intensiva. O objetivo deste estudo foi descrever os elementos importantes na avaliação crítica das revisões sistemáticas existentes em Terapia Intensiva. CONTEÚDO: Na avaliação crítica da revisão sistemática, é necessário que o intensivista atente para a estruturação da questão a ser respondida, a estratégia de busca utilizada, os critérios de inclusão e a qualidade metodológica dos estudos incluídos, e como foram extraídos os dados levantados. Além disso, uma revisão sistemática relevante deve apresentar resultados consistentes (caso tenha sido realizada metanálise) ou a causa de heterogeneidade deve ter sido explorada, e os resultados devem ser aplicáveis no paciente crítico. CONCLUSÕES: Para o correto emprego da evidência científica disponível, é necessário que o intensivista avalie criticamente a qualidade dos dados apresentados nas revisões sistemáticas, selecionando as informações relevantes para o manuseio do paciente crítico.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Systematic reviews are important knowledge generating tools to help the decision making process in the Critical Care Unit. This narrative aims to describe the important elements used to critically appraise intensive care-related systematic reviews. CONTENTS: When critically assessing systematic reviews, one should pay particular attention to the importance and appropriateness of the research question, the search strategy, the inclusion criteria and methodological quality of the studies included, and the methods of data extraction. In addition, a relevant systematic review must have consistent data (in case of a meta-analysis) or the cause of the heterogeneity must have been adequately explored, and results must be applicable in critical patients. CONCLUSIONS: To apply correctly the available scientific evidence, one should critically assess data quality of systematic reviews, selecting the relevant information to manage the critically ill patient.
  • Caring for the families of terminally ill patients in the intensive care unit Série: Terminalidade Em Uti

    Soares, Márcio

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O cuidado dos familiares é uma das partes mais importantes do cuidado global dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva (UTI). No contexto de um paciente terminal ou no qual as perspectivas de recuperação são muito improváveis, esta face do cuidado assume uma importância ainda maior, pois na maioria das vezes o paciente não estará desperto, e será preciso lidar e cuidar dos seus familiares. Os familiares têm necessidades específicas e apresentam freqüências elevadas de estresse, distúrbios do humor e ansiedade durante o acompanhamento da internação na UTI, e que muitas vezes persistem após a morte do seu ente querido. CONTEÚDO: Foram selecionados artigos sobre o cuidado de familiares de pacientes em situação de terminalidade na UTI publicados nos últimos 20 anos na PubMed. CONCLUSÕES: A literatura recente está repleta de evidências de que estratégias voltadas para os familiares como a melhoria da comunicação, da prevenção de conflitos e do conforto espiritual, para citar algumas, resultam em maiores satisfação e percepção da qualidade da assistência prestada ao paciente na UTI.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Caring for the families is one of the major tasks of the global care of patients admitted to the intensive care unit (ICU). In the context of a terminally ill patient or a patient in whom the recovery from the acute illness is unlikely, dealing with and caring for their family members becomes even more important as the patient will not be awake in most of situations. Family members have specific needs and present with high incidence of symptoms of stress, depression, anxiety and related disorders during the ICU of their beloved one, which can even persist late after the patient's death. CONTENTS: Review of selected studies on the care of family members of patients at the end-of-life admitted to the ICU published at the PubMed database during the last 20 years. CONCLUSIONS: Recent literature is plenty of evidence that strategies directed to care of family members, such as improvement of the communication process, prevention of conflicts, and spiritual care, can improve satisfaction and perception of quality on the care of patients at the end-of-life in the ICU.
  • How to improve the communication and to prevent the conflicts at terminality situations in Intensive Care Unit Série: Terminalidade Em Uti

    Moritz, Rachel Duarte

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A angústia diante do morrer e o maior tempo de permanência dos pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) são fatores que têm levado a necessidade da melhoria da comunicação entre todos os envolvidos no tratamento desses enfermos, o que justifica esse trabalho, que visa a abordagem desse tema. CONTEÚDO: Foi utilizada a experiência da autora e foram revisados, através da MedLine, do UptoDate, do Google e da Revista Brasileira de Terapia Intensiva, os artigos escritos, nos últimos cinco anos, abordando os temas morte, comunicação, UTI. CONCLUSÕES: A adequada comunicação entre o médico, o paciente, seus familiares e a equipe multiprofissional da UTI é um dos principais fatores que interferem na satisfação, tanto dos pacientes quanto daqueles que trabalham nessa unidade. Para a adequada informação o médico intensivista deve ter a consciência dos seus limites terapêuticos curativos e deve aprender a tratar do paciente durante o processo do morrer. Dessa forma sentir-se-á seguro para falar sobre a morte. Seria ideal que o profissional responsável por fornecer a notícias fosse experiente, tanto do ponto de vista técnico quanto ético e que fosse, sempre que possível, o mesmo emissor. O principal envolvido no processo do morrer, pouco poderá influir. Entretanto, caso haja possibilidade de comunicação essa deverá ser realizada de forma simples, honesta e humana. A família do paciente tem o direito de estar ao lado daquele que ama e de ser informada, com constância, sobre a verdade do seu quadro clínico. Todos os atores do processo devem saber a verdade e as linhas terapêuticas escolhidas. A comunicação, idealmente, será efetuada em ambientes tranqüilos e reservados.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: The suffering with the death and the prolonged time of patient's admission in a intensive care unit (ICU) are factors that leads to necessity the best communication with the personal that works in ICU, patients and their family, and its justify this work, whose objective is discuss this subject. CONTENTS: The professional experience of the author was used in this issue and the articles written during the last five years about death, communication and ICU were reviewed by means of MedLine, Up to Date, Google and Brazilian Journal of Intensive Therapy. CONCLUSIONS: It was concluded that the physician, the patient together with her/his family, and the multiprofessional staff of the ICU is one of the main factors that interferes with the process of satisfying both the patient and the ones who work on such unities. For adequate information, the physician must be conscious about therapeutic limits, and must learn how to treat the patient during the process of dying. In this way, the physician will be apt to talk about death. The ideal situation would be that the professional, responsible to give the news, should be experience, from the technical point of view as well as ethical, and should be the same person, as always as possible, when necessary. The patient mostly little be able to influence in her/his process of dying, but if communication is possible, it be simple, honest and humane. The patient's family members have the right of being together with the one who they love, and of being steadily informed about the real situation. All the members in the process must know the truth and the chosen therapeutic orientation to be taken. Communication should be done in a quiet and prived place.
  • Liver ischemic necrosis and diabetes mellitus: case report Relatos De Caso

    Paes, Ticiana; Gazoni, Fernanda Martins; Pinheiro Junior, Nathanael de Freitas; Guimarães, Hélio Penna; Lopes, Renato Delascio; Lanzoni, Valéria Pereira; Vendrame, Letícia Sandre; Lopes, Antônio Carlos

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O infarto hepático é definido como necrose isquêmica do parênquima hepático envolvendo pelo menos dois ácinos. Trata-se de evento considerado raro devido ao duplo suprimento sangüíneo, arterial e venoso. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente não sabidamente diabética que desenvolveu extensas áreas isquêmicas de infarto hepático, após quadro de descompensação aguda da diabete. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa, procurou o Pronto Socorro com queixas de polidipsia, poliúria, turvação visual, náuseas e vômitos, dificuldade para deambular, havia aproximadamente 10 dias. Ao exame físico foi observado desidratação, palidez cutânea, cianose periférica, hipotermia, taquicardia, hipotensão, dor abdominal leve e difusa. Exames laboratoriais mostraram: leucócitos: 16800, creatinina (Cr): 3,7, uréia (Ur): 167, Na: 133, K: 6.9, glicose: 561; gasometria arterial (cateter de oxigênio: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, BE: -28,8, HCO3: 2,4, Sat 91,3%, lact: 79; urina I: pH: 6,0; leucócitos: 13; densidade: 1015; eritrócitos: 19; proteína: ++; glicose: +++; bilirrubina: negativa; corpos cetônicos: + denotando cetonemia. Eletrocardiograma com onda T apiculada, bloqueio de ramo direito. A paciente foi tratada com insulina, hidratação, bicarbonato de sódio e introduzido antibioticoterapia. Após o tratamento inicial, os exames laboratoriais mostraram: Cr: 2,2, Ur: 122, Na: 162, K: 4,3, Ca: 6,4, glicose: 504, pH: 7,01, HCO3: 7.1, BE: - 22. Um dia após, a paciente apresentou importante dor abdominal acompanhada de irritação peritoneal, além de sonolência e dificuldade para falar; exames laboratoriais mostraram: pH: 7,4, pCO2 : 31, pO2: 68, BE: -4,4, HCO3: 19, Sat.O2: 93,5%; Ur: 95; Cr: 1,4, albumina: 2,4, Ca: 0,95, Na: 166, K:4, bilirrubina: 0,5, bilirrubina D/I: 0,2/0,3, amilase: 1157, Gama-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, VHS: 15, lipase: 84. Ultrasonografia abdominal não apresentou alterações significativas. Evoluiu com importante piora clínica, parada cardiorrespiratória e óbito. A necrópsia evidenciou múltiplas áreas de infarto hepático, trombose vascular, infarto esplênico, congestão visceral e aterosclerose de aorta e seus ramos e pâncreas normal. CONCLUSÕES: Os mecanismos de infarto hepático e esplênico neste caso não foram bem elucidados. Alguns fatores devem ter contribuído, tais como: desidratação e hipotensão devido a episódios de vômitos e febre que contribuem para diminuição do fluxo sanguíneo da veia porta e artéria hepática; o nível elevado de catecolaminas que ocorre em estado de hiperglicemia e cetoacidose metabólica pode induzir à vasoconstrição; aterosclerose difusa que é comumente vista em pacientes diabéticos e hipertensos. Este caso enfatiza a necessidade de investigar infarto hepático em pacientes diabéticos com cetonemia e com aumento de enzimas hepáticas. Anticoagulantes devem ser prontamente instituídos se houver trombose vascular.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hepatic infarction is characterized by parenchyma ischemic necrosis involving at least two acinis. It is extremely uncommon due to the arterial and portal venous blood supply. We report a case of a patient not know to have diabetes who developed massive areas of ischemic infarcts of the liver after episode of acutely diabetes decompensated. CASE REPORT: A 67 year-old hypertensive female who has been presenting, for the last 10 days, polydipsia, high urinary volume, visual and gait impairment, nausea and vomiting was admitted to the emergency room (ER). During the physical examination it was observed dehydration, skin discoloration, peripheral cyanosis, hypothermia, tachycardia, hypotension and mild diffuse abdominal pain. Admissional laboratory exams demonstrated total leukocytes: 16.800, Cr: 3.7, Ur: 167, Na: 133, K: 6.9, glucose: 561; arterial gasometry (O2 catheter: 2 L/min): pH: 6.93, pCO2: 12.1, pO2: 107, B.E.: -28.8, HCO3: 2.4, Sat 91.3%, lactato: 79; urinalysis: pH: 6; leukocytes: 13; density: 1015; erythrocytes: 19; protein: ++; glucose: +++; bilirubin: negative; ketonic bodies: + denote ketonemia. EKG: sharp T wave, right branch block. Patient was treated with intravenous insulin, hydration, sodium bicarbonate and ceftriaxone. After initial treatment, the laboratory exams showed Cr: 2.2, Ur: 122, Na: 162, K: 4.3, Ca: 6.4, glucose: 504, pH: 7.01, HCO3: 7.1, B.E.: -22. One day after admission the patient presented with important abdominal pain and peritoneal irritation, followed by difficulty for talking and somnolence; routine laboratory exams showed arterial gasometry: pH: 7.4, pCO2: 31, pO2: 68, BE: -4.4, HCO3: 19, SatO2: 93.5%; Ur: 95,Cr: 1.4, albumin: 2.4, Ca: 0.95, Na: 166, K:4, bilirubin: 0.5, bilirubin D/I: 0.2/0.3, Amylase: 1157, Gamma-GT: 56, AST 7.210, ALT: 2.470, SR (sedimentation rate): 15, Lipase: 84. Abdominal ultrasound was unremarkable. Patient respiratory function and conscience level worsened, requiring intubation. Despite all resuscitation efforts, she died. Necropsy showed multiple ischemic infarcts of the liver with vascular thrombosis, splenic infarcts, generalized visceral congestion and atherosclerosis of aorta and its branches. Pancreas was normal. CONCLUSIONS: The mechanisms of hepatic and splenic infarctions in this case were unclear. The following factors may have contributed to necrosis: vomiting and fever should be considered to induce dehydration and hypotension, which further decreased portal and hepatic arterial inflows; elevated level of catecholamine in hyperglycemic states might induce vasoconstriction effects; widespread atherosclerosis is commonly seen in diabetic and hypertensive patients. This case underlies the importance of searching for hepatic necrosis or infarction in any diabetic patient with elevated liver enzymes. Anticoagulation therapy should be instituted promptly upon recognition of vascular thromboses.
  • Hantavirus pulmonary syndrome with multiple organ dysfunctions: case report Relatos De Caso

    Moreno, Marcelo Spegiorin; Castelão, Ricardo Condi; Braga, Rodrigo Teno Castilho; Lobo, Suzana Margareth

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hantavirose é uma zoonose que apresenta distribuição mundial e sua transmissão está relacionada com o íntimo contato com roedores. Causa dois tipos de doença: a febre hemorrágica com síndrome renal (FHSR), endêmica na Ásia e Europa e a síndrome pulmonar por hantavírus (SPH), encontrada no continente americano, inclusive no Brasil, com elevadas taxas de mortalidade. O objetivo deste estudo foi relatar um caso de SPH com disfunção de múltiplos órgãos, que recebeu tratamento intensivo precoce e reanimação guiada por parâmetros de fluxo e de perfusão tecidual. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 36 anos, iniciou quadro febril inespecífico, dispnéia progressiva, hipóxia grave e insuficiência respiratória aguda. Apresentava infiltrado interstício-alveolar difuso na radiografia de tórax. Evoluiu com disfunção de múltiplos órgãos (pulmonar, renal, hematológica, cardiovascular e metabólica). Recebeu tratamento e monitorização hemodinâmica invasiva precoces. As alterações laboratoriais mais importantes foram plaquetopenia, elevação dos níveis de hematócrito e hemoglobina, leucocitose, elevação de transaminases, de lactado desidrogenase e sorologia positiva para hantavírus (ELISA IgM positivo). O paciente apresentou reversão das disfunções orgânicas, recebendo alta hospitalar após 21 dias de hospitalização. CONCLUSÕES: A reanimação precoce e agressiva dirigida por metas levou à reversão da síndrome de falência de múltiplos órgãos e a um desfecho clínico favorável, apesar da gravidade da doença.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Hantavirus infection is a zoonose with worldwide distribution. The transmission is related to the intimal contact with rodents. It causes two syndromes: hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), endemic in Asia and Europe and the Hantavirus pulmonary syndrome (HPS), found in the American continent, including Brazil, with high mortality rates. The aim of this study is to report a case of HPS with multiple organ failure, managed with early goal-directed therapy guided by flow and tissue perfusion parameters. CASE REPORT: A 36 year-old male had fever with progressive dispnea, severe hypoxia and acute respiratory failure. Diffuse interstitial alveolar infiltrates were seen in the chest X-Ray. He developed multiple organ dysfunction syndromes (pulmonary, renal, coagulation, cardiovascular and metabolic). Treatment and invasive hemodynamic monitoring with pulmonary artery catheter was early instituted. The most important laboratory findings were thrombocytopenia, elevated hematocrit and hemoglobin concentrations, elevated liver enzymes, elevated lactate dehydrogenase and a positive sorology for Hantavirus (ELISA IgM positive). Organ dysfunctions reverted to normal and he was discharged after 21 days in hospital. CONCLUSIONS: An early and adequate resuscitation with goal-directed therapy enabled the reversion of the multiple organ failure syndromes and a favorable outcome, despite the severity of the disease.
  • Macrophage migration inhibitory factor and interleukin-6 in crush syndrome: analogy with severity? Case reports Relatos De Caso

    Azevedo, Rita C. Vianna de; Paiva, Roberto Bueno de; Ades, Felipe; David, Cid Marcos N.

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A síndrome de esmagamento é descrita como um conjunto de manifestações sistêmicas resultantes da lesão à célula muscular devida a pressão ou esmagamento. O fator de inibição da migração de macrófagos (MIF) é uma citocina multifuncional envolvida em amplo espectro de eventos patológicos relevantes para o sistema imune. A interleucina-6 (IL-6) é uma citocina pró-inflamatória envolvida nas fases precoces da resposta inflamatória por trauma e no desenvolvimento das fases precoce e tardia da disfunção orgânica múltipla (MODS). Há poucos estudos publicados sobre o perfil de citocinas na síndrome de esmagamento (SE). O objetivo deste trabalho foi relatar quatro casos de SE, avaliando os níveis séricos de MIF e IL-6 nestes pacientes e sua correlação com a gravidade. RELATO DOS CASOS: Foram estudados quatro pacientes internados no centro de terapia intensiva (CTI) do Hospital Central do Exército (HCE) com história de trauma que desenvolveram síndrome de esmagamento. O escore APACHE II foi realizado em cada paciente nas primeiras 24 horas de admissão no CTI. Foram coletadas amostras diárias de soro de cada um durante seis dias consecutivos e o escore SOFA foi aferido diariamente. Foram dosados no soro a creatinoquinase (CK) e as citocinas MIF e IL-6. Os dados foram analisados. CONCLUSÕES: Variações observadas nos níveis de CK foram acompanhadas por alterações nos níveis das citocinas inflamatórias bem como do escore SOFA, sugerindo interdependência entre essas variáveis. Estudos anteriores já haviam demonstrado resultado semelhante. Embora o emprego de citocinas como indicadores de gravidade no trauma possa ser assunto de interesse, há necessidade de estudos com amostragem maior para validar esta observação.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Macrophage migration inhibitory factor (MIF) is a multifunctional cytokine involved in a broad-spectrum pathological events relevant to the immune system. Interleukin-6 (IL-6) is a proinflammatory cytokine that plays an important role in the initial inflammatory response to trauma and the development of early and late multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Crush syndrome has been described as the systemic manifestation of muscle cell damage resulting from pressing or crushing. There are few data about MIF and IL-6 in crush syndrome. The aim of this study was to report four cases of crush syndrome, measuring seric levels of MIF and IL-6 and its correlation with severity. CASES REPORTS: Four patients suffering from crush syndrome after an accident with an explosive artifact were enrolled in the study. APACHE II score was checked at admission. It was collected serum sample of these patients during six consecutive days. Serum MIF, IL-6 and creatine kinase (CK) were measured. Sepsis-related organ failure assessment (SOFA) score was evaluated concomitantly. Data were analyzed. CONCLUSIONS: The variations observed in the CK measures were followed by alterations in the cytokines' level and at the SOFA score, suggesting interdependence between those factors. Other articles have already demonstrated similar results. Although the use of cytokines as biomarkers of severity in trauma is matter of interest, we need large studies with a higher number of patients to validate this observation.
  • Failure to wean caused by cryptogenic fibrosing pleuritis and bilateral lung trapping: case report

    Verweel, Elsemiek; Noble, Jos le; Zoelen, Christine Groeninx-van; Maat, Alex; Thijsse, Willy; Gerritsen, Patricia; Bakker, Jan

    Abstract in Portuguese:

    JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Fibrose pleural idiopática é uma doença rara e pode afetar ambos pulmões já desde uma idade precoce. O achado mais comum na fibrose pleural idiopática é uma restrição pulmonar grave que pode levar a um quadro de falência respiratória e hipoxemia. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 26 anos, internado com reagudização de insuficiência respiratória crônica e submetido à ventilação mecânica prolongada. Após intensa investigação e uma apresentação clínica atípica, foi estabelecido o diagnóstico de fibrose pleural idiopática associado à fibrose pulmonar. CONCLUSÕES: O prognóstico de pacientes com fibrose pleural idiopática é extremamente ruim, particularmente em fase avançada da doença. Recomenda-se o tratamento precoce com corticosteróides ou decorticação pleural cirúrgica.

    Abstract in English:

    BACKGROUND AND OBJECTIVES: Cryptogenic fibrosing pleuritis is an extremely rare disease, which can affect both lungs from a very young age. The most common finding is severe lung restriction resulting in both hypoxemic and ventilatory failure. CASE REPORT: Male patient, 26 year old with acute deterioration of chronic respiratory failure. Following admission prolonged mechanical ventilation was necessary. An atypical clinical presentation made the diagnosis difficult, but eventually cryptogenic fibrosing pleuritis and lung fibrosis were established. CONCLUSIONS: The prognostic outcome of patients with the final diagnosis of cryptogenic fibrosing pleuritis is extremely poor, especially in an advanced phase of this disease. We recommend early treatment with corticosteroids or surgical pleural decortication.
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