Resumo em Português:

A dengue é a infecção viral transmitida por mosquito mais frequente no planeta. No Brasil a incidência vem aumentando em sucessivas epidemias, com uma proporção crescente de casos graves. A qualidade da assistência prestada influencia diretamente o prognóstico da doença. Estas recomendações apresentam o manejo das formas graves de dengue, incluindo o reconhecimento de sinais de alerta, o tratamento visando o pronto re-estabelecimento da euvolemia e a avaliação e cuidado das potenciais complicações, no intuito de reduzir a morbi-mortalidade de crianças e adultos infectados.

Resumo em Inglês:

Dengue is the most common vector-borne viral infection worldwide. In Brazil, the incidence has increased with successive epidemics, and an increasing proportion of patients present with severe forms of the disease. The prognosis for these patients is directly influenced by the quality of medical care. These guidelines present the management of the severe forms of dengue, including the recognition of warning signs, the treatment for prompt re-establishment of euvolemia and the evaluation and appropriate care of potential complications, thus reducing morbidity and mortality of infected children and adults

Resumo em Português:

A sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Está claramente demonstrado que pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognóstico. Nesse sentido, a abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no sentido do diagnóstico como no controle do foco infeccioso são fundamentais para a boa evolução do paciente. A presente diretriz aborda as evidências disponíveis na literatura em relação às principais estratégias para esse diagnóstico.

Resumo em Inglês:

Sepsis is a common and lethal condition that carries a substantial financial burden and is the primary cause of death in intensive care units. Early diagnosis and treatment of patients has been clearly shown to improve prognosis. Therefore, early diagnosis of infections and control of the primary infection site are fundamental to improving patients' prognosis. This guideline reviews the available evidence concerning the primary strategies for the diagnosis of infection

Resumo em Português:

A sepse tem alta incidência, alta letalidade e custos elevados, sendo a principal causa de mortalidade em unidades de terapia intensiva. Está claramente demonstrado que pacientes reconhecidos e tratados precocemente tem melhor prognóstico. Nesse sentido, a abordagem precoce do agente infeccioso, tanto no sentido do controle do foco infeccioso como da antibioticoterapia adequada são fundamentais para a boa evolução do paciente. A presente diretriz aborda as evidências disponíveis na literatura em relação às principais estratégias para controle e tratamento.

Resumo em Inglês:

Sepsis is a common and lethal condition that carries a substantial financial burden. In addition, it is the main cause of death in intensive care units. Early diagnosis and treatment of patients has been clearly shown to improve prognosis. Therefore, early diagnosis of the infecting agent, control of the primary infection site and the use of appropriate antibiotic therapy are fundamental to improving outcomes. This guideline reviews the available evidence in the literature concerning infection control and therapy strategies

Resumo em Português:

OBJETIVO: Um amplo corpo de evidência oriundo de estudos experimentais indica que a sepse se associa com um aumento da produção de espécies de oxigênio reativo, depleção de antioxidantes, e acúmulo de marcadores de estresse oxidativo. Além disto, a disfunção mitocondrial foi implicada na patogênese da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. A citrato sintase é uma enzima que se localiza no interior das células, na matriz mitocondrial, sendo uma etapa importante do ciclo de Krebs; esta enzima foi utilizada como um marcador enzimático quantitativo da presença de mitocôndrias intactas. Assim, investigamos a atividade da citrato sintase no cérebro de ratos submetidos ao modelo sepse com de ligadura e punção do ceco. MÉTODOS: Em diferentes horários (3, 6, 12, 24 e 48 horas) após cirurgia de ligadura e punção do ceco, seis ratos foram sacrificados por decapitação, sendo seus cérebros removidos e dissecados o hipocampo, estriato, cerebelo, córtex cerebral e córtex pré-frontal, e utilizados para determinação da atividade de citrato sintase. RESULTADOS: Verificamos que a atividade de citrato sintase no córtex pré-frontal estava inibida após 12, 24 e 48 horas da ligadura e punção do ceco. No córtex cerebral, esta atividade estava inibida após 3, 12, 24 e 48 horas da ligadura e punção do ceco. Por outro lado a citrato sintase não foi afetada no hipocampo, estriato e cerebelo até 48 horas após a ligadura e punção do ceco. CONCLUSÃO: Considerando-se que é bem descrito o comprometimento da energia decorrente da disfunção mitocondrial na sepse, e que o estresse oxidativo desempenha um papel essencial no desenvolvimento da sepse, acreditamos que o comprometimento da energia pode também estar evolvido nestes processos. Se a inibição da citrato sintase também ocorre em um modelo de sepse, é tentador especular que a redução do metabolismo cerebral pode provavelmente estar relacionada com a fisiopatologia desta doença.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: An extensive body of evidence from experimental studies indicates that sepsis is associated with increased reactive oxygen species production, depletion of antioxidants, and accumulation of markers of oxidative stress. Moreover, mitochondrial dysfunction has been implicated in the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Citrate synthase is an enzyme localized in the mitochondrial matrix and an important component of the Krebs cycle; consequently, citrate synthase has been used as a quantitative enzyme marker for the presence of intact mitochondria. Thus, we investigated citrate synthase activity in the brains of rats submitted to a cecal ligation puncture model of sepsis. METHODS: At several times points (3, 6, 12, 24 and 48 hours) after the cecal ligation puncture operation, six rats were killed by decapitation. Their brains were removed, and the hippocampus, striatum, cerebellum, cerebral cortex and prefrontal cortex were dissected and used to determine citrate synthase activity. RESULTS: We found that citrate synthase activity in the prefrontal cortex was inhibited 12, 24 and 48 hours after cecal ligation puncture. In the cerebral cortex, citrate synthase activity was inhibited 3, 12, 24 and 48 hours after cecal ligation puncture. Citrate synthase was not affected in the hippocampus, striatum or cerebellum up to 48 hours after cecal ligation puncture. CONCLUSION: Considering that energy impairment due to mitochondrial dysfunction in sepsis has been well described and that oxidative stress plays a crucial role in sepsis development, we believe that energy impairment may also be involved in these processes. If citrate synthase inhibition also occurs in a sepsis model, it is tempting to speculate that a reduction in brain metabolism may be related to the pathophysiology of this disease.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Avaliar o efeito de alterações hemodinâmicas, respiratórias e metabólicas sobre a pressão intracraniana em um modelo de lesão pulmonar aguda e síndrome compartimental abdominal. MÉTODOS: Oito porcos Agroceres foram submetidos, após a instrumentação, a cinco cenários clínicos: 1) estado basal com baixa pressão intra-abdominal e pulmão sadio; 2) pneumoperitôneo, com pressão intra-abdominal de 20 mm Hg; 3) lesão pulmonar aguda induzida por lavagem pulmonar e desativação de surfactante; 4) pneumoperitôneo com pressão intra-abdominal de 20 mm Hg na vigência de lesão pulmonar aguda e com PEEP baixo; e 5) PEEP ajustado a 27 cm H2O na vigência de pneumoperitôneo e lesão pulmonar aguda. Variáveis respiratórias e hemodinâmicas foram coletadas. Análise multivariada foi realizada buscando as variáveis associadas com elevação da pressão intracraniana nos cinco cenários estudados. RESULTADOS: Após a análise multivariada, nas situações não associadas com lesão pulmonar aguda apenas a pressão de platô das vias aéreas se correlacionou positivamente com a pressão intracraniana. Nos modelos associados com lesão pulmonar aguda, a pressão de platô de vias aéreas, a pressão arterial de CO2, o CO2 no final da expiração e a pressão venosa central se correlacionaram positivamente com incrementos da pressão intracraniana. CONCLUSÃO: Em um modelo de disfunção orgânica múltipla com situações clínicas associadas com aumento da pressão torácica e abdominal, o incremento da pressão intracraniana desencadeado pela elevação da pressão abdominal parece ser decorrente da piora da complacência do sistema respiratório e da redução do gradiente para drenagem venosa cerebral ocasionado pela elevação da pressão venosa central.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To evaluate the effects of hemodynamic, respiratory and metabolic changes on intracranial pressure in a model of acute lung injury and abdominal compartment syndrome. METHODS: Eight Agroceres pigs were submitted to five different clinical scenarios after instrumentation: 1) a baseline condition with low intra-abdominal pressure and healthy lungs; 2) pneumoperitoneum with 20 mmHg intra-abdominal pressure; 3) acute lung injury induced by pulmonary lavage with surfactant deactivation; 4) pneumoperitoneum with 20 mmHg intra-abdominal pressure with lung pulmonary injury and low positive end-expiratory pressure; and 5) 27 cmH2O positive end-expiratory pressure with pneumoperitoneum and acute lung injury. Respiratory and hemodynamic variables were collected. A multivariate analysis was conducted to search for variables associated with increased intracranial pressure in the five scenarios. RESULTS: Only plateau airway pressure showed a positive correlation with intracranial pressure in the multivariate analysis. In the models with acute lung injury, plateau airway pressure, CO2 arterial pressure, end tidal CO2 and central venous pressure were positively correlated with increased intracranial pressure. CONCLUSION: In a model of multiple organ dysfunction with associated clinical conditions causing increased intra-thoracic and abdominal pressure, increased intracranial pressure triggered by elevated intra-abdominal pressure is apparently caused by worsened respiratory system compliance and a reduced brain venous drainage gradient due to increased central venous pressure.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Comparar as diferenças no equilíbrio hídrico e eletrolítico em pacientes com baixo e alto peso corpóreo no primeiro dia pós-operatório. MÉTODOS: Em um período de 18 meses avaliamos prospectivamente 150 pacientes durante as primeiras 24 horas após cirurgia, na unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Pacientes com baixo (<60 kg) e alto peso corpóreo (>90 kg) foram comparados em termos de fornecimento e eliminação de fluidos. RESULTADOS: Não foram observadas diferenças significantes em termos de volume (4,334 ± 1,097 em versus 4,644 ± 1,957 mL/24 horas) e composição dos fluidos administrados (481 ± 187 versus 586 ± 288 mEq [Na+]administrados em 24 horas). O débito urinário em 24 horas foi similar (2,474 ± 1,597 versus 2,208 ± 678 mL/24 horas), porém o grupo com baixo peso teve uma maior eliminação de eletrólitos (296 ± 195 versus 192 ± 117 mEq [Na+]urina/24 horas, p=0.0246). Quando os fluidos administrados foram ajustados ao peso corpóreo, o volume e quantidade de eletrólitos dos fluidos administrados foram maiores no grupo com baixo peso (79 ± 21 versus 47 ± 22 mL/ kg/24 horas, p<0.0001 e 8,8 ± 3,4 versus 5,8 ± 3,3 mEq [Na+]administrado/kg/24 horas, p=0,017, respectivamente). Este grupo também demonstrou maior débito urinário e eliminação de eletrólitos (45 ± 28 versus 22 ± 7 mL/kg/24 horas; p=0,0002 e 5.3 ± 3.5 vs. 1.8 ± 1.2 mEq [Na+]urina/ kg/24 horas; p<0,0001, respectivamente). CONCLUSÕES: A falta de ajuste da terapia hídrica ao peso corpóreo determinou que os pacientes com peso baixo recebessem mais líquidos do que os pacientes com peso elevado, de acordo com o peso corpóreo. A sobrecarga hídrica poderia ser compensada pelo aumento do débito urinário e eliminação de eletrólitos.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Comparar las diferencias en el equilibrio de líquidos y electrolitos en los pacientes con bajo y alto peso en el primer día postoperatorio. MÉTODOS: Durante un período de 18 meses, evaluamos prospectivamente 150 pacientes, en las primeras 24 horas después de la cirugía, en una unidad de cuidados intensivos de un hospital escuela afiliado auna universidad. Se compararon pacientes con bajo (< 60 kg) y alto peso corporal (> 90 Kg) en términos de ingesta y excreción urinariade agua y electrolitos. RESULTADOS: No se observaron diferencias significativas en el volumen (4,334 ± 1,097 vs. 4,644 ± 1,957 ml/24 hs.) y la composición de los líquidos administrados (481 ± 187 vs. 586 ± 288 mEq [Na +]administrado/24 hs). El volumen de La diuresis en24 horas fue similar (2,474 ± 1,597 vs 2208 ± 678 ml/24 hs.), pero el grupo de bajo peso mostró una mayor eliminación de electrolitos (296 ± 195 vs. 192 ± 117 mEq [Na +]orina/ 24 hs., p = 0,0246). Cuando los líquidos administrados fueron ajustados por peso corporal, el volumen y cantidad de electrolitos fueron mayores en el grupo de bajo peso (79 ± 21 vs. 47 ± 22 ml/kg/24h, p <0,0001 y 8,8 ± 3,4 vs. 5,8 ± 3,3 mEq [Na +]administrado/kg/24 hs., p = 0,017, respectivamente). Este grupo también mostró mayores producción de orina y eliminación de electrolitos (45 ± 28 vs. 22 ± 7 ml/kg/24 hs., p = 0,0002 y 5,3 ± 3,5 frente a 1,8 ± 1,2 mEq [Na+]orina/kg/24 hs., p <0,0001, respectivamente). CONCLUSIONES: La falta de ajuste de la terapia con fluidos al peso corporal determinó que los pacientes de bajo peso recibieran más líquidos que los pacientes de alto peso, de acuerdo a su peso corporal. Esta sobrecarga de líquidos pudo ser compensada por el aumento de la diuresis y la eliminación de electrolitos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To compare the differences in fluid and electrolyte balance in patients with low and high weight in the first postoperative day. METHODS: Over a period of 18 months, we prospectively evaluated 150 patients in the first 24 hours after surgery, in a university-affiliated hospital intensive care unit. Patients with low weight (< 60 kg) and high body weight (> 90 Kg) were compared in terms of fluid intake and output. RESULTS: No significant differences were observed in the volume (4334 ± 1097 vs. 4644 ± 1957 ml/24 h) and composition of the fluids administered (481 ± 187 vs. 586 ± 288 mEq [Na+]administered/24 h). The 24 h urine output was similar (2474 ± 1597 vs.2208 ± 678 ml/24 h) but low weight group showed higher electrolyte elimination (296 ± 195 vs.192 ± 117 mEq [Na+]urine /24 h, p = 0.0246). When the administered fluids were adjusted for body weight, the volume and amount of electrolytes of fluids administered were higher in the low weight group (79 ± 21 vs. 47 ± 22 ml/kg/24 h, p < 0.0001 and 8.8 ± 3.4 vs. 5.8 ± 3.3 mEq [Na+]administered/kg/24 h, p = 0.017, respectively). This group also showed higher urine output and electrolyte elimination (45 ± 28 vs. 22 ± 7 ml/kg/24 h, p = 0.0002 and 5.3 ± 3.5 vs. 1.8 ± 1.2 mEq [Na+]urine/kg/24 h, p < 0.0001, respectively). CONCLUSIONS: The lack of adjustment of the fluid therapy to body weight determined that low weight patients received more fluid than high weight patients according to their body weight. This fluid overload could be compensated by increased urine output and electrolyte elimination.

Resumo em Português:

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi caracterizar e quantificar a acidose metabólica causada pela expansão volêmica inicial na reanimação de pacientes com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Uma coleta de sangue para caracterização físico-química do equilíbrio ácido-básico antes e após a expansão volêmica com 30 mL/kg de solução salina a 0,9%. O diagnóstico e a quantificação da acidose metabólica foram feitas com o uso do "standard base excess" (SBE). RESULTADOS: Oito pacientes com 58 ± 13 anos e APACHE II de 20 ± 4 foram expandidos com 2000 ± 370 mL de solução salina a 0,9%. Houve queda do pH de 7,404 ± 0,080 para 7,367 ± 0,086 (P=0,018) associada a elevação da PCO2 de 30 ± 5 mmHg para 32 ± 2 mmHg (P=0,215) e queda do SBE de -4,4 ± 5,6 para -6,0 ± 5,7 mEq/L (P=0,039). Esta queda do SBE foi associada ao poder acidificante de dois fatores: elevação não significativa do "strong ion gap" (SIG) de 6,1 ± 3,4 para 7,7 ± 4,0 mEq/L (P=0,134) e queda não significativa do "strong ion diference" aparente inorgânico (SIDai) de 40 ± 5 para 38 ± 4 mEq/L (P=0,318). Em contraposição, houve queda da albumina sérica de 3,1 ± 1,0 para 2,6 ± 0,8 mEq/L (P=0,003), que teve um poder alcalinizante sobre o SBE. A elevação do cloro sérico de 103 ± 10 para 106 ± 7 mEq/L (P<0,001) gerou a queda do SIDai. CONCLUSÃO: A reanimação inicial de pacientes com sepse grave e choque séptico com 30 mL/Kg de solução salina a 0,9% é associada a piora da acidose metabólica aferida pelo SBE. Esta piora do SBE pode ser atribuída a uma elevação dos ânions não mensuráveis e do cloro sérico.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: The aim of this study was to characterize and quantify metabolic acidosis that was caused by initial volume expansion during the reanimation of patients with severe sepsis and septic shock. METHODS: A blood sample was drawn for physicochemical characterization of the patient's acid-base equilibrium both before and after volume expansion using 30 mL/kg 0.9% saline solution. The diagnosis and quantification of metabolic acidosis were based on the standard base excess (SBE). RESULTS: Eight patients with a mean age of 58 ± 13 years and mean APACHE II scores of 20 ± 4 were expanded using 2,000 ± 370 mL of 0.9% saline solution. Blood pH dropped from 7.404 ± 0.080 to 7.367 ± 0.086 (p=0.018), and PC O2 increased from 30 ± 5 to 32 ± 2 mmHg (p=0.215); SBE dropped from -4.4 ± 5.6 to -6.0 ± 5.7 mEq/L (p=0.039). The drop in SBE was associated with the acidifying power of two factors, namely, a significant increase in the strong ion gap (SIG) from 6.1 ± 3.4 to 7.7 ± 4.0 mEq/L (p = 0.134) and a non-significant drop in the apparent inorganic strong ion differences (SIDai) from 40 ± 5 to 38 ± 4 mEq/L (p = 0.318). Conversely, the serum albumin levels decreased from 3.1 ± 1.0 to 2.6 ± 0.8 mEq/L (p = 0.003) with an alkalinizing effect on SBE. Increased serum chloride levels from 103 ± 10 to 106 ± 7 mEq/L (p < 0.001) led to a drop in SIDai. CONCLUSION: Initial resuscitation using 30 mL/kg of 0.9% saline solution for patients with severe sepsis and septic shock is associated with worsened metabolic acidosis, as measured by SBE. This worsened SBE can be ascribed to a serum increase in the levels of unmeasurable anions and chloride.

Resumo em Português:

OBJETIVO: Investigar a relação entre adequação da oferta energética e mortalidade na unidade de terapia intensiva em pacientes sob terapia nutricional enteral exclusiva. MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo conduzido em uma unidade de terapia intensiva em 2008 e 2009. Foram incluídos pacientes >18 anos que receberam terapia nutricional enteral por >72h. A adequação da oferta de energia foi estimada pela razão administrado/prescrito. Para a investigação da relação entre variáveis preditoras (adequação da oferta energética, escore APACHE II, sexo, idade e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e o desfecho mortalidade na unidade de terapia intensiva, utilizou-se o modelo de regressão logística não condicional. RESULTADOS: Foram incluídos 63 pacientes (média 58 anos, mortalidade 27%), 47,6% dos quais receberam mais de 90% da energia prescrita (adequação média 88,2%). O balanço energético médio foi de -190 kcal/dia. Observou-se associação significativa entre ocorrência de óbito e as variáveis idade e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, após a retirada das variáveis adequação da oferta energética, APACHE II e sexo durante o processo de modelagem. CONCLUSÃO: A adequação da oferta energética não influenciou a taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva. Protocolos de infusão de nutrição enteral seguidos criteriosamente, com adequação administrado/prescrito acima de 70%, parecem ser suficientes para não interferirem na mortalidade. Dessa forma, pode-se questionar a obrigatoriedade de atingir índices próximos a 100%, considerando a elevada frequência com que ocorrem interrupções no fornecimento de dieta enteral devido a intolerância gastrointestinal e jejuns para exames e procedimentos. Pesquisas futuras poderão identificar a meta ideal de adequação da oferta energética que resulte em redução significativa de complicações, mortalidade e custos.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To investigate the relationship between adequacy of energy intake and intensive care unit mortality in patients receiving exclusive enteral nutrition therapy. METHODS: Observational and prospective study conducted during 2008 and 2009. Patients above 18 years with exclusive enteral nutrition therapy for at least 72 hours were included. The adequacy of energy intake was estimated by the administered/prescribed ratio. Non-conditional logistic regression was used to assess the relationship between predictive variables (adequacy of energy intake, APACHE II, gender, age, and intensive care unit length of stay) and intensive care unit mortality. RESULTS: Sixty-three patients (mean 58 years, 27% mortality) were included, 47.6% of whom received more than 90% of the energy prescribed (mean adequacy 88.2%). Mean energy balance was -190 kcal/day. Significant associations between death in the intensive care unit and the variables age and intensive care unit length of stay were observed, after removing the variables adequacy of energy intake, APACHE II, gender and age during the modeling process. CONCLUSION: In our study, adequacy of energy intake did not affect intensive care unit mortality. Carefully followed enteral nutrition protocols, resulting in an administered/prescribed ratio above 70%, are apparently not sufficient to impact the mortality rates in the intensive care unit. Therefore, it may not be necessary to achieve 100% of the targeted energy, considering the high frequency of enteral feeding interruptions due to gastrointestinal intolerance and fasting for tests and procedures. Additional research is needed to identify the optimal energy intake for improved outcomes and reduced costs.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da manobra hiperinsuflação manual com compressão torácica em termos de depuração de secreções, mecânica pulmonar, hemodinâmica e oxigenação em pacientes sob ventilação mecânica invasiva. MÉTODOS: Foi realizado estudo controlado do tipo cruzado, com vinte pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica invasiva. Após 4 horas da última aspiração os pacientes foram submetidos aos procedimentos, aspiração ou hiperinsuflação manual com compressão torácica e aspiração, um após o outro, respeitando intervalo de quatro horas, em ordem estabelecida conforme randomização. As variáveis foram coletadas nos momentos pré, durante e após 5, 15, 30 e 60 minutos do término dos procedimentos. A secreção aspirada foi coletada e mensurada. RESULTADOS: Não foram encontradas alterações significativas para o volume corrente, pressão platô e complacência após os dois procedimentos durante o estudo (p>0,05). As variáveis hemodinâmicas apresentaram comportamento distinto ao longo do tempo caracterizado por aumento das pressões e frequência durante a realização dos procedimentos, com retorno aos valores basais após 5 minutos das intervenções (p≤0,001). Não foi encontrada diferença no comportamento hemodinâmico entre os procedimentos (p>0,05). A saturação de oxigênio durante todos os momentos do estudo foi 99%, com exceção de dois momentos durante a realização da HMCT+ASP que foi 98% (p<0,05). Não houve diferença significante entre as técnicas em relação ao peso das secreções aspiradas. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem que a hiperinsuflação manual com compressão torácica, conforme aplicada neste estudo, embora tenha se mostrado segura hemodinamicamente, não apresentou benefícios em relação à técnica de aspiração isolada em termos de otimização da oxigenação, mecânica respiratória e depuração de secreções.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: To evaluate the effects of the manual hyperinflation with thoracic compression (MHTC) maneuver on the clearance of secretions, pulmonary mechanics, hemodynamics and oxygenation in mechanically ventilated patients. METHODS: This was a controlled, crossover study that included twenty patients who were under invasive ventilation for more than 48 hours. Four hours after the last airway suctioning procedure, the patients underwent the study interventions, Suction alone or MHTC plus Suction, in sequence at four hour intervals. The sequence order for the procedures was established by randomization. Data were collected before, during and 5, 15, 30 and 60 minutes after each intervention. The suctioned secretions were collected and weighed. RESULTS: No significant differences between the procedures were found regarding tidal volume, plateau pressure and pulmonary compliance (p>0.05). The hemodynamic variables showed increased pressures and heart rate during the procedures and returned to baseline values five minutes after the end of the procedure (p≤0.001). No significant hemodynamic differences were seen between the interventions (p>0.05). For the duration of the study, oxygen saturation was 99% with only two exceptions during the MHTC + Suction procedure, where saturation was 98% (p<0.05). No significant differences were observed between the techniques regarding the weight of the suctioned secretion. CONCLUSION: The results suggest that MHTC, as performed in this study, adds no benefit with respect to oxygenation optimization, pulmonary mechanics and clearance of secretions. However, the MHTC maneuver did not result in hemodynamic changes when compared to the suctioning procedure alone.

Resumo em Português:

OBJETIVOS: Entre 10% e 20% das crianças submetidas a ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva terão falha da extubação. Foram discutidos diversos índices ventilatórios para prever falha da extubação. O objetivo deste estudo foi analisar a acurácia destes índices para prever extubação bem sucedida em crianças e avaliar estas variáveis segundo a idade e doença específica. MÉTODOS: Este foi um estudo prospectivo observacional que incluiu todas as crianças submetidas a ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva pediátrica de referência no Brasil realizado entre agosto de 2007 e agosto de 2008. Foram medidos antes da extubação o volume corrente, máxima pressão inspiratória negativa, índice de respiração rápida e superficial e outros índices ventilatórios. Estas variáveis foram analisadas segundo o desfecho da extubação (sucesso ou falha) assim como em relação à idade e doença específica (pós-cirurgia cardíaca e bronquiolite viral aguda). RESULTADOS: Foram incluídos 100 pacientes (idade mediana de 2,1 anos). Foi observada falha da extubação em 13%, que foi associada a baixo peso (10,3 ± 8,1 kg versus 5,5 ± 2,4 kg; p=0,01) e com a principal causa para indicação de ventilação mecânica: crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca (n=17) tiveram um índice de falha da extubação de 29,4%, com um risco relativo de 4,6 (1,2-17,2) em comparação com crianças com bronquiolite aguda (n=47; taxa de falha da extubação de 6,4%). A pressão inspiratória máxima foi a única variável fisiológica independentemente associada com o desfecho. Entretanto, esta variável demonstrou uma ampla dispersão e falta de acurácia para prever o sucesso da extubação (sensibilidade de 82% e especificidade de 55% para um ponto de corte de -37,5 cmH2O para prever sucesso). A mesma ampla dispersão foi observada para os demais índices ventilatórios. CONCLUSÃO: Os índices disponíveis para prever o sucesso da extubação em crianças submetidas a ventilação mecânica não são acurados; eles têm uma ampla variabilidade que depende da idade, doença de base e outros aspectos clínicos. Devem ser desenvolvidas novas fórmulas que incluam variáveis clínicas para melhor previsão da extubação em crianças submetidas a ventilação mecânica.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVES: Between 10% and 20% of children submitted to mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit present extubation failure. Several ventilatory indexes have been proposed to predict extubation failure. The aim of this study was to analyze the accuracy of these indices in predicting successful extubation in children and to evaluate these variables according to the age of the patient and the specific disease. METHODS: A prospective observational study including all children submitted to mechanical ventilation in a Brazilian referral pediatric intensive care unit was conducted between August 2007 and August 2008. The tidal volume, maximal negative inspiratory pressure, rapid shallow breathing index and other ventilatory indexes were measured before extubation. These variables were analyzed according to the extubation outcome (success or failure) as well as age and specific disease (post cardiac surgery and acute viral bronchiolitis). RESULTS: A total of 100 patients were included (median age of 2.1 years old). Extubation failure was observed in 13% and was associated with lower weight (10.3+8.1 Kg vs. 5.5+2.4 Kg; p=0.01). We also evaluated the relationship between extubation failure and the main cause indicating mechanical ventilation: children who had received cardiac surgery (n=17) presented an extubation failure rate of 29.4% with a relative risk of 4.6 (1.2-17.2) when compared to children with acute viral bronchiolitis (n=47, extubation failure rate of 6.4%). The maximal inspiratory pressure was the only physiologic variable independently associated with the outcome. However, this variable showed a wide dispersion and lack of accuracy for predicting extubation success (sensitivity of 82% and specificity of 55% for a cut point of -37.5 cmH2O predicting successful extubation). The same wide dispersion was observed with other ventilatory indexes. CONCLUSION: The indexes for predicting extubation success in children submitted to mechanical ventilation are not accurate; they vary widely depending on age, main disease and other clinical aspects. New formulas including clinical variables should be developed for better prediction of extubation success in children submitted to mechanical ventilation

Resumo em Português:

O objetivo do presente artigo é oferecer uma atualização dos principais aspectos da sepse, complicação infecciosa extremamente importante do ponto de vista da clínica e da saúde pública. Algumas hipóteses têm sido propostas para explicar sua gênese, as quais encerram aspectos referentes a interação microrganismo/sistema imune inato, a inflamação/mediação imunológica e o sistema de coagulação. As manifestações clínicas são variadas e dependem do local primário da infecção. A identificação precoce dos sinais e sintomas é de crucial importância para a instituição de medidas terapêuticas que se baseiam, fundamentalmente, em reposição volêmica, antibioticoterapia, emprego de costicosteróides, tratamento anticoagulante, medidas de manutenção da viabilidade biológica e suporte nutricional.

Resumo em Inglês:

This paper aims to provide an update on the main aspects of sepsis, a very relevant health care issue. A number of hypotheses have been proposed to explain its origin, involving interactions between microorganisms and the innate immune system, inflammation/immune mediation and the coagulation system. The clinical features of sepsis are variable and depend on the primary site of infection. The identification of early signs and symptoms is crucial for starting therapeutic measures fundamentally based on volume resuscitation, antibiotic therapy, use of steroids, anticoagulant therapy, biologic viability maintenance interventions and nutritional support.

Resumo em Português:

Recentemente, órgãos internacionais de qualidade em saúde passaram a recomendar o uso de orientação ultrassonográfica para punções venosas centrais. O objetivo deste artigo foi revisar as evidências fundamentando tais recomendações. Foi revisada a literatura no MEDLINE, PubMed e SCIELO com os seguintes termos (MeSH): acesso venoso central, ultrassom e adultos. A pesquisa realizada em 24/09/2010, com seleção de metanálises, ensaios clínicos randomizados e revisões, encontrou 291 artigos. Os 21 artigos mais importantes foram utilizados para a confecção desta revisão. A veia jugular interna é o local mais estudado para punções guiadas por ultrassonografia, com metanálises demonstrando menor risco relativo de falha e de complicações. Além disso, o maior ensaio clínico randomizado disponível também demonstrou redução na incidência de infecções de corrente sanguínea associadas aos cateteres venosos centrais. Poucos estudos existem com relação à punção da veia subclávia, porém o uso do ultrassom mostrou-se benéfico em duas metanálises (mas com um número pouco expressivo de pacientes). Quanto ao sítio venoso femoral, há apenas um ensaio clínico randomizado (20 pacientes), o qual obteve resultados positivos. Em uma avaliação britânica de custo-efetividade, houve economia de recursos com o auxílio do ultrassom na realização das punções venosas nos diferentes sítios. Fortes evidências demonstram benefício com o auxílio ultrassonográfico para punção jugular interna. Embora o método pareça atraente para os demais sítios, ainda não há estudos suficientes que sustentem alguma recomendação.

Resumo em Inglês:

In recent years, international health quality assurance organizations have been recommending ultrasound guidance for central venous punctures. This article reviews the evidence behind these recommendations. The MEDLINE, PubMed and SCIELO databases were searched for the following MeSH terms: central venous access, ultrasonography, and adults. The search was conducted on September 24, 2010, and selected meta-analyses, randomized clinical trials and reviews, retrieving 291 papers. The 21 most important papers were analyzed in this review. The internal jugular vein is the most studied ultrasound-guided puncture site, with meta-analysis showing lower relative risks of failure and complications. In addition, the largest available randomized clinical trial demonstrated a reduced central venous catheter-associated blood stream infection rate. There are few studies involving subclavian vein puncture; however, ultrasound was shown to be beneficial in two meta-analyses (however, with small numbers of patients). Regarding the femoral venous site, only one randomized clinical trial (20 patients) was identified, showing positive findings. In a British cost-effectiveness study, ultrasound use lead to resource savings for different sites of venous puncture. There is strong evidence for ultrasound benefit for internal jugular vein puncture. Although the method appears attractive for the other sites, the data are not sufficient to support any recommendation.

Resumo em Português:

Será descrito a base fisiológica dos componentes da barreira hematoencefálica e suas propriedades. Além disto, pretende-se abordar o efeito particular das metaloproteinases e seu controle sobre as propriedades da matriz extracelular e a relação disto com disfunção da barreira hemotoencefálica. Finalmente se demonstrará o papel da metaloproteinases nas alterações do sistema nervoso central em doenças associadas ao paciente criticamente enfermo.

Resumo em Inglês:

This paper aims to describe the physiological basis of the blood-brain barrier components and its properties. Additionally, the particular effects of metalloproteinases and their control over the extracellular matrix and its relationship with blood-brain barrier dysfunction are discussed. Finally, the role of metalloproteinases on changes in the central nervous system in critically ill patients is discussed.

Resumo em Português:

Esta revisão se propõe analisar os estudos que utilizaram a glicose como recurso terapêutico em neonatologia durante procedimentos que resultam em dor de intensidade leve a moderada apontando os benefícios e limitações de sua utilização. Os recém-nascidos internados em unidades neonatais são submetidos a inúmeros procedimentos dolorosos sem abordagem terapêutica adequada, apesar de a literatura recomendar de maneira enfática a necessidade de tratamento e ressaltar as repercussões neurológicas deletérias para esses pacientes. A maior parte destas intervenções constitui procedimentos frequentemente realizados nas unidades e necessários à manutenção da estabilidade clínica, nos quais a analgesia sistêmica não está indicada. A administração de solução oral de glicose parece ser eficaz e segura no controle da dor durante procedimentos que geram dor de intensidade leve a moderada nas unidades de terapia intensiva neonatais, os efeitos adversos são raros e o mecanismo de ação ainda não está descrito de maneira consistente na literatura. A indicação da solução oral de glicose durante punções venosas é bem descrita e durante punções de calcanhar parece ser o método mais eficaz de controle da dor especialmente quando associado à sucção não nutritiva, com resultados favoráveis na maior parte dos estudos.

Resumo em Inglês:

This article aims to review the main studies evaluating glucose as a therapeutic alternative during mildly to moderately painful procedures in neonatology, highlighting its benefits and limitations. During their stay in neonatal intensive care units, neonates are constantly subjected to a number of painful procedures without proper therapeutic management, although the medical literature emphatically recommends this type of management, highlighting the deleterious neurological consequences of pain. Most of these interventions are frequently necessary in neonatal intensive care units to maintain clinical stability in these children; the use of systemic analgesia, however, is not considered to be a good option. The administration of oral glucose solution is apparently effective and safe for pain control during procedures causing mild-to-moderate pain in neonate intensive care units, with rare adverse effects; however, its mode of action has not yet been described clearly in the literature. The administration of oral glucose solution is well described for use in venous punctures; it is apparently effective also for heel punctures, especially when associated with nonnutritive sucking, with most studies showing favorable results.

Resumo em Português:

São descritos os objetivos de redução da pressão intra-abdominal e o projeto de um dispositivo que os atenda. O ABDO-PRE compreende, pela primeira vez, um mecanismo de servo-controle de aplicação externa que mede a pressão intravesical como variável de controle. São apresentados os resultados da aplicação em 4 pacientes com hipertensão intra-abdominal, produzindo uma redução de 16% a 35% em três casos e um aumento paradoxal da pressão em um dos casos, devido a um desajuste entre a geometria da câmara de vácuo e a alteração anatômica acarretada pela obesidade da paciente. Estes resultados são promissores em relação ao possível uso do ABDOPRE na prática clínica para redução da hipertensão intra-abdominal.

Resumo em Espanhol:

Se describen los objetivos de reducción de la presión intraabdominal y el proyecto de un dispositivo que los cumpla. ABDOPRE comprende por primera vez un mecanismo servcocontrolado de aplicación externa que toma la presión intravesical como variable de control. Se presenta el resultado de la aplicación en 4 pacientes afectados por hipertensión intraabdominal, con el resultado de una reducción de entre 16% y 35% en tres casos y de un aumento paradojal de presión en un caso debido a desajuste de la geometría de la campana de vacío a la anatomía obesa del paciente. Estos resultados prometen el posible uso de ABDOPRE para la reducción de la hipertensión intraabdominal en la práctica clínica.

Resumo em Inglês:

This article describes a device for the reduction of intra-abdominal pressure. The device (ABDOPRE) includes a unique external servo-control mechanism, based on urinary bladder pressure measurement. The results of ABDOPRE use in the first four intra-abdominal hypertension patients are reported; the device resulted in a reduction of intra-abdominal pressure between 16% and 35% in 3 cases and in a paradoxical increase of the intra-abdominal pressure in an obese woman, likely due to inappropriate chamber size for the patient's anatomy. These results are promising and ABDOPRE may be useful in clinical practice.

Resumo em Português:

Inúmeros fatores podem influenciar a absorção da levotiroxina nos pacientes hipotireoideos, especialmente medicações e administração concomitante com alimentos. Nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, estes fatores são mais evidentes, principalmente em função da dieta enteral contínua além de diversas medicações que podem interferir na sua absorção. Alterações adaptativas no eixo hipotálamo-hipófise-tireóide e alterações clínicas comumente presentes em pacientes críticos que podem ter contribuição de um hipotiroidismo não tratado se associam tornando ainda mais difícil o manuseio da reposição de levotiroxina. Relatamos dois casos de pacientes com hipotiroidismo internados em unidade de terapia intensiva, com suas respectivas abordagens para reposição de levotiroxina, levantando questões controversas como: qual a dose ideal de reposição, velocidade no incremento das doses, necessidade de associação com triiodotironina, interferência da dieta enteral na absorção, e finalmente as possíveis conseqüências de um hipotiroidismo não tratado e as formas clínicas e laboratoriais para monitorizar as doses hormonais administradas.

Resumo em Inglês:

Levothyroxine absorption in hypothyroid patients can be influenced by several factors, particularly medications and concomitant food administration. This is especially evident in intensive care unit patients, where a continual enteral diet and the administration of multiple medications changes its absorption. Changes or adaptations in the hypothalamic-pituitary-thyroid axis, in conjunction with clinical abnormalities possibly related to under-treatment of hypothyroidism, render levothyroxine replacement therapy very challenging. Here, we report two intensive care hypothyroidism patients and their respective levothyroxine replacement management issues, focusing on a number of controversial issues, such as the optimal replacement dose, how fast the levothyroxine doses should be increased, triiodothyronine requirements, the interference of an enteral diet with absorption, and finally, the possible consequences of undertreated hypothyroidism and levothyroxine replacement monitoring useful clinical/laboratory parameters.