Avaliação epidemiológica de vítimas de trauma hepático submetidas a tratamento cirúrgico

Resumos

Objetivo

: avaliar as variáveis epidemiológicas e as modalidades diagnósticas e terapêuticas relacionadas ao trauma hepático de pacientes submetidos à laparotomia exploradora em um hospital público de referência da Região Metropolitana de Vitória-ES.

Métodos:

estudo retrospectivo de revisão de prontuários dos pacientes vítimas de trauma com lesão hepática isolada ou associada a outros órgãos, submetidos à laparotomia exploradora, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013.

Resultados:

foram estudados 392 pacientes submetidos à laparotomia, dos quais 107 com lesões hepáticas. A relação masculino:feminino foi 6,6:1 e a média de idade dos pacientes foi 30,12 anos. O trauma hepático penetrante ocorreu em 78,5% dos pacientes, principalmente por arma de fogo. Lesões associadas ocorreram em 86% dos casos e as lesões intra-abdominais foram mais comuns no trauma penetrante (p<0,01). A técnica operatória mais utilizada foi a hepatorrafia, e a cirurgia para controle de danos foi feita em 6,5% dos pacientes. A quantidade média de hemoderivados utilizados foi 6,07 unidades de hemoconcentrado e 3,01 unidades de plasma fresco. A incidência de complicações pós-operatórias foi 29,9%, e as mais frequentes foram as infecciosas, incluindo pneumonia, peritonite e abscesso intra-abdominal. A taxa de sobrevida dos pacientes acometidos de trauma contuso foi 60% e de trauma penetrante, 87,5% (p<0,05).

Conclusão:

apesar dos avanços tecnológicos de diagnósticos e tratamentos, as taxas de morbimortalidade nos traumas hepáticos permanecem elevadas, especialmente nos pacientes acometidos de trauma hepático contuso em relação ao trauma penetrante.

Fígado; Traumatismos Abdominais; Ferimentos e Lesões; Armas de Fogo; Acidentes de Trânsito

Objective

: to evaluate the epidemiological variables and diagnostic and therapeutic modalities related to hepatic trauma patients undergoing laparotomy in a public referral hospital in the metropolitan region of Vitória-ES.

Methods

: we conducted a retrospective study, reviewing charts of trauma patients with liver injuries, whether isolated or in association with other organs, who underwent exploratory laparotomy, from January 2011 to December 2013.

Results

: We studied 392 patients, 107 of these with liver injury. The male: female ratio was 6.6 : 1 and the mean age was 30.12 years. Penetrating liver trauma occurred in 78.5% of patients, mostly with firearms. Associated injuries occurred in 86% of cases and intra-abdominal injuries were more common in penetrating trauma (p <0.01). The most commonly used operative technique was hepatorrhaphy and damage control surgery was applied in 6.5% of patients. The average amounts of blood products used were 6.07 units of packed red blood cells and 3.01 units of fresh frozen plasma. The incidence of postoperative complications was 29.9%, the most frequent being infectious, including pneumonia, peritonitis and intra-abdominal abscess. The survival rate of patients suffering from blunt trauma was 60%, and penetrating trauma, 87.5% (p <0.05).

Conclusion

: despite technological advances in diagnosis and treatment, mortality rates in liver trauma remain high, especially in patients suffering from blunt trauma in relation to penetrating one.

Liver; Abdominal Injuries; Wounds and Injuries; Firearms; Accidents, Traffic

INTRODUÇÃO

O trauma constitui um problema de saúde pública de grande magnitude no Brasil. É uma das principais causas de morte na atualidade, ocasionado pelo aumento da violência urbana e pelo avanço tecnológico da indústria automotiva, que possibilitou a fabricação de veículos automotores de maior potência^1,2.

O trauma abdominal pode ser classificado em dois tipos distintos: penetrante ou contuso. O trauma contuso normalmente é decorrente de acidentes envolvendo veículos automotores, quedas, explosões e lesões esportivas. Já o trauma penetrante pode ser ocasionado por arma branca ou por projétil de arma de fogo³.

Os órgãos mais comumente acometidos no trauma abdominal contuso são o baço (40 a 55%), o fígado (35 a 45%) e o intestino delgado (5 a 10%). Os ferimentos causados no trauma abdominal penetrante por arma branca, por sua vez, atingem normalmente o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). Já os ferimentos causados por projétil de arma de fogo atingem geralmente o intestino delgado (50%), os cólons (40%), o fígado (30%) e vasos abdominais (25%)^1,4.

As altas taxas estatísticas de lesões no fígado justificam-se devido ao seu tamanho e posição anatômica^5,6. O lobo direito do fígado, por ser a porção do parênquima hepático mais volumosa, constitui a região mais atingida durante a lesão abdominal⁷.

O presente estudo tem por objetivo avaliar as variáveis epidemiológicas e as modalidades diagnósticas e terapêuticas dos pacientes acometidos de trauma hepático de abordagem cirúrgica atendidas em um hospital de referência em trauma.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo de revisão de prontuários dos pacientes submetidos à laparotomia exploradora, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, no Hospital Estadual São Lucas, centro de referência para trauma, localizado na Região Metropolitana de Vitória-ES.

Foram incluídos na pesquisa os pacientes vítimas de trauma com lesão hepática isolada ou associada a outros órgãos intra e extra-abdominais. Foram excluídas re-abordagens cirúrgicas de pacientes operados em outros serviços e, posteriormente, transferidos para o hospital em questão. Constituiu-se, assim, uma amostra com 107 pacientes operados de trauma hepático nesse período.

As variáveis analisadas foram as seguintes: idade, sexo, dia e horário da admissão, horário da primeira operação, tempo de internação, mecanismo de trauma, presença de lesões intra e extra-abdominais associadas, técnica cirúrgica empregada, necessidade de hemoderivados intra-operatória, necessidade de drenagem peri-hepática, complicações pós-operatórias e taxa de mortalidade.

Os dados coletados foram tabulados em planlhas eletrônicas e as análises estatísticas foram realizadas conforme Levine et al., em 2012⁸. Foi feita análise descritiva das variáveis categóricas, expressa em números absolutos e percentuais, e as variáveis métricas foram expressas em medidas de posição. Para comparar os mecanismos de trauma em relação às variáveis categóricas, foi usado o teste de Qui-quadrado. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante.

O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - EMESCAM, no dia 30 de abril de 2014, sob o número 632.212.

RESULTADOS

Durante o período avaliado, de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, 392 pacientes foram submetidos à laparotomia e em 107 deles ocorreram lesões hepáticas. Destes, 93 eram do sexo masculino (86,9%) e 14 do sexo feminino (13,1%). A média das idades dos pacientes acometidos de trauma hepático foi 30,12 anos, variando de 14 a 72 anos (mediana = 28 anos), sendo que 83,2% encontravam-se nas primeiras quatro décadas de vida.

Quanto ao mecanismo de trauma, o mais frequente foi o trauma penetrante, que ocorreu em 84 pacientes (78,5%). Destes, os ferimentos por arma de fogo (FAF) foram responsáveis por 72 casos (85,7%) e os ferimentos por arma branca (FAB) foram responsáveis por 12 casos (14,3%). Já o trauma contuso ocorreu em 23 pacientes (21,5%), cujas origens foram: 12 acidentes motociclísticos (52,2%), seis acidentes automobilísticos (26,1%), duas quedas de altura (8,7%), dois atropelamentos (8,7%) e uma não identificada (4,3%).

Quanto à localização anatômica da lesão hepática, o lobo direito do fígado foi o mais acometido (46,73%), seguido do lobo esquerdo (25,23%) (Tabela 1). Observa-se, ainda, na tabela 1, que o lobo caudado foi o menos atingido, ocorrendo em apenas um caso (0,93%). Lesões simultâneas dos lobos direito e esquerdo ou dos lobos direito e caudado ocorreram em apenas 5,61% e 0,93% dos pacientes, respectivamente.

Tabela 1
- Lobos anatômicos do fígado atingidos em pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013).

Lesões associadas, intra (Tabela 2) e extra-abdominais (Tabela 3), foram encontradas em 92 pacientes (86%). Lesões intra-abdominais associadas ocorreram em 67 pacientes (62,6%), e os órgãos mais lesados foram o diafragma, o cólon e o estômago. Já lesões extra-abdominais concomitantes foram encontradas em 77 pacientes (72%), sendo a maioria no tórax.

Tabela 2
- Lesões intra-abdominais associadas em pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013).

Tabela 3
- Lesões extra-abdominais associadas em pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013).

Quanto às lesões extra-abdominais associadas (Tabela 3), houve maior ocorrência de lesões cranianas associadas ao trauma contuso (30% dos casos) em relação ao trauma penetrante (10,9% dos casos).

Os dias da semana em que houve mais atendimentos às vítimas de trauma hepático foram domingo (25,2%), quarta-feira (16,8%) e sábado (15,9%) (Tabela 4). Já os dias em que menos houve atendimentos foram segunda-feira (14%), sexta-feira (10,3%), quinta-feira (9,3%) e terça-feira (8,4%).

Tabela 4
- Dias da semana em que foi prestado o atendimento médico aos pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013).

O tempo decorrido entre a admissão no hospital e a realização da primeira cirurgia foi menor do que duas horas em 48,8%, entre duas e quatro horas em 17,9% pacientes, e mais que quatro horas em 33,3%. A média de tempo de internação para pacientes com trauma contuso foi 13,96 dias e para pacientes com trauma penetrante, 12,23 dias.

Em relação à técnica operatória utilizada para controlar o sangramento hepático, a hepatorrafia foi a mais empregada (80,37%) (Tabela 5). A eletrocauterização da lesão hepática foi descrita em quatro casos (3,74%), sendo medida única e suficiente para estancar o sangramento em dois destes pacientes. Foram descritas também a utilização de agentes hemostáticos tópicos em dois casos (1,87%) e a epiplonplastia em apenas um caso (0,93%). Em 12 pacientes (11,21%) nenhuma medida de hemostasia foi necessária, pois a lesão hepática não apresentava sangramento ativo. A segmentectomia foi realizada em dois pacientes (1,87%) e apenas um deles (0,93%) necessitou de hepatectomia esquerda. A cirurgia para controle de danos foi realizada em sete pacientes (6,54%). Necessitaram de nova intervenção cirúrgica 18 pacientes (16,82%), a maioria para se retirar as compressas da cavidade peritoneal. A laparotomia foi não terapêutica em quatro pacientes (3,74%).

Tabela 5
- Técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento das lesões hepáticas dos pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013). * Em alguns pacientes, mais de uma abordagem foi realizada.

Vinte e oito pacientes necessitaram de hemoderivados no intra-operatório (26,2%) e a quantidade média de hemoderivados utilizados foi 6,07 unidades de hemoconcentrado e de 3,01 unidades de plasma fresco. A drenagem peri-hepática foi realizada em 27 casos (25,2%), e o dreno de penrose o mais utilizado (n=15).

A incidência de complicações pós-operatórias foi 29,9%, e as mais frequentes foram as infecciosas, incluindo a pneumonia, peritonite e abscesso intra-abdominal, que representaram 73,9% das complicações. Hemobilia ocorreu em apenas um paciente, que foi tratado com a embolização da artéria hepática.

A taxa de sobrevida nos pacientes com trauma hepático contuso foi 60% e nos pacientes com traumatismo penetrante, 87,5% (p<0,05) (Tabela 6). O índice de mortalidade foi 17,8% (n=19), sendo as causas mais comuns de óbito o choque hemorrágico, responsável por dez óbitos (52,6%), e o choque séptico, responsável por quatro óbitos (21%).

Tabela 6
- Lesões intra-abdominais associadas e a taxa de sobrevida nos traumas contuso e penetrante em pacientes vítimas de trauma hepático.

• Fonte: prontuários médicos do Hospital Estadual São Lucas (janeiro de 2011 a dezembro de 2013). *O resultado do teste Qui-quadrado indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância <1% (p<0,01). **O resultado do teste Qui-quadrado indicou a rejeição da hipótese nula no nível de significância <5% (p<0,05).

DISCUSSÃO

O trauma hepático ocorreu com maior frequência em indivíduos do sexo masculino (86,9%), e que se encontravam nas primeiras quatro décadas da vida (83,2%). Esses resultados são similares àqueles alcançados por vários pesquisadores^2,3,9,10. A maior incidência de trauma em adultos jovens do sexo masculino está associada ao comportamento de risco aumentado, devido à exposição ao álcool e a drogas ilícitas¹⁰.

Em virtude do aumento de acidentes de trânsito e da violência no Brasil, a proporção de internações por trauma tem aumentado progressivamente e, consequentemente, a proporção de gastos do governo. Da mesma forma, os custos hospitalares são diretamente proporcionais ao tempo de permanência hospitalar¹⁰. No presente estudo, a média de tempo de internação para pacientes com trauma contuso foi 13,96 dias e para pacientes com trauma penetrante, 12,23 dias, concordando com a média encontrada na literatura⁹.

Lima et al. estudaram o perfil epidemiológico de vítimas de trauma abdominal submetidas à laparotomia exploradora e, assim como em nosso trabalho, observaram que houve maior predominância do trauma no final de semana¹⁰.

A mortalidade no trauma hepático, na maioria dos estudos está próxima de 20%, considerando todos os casos admitidos no hospital⁹. O índice de mortalidade encontrado neste estudo foi 17,8%. Dos onze óbitos decorrentes de trauma penetrante, dez foram consequência de ferimentos por arma de fogo.

A concomitância de lesões intra-abdominais com o trauma hepático foi mais comum no traumatismo penetrante (p<0,01), conforme ilustrado na tabela 6. No trauma abdominal penetrante, destacam-se as lesões de grandes vasos intra-abdominais¹¹. Neste estudo, todas as oito lesões de grandes vasos intra-abdominais foram causadas por traumatismo penetrante, sete delas por arma de fogo. Os vasos acometidos foram os seguintes: veia cava inferior, veia hepática média, artéria esplênica, veia e artéria ilíacas comuns direitas, veia e artéria mesentéricas superiores.

A hepatorrafia foi a técnica operatória mais empregada para controlar o sangramento hepático. Outras técnicas incluem a ligadura direta dos vasos sangrantes, a eletrocauterização, o uso de agentes hemostáticos tópicos, a ressecção hepática parcial e a ligadura da artéria hepática. Em casos selecionados, hemorragias refratárias podem ser controladas com o tamponamento hepático com compressas, que constitui a cirurgia para controle de danos⁶.

A cirurgia para controle de danos foi realizada em sete casos (6,54%) e a sobrevida desses pacientes foi 100%, o que reafirma a cirurgia para controle de danos como medida que aumenta a taxa de sobrevivência de pacientes gravemente traumatizados, que se encontram na chamada tríade da morte - hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica^6,11,12.

Pesquisas sobre o tratamento operatório do trauma hepático começaram a crescer no início do Século XX. A manobra de Pringle e a técnica de tamponamento hepático foram descritas em 1908, dando origem ao conceito de cirurgia de controle de danos^11,13. O tamponamento hepático com compressas tornou-se uma prática comum alguns anos depois, durante as duas grandes Guerras Mundiais. Nessa época, a mortalidade relativa ao trauma hepático era de 60%^13,14.

Após a II Guerra Mundial, a mortalidade do trauma hepático diminuiu, devido ao aumento da experiência no reparo das lesões. Isso levou ao abandono da cirurgia para controle de danos, que, na época, foi associada a uma alta incidência de sepse tardia e ressangramento após remoção das compressas. A partir da década de 70, a cirurgia para controle de danos recuperou a sua importância em pacientes selecionados¹⁴.

Até o início da década de 90, o tratamento operatório era o tratamento padrão das lesões hepáticas¹⁵. A partir de então, a abordagem diagnóstica e terapêutica da vítima de trauma abdominal sofreu intensas mudanças⁶. Inicialmente, foi constatado que a maioria das lesões hepáticas para de sangrar espontaneamente^6,16. Em 1908, Pringle já havia sugerido que lesões hepáticas menores ocasionalmente poderiam curar sem a intervenção cirúrgica¹³. Todavia, pouco foi publicado sobre tratamento não operatório até a década de 80 e os cirurgiões eram resistentes ao tratamento conservador, sobretudo no trauma contuso^16,17.

Essa resistência resultava principalmente de três fatores: a crença de que a hemorragia hepática não cessaria a menos que controlada cirurgicamente; a preocupação de que a falta de drenagem da bile resultaria em fístulas biliares e complicações infecciosas; e a preocupação de haver lesões associadas diante de um lavado peritoneal positivo¹⁷.

Com o avanço tecnológico dos exames de imagem e a maior acessibilidade à tomografia computadorizada e à ultrassonografia FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) o tratamento conservador tornou-se possível para os pacientes com trauma hepático contuso estáveis hemodinamicamente^15,18, o que contribuiu para a redução de laparotomias desnecessárias^7,12,18-21. Desse modo, há uma tendência em se evitar a laparotomia de rotina, em especial para pacientes com trauma hepático contuso hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite¹⁹.

Além da vantagem de evitar a morbidade de uma laparotomia desnecessária¹⁵, o tratamento conservador tem mostrado outras vantagens sobre o tratamento cirúrgico, como menor taxa de complicações, menor necessidade de transfusões de hemoderivados, menor tempo de internação hospitalar, especialmente em Unidades de Terapia Intensiva, e menor taxa de mortalidade^15,16,19,21.

A ultrassonografia FAST é um exame de alta sensibilidade para o diagnóstico de hemoperitônio em pacientes hemodinamicamente instáveis, bem como, para a identificação de lesões hepáticas^18,22. Uma das grandes vantagens deste exame é que ele pode ser feito à beira leito, sem a necessidade de locomover o paciente da sala de emergência¹⁸.

Por outro lado, quando o paciente está estável hemodinamicamente, a tomografia computadorizada com triplo contraste é o método de escolha em pacientes com trauma abdominal contuso. A tomografia computadorizada permite determinar a extensão da lesão hepática, documentar a presença de hemorragia ativa e detectar lesões associadas²². É muito útil na definição da gravidade da lesão hepática e na decisão do tratamento conservador¹⁸.

Já o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um exame útil para o diagnóstico de hemoperitônio quando o paciente está instável hemodinamicamente e com alteração sensorial, e quando não há ultrassonografia e tomografia computadorizada disponíveis na instituição. Portanto, o LPD pode ser substituído pela ultrassonografia e, em pacientes mais estáveis, pela tomografia computadorizada²².

Segundo Zago et al., tem ocorrido, nos últimos anos, uma diminuição da incidência de traumatismo penetrante e aumento da incidência de traumatismo contuso no Brasil⁹. Entretanto, o presente estudo observou maior prevalência de traumatismo penetrante (76,2%). Essa discrepância pode ser explicada pelo fato de que o nosso estudo analisou somente os pacientes operados, sendo que os pacientes tratados conservadoramente - a maioria vítima de trauma contuso - não foram contabilizados. Vale ressaltar que o tratamento conservador do trauma hepático contuso em pacientes com estabilidade hemodinâmica tornou-se padrão na maioria dos centros de trauma^16,22.

No presente estudo, o lobo direito do fígado foi o mais acometido, o que também foi demonstrado por Talving et al.²³. Segundo Romano et al., o lobo direito do fígado é o mais acometido, porque é a parte mais volumosa do parênquima hepático⁷. Lesões associadas foram encontradas em 72 pacientes (85,7%). O alto número de lesões associadas representa um grande desafio para a condução dos pacientes, pois a sua presença dificulta a decisão do tratamento conservador^2,3 e, muitas vezes, determina a evolução do paciente¹².

Observou-se que houve baixa incidência de complicações pós-operatórias (29,9%). Essa taxa de complicações obtida encontra-se abaixo dos parâmetros encontrados em alguns estudos sobre a epidemiologia do trauma hepático, cujas taxas variam de 36 a 38,9%^9,24.

Constatou-se (Tabela 6) que a taxa de mortalidade para pacientes com trauma hepático foi maior para o trauma contuso (40%) do que para o trauma penetrante (12,5%), possivelmente pela maior taxa de lesões cranianas associadas ao trauma contuso, como consequência de trauma cranioencefálico grave. Resultados semelhantes foram notados por Zago et al., cuja taxa de mortalidade foi 26,5% para o trauma contuso e 15,8% para o trauma penetrante⁹.

Apesar dos avanços tecnológicos de diagnósticos e tratamentos, e da sistematização do atendimento ao politraumatizado proposta pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS(r)), as taxas de morbimortalidade nos traumas hepáticos permanecem elevadas^7,24,25. Portanto, o trauma hepático representa um grave problema de saúde pública, com custos sociais e econômicos significantes, sobretudo por afetar indivíduos em idade produtiva.

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• Fonte de financiamento: Bolsa de PIBIC do Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia - Facitec.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2016

Histórico

• Recebido
  13 Ago 2015
• Aceito
  30 Nov 2015