Estudo da doença carotídea em pacientes com doença arterial periférica

Resumos

Objetivo:

estudar estenose das artérias carótidas nos pacientes com doença arterial periférica sintomática.

Métodos:

avaliaram-se consecutivamente 100 portadores de doença arterial periférica sintomática, nos estágios de claudicação intermitente, dor em repouso ou lesão trófica. A estenose carotídea foi estudada pelo eco-color-doppler, sendo considerada significativa quando maior ou igual a 50%. A análise univariada foi utilizada para selecionar os potenciais preditores de estenose carotídea, levados posteriormente para análise multivariada.

Resultados:

a prevalência de estenose carotídea foi 84%, sendo significativa em 40% e acentuada em 17%. A idade variou de 43 a 89 anos (média de 69,78). Quanto ao sexo, 61% foram do sexo masculino e 39% do feminino. Metade dos pacientes da amostra era claudicante e metade tinha isquemia crítica. Quanto aos fatores de risco, 86% dos pacientes apresentaram hipertensão arterial sistêmica, 66% exposição ao fumo, 47% diabetes, 65% dislipidemia, 24% coronariopatia, 16% insuficiência renal e 60% história familiar positiva para doenças cardiovasculares. Em sete pacientes, havia história de alguma sintomatologia cérebro-vascular isquêmica no território carotídeo. A presença de sintomatologia cérebro-vascular mostrou-se estatisticamente significativa para influenciar o grau de estenose nas artérias carótidas (p=0,02 na avaliação global e p=0,05 nos subgrupos de estenoses significativas e não significativas).

Conclusão:

o estudo das artérias carótidas através do exame de duplex-scan é de suma importância na avaliação dos pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática, devendo-se realizar o estudo de forma sistemática nos pacientes.

Artérias carótidas; Estenose das carótidas; Doença arterial periférica; Fatores de risco.

Objective:

To study the stenosis of the carotid arteries in patients with symptomatic peripheral arterial disease.

Methods:

we assessed 100 consecutive patients with symptomatic peripheral arterial disease in stages of intermittent claudication, rest pain or ulceration. Carotid stenosis was studied by echo-color-doppler, and considered significant when greater than or equal to 50%. We used univariate analysis to select potential predictors of carotid stenosis, later taken to multivariate analysis.

Results:

The prevalence of carotid stenosis was 84%, being significant in 40% and severe in 17%. The age range was 43-89 years (mean 69.78). Regarding gender, 61% were male and 39% female. Half of the patients had claudication and half had critical ischemia. Regarding risk factors, 86% of patients had hypertension, 66% exposure to smoke, 47% diabetes, 65% dyslipidemia, 24% coronary artery disease, 16% renal failure and 60% had family history of cardiovascular disease. In seven patients, there was a history of ischemic cerebrovascular symptoms in the carotid territory. The presence of cerebrovascular symptoms was statistically significant in influencing the degree of stenosis in the carotid arteries (p = 0.02 at overall assessment and p = 0.05 in the subgroups of significant and non-significant stenoses).

Conclusion:

the study of the carotid arteries by duplex scan examination is of paramount importance in the evaluation of patients with symptomatic peripheral arterial disease, and should be systematically conducted in the study of such patients.

Carotid arteries; Carotid stenosis; Peripheral arterial disease; Risk factors

INTRODUÇÃO

A aterosclerose é doença do mundo moderno, diretamente relacionada aos hábitos de vida, como sedentarismo, tabagismo, estresse e alimentação. Como doença sistêmica, afeta diversas artérias simultaneamente, como coronárias, carótidas e artérias dos membros inferiores.

Torna-se importante o estudo do paciente como um todo, avaliando os diversos sistemas arteriais¹. Portanto, o diagnóstico da aterosclerose em pacientes ainda nos estágios subclínicos ou iniciais possibilita um tratamento mais precoce e adequado, prevenindo as eventuais complicações².

Complicações da aterosclerose, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral, estão hoje entre as principais causas de morbidade e mortalidade no mundo. O acidente vascular cerebral é hoje a principal causa de óbitos no Brasil^{3 - 5}.

A doença arterial periférica é responsável por 42 mil casos de amputação ao ano no Brasil de acordo com dados do Data/SUS de 2005 a 2011⁶. Está associada aos mesmos fatores de risco da doença arterial coronariana e da estenose das artérias carótidas.

A doença arterial periférica é importante marcador de aterosclerose, sendo também preditora de eventos cardíacos e cerebrovasculares. Os pacientes com doença arterial periférica apresentam maior chance de morbimortalidade por doenças isquêmicas cardíacas e cerebrovasculares, como o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Esses pacientes apresentam uma mortalidade de cerca de 30% em cinco anos e de 50% em dez anos⁷ e tem uma maior incidência de doença aterosclerótica no território carotídeo⁸. Alguns estudos estimam que cerca de 25% a 35% destes pacientes apresentam estenose significativa nas artérias carótidas⁹. A identificação destes pacientes tem o potencial de evitar o acidente vascular cerebral, uma vez que se pode instituir o correto tratamento clínico ou cirúrgico.

Cerca de 15% a 48% dos acidentes vasculares cerebrais são decorrentes de aterosclerose das artérias carótidas¹⁰. O tratamento dos acidentes vasculares cerebrais tem baixas taxas de sucesso, com 30% dos pacientes que permanecem internados por longos períodos e outros 30% que demandam cuidados permanentes em longo prazo.

A incidência de acidentes vasculares cerebrais poderia ser reduzida em até 50% com a modificação e controle de fatores de risco, como tabagismo, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão arterial, entre outros. A identificação de pacientes com estenose das artérias carótidas permitiria o tratamento precoce clinicamente ou por intervenção cirúrgica (endarterectomia ou angioplastia)¹¹.

O diagnóstico da doença carotídea significativa pode ser feito pelo ultrassom com color-doppler, denominado "duplex-scan", que é um exame não invasivo e de baixo custo. Estudos prospectivos e randomizados mostraram os benefícios do tratamento da estenose carotídea na redução da incidência de isquemia cerebral, tanto em pacientes sintomáticos quanto em assintomáticos^{12 - 17}.

O objetivo do presente estudo foi estudar a estenose das artérias carótidas nos pacientes com doença arterial periférica sintomática, avaliando a prevalência de doença carotídea, a gravidade da doença arterial periférica, a gravidade do acometimento das artérias carótidas extracranianas e os fatores de risco associados.

MÉTODOS

Foram avaliados prospectivamente 100 pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática atendidos nos Hospitais Felício Rocho e Governador Israel Pinheiro (IPSEMG) no período de junho de 2011 a abril de 2012.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Felício Rocho em maio de 2011, sendo registrado com o protocolo número 365/2011, e também aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 403541112.2.0000.5149). Os pacientes foram convidados a participar do estudo e incluídos após a assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Após o diagnóstico da estenose carotídea, em todos os pacientes foi instituído o tratamento clínico com antiagregantes plaquetários, estatinas e controle dos fatores de risco e doenças associadas.

Foram incluídos de forma consecutiva no estudo os pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática nos estágios de claudicação intermitente (classificação 1, 2 ou 3 de Rutherford), dor em repouso (classificação 4 de Rutherford) ou lesão trófica (classificação 5 ou 6 de Rutherford). Foram excluídos os pacientes que discordaram em participar do estudo e aqueles com risco de morte iminente ou com doença sistêmica grave que impedisse a inclusão no estudo.

A avaliação da estenose carotídea foi realizada através de exame de eco-color-doppler. Estenose significativa das artérias carótidas foi definida como igual ou maior do que 50%. As artérias carótidas foram examinadas bilateralmente, sendo considerado para fins de avaliação do grau de estenose o lado com acometimento mais acentuado. Para medida do grau de estenose, utilizou-se a classificação do documento de consenso que correlaciona critérios de velocidades e dados anatômicos¹⁸.

Para avaliação da doença arterial periférica os pacientes foram submetidos à ananmese e ao exame físico, com avaliação dos diversos fatores de risco para aterosclerose, medida do índice tornozelo-braço (ITB) e classificação de Rutherford.

Os fatores de risco avaliados foram idade, sexo, tabagismo, diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, medicamentos utilizados no controle da hipertensão arterial sistêmica, coronariopatia, insuficiência renal, história familiar para aterosclerose, história prévia de revascularização em membros inferiores, revascularização do miocárdio, aneurisma da aorta, intervenção nas artérias carótidas, intervenção nas artérias renais, amputação, história prévia de sintomatologia cerebrovascular isquêmica relacionada ao território carotídeo e território arterial acometido em membros inferiores (aortoilíaco, fêmoro-poplíteo ou infrapoplíteo). A presença de alguma limitação motora quanto à deambulação foi avaliada, sendo considerada reduzida nos pacientes em uso de cadeiras de rodas ou acamados. Foram considerados pacientes sintomáticos em relação ao território carotídeo aqueles com história pregressa de sintomatologia neurológica focal diretamente ligada a este território, como amaurose fugaz, hemiparesia ou hemiplegia.

Para a medida do ITB, utilizou-se um esfingnomanômetro com manguito de 10-12cm de largura posicionado logo acima do tornozelo e mediu-se a pressão sistólica com o doppler portátil nas artérias tibial posterior, pediosa e fibular. O ITB é obtido através da razão entre a maior pressão sistólica nas artérias ao nível do tornozelo e a maior pressão sistólica na artéria braquial (direita ou esquerda).

Este estudo caracteriza-se como epidemiológico prospectivo transversal. A análise univariada foi utilizada para selecionar os potenciais fatores preditores de gravidade da estenose da artéria carótida avaliando: o grau de estenose da artéria carótida em uma escala que varia de 0% (sem estenose) a 100% (oclusão), sem levar em consideração subgrupos de graus de estenose. Para estes cálculos foram empregados o teste de Mann-Whitney e o coeficiente de Spearman, utilizado para avaliar a influência do ITB e da classificação de gravidade clínica (classificação de Rutherford).

O teste do Qui-Quadrado e o teste de Mann-Whitney e, quando necessário, o teste do Qui-Quadrado foi substituído pelo teste exato de Fisher, foram utilizados para avaliar a estenose da carótida com separação dos pacientes em dois subgrupos de graus de estenose, sendo um subgrupo abaixo de 50% (estenose não significativa) e outro subgrupo igual ou acima de 50% (estenose significativa). Para selecionar entre as potenciais preditoras na regressão múltipla, foi utilizado o algoritmo de backward. Para a avaliação da carótida tratada em sua escala original, sem subdivisão em grupos de graus de estenose, foi empregado o método de Quase-Verossimilhança. Para a avaliação da carótida em subgrupos foi utilizada a regressão logística.

Considerando como um dos objetivos do trabalho testar a correlação entre a estenose carotídea e a doença arterial periférica pode-se considerar que, dado um nível de significância de 0,05, para um teste bilateral com um tamanho de efeito médio e considerando um poder do teste de 80%, a amostra deve ser composta por aproximadamente 85 indivíduos (Figura 1).

Figura 1 -
Curva entre o tamanho da amostra e o tamanho do efeito, fixando poder de 80% e nível de significância de 5% para o coeficiente de correlação (r=0,30).

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou de 43 a 89 anos, com média de 69,78 anos (Desvio Padrão de 10,01). Sessenta e um pacientes eram do sexo masculino. Dezenove pacientes apresentavam atividade motora reduzida. A distribuição dos pacientes quanto ao grau de estenose das artérias carótidas encontra-se na tabela 1.

Tabela 1 -
Distribuição dos pacientes segundo o grau de estenose das artérias carótidas.

Grau de Estenose da Carótida	Número de Pacientes
Ausência de Placas	16 (16%)
Estenose menor que 50%	44 (44%)
Estenose 50% a 69%	23 (23%)
Estenose 70% a 99%	15 (15%)
Oclusão	2 (2%)

A prevalência de estenose carotídea foi 84%, sendo significativa em 40% dos pacientes e severa em 17%. Ausência de placas nas artérias carótidas foi encontrada em 16% dos pacientes estudados. Dois pacientes apresentavam oclusão unilateral da carótida interna, sendo que um destes pacientes relatava história prévia de acidente vascular cerebral há dois anos e o outro era assintomático.

Quanto à classificação de Rutherford, 50% dos pacientes apresentaram graus 1, 2 ou 3 (claudicantes) e 50% dos pacientes apresentaram graus 4, 5 ou 6 (pacientes com dor em repouso ou lesão trófica, ou seja, isquemia crítica). A medida do ITB apresentou uma média de 0,58, sendo que 50% dos pacientes da amostra apresentavam uma medida menor que 0,56.

Nota-se que 86% dos pacientes possuem hipertensão arterial sistêmica, 66% exposição ao fumo, 47% diabetes, 65% dislipidemia, 24% coronariopatia, 16% insuficiência renal e 60% história familiar positiva para doenças cardiovasculares (Tabela 2). A história prévia de cirurgia vascular foi encontrada em 48% dos pacientes da amostra, com predomínio da revascularização em membros inferiores, realizada em 34 pacientes (34%), e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM), em dez pacientes (10%).

Tabela 2 -
Distribuição do número de pacientes quanto aos fatores de risco e doenças associadas.

Variáveis	Não	Sim
	FA	FA
Hipertensão arterial sistêmica	14	86
Exposição ao fumo	34	66
Diabetes	53	47
Displidemia	35	65
Doença coronariana	76	24
Insuficiência renal	84	16
Histórico familiar de aterosclerose	40	60
Historia prévia de cirurgia vascular	52	48
Doença cérebrovascular prévia :assintomática	7	93
Amputação	97	3

• FA: frequência absoluta

Em sete pacientes (7%), havia história de alguma sintomatologia cérebro-vascular isquêmica prévia no território carotídeo, sendo passado de acidente isquêmico transitório em dois pacientes (2%) e passado de acidente vascular cerebral em cinco pacientes (5%). Em todos estes pacientes, esta história havia ocorrido há mais de dois anos.

Os pacientes foram classificados conforme o território arterial acometido nos membros inferiores, com achados de doença fêmoro-poplítea em 63% dos pacientes, infrapoplítea em 43% e aortoilíaca em 26%.

Após o diagnóstico da estenose carotídea, foi avaliada a conduta em relação a este achado. Em 76% dos pacientes optou-se por observação e em 24% realizou-se algum procedimento adicional. Dos 24 pacientes submetidos a procedimento adicional, em 15 realizou-se apenas alguma propedêutica (novo duplex-scan, angiotomografia ou angiorressonância) e em nove pacientes foi realizada intervenção nas artérias carótidas, sendo três endarterectomias de carótida e seis angioplastias da carótida. Todos os pacientes submetidos à angioplastia ou endarterectomia de carótidas apresentavam estenose carotídea maior ou igual a 70% (estenose acentuada). Estes pacientes evoluíram sem complicações no pós-operatório. As variáveis que influenciavam significativamente o grau de estenose das artérias carótidas apresentaram um pd"0,25, sendo selecionadas para a análise multivariada: doença cérebro vascular prévia - sintomática, dislipidemia, atividade motora reduzida, idade, coronariopatia, insuficiência renal (Tabela 3).

Tabela 3 -
Medidas descritivas e teste de Mann-Whitney para a estenose carotídea e as diversas variáveis estudadas.

Variáveis		N	1ªQ	2ªQ	3ªQ	P-valor
Sexo	Feminino Masculino	39 61	7,5 25,0	45,0 40,0	65,0 50,0	0,8508
Atividade motora	Normal Reduzida	81 19	25,0 30,0	40,0 50,0	55,0 60,0	0,1931
Exposição ao fumo	Não Sim	34 66	30,0 25,0	45,0 35,0	55,0 60,0	0,3515
Hipertensão arterial sistêmica	Não Sim	14 86	0,0 25,0	35,0 40,0	50,0 60,0	0,3185
Idade	£70 >70	47 53	25,0 30,0	35,0 45,0	50,0 60,0	0,1819
Diabetes	Não Sim	53 47	25,0 25,0	40,0 45,0	55,0 58,5	0,2887
Displidemia	Não Sim	35 65	7,5 25,0	30,0 40,0	50,0 60,0	0,0497
Doença coronariana	Não Sim	76 24	25,0 28,8	40,0 50,0	55,0 60,0	0,1920
Insuficiência renal	Não Sim	84 16	25,0 27,5	40,0 47,5	55,0 77,3	0,1710
Histórico familiar positivo	Não Sim	40 60	26,3 25,0	40,0 40,0	57,5 58,5	1,0000
Historia prévia de cirurgia vascular	Não Sim	52 48	22,5 26,3	40,0 40,0	57,5 61,0	0,6802
Doença cérebro-vascular prévia – sintomática	Sim Não	7 93	55,0 25,0	75,0 40,0	85,0 55,0	0,0050
Infrapoplítea	Não Sim	57 43	25,0 25,0	40,0 40,0	65,0 50,0	0,7851
Femuropoplítea	Não Sim	37 63	20,0 26,3	40,0 40,0	55,0 60,0	0,4303
Aortoilíaca	Não Sim	74 26	25,0 25,0	40,0 40,0	55,0 65,0	0,6275
Conduta na DAP: operação	Não Sim	41 59	30,0 25,0	40,0 40,0	50,0 58,5	0,7622

• 1ªQ: primeiro quartil; 2ªQ: segundo quartil (mediana); 3ªQ: terceiro quartil.

Existe uma correlação negativa, porém não significativa (p=0,073) entre o ITB e a avaliação global da estenose da carótida. Já a correlação entre a avaliação da estenose da carótida e a classificação de Rutheford é positiva, mas também não significativa (p=0,110) (Figura 2).

Figura 2 -
Diagrama de dispersão para Índice Tornozelo-Braço (ITB) e avaliação do grau de estenose carotídea e para classificação de Rutherford e avaliação do grau de estenose carotídea.

As seguintes variáveis foram selecionadas como potenciais preditoras para estenose carotídea significativa (pd"0,25): atividade motora reduzida, história de doença cérebro vascular prévia sintomática, sexo, idade, diabetes, dislipidemia, coronariopatia, (Tabela 4).

Tabela 4 -
Distribuição dos pacientes em dois grupos em relação ao grau de estenose carotídea e as diversas variáveis estudadas.

Potenciais preditoras		Avaliação do grau I.C. - 95% de estenose		P-valor	Odds ratio	I.C. - 95%
		< 50	> 50			LI	LS
sexo	Masculino Feminino	40 20	21 19	0,155	1,00 1,80	- 0,797	- 4,111
Atividade motora	Normal Reduzida	52 8	29 11	0,077	1,00 2,47	- 0,891	- 6,822
Exposição ao fumo	Não Sim	19 41	15 25	0,546	1,00 0,77	- 0,333	- 1,789
HAS	Não Sim	10 50	4 36	0,347	1,00 1,80	- 0,523	- 6,196
Idade	<70 >70	31 29	16 24	0,252	1,00 1,60	- 0,713	- 3,605
Diabetes	Não Sim	35 25	18 22	0,191	1,00 1,71	- 0,763	- 3,835
Displidemia	Não Sim	24 36	11 29	0,199	1,00 1,76	- 0,74	- 4,175
Doença coronariana	Não Sim	49 11	27 13	0,104	1,00 2,15	- 0,846	- 5,437
Insuficiência renal	Não Sim	52 8	32 8	0,413	1,00 1,40	- 0,567	- 4,6
Histórico familiar positivo	Não Sim	24 36	16 24	1,000	1,00 1,00	- 0,442	-2,263
Historia prévia de cirurgia vascular	Não Sim	31 29	21 19	0,935	1,00 0,97	- 0,434	- 2,154
Doença cérebro-vascular prévia	Assintomática Sintomática	59 1	34 6	0,016	1,00 12,34	- 1,21	- 45,45
Amputação	Não Sim	59 1	38 2	0,562	1,00 1,51	- 0,327	- 20,299
Infrapoplítea	Não Sim	34 26	23 17	0,934	1,00 0,97	- 0,431	- 2,17
Femuropoplítea	Não Sim	23 37	14 26	0,735	1,00 1,15	- 0,502	- 2,654
Aortoilíaca	Não Sim	45 15	29 11	0,780	1,00 1,14	- 0,459	- 2,819
Conduta quanto à DAP: operação	Não Sim	26 34	15 25	0,561	1,00 1,28	- 0,562	- 2,89

• HAS: hipertensão arterial sistêmica; LI: limite inferior; LS: limite superior.

Na análise multivariada com as variáveis selecionadas anteriormente, apenas a variável doença cérebro vascular prévia - sintomática se manteve na regressão final para explicar a variação da estenose da carótida de forma global. A presença de doença cérebro vascular prévia - sintomática aumenta em 30,98 o valor médio da estenose carotídea, com p=0,0231.

Na avaliação da estenose carotídea em grupos de lesões significativas e lesões não significativas, apenas as variáveis doença cérebro vascular prévia sintomática e sexo foram mantidas na regressão final para explicar a variação da avaliação da estenose da carótida. Os resultados mostram que a chance de um paciente do sexo feminino apresentar uma avaliação de estenose da carótida significativa é de 2,28 (0,92 - 5,68) vezes a chance de pacientes do sexo masculino, porém com p=0,0766, não estatisticamente significativo. A chance de o paciente com doença cérebro vascular prévia sintomática apresentar uma estenose da carótida considerada significativa é de aproximadamente 12,34 (1,47 - 125,0) vezes a chance de pacientes com a doença assintomática, com p valor de 0,05.

DISCUSSÃO

O presente estudo procurou descrever as características clínicas, fatores de risco e a associação com estenose carotídea em uma amostra de pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática atendidos por um serviço de referência em Angiologia e Cirurgia Vascular.

Trata-se de trabalho inédito no Brasil, pois não foram encontrados estudos similares após pesquisas realizadas nas bases de dados SciELO e LILACS. O estudo da doença carotídea e da doença arterial periférica são temas de grande relevância, uma vez que o acidente vascular cerebral representa atualmente a primeira causa de óbitos no Brasil e a doença arterial periférica é responsável por milhares de amputações^{3 - 5}.

Os resultados do estudo mostram uma prevalência de 84% de estenose carotídea na amostra, sendo significativa em 40% dos pacientes. Estudos anteriores reportam uma prevalência de estenose carotídea significativa que varia entre 14,3% a 37,2%, porém as amostras de pacientes portadores de doença arterial periférica são diferentes entre os trabalhos, sendo que em muitos deles há apenas pacientes assintomáticos e claudicantes^{8 , 9 , 19 , 20}. A maior prevalência de estenose carotídea encontrada em nossa amostra pode ser explicada pela gravidade da doença arterial periférica dos pacientes estudados, uma vez que metade dos pacientes apresentava isquemia crítica em membros inferiores, denotando uma maior gravidade do acometimento arterial.

Em relação aos fatores de risco para aterosclerose estudados, os resultados são compatíveis com dados da literatura, indicando haver associação com hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes, dislipidemia, coronariopatia, história familiar positiva e insuficiência renal crônica². A presença de dislipidemia foi estatisticamente significativa para presença de estenose carotídea na análise univariada (p=0,0497). Nenhum destes fatores, porém, foi estatisticamente significativo em relação à gravidade da estenose carotídea após a análise multivariada e a regressão logística. Isso talvez possa ser explicado pelo fato dos fatores terem alta prevalência tanto nos pacientes portadores de doença arterial periférica quanto nos pacientes com estenose carotídea, indicando serem estes marcadores potenciais de aterosclerose sistêmica. A identificação dos fatores de risco modificáveis configura-se parte importante do tratamento. Em todos os pacientes do estudo, uma vez identificados os fatores de risco e comorbidades associados, foi iniciado tratamento clínico adequado. O uso de antiagregantes plaquetários, estatinas, abolição do tabagismo e controle da pressão arterial e do diabetes são essenciais no tratamento a fim de prevenir o acidente vascular cerebral²¹.

A média de idade dos pacientes do trabalho foi 69,78 anos, indicando também uma relação direta do acometimento arterial com a população de idade mais avançada, conforme trabalhos anteriormente publicados²². A distribuição por faixas etárias também revelou uma predominância da população de pacientes com idade mais avançada, com 80% dos pacientes da série estudada tendo idade maior ou igual a 60 anos.

Houve uma predominância de pacientes do sexo masculino em nosso estudo, na proporção de cerca de três homens para duas mulheres, também compatível com as publicações encontradas na literatura, nas quais se evidencia que a aterosclerose predomina no sexo masculino². Nossos resultados revelam, porém, um achado interessante após a regressão logística na análise multivariada. O sexo feminino apresentou uma tendência (p=0,0759) para achado de estenose carotídea significativa. Publicação anterior já evidenciou que o sexo feminino apresenta-se como fator de risco para a progressão da estenose carotídea em pacientes portadores de doença arterial periférica⁹. Outros estudos demonstraram que o sexo feminino também é um fator de risco independente para estenose carotídea significativa, porém em uma população de pacientes coronariopatas em pré-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio²³. O sexo feminino parece ser fator de risco para complicações neurológicas após angioplastias de carótidas e para re-estenoses após endarterectomia das carótidas^{24 - 26}.

O estudo das variáveis índice tornozelo-braço (ITB) e classificação de Rutherford evidenciou haver uma relação entre gravidade da doença arterial periférica e gravidade da estenose carotídea. Apesar de valores não significativos encontrados na análise estatística, há uma tendência entre medidas menores do ITB e maiores valores na classificação de Rutherford, configurando uma doença arterial periférica mais grave, e achados de estenoses carotídeas mais acentuadas. Estes achados são compatíveis com dados da literatura, indicando haver associação direta entre gravidade da doença arterial periférica e grau de estenose carotídea^{19 , 27}.

Os pacientes foram estudados com relação ao território arterial dos membros inferiores acometidos. Houve uma predominância do território fêmoro-poplíteo, com quase dois terços dos pacientes apresentando doença arterial neste território, seguido pelo território infrapoplíteo e o aortoilíaco. Não houve, porém, relação estatisticamente significativa entre estas variáveis e o acometimento das artérias carótidas nas análises estatísticas efetuadas.

Um dado importante a ser ressaltado diz respeito à conduta no paciente após a realização do exame de duplex-scan das carótidas. Houve mudança na conduta, que a princípio seria expectante sem o diagnóstico prévio da estenose carotídea, em 24 % dos pacientes da amostra. Nestes pacientes, o achado de estenose foi considerado relevante a ponto de ser solicitada uma investigação adicional para estudo mais detalhado do grau de estenose. Em 15% dos pacientes, foi realizada apenas propedêutica adicional, sem intervenção. Em 9% dos pacientes, realizou-se intervenção na carótida, segundo os critérios de indicação estabelecidos nos grandes estudos randomizados^{10 , 15 , 17 , 28}. Estes pacientes submetidos à intervenção apresentavam estenose carotídea maior que 70%, sendo indicado um tratamento com nível 1 de evidência científica para prevenção de acidente vascular cerebral. Deve-se ressaltar que o número necessário de pacientes a serem operados para se prevenir um único acidente vascular cerebral em cinco anos é alto, cerca de seis endarterectomias em pacientes sintomáticos e 17 em assintomáticos^{29 , 30}, em serviços com baixas taxas de complicações neurológicas no pós-operatório. Mesmo nos pacientes não operados, iniciou-se o tratamento clínico apropriado, hoje considerado até como primeira opção para tratamento nos pacientes assintomáticos por alguns autores²¹. O diagnóstico não teria sido feito caso não fosse solicitado o exame das carótidas e também o tratamento indicado não poderia ser realizado. O diagnóstico e tratamento precoces da estenose carotídea são de importância fundamental para a prevenção do acidente vascular cerebral, conforme já enfatizado em publicações anteriores¹¹.

A presença de sintomatologia neurológica prévia relacionada ao território carotídeo também se apresentou estatisticamente significativa para a presença de estenose carotídea após as regressões logísticas e a análise multivariada. Deve-se ressaltar, porém, que os pacientes da amostra estudada classificados como tendo história prévia de sintomas neurológicos apresentaram estes sintomas há mais de dois anos pelo menos, ou seja, não apresentavam história recente de sintomatologia neurológica, o que talvez não tivesse motivado uma solicitação de exame de eco-color-doppler para estudo das carótidas. No próprio estudo NASCET³⁰, foram considerados pacientes sintomáticos apenas aqueles com sintomas neurológicos no território nas carótidas nos últimos seis meses.

Os pacientes com doença arterial periférica sintomática têm prevalência importante de estenose carotídea significativa (40%). Existe tendência na associação entre gravidade da doença arterial periférica e gravidade da estenose carotídea, embora não significativa na análise estatística. História prévia de sintomatologia neurológica foi estatisticamente significativa para explicar a gravidade da estenose carotídea. Concluindo, o estudo das artérias carótidas através do exame de duplex-scan é de suma importância na avaliação dos pacientes portadores de doença arterial periférica sintomática, devendo-se realizar o estudo de forma sistemática nos pacientes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  15 Out 2013
• Aceito
  09 Jan 2014