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Abordagem cervical por via retroauricular modificada com uso da técnica robótica: experiência inicial na América Latina

RESUMO

A preocupação com a melhoria dos resultados estéticos e funcionais sem comprometimento dos resultados oncológicos na cirurgia de cabeça e pescoço tem aumentado significativamente. Os procedimentos minimamente invasivos e principalmente aqueles que utilizam a tecnologia robótica permitiram o desenvolvimento de novas abordagens, incluindo o acesso retroauricular, que agora é usado rotineiramente, especialmente na Coréia do Sul. A presente nota irá ilustrar a técnica e a experiência inicial na América Latina, demonstrando que esta abordagem é viável, segura e eficaz oncologicamente, podendo ser utilizada em casos selecionados com um benefício estético evidente.

Descritores:
Robótica; Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos; Esvaziamento Cervical.

ABSTRACT

Objective:

to evaluate the thickness of the gastric wall at the time of intra gastric balloon (IGB) placement, at the time of its withdrawal and one month after withdrawal.

Methods:

fifteen morbidly obese patients underwent the introduction of IGB under general anesthesia. In all patients, there was infusion of 500ml of distilled water in the balloon for the test. Measurements of the thickness of the gastric wall were made in the antrum, body and proximal body, using a radial echoendoscope with a frequency of 12MHz and maximum zoom, and its own balloon inflated with 5ml of distilled water.

Results:

the presence of IGB led to increased wall thickness of the gastric body by expanding the muscle layer. These changes were apparently transient, since 30 days after the balloon withdrawal there was a tendency to return of the wall thickness values ​​observed before the balloon insertion.

Conclusion:

the use of intragastric balloon for the treatment of obesity determines transient increase in the wall thickness of the gastric body caused by expanded muscle layer.

Keywords:
Robotic Surgical Procedures; Minimally Invasive Surgical Procedures; Neck Dissection.

INTRODUÇÃO

A cirurgia robótica foi introduzida na oncologia de cabeça e pescoço há cerca sete anos após consolidação da técnica em outras áreas, como Ginecologia, Cirurgia Cardiotorácica e Urologia11. Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl. 2009;11(1):90-3.. Nas últimas décadas, a cirurgia oncológica de cabeça e pescoço tem apresentado notáveis progressos com o desenvolvimento de diversas modalidades de cirurgias minimamente invasivas e melhora nas técnicas de reconstrução. A manipulação e preservação de estruturas delicadas e importantes do ponto de vista funcional sempre foram uma preocupação dos especialistas, assim como a preocupação em reduzir a morbidade sem comprometer a radicalidade oncológica. Recentemente, observou-se importante avanço nas cirurgias minimamente invasivas vídeo-assistidas associadas ou não ao uso de equipamentos que viabilizam esse tipo de técnica, como por exemplo, o laser. Entre os avanços mais recentes na oncologia de cabeça e pescoço, destaca-se a utilização do sistema robótico DaVinci22. Lee HS, Kim D, Lee SY, Byeon HK, Kim WS, Hong HJ, et al. Robot-assisted versus endoscopic submandibular gland resection via retroauricular approach: a prospective nonrandomized study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(2):179-84..

A TORS (transoral robotic surgery) já está bem estabelecida e em fase de propagação. Mas, poucos centros no mundo empregam a técnica robótica na abordagem de tumores primários ou metástases cervicais33. Chen MM, Roman SA, Kraus DH, Sosa JA, Judson BL. Transoral robotic surgery: a population-level analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(6):968-75..

No que diz respeito à técnica robótica, é fundamental a compreensão do que ela pode propiciar de vantajoso e das dificuldades que ela impõe. Dentre as vantagens temos: visualização tridimensional e uma magnificação dos tecidos e do campo operatório, com vários ângulos de visão, maior precisão, melhor ergonomia e possibilidade de acessos remotos. A principal desvantagem ainda é somente econômica44. Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013;5(3):26.. O objetivo desta nota técnica é descrever a utilização da técnica robótica realizada por acesso retroauricular modificado para realização de cirurgias cervicais.

TÉCNICA

A preparação dos pacientes para a cirurgia é a usual para outras cirurgias no pescoço. O paciente deve estar sob anestesia geral e deve ser posicionado na mesa cirúrgica com discreta extensão cervical e rotação da cabeça para o lado contralateral. Recentemente observou-se que a redução ou até mesmo a retirada da extensão cervical pode facilitar estas abordagens. A incisão retroauricular é feita (Figura 1) e o retalho subplatismal é levantado, expondo o campo cirúrgico limitado pela linha média do pescoço, mandíbula, músculo omo-hioideo e músculo esternocleidomastóideo, como descrito pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Younsei University, Coréia do Sul55. Lee HS, Kim WS, Hong HJ, Ban MJ, Lee D, Koh YW, et al. Robot-assisted Supraomohyoid neck dissection via a modified face-lift or retroauricular approach in early-stage cN0 squamous cell carcinoma of the oral cavity: a comparative study with conventional technique. Ann Surg Oncol. 2012;19(12):3871-8.. Durante a elevação do retalho é importante identificar e preservar o nervo grande auricular e veia jugular externa, que são pontos de referência para encontrarmos o músculo platisma. Depois disto, o afastador autostático Bookler é colocado, o que estabelece um espaço de trabalho adequado. O esvaziamento cervical (Figura 2), a ressecção de tumor submandibular ou cervical é então realizado, com auxílio do sistema DaVinci (2 braços - Braço direito com Ultracision e Braço esquerdo com Maryland) e clipes vasculares (HemolockTM). Quaisquer dissecções laterais à artéria carótida são realizadas sob visão direta utilizando foco frontal. A preservação dos nervos do ramo marginal do facial, vago, hipoglosso, lingual, acessório e frênico ocorre de forma rotineira assim como no procedimento convencional. Drenagem aspirativa fechada (BlakeTM) foi realizada em todos os casos.

Figura 1
(A) Incisão retroauricular; (B) Ferida operatória após uma semana; (C-D) Aspecto da cicatriz final

Figura 2
Esvaziamento cervical em execução e a magnificação das estruturas dissecadas. (A-B) Dissecção do nível IV com preservação da veia jugular interna e clipagem dos vasos linfáticos; (C-D) Dissecção dos níveis II-III com visualização do nervo hipoglosso e artéria carótida.

DISCUSSÃO

Até o momento foram realizados sete procedimentos utilizando esse tipo de abordagem. Foram seis esvaziamentos cervicais seletivos (ECS), sendo cinco ECS dos níveis I a III e um ECS dos níveis I a IV. O outro procedimento foi uma lobectomia tireoideana com istmectomia. A complicação mais frequente foi paresia do ramo marginal. Não ocorreram complicações como sangramento ou infecção. A única tireoidectomia não teve complicações relacionadas ao nervo recorrente, que foi bem identificado e conservado. Nas peças cirúrgicas dos esvaziamentos cervicais foram descritos de 13 a 30 linfonodos.

Dessa forma, após treinamento da equipe em centro certificado em Seul e experiência com o TORS, iniciamos o uso da cirurgia robótica cervical. Nossa experiência inicial indicou que esta abordagem é viável, segura e eficaz podendo ser utilizado em casos selecionados com um benefício cosmético evidente. A avaliação funcional e oncológica necessita de um maior tempo de seguimento.

REFERENCES

  • 1
    Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl. 2009;11(1):90-3.
  • 2
    Lee HS, Kim D, Lee SY, Byeon HK, Kim WS, Hong HJ, et al. Robot-assisted versus endoscopic submandibular gland resection via retroauricular approach: a prospective nonrandomized study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014;52(2):179-84.
  • 3
    Chen MM, Roman SA, Kraus DH, Sosa JA, Judson BL. Transoral robotic surgery: a population-level analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(6):968-75.
  • 4
    Kim KH, Choi HG, Jung YH. Head and neck robotic surgery: pros and cons. Head Neck Oncol. 2013;5(3):26.
  • 5
    Lee HS, Kim WS, Hong HJ, Ban MJ, Lee D, Koh YW, et al. Robot-assisted Supraomohyoid neck dissection via a modified face-lift or retroauricular approach in early-stage cN0 squamous cell carcinoma of the oral cavity: a comparative study with conventional technique. Ann Surg Oncol. 2012;19(12):3871-8.
  • Fonte de financiamento: nenhum.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Aug 2016

Histórico

  • Recebido
    26 Jan 2016
  • Aceito
    04 Maio 2016
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