Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver

Alexandre Elmães de Marsillac TCBC-RJ Rossano Kepler Alvim Fiorelli TCBC-RJ Henrique Neubarth Phillips ACBC-RJ Pietro Novellino ECBC-RJ André Lacerda Oliveira Ricardo Paiva A. Scheiba Zorron TCBC-RJSobre os autores

ABSTRACT

Objective :

to test the minimally invasive technique of single-port transaxillary subtotal parathyroidectomy in non-formalized cadavers to evaluate its viability and reproduction.

Method :

we performed ten subtotal parathyroidectomies through a transaxillary TriPort access in cadavers. The technique consisted of access through the axillary fossa, creating a subcutaneous tunnel to the anterior cervical region, for handling of the thyroid gland and dissection and resection of the parathyroid glands.

Results :

all surgeries were successful. The mean time of surgery was 65 minutes (57-79 min), with uncomplicated identification of all anatomical structures. There was no need for complementary incisions in the cervical region.

Conclusion :

the transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy technique was feasible and reproducible, suggesting an alternative for minimally invasive cervical surgery.

Keywords:
Parathyroidectomy; Endoscopy; Cadaver; Minimally Invasive Surgical Procedures.

RESUMO

Objetivo:

testar a técnica minimamente invasiva de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port em cadáveres não formalizados para avaliar sua viabilidade e reprodução.

Método:

foram realizadas dez paratireoidectomias subtotais por via transaxilar através de acesso por TriPort em cadáveres. A técnica realizada consistiu em acesso pela fossa axilar, criando-se um túnel subcutâneo até a região cervical anterior, para manuseio da glândula tireoide e dissecção e ressecção das paratireoides.

Resultados:

todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57-79 min), com identificação, sem dificuldades, de todas as estruturas anatômicas. Não houve necessidade de incisões complementares na região cervical.

Conclusão:

a técnica de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port foi viável e reprodutível, sugerindo uma alternativa para a cirurgia cervical minimamente invasiva.

Descritores:
Paratireoidectomia; Endoscopia.Cadáver; Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos.

INTRODUÇÃO

O surgimento de novas técnicas minimamente invasivas para a realização de paratireoidectomias, nos anos 1990, fez com que os cirurgiões pudessem realizar um procedimento cirúrgico tradicional, com uma técnica que possibilita menor trauma, melhor exposição cirúrgica e melhor dissecção. Em mãos de cirurgiões experientes, um procedimento minimamente invasivo deve obter, ao menos, os mesmos resultados, com a principal vantagem de reduzir o trauma invasivo e consequentemente melhor resultado estético. A videolaparoscopia contribuiu para estes resultados, levou a cirurgia minimamente invasiva do pescoço a se desenvolver e várias novas técnicas foram descritas. A sequência lógica dos procedimentos cirúrgicos do futuro deve ser, seguindo critérios decrescentes de invasão, a realização de cirurgias através de acesso único, prevenindo assim questões inerentes às incisões11 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath BS, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004;60(1):114-7.

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8 Gagner M, Inabnet WB 3rd. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Thyroid. 2001;11(2):161-3.
-99 Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G, Conte M, Bendinelli C, Vignali E, et al. Minimally invasive, video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism. J Endocrin Invest. 1997;20(7):429-30..

A técnica de paratiroidectomia minimamente invasiva videoassistida (MIVAT), desenvolvida por Miccoli, se tornou a mais difundida até agora99 Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G, Conte M, Bendinelli C, Vignali E, et al. Minimally invasive, video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism. J Endocrin Invest. 1997;20(7):429-30.,1010 Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg. 2002;26(8):972-5.. Com estas novas técnicas, entretanto, muitas dúvidas surgiram sobre a segurança da cirurgia minimamente invasiva, e novos trabalhos foram publicados comparando a cirurgia aberta com a cirurgia endoscópica1111 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Kurihara H. Are there significant benefits of minimally invasive endoscopic thyroidectomy? World J Surg. 2004;28(11):1075-8.

12 Inabnet WB 3rd, Jacob BP, Gagner M. Minimally invasive endoscopic thyroidectomy by a cervical approach. Surg Endosc. 2003;17(11):1808-11.
-1313 Oertli D, Harder F. Surgical approach to thyroid nodules and cancer. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2000;14(4):651-66.. A abordagem axilar, em seguida, foi usada como uma alternativa para esconder a cicatriz, mas outro trocater era necessário para acessar a glândula tireoide, geralmente através de abordagem Axilo-Mama Bilateral (ABBA) e criando uma dissecação ampla e um risco importante para complicações1414 Bärlehner E, Benhidjeb T. Cervical scarless endoscopic thyroidectomy: axillo-bilateral-breast approach (ABBA). Surg Endosc. 2008;22(1):154-7.

15 Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, Takiguchi S, Taniguchi E, Ohashi S, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral breast approach. Surg Laparosc Endosc. 2003;13(3):196-201.
-1616 Koh YW, Park JH, Kim JW, Lee SW, Choi EC. Endoscopic hemithyroidectomy with prophylactic ipsilateral central neck dissection via an unilateral axillo-breast approach without gas insufflation for unilateral micropapillary thyroid carcinoma: preliminary report. Surg Endosc. 2010;24(1):188-97..

Com a ideia de cirurgia por orifícios naturais (NOTES), Witzel et al.1717 Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, Stein HJ. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc. 2008;22(8):1871-5. realizaram acesso transoral sublingual para tireoidectomia, em estudo com animais, no ano de 2007. Benhidjeb et al.1818 Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc. 2009;23(5):1119-20. utilizou a mesma técnica em cadáveres, dando sequência ao estudo, fazendo, posteriormente, os primeiros casos em humanos1919 Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, Westermann R, Kiefer A, Bartsch DK. Transoral thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc. 2010;24(6):1261-7.,2020 Richmon JD, Pattani KM, Benhidjeb T, Tufano RP. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head Neck. 2011;33(3):330-3.. Com a cirurgia de portal único se consagrando como a cirurgia do momento, a tireoidectomia transaxilar single-port2121 Lee D, Nam Y, Sung K. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(10):839-42. parece ser mais plausível.

Após estudo prévio, que objetivou estabelecer um padrão para tireoidectomia transaxilar single-port em cadáveres, nossa equipe continuou desenvolvendo a referida técnica, agora para paratireoidectomia unilateral transaxilar single-port. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi desenvolver e aprimorar a técnica cirúrgica de paratireoidectomia, com a utilização de acesso único transaxilar.

MÉTODOS

O estudo foi realizado no Instituto Anatômico da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), nos anos de 2013 e 2014, utilizando-se dez cadáveres frescos congelados previamente à sua formalização. Os critérios de inclusão foram cadáveres de ambos os sexos, de meia idade, sem cirurgia prévia no pescoço, com IMC<30.

Na técnica operatória, o cadáver era posicionado em decúbito dorsal com o membro superior estendido a 270° e flexionado no cotovelo com a mão sob a cabeça. Um monitor foi colocado na cabeceira do cadáver e o cirurgião, assim como o auxiliar, permaneceu abaixo do braço ipsilateral. O procedimento se iniciava com incisão de 2cm no sulco axilar ipsilateral à paratireoide a ser ressecada, seguida por dissecção do tecido subcutâneo com pinça de Kelly, colocação do TriPort e insulflação com CO2 (4 a 8 mmHg) (Figura 1).

Figura 1
Incisão de 2cm no sulco axilar.

Procedia-se, então, a confecção do túnel subcutâneo, com dissecção romba com a ótica de 30°, de 10mm de diâmetro, e cortante, até alcançar o pescoço, acima do músculo peitoral, passando sobre a clavícula (Figura 2).

Figura 2
Confecção do túnel subcutâneo.

Em seguida realizava-se abertura do músculo platisma e separação romba dos músculos pré-tireoidianos com identificação da glândula tireoide. Prosseguia-se com a dissecção ascendente da glândula tireoide com tesoura, girando-a medialmente em seu eixo longitudinal com uma pinça de apreensão, para identificação do nervo laríngeo recorrente e das paratireóides (Figuras 3 e 4).

Figura 3
Identificação do nervo laríngeo recorrente.

Figura 4
Identificação da paratireoide.

Procedia-se, então, a apreensão da paratireoide seguida por dissecção e secção com tesoura. A glândula íntegra era retirada pela incisão, protegida pelo TriPort, e a síntese da ferida era realizada com sutura intradérmica (Figura 5).

Figura 5
Aspecto final da cicatriz.

RESULTADOS

A paratireoidectomia transaxilar foi realizada com sucesso em todos os casos. Foi possível a visualização das duas glândulas do lado estudado, assim como, do nervo laríngeo recorrente. O tempo médio de confecção do túnel subcutâneo para acesso à paratireoide foi 35,1 minutos (29 a 42 min) (Tabela 1).

Tabela 1
Tempo para confecção do túnel subcutâneo

O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57 a 79 min) (Tabela 2).

Tabela 2
Tempo operatório

DISCUSSÃO

O presente estudo mostra a viabilidade de uma cirurgia cervical, como tireoidectomia e paratireoidectomia, através de acesso único. Desde que Gagner66 Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1996;83(6):875., em 1996, realizou uma paratireoidectomia subtotal endoscópica, muitos cirurgiões começaram a procurar uma maneira menos invasiva de fazer os procedimentos cirúrgicos no pescoço e, especialmente, tentando evitar cicatriz visível como na cirurgia aberta. Mas, mesmo com a realização de novas técnicas, embora com bons resultados clínicos, a adoção dos procedimentos endoscópicos tem sido fraca, devido a questões como difícil curva de aprendizado e treinamento limitado, e de cirurgiões com capacidade de ensinar as novas técnicas.

A técnica MIVAT realizada através de incisão de 2cm em região cervical anterior é, das cirurgias minimamente invasivas, a mais difundida e empregada, descrita em 1997, para realização de paratireoidectomia por hiperparatireoidismo primário. Foi observado que poderia ser aproveitada também em cirurgias da tireoide e, em 2002, Miccoli et al.1010 Miccoli P, Bellantone R, Mourad M, Walz M, Raffaelli M, Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg. 2002;26(8):972-5. fizeram um estudo multicêntrico, com 336 pacientes, com sete lesões transitórias do nervo laríngeo recorrente e uma lesão permanente (0,3%); nove casos de hipoparatireoidismo transitórios e dois permanentes (0,67%). As desvantagens desta cirurgia são: cicatriz, mesmo que pequena, no pescoço, contraindicação em glândulas grandes e impossibilidade de se fazer linfadenectomia no compartimento central, o que sugere que a principal indicação para MIVAT sejam as doenças benignas.

Ainda com o objetivo de ocultar a cicatriz cirúrgica, o acesso transoral, sublingual para tireoidectomia, apesar da complexidade anatômica, se mostrou relativamente fácil e acrescentou a paratireoidectomia e a tireoidectomia à cirurgia por NOTES1717 Witzel K, von Rahden BH, Kaminski C, Stein HJ. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc. 2008;22(8):1871-5.

18 Benhidjeb T, Wilhelm T, Harlaar J, Kleinrensink GJ, Schneider TA, Stark M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc. 2009;23(5):1119-20.

19 Karakas E, Steinfeldt T, Gockel A, Westermann R, Kiefer A, Bartsch DK. Transoral thyroid and parathyroid surgery. Surg Endosc. 2010;24(6):1261-7.
-2020 Richmon JD, Pattani KM, Benhidjeb T, Tufano RP. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head Neck. 2011;33(3):330-3.. Parece ser uma cirurgia promissora, visto que as glândulas têm suas origens embrionárias na base da língua e migram para a região cervical anterior, sendo um caminho natural a ser percorrido durante a cirurgia. Todavia necessita de estudos com uma casuística maior para demostrar sua real importância.

Lee et al.2121 Lee D, Nam Y, Sung K. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(10):839-42. idealizaram a tireoidectomia endoscópica axilar de porta única. No entanto, em seu estudo, eles empregaram um sistema adaptado, usando um Alexis(r) e uma luva, na qual inseriram três trocarteres de cinco milímetros no primeiro, terceiro e quinto dedos. Para criar o espaço subcutâneo, eles usaram uma barra de acrílico e gás CO2 insuflando-se à pressão de 4 a 6 mmHg. Um endoscópio flexível de 5mm foi utilizado, bem como, uma tesoura Sonosurg. A ressecção de tireoide começou pelo polo superior em direção ao polo inferior com identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente e das paratireoides. A glândula foi retirada e um dreno de sucção foi inserido. Os resultados foram bons e nenhuma complicação foi relatada. No artigo, eles observaram que o alcance de 5mm ajudou a evitar o choque dos instrumentos, criando dois planos imaginários, plano superior para a câmera e plano inferior para os instrumentos. Outro ponto importante detectado foi o uso de instrumentos de diferentes comprimentos, evitando que o cirurgião colidisse com suas pinças.

Mais recentemente, Kang et al.2222 Kang SW, Lee SC, Lee SH, Lee KY, Jeong JJ, Lee YS, et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009;146(6):1048-55. mostraram a viabilidade e segurança da cirurgia robótica na realização da tireoidectomia por via transaxilar. Existem, porém, limitações à cirurgia robótica devido ao alto custo e ao treinamento especifico, não sendo assim acessível a todos os cirurgiões endoscópicos. Há também a necessidade de incisões maiores para os braços robóticos. Com a nova geração de robôs e quebra de patentes, possivelmente haverá uma redução no custo e adequação para cirurgia Single-Port.

Lee et al.2323 Lee J, Lee JH, Nah KY, Soh EY, Chung WY. Comparison of endoscopic and robotic thyroidectomy. Ann Surg Oncol. 2011;18(5):1439-46. fizeram estudos com 259 pacientes, sendo 96 no grupo endoscópico e 163 no robótico, comparando as duas técnicas. Ambos os grupos tiveram tempos operatórios semelhantes, assim como, tempo de internação e perda sanguínea, porém o número de linfonodos retirados foi maior no grupo robótico (P.004). Em uma meta-análise comparando cirurgia robótica com endoscópica, Lin et al.2424 Lin S, Chen ZH, Jiang HG, Yu JR. Robotic thyroidectomy versus endoscopic thyroidectomy: a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2012;10:239. não observaram diferença estatística em relação ao tempo operatório e conversões para cirurgia aberta. Entretanto, o braço robótico obteve maior número de complicações, sendo sugerido pelos autores que não existe benefício clinico para cirurgia robótica quando comparada à endoscópica, na realização de tireoidectomias.

Em estudo de Phillips et al.2525 Phillips HN, Fiorelli RK, Queiroz MR, Oliveira AL, Zorron R. Single-port unilateral transaxillary totally endoscopic thyroidectomy: a survival animal and cadaver feasibility study. J Minim Access Surg. 2016;12(1):63-7., utilizando o mesmo acesso para tireoidectomia em animais e cadáveres, foi observado que era possível a realização do procedimento, com identificação de todas as estruturas anatômicas e preservação das glândulas paratireoides. Com base neste trabalho, realizamos este estudo que visa à exérese das glândulas paratireoides, preferencialmente para os adenomas.

Em nosso estudo, o uso do TriPort nos deu maior liberdade de movimento com as pinças, mesmo através de uma incisão de 2cm. Este acesso é possível tanto para tireoidectomia quanto para paratireoidectomia, evitando uma cicatriz na região cervical e transferindo-a para a região axilar. Esta pode ser aumentada caso o tamanho da peça cirúrgica seja grande, sem prejudicar a estética. É um procedimento que necessita de uma equipe entrosada, com experiência em Single-Port, já que as pinças trabalham em paralelo com a câmera e há colisão entre elas. Pinças laparoscópicas de tamanhos diferentes podem minimizar o problema das colisões, mantendo o cirurgião e o auxiliar um pouco mais distantes um do outro. O espaço é restrito, porém suficiente para trabalhar com segurança, podendo-se identificar com clareza as estruturas nobres.

Além de não deixar cicatriz visível, outra vantagem é que não há necessidade de hiperextensão do pescoço, posição que causa dor no pós-operatório e que fica limitada em pacientes com pseudoartrose cervical. Entre as desvantagens da técnica está o seu uso em pacientes portadores de lesões maiores do que 4cm, pois dificulta a dissecção e a retirada da peça pelo túnel subcutâneo, e naqueles com doença em múltiplas glândulas, devido à necessidade de dissecção bilateral. No entanto, como a maior parte dos hiperparatireoidismos primários é de glândulas únicas, é perfeitamente viável a execução da técnica.

Esta técnica foi utilizada posteriormente em um paciente no Klinikum Bremerhaven Hospital, Bremerhaven, Alemanha, porém com pequenas diferenças. O subcutâneo foi dissecado com uma barra rígida de acrílico, através do acesso na fossa axilar esquerda, até atingir a região anterior do pescoço. Após instalação do TriPort(r), foi insuflado CO2 com pressão de 6mmHg e realizada a dissecção dos músculos pré-tireoideanos com identificação da glândula tireóide e sua rotação medial, o que permitiu a visualizaçãodo adenoma de paratireoide que se encontrava no polo superior da tireoide. A glândula foi ressecada utilizando-se o Harmonic Ace (r) Curved Shears2525 Phillips HN, Fiorelli RK, Queiroz MR, Oliveira AL, Zorron R. Single-port unilateral transaxillary totally endoscopic thyroidectomy: a survival animal and cadaver feasibility study. J Minim Access Surg. 2016;12(1):63-7..

Com a técnica descrita foi possível realizar paratireoidectomia com fácil identificação das estruturas nobres, demonstrando que a cirurgia é viável e pode ser reprodutível por cirurgiões com experiência em cirurgia endoscópica avançada. Ainda é necessário um estudo com maior número de casos para que a técnica por cirurgia transaxilar seja uma rotina na cirurgia da paratireoide.

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  • Fonte de financiamento:

    nenhuma.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Mar-Apr 2017

Histórico

  • Recebido
    22 Set 2016
  • Aceito
    15 Dez 2016
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