Ferramentas e escores para avaliação de risco perioperatório geral e cardiovascular: uma revisão narrativaRESUMO
O número de procedimentos cirúrgicos no mundo é amplo e no Brasil vem expressando tendência de crescimento superior ao crescimento populacional. Nesse contexto, a avaliação de risco perioperatório resguarda a otimização dos desfechos buscados pelos procedimentos. Para a realização dessa avaliação, a anamnese e exame físico constituem etapa inicial insubstituível, a qual pode ou não ser seguida de exames complementares, intervenções para estabilização clínica e aplicação de ferramentas de estimativa de risco. A utilização destas ferramentas pode ser bastante útil a fim de se obter um dado objetivo para a tomada de decisão pesando-se risco e benefício cirúrgico. As avaliações de risco global e cardiovascular são as de maior interesse no pré-operatório, entretanto informações sobre seus métodos encontram-se dispersas na literatura. Algumas ferramentas como o American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) e Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) são mais amplamente conhecidos, enquanto outros são menos conhecidos em nosso meio mas podem fornecer informações valiosas. Aqui detalhou-se os principais índices, escores e calculadoras que abordam risco perioperatório geral e cardiovascular.
Palavras-chave:
Sistemas de Apoio a Decisões Clínicas; Período Perioperatório; Complicações Intraoperatórias; Complicações Pós-Operatórias; Cirurgia Geral
ABSTRACT
The number of surgical procedures in the world is large and in Brazil it has been expressing a growth trend higher than the population growth. In this context, perioperative risk assessment safeguards the optimization of the outcomes sought by the procedures. For this evaluation, anamnesis and physical examination constitute an irreplaceable initial stage which may or may not be followed by complementary exams, interventions for clinical stabilization and application of risk estimation tools. The use of these tools can be very useful in order to obtain objective data for decision making by weighing surgical risk and benefit. Global and cardiovascular risk assessments are of greatest interest in the preoperative period, however information about their methods is scattered in the literature. Some tools such as the American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) and the Revised Cardiac Risk Index (RCRI) are more widely known, while others are less known but can provide valuable information. Here, the main indices, scores and calculators that address general and cardiovascular perioperative risk were detailed.
Keywords:
Perioperative Period; Risk Assessment; Postoperative Complications; Decision Support Techniques; General Surgery
INTRODUÇÃO
O volume de operações no mundo é vasto1 e o Brasil expressou tendência de crescimento no número de procedimentos cirúrgicos proporcionalmente maior do que o crescimento populacional2. Apesar disso, a estimativa da necessidade de operações3 supera consideravelmente os números constantes nos registros públicos de procedimentos, evidenciando margem para expansão.
Nesse contexto, a avaliação do risco perioperatório faz-se necessária em via de mitigar os potenciais impactos da morbiletalidade e dos gastos em saúde provenientes do número crescente de procedimentos cirúrgicos e respectivas complicações. A avaliação de risco realizada no período pré-operatório tem como objetivo a otimização de desfechos desde o perioperatório até à recuperação plena do paciente, no pós-operatório tardio.
As bases são a anamnese e o exame físico, que constituem etapas essenciais e insubstituíveis para identificação de comorbidades, indicação de exames complementares, recomendação de compensação clínica e possível contra-indicação à operação. Após essa etapa, as calculadoras e os escores permitem aos médicos e ao paciente aumento na objetividade do balanço risco-benefício antes da tomada de decisão conjunta, especialmente em procedimentos eletivos.
Apesar da utilidade destas ferramentas, calculadoras e escores, aparecem dispersos na literatura de maneira que a reunião e o detalhamento de funcionamento agregam valor didático e informativo aos profissionais que farão uso das mesmas, além de possibilitar visão analítica que permita a escolha da melhor ferramenta para a situação de saúde pré-operatória do paciente analisado.
A abordagem por sistemas facilita a organização da avaliação de risco no pré-operatório. Esta revisão de literatura elenca e discorre sobre os índices, os escores e as calculadoras relacionados ao risco perioperatório geral e cardiovascular, que recebem maior foco na prática médica. Foram utilizadas as bases de dados eletrônicas Pubmed/MEDLINE e EMBASE buscando manuscritos nos idiomas inglês e português. O escopo desta revisão não inclui as operações cardíacas, as quais possuem escores específicos de avaliação de risco.
Avaliação geral de risco em cirurgias não-cardíacas
A incidência de complicações decorrentes de procedimentos não-cardíacos é em média entre 7 e 11%, podendo chegar a 21,4% a depender do local e das medidas de segurança adotadas4. O índice de mortalidade médio em 30 dias é entre 0,8 e 1,8%4,5. A seguir estão descritos o escore ASA PS e a calculadora ACS NSQIP, ferramentas capazes de predizer risco de complicações e mortalidade em geral, sem direcionamento por sistema orgânico.
American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS)
A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foi criada em 1941 como o objetivo de determinar de maneira simples o estado clínico do paciente cirúrgico6. A ferramenta foi revisada em 1963 e tornou-se amplamente utilizada no período pré-operatório, pela simplicidade e reprodutibilidade. Ao estado clínico do paciente é atribuído escala entre I e VI (Tabela 1).
Classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)10. Complicações e mortalidade segundo Hackett et. al.9.
Existem críticas ao uso do ASA PS como avaliação de risco cirúrgico uma vez que não foi criada com o objetivo de atribuir risco e pode existir variação interprofissional na classificação de um paciente7. Entretanto, a ferramenta é de uso simples, rápido, fácil, independente de exames complementares, pode ser bom preditor de risco de morte em condições de baixa mortalidade8 e é fator preditor independente para complicações e mortalidade pós-operatórias9.
Calculadora de risco do American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP
Essa calculadora foi inicialmente desenvolvida entre 2009 e 2012 nos Estados Unidos a partir de dados de 393 hospitais e de cerca de 1,4 milhões de pacientes, com o objetivo de se tornar ferramenta universal de estimativa de risco cirúrgico11. Essa solicita 21 variáveis do paciente incluindo o tipo de operação pretendido e entrega o risco de nove principais desfechos em até 30 dias do procedimento, os quais estão dispostos resumidamente na Tabela 2. Atualmente está disponível online, gratuitamente em inglês (https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/), onde é possível detalhar cada item da calculadora. Ainda que possa haver variação de risco entre cirurgiões12, a calculadora permite pequeno ajuste. Essa ferramenta já foi analisada no contexto de diferentes tipos de operação e os resultados relativos à capacidade de predição de desfechos são variáveis, em geral com boa predição de desfechos graves como morte, insuficiência renal e complicações cardíacas, porém com desempenho pobre para outros desfechos13-15.
Risco cardiovascular para operação não-cardíaca
A lesão miocárdica ocorre em 13%5 das operações não-cardíacas e aumenta o risco de complicações como insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico e parada cardíaca, sendo responsável por 34% das mortes perioperatórias16. Além disso, as complicações cardíacas determinam tempo prolongado de internação após o procedimento cirúrgico17. Por esses motivos, a avaliação cardiovascular possui o maior número de algoritmos e escores validados até hoje.
Índice de Risco Cardíaco (Cardiac Risk Index - CRI) - Índice de Goldman
O índice de risco cardíaco (cardiac risk index - CRI) foi descrito em 1977 como o primeiro modelo multifatorial específico para complicações cardíacas perioperatórias em procedimentos não cardíacos. Este modelo categoriza o paciente em quatro classes (I a IV) a partir da pontuação predefinida de fatores clínicos, eletrocardiográficos, laboratoriais e do tipo de operação (Tabelas 3 e 4). Os desfechos considerados são: infarto do miocárdio, edema pulmonar, taquicardia ventricular em até seis dias de pós-operatório e morte por causa cardíaca18.
Uma das principais limitações do CRI são as operações eletivas da aorta, cuja previsão de complicações é subestimada pelo escore19, apesar de ser relatada a eficácia como preditor de mortalidade em longo prazo nas correções de aneurisma de aorta abdominal20. Além disso, o modelo possui correlação similar ao ASA PS na previsão de mortalidade perioperatória, porém é pior preditor de mortalidade em pacientes de baixo risco, com ASA ≤221.
Índice de Detsky
Desenvolvido em 1986 como adaptação para o risco de Goldman (CRI), incluiu variáveis consideradas clinicamente importantes pelos autores além de simplificação do esquema de pontuação, como registrado na Tabela 5. Também foi retirado do índice o tipo de operação por não se tratar de característica do paciente e a validação incluiu procedimentos menores, como as de extração de catarata ou ressecção de próstata, as quais não foram incluídas no desenvolvimento do índice de Goldman18. Os desfechos previstos são: infarto do miocárdio, edema pulmonar, taquicardia ou fibrilação ventricular com necessidade de cardioversão elétrica, morte por causa cardíaca e piora ou surgimento de insuficiência cardíaca ou coronariana22.
A avaliação por este método exige conhecimento do risco pré-teste de complicação da operação a ser realizada que, combinado com a pontuação do escore de Detsky, determina o risco pós-teste. Os autores propõem a utilização de nomograma para detalhamento do risco pós-teste conforme a pontuação. Sumariamente, pontuações abaixo de 10 significam que o risco do paciente é menor do que a probabilidade pré-teste de complicações daquela operação. Pontuação igual a 10 significa igualdade de risco pré e pós-teste e superior a 10 expressa que o risco estimado é acima da média22,23. O índice de Detsky já se mostrou equivalente a outros escores de avaliação perioperatória de risco cardíaco, mas pode ser inferior ao Revised Cardiac Risk Index (RCRI) descrito a seguir24 na predição de morte ou acidente vascular encefálico, complicações de feridas e pequenas complicações neurológicas25.
Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
Índice proposto em 199924, foi baseado no Cardiac Risk Index18 e objetiva a realização de avaliação simples de risco perioperatório de complicações cardíacas importantes em pacientes com 50 anos ou mais de idade submetidos a grandes operações não-cardíacas. Complicações cardíacas importantes foram definidas como: infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, fibrilação ventricular ou parada cardíaca primária, e bloqueio átrio-ventricular total. As variáveis associadas de maneira independente com o aumento no risco de complicações cardíacas importantes foram seis: operação de alto risco, cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes mellitus dependente de insulina e creatinina >2mg/dL, com razão de chances entre 1,9 e 3,0. As operações de alto risco foram definidas como: intraperitoneal, intratorácica ou procedimentos vasculares suprainguinais24. Para cada uma das variáveis atribui-se 1 ponto, e a classificação é feita como exibido na Tabela 6. A capacidade de predição deste esquema foi confirmada em estudos posteriores26,27. Tem sido um dos escores de avaliação de risco mais amplamente utilizados.
O RCRI é bem indicado para pacientes estáveis que serão submetidos a operações não-cardíacas de grande porte e não-urgentes, mas limitado para procedimentos vasculares como correção de aneurisma de aorta abdominal24,26, operações de porte pequeno e populações de muito alto risco - como em emergência24. Deve-se ressaltar que este escore prediz complicações e mortalidade cardíacas, mas não é bom preditor de mortalidade geral26. Dentre as limitações, estão a exclusão de alguns fatores considerados clinicamente importantes, como idade, tolerância funcional e estenose aórtica26. O valor preditivo positivo é maior em indivíduos mais jovens (isto é, com menos de 55 anos)28 porém o valor preditivo negativo é elevado para todas as idades29, ou seja, pacientes de classe I - sem nenhum dos seis fatores de risco do índice - são bem identificados pelo RCRI como indivíduos de baixo risco para complicações cardíacas.
Apesar das limitações e da existência de ferramentas mais novas, o RCRI continua sendo amplamente utilizado e está entre os índices de avaliação de risco cardiovascular perioperatório incluídos nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)30, American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA)31, e European Society of Cardiology e European Society of Anesthesiology (ESC/ESA)32.
Fleisher-Eagle
Publicada em 2001, essa avaliação se assemelha ao RCRI nos parâmetros avaliados. Entretanto não atribui pontuação, mas propõe fluxograma que indica condutas conforme o número de fatores de risco encontrados, a fim de se evitar complicações cardíacas (infarto do miocárdio, morte de causa cardíaca). Os fatores de risco considerados na avaliação pré-operatória são: cardiopatia isquêmica conhecida, insuficiência cardíaca, operação de alto risco (como no RCRI), diabetes mellitus, insuficiência renal, e status funcional inadequado. Se todos estes fatores estiverem ausentes, os autores não recomendam maiores investigações. Com um ou dois fatores presentes, se recomenda o uso perioperatório da terapia com betabloqueadores para redução de risco, além de maior investigação de doença coronariana. Com três ou mais fatores de risco, a investigação da doença coronariana é fortemente indicada, e permanece a recomendação do uso de betabloqueadores. No caso de doença coronariana, recomenda-se a revascularização prévia à operação não-cardíaca a ser realizada, com intervenção percutânea ou aberta a depender dos ramos coronarianos acometidos. Esta proposta foi limitada por ser proposição teórica, sem estudo de validação33.
Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO)
EMAPO é uma classificação brasileira publicada em 2007 que avalia 27 variáveis para a estimativa do risco perioperatório. A cada uma destas variáveis atribui-se pontuação específica e o resultado da soma dos pontos das variáveis presentes classifica o paciente em um de cinco níveis de risco (Tabelas 7 e 8). Como pontos positivos, o estudo incluiu nos objetivos a validação para a população brasileira, a inclusão de doenças não abordadas por diretrizes anteriores de avaliação de risco e opções modernas de tratamento, a fim de determinar novas variáveis associadas a complicações cardiovasculares34.
O índice requer grande quantidade de informação para a aplicação, o que pode ser uma limitação34. Por outro lado, permanece entre os índices destacados pela diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia, uma vez que foi desenvolvido e validado para a população brasileira. A diretriz recomenda a utilização em pacientes sem doença cardiovascular grave prévia - que deve ser tratada antes da operação - e em procedimentos que não sejam de urgência ou emergência30.
National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (NSQIP MICA)
NSQIP MICA é uma calculadora criada em 2011 a partir de extensa base de dados (mais de 400.000 pacientes), multicêntrica (mais de 250 hospitais) e prospectiva, a qual objetivou avaliar fatores de risco associados a infarto do miocárdio ou parada cardíaca no peri e pós-operatório (até 30 dias após a operação), já que esta seria defasagem dos escores de risco desenvolvidos até então. Estes desfechos são considerados relevantes pois apesar de raros (menos de 1% no per ou pós-operatório), quando ocorrem resultam em morte em 61% dos casos em até 30 dias após o procedimento35.
As variáveis associadas com aumento no risco de infarto do miocárdio ou parada cardíaca foram: classe ASA, status funcional dependente (parcial ou totalmente), creatinina elevada (>1,5mg/dL), idade e tipo de operação. A consideração de status funcional dependente na avaliação é um diferencial dessa ferramenta, já que não aparecia em outras avaliações sistematizadas publicadas previamente. Como trata-se de um cálculo mais complexo, o uso é feito em página na internet, disponível em: http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest, que pode ser baixada ou utilizada na plataforma online35.
Se comparada ao RCRI, a avaliação de risco MICA se beneficia de maior especificidade com relação ao procedimento realizado, porém não encontra associação significativa de insuficiência cardíaca com os desfechos primários não contemplados pela classe ASA elevada e pela dependência funcional35, e permanece com limitação para operações vasculares36.
Um estudo retrospectivo observacional encontrou discordância entre as avaliações do MICA e do RCRI na classificação dos pacientes em baixo risco de eventos cardíacos adversos em 30% dos casos; as duas ferramentas buscam desfechos primários diferentes, mas a discordância pode ser problemática uma vez que pacientes de baixo risco frequentemente vão para a operação sem mais avaliações37. Mesmo assim, o MICA figura entre os índices de risco recomendados pelas diretrizes americana (ACC/AHA)31 e europeia (ESC/ESA)32 de avaliação de risco perioperatório.
Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of mortality and morbidity (POSSUM)
Publicado em 1991, o POSSUM foi desenvolvido com 1.372 pacientes submetidos a operações eletivas ou de emergência em Liverpool nos anos de 1988-1989. Trata-se de sistema dual de pontuação que combina escore fisiológico com 14 itens e escore de gravidade operatória com seis itens, o qual permite diferenciar com maior precisão o risco por tipo de procedimento. O estudo que o originou apresentou boa relação entre o risco previsto e os desfechos de mortalidade e morbidade encontrados, entretanto foi limitado a população pequena e desenvolvido com o objetivo de auxiliar em auditoria cirúrgica e avaliar a qualidade da assistência, não validado para o processo de tomada de decisão38.
A avaliação POSSUM já sofreu algumas adaptações39, dentre as quais se destaca o Portsmouth-POSSUM (P-POSSUM)40. Foi observado que o POSSUM original superestima a predição de mortalidade, especialmente em pacientes de baixo risco41-44, enquanto o P-POSSUM tem maior acurácia em predição de mortalidade pós-operatória em vários cenários cirúrgicos39,41,42,44.
Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI)
O VSG-CRI foi proposto em 2010 com o objetivo de prever eventos cardíacos especificamente para as operações vasculares não emergenciais, buscando eficácia superior ao RCRI nesse grupo, já que este último escore subestima o risco eventos cardíacos nos procedimentos vasculares. A proposta é uma lógica semelhante ao RCRI, atribuindo pontuações em um escore simples, entretanto os fatores de risco utilizados são parcialmente diferentes (Tabelas 9 e 10). Os desfechos considerados nessa avaliação são: infarto do miocárdio, arritmia clinicamente significante ou insuficiência cardíaca congestiva intra-hospitalares45. Atualmente, a calculadora do VSG-CRI também está disponível online em http://www.qxmd.com/calculate-online/vascular-surgery, onde é possível selecionar a avaliação específica para cada tipo de procedimento vascular.
O trabalho original de proposição do VSG-CRI encontrou precisão superior ao RCRI na avaliação de risco para operações vasculares45. Estudos subsequentes, em grupos substancialmente menores, avaliaram o VSG-CRI em comparação com o RCRI em operações vasculares arteriais e encontraram baixa acurácia para o RCRI, como esperado, mas disparidade nos resultados do VSG-CRI. Por outro lado, estes trabalhos concordam que o VSG-CRI não foi adequadamente preciso na avaliação de risco para correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal (EVAR)46-48.
Modelo para acidente vascular encefálico e risco cardíaco pós-cirúrgicos (Model for Stroke and Cardiac Risk After Surgery)
O Modelo para Acidente Vascular Encefálico e Risco Cardíaco Pós-cirúrgicos foi publicado em 2021 por meio de estudo que incluiu, entre grupos de derivação e validação, 1.165.750 pacientes da base de dados do ACS NSQIP submetidos a procedimento cirúrgico entre 2007 e 2010. Os desfechos preditos por esta calculadora referem-se aos 30 primeiros dias de pós-operatório e são: acidente vascular encefálico (AVE), eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio e parada cardíaca) e mortalidade. A ferramenta requer nove variáveis: : idade, história de doença cérebro-vascular, história de doença arterial coronariana, classe ASA, hematócrito sérico, sódio sérico, creatinina sérica, cirurgia de emergência (sim ou não) e tipo de operação. De acordo com o estudo original, o desempenho é excelente e iguala-se ou supera o de calculadoras e escores amplamente utilizados como RCRI, MICA e Calculadora de risco do ACS NSQIP49.
A principal vantagem é a inclusão da avaliação de risco de AVE entre os desfechos, o qual não está incluído nas ferramentas mais utilizadas. Além disso, contempla variáveis passíveis de intervenção para ajuste clínico pré-cirúrgico. Limita-se por não considerar a presença de fibrilação atrial, um importante fator de risco para AVE, e por não considerar o tempo dentro da avaliação de história de doença cerebrovascular. O cálculo de risco é realizado por programa computadorizado, disponível em http://cvrisk.herokuapp.com/49.
Considerações finais
As ferramentas de avaliação de risco têm aplicabilidade adequada para operações eletivas, em que os doentes apresentam estabilidade clínica. Assim, recomenda-se o seguinte algoritmo para a avaliação de risco: em caso de operação de urgência, aplicar as medidas cabíveis para estabilização clínica e redução de risco e prosseguir para a operação; em caso de procedimento eletivo, avaliar a presença de doença cardíaca ativa (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca) e, se presente, suspender a operação e prosseguir com os cuidados da doença encontrada até que se obtenha otimização clínica pré-cirúrgica. Em pacientes sem condição cardíaca ativa que serão submetidos a operação eletiva, avaliar o risco cirúrgico utilizando-se os escores, considerando-se as respectivas vantagens e limitações conforme demonstrado na Tabela 11 e, prosseguir com a operação se o risco for tolerável.
Todas as ferramentas aqui detalhadas foram desenvolvidas e devem ser utilizadas para operações gerais não-cardíacas. Algumas consideram o tipo de operação dentro da avaliação, o que pode ser de interesse do avaliador, quais sejam: Calculadora ACS NSQIP, Goldman (CRI), EMAPO, MICA, VSG-CRI (este específico para operações vasculares) e o Modelo para Acidente Vascular Encefálico e Risco Cardíaco Pós-cirúrgicos. Ainda salienta-se que os modelos Goldman, RCRI e MICA têm acurácia limitada para procedimentos vasculares, por isso prefere-se o VSG-CRI na avaliação de risco deste tipo de operação. Por fim, a utilização combinada de mais de uma ferramenta pode ser estratégia adotada pelo médico para compor sua avaliação.
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Destaca-se que a revisão narrativa, formato escolhido para agregação e discussão das informações aqui contidas, é sujeita a algum grau de subjetividade. Entretanto, o médico que realiza a avaliação no pré-operatório poderá usufruir destas informações para adequar a tomada de decisão acerca da realização de um procedimento, utilizando-se das calculadoras e escores de risco para complementar a sua avaliação e guiar intervenções clínicas pré-operatórias e a decisão conjunta com o paciente.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
21 Mar 2022 -
Data do Fascículo
2022
Histórico
-
Recebido
08 Jul 2021 -
Aceito
29 Out 2021
