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Papel atual dos métodos de imagem no diagnóstico das neoplasias císticas e sólidas do pâncreas: 1ª parte

Resumos

Os autores fazem uma revisão considerando o valor da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, da ultrassonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e da ecoendoscopia para o diagnóstico das neoplasias císticas e sólidas do pâncreas, demonstrando que cada um deles tem grande importância para aumentar, de forma inconteste, a acurácia diagnóstica das doenças do sistema biliopancreático. determinando qual o melhor método para cada um dos diversos tumores.

Diagnóstico por imagem; Neoplasias; Neoplasias císticas mucinosas e serosas; Pâncreas


The authors address the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic ultrasound for the diagnosis of cystic and solid neoplasms of the pancreas, demonstrating that each of them is of great importance to undoubtedly increase the diagnostic accuracy of the biliopancreatic system diseases. The best method for each of several tumors is then determined.

Diagnostic imaging; Neoplasms; Neoplasms, cystic, mucinous, and serous; Pancreas


REVISÃO

Papel atual dos métodos de imagem no diagnóstico das neoplasias císticas e sólidas do pâncreas - 1ª parte

José Celso ArdenghI; Suzan Menasce GoldmanII; Éder Rios de Lima-FilhoIII

IProfessor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - SP-BR

IIProfessora afiliada do Departamento de Diagnóstico por Imagem DDI-UNIFESP-SP-BR

IIIMédico do Departamento de Cirurgia Geral II do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ-BR

Endereço para correspondência Endereço para correspondência: José Celso Ardengh, PhD E-mail: jcelso@uol.com.br

RESUMO

Os autores fazem uma revisão considerando o valor da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, da ultrassonografia, da tomografia computadorizada, da ressonância magnética e da ecoendoscopia para o diagnóstico das neoplasias císticas e sólidas do pâncreas, demonstrando que cada um deles tem grande importância para aumentar, de forma inconteste, a acurácia diagnóstica das doenças do sistema biliopancreático. determinando qual o melhor método para cada um dos diversos tumores.

Descritores: Diagnóstico por imagem. Neoplasias. Neoplasias císticas mucinosas e serosas. Pâncreas.

INTRODUÇÃO

Na década de 60 o sistema biliopancreático era considerado como área restrita na abordagem pelos métodos diagnósticos por imagem. No início dos anos 70 a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) foi introduzida e o diagnóstico preciso, localização e etiologia começaram a ser determinados com um alto nível de acurácia 1.

O ultrassom abdominal (US) introduzido no final da década de 70 intensificou a identificação das doenças que acometiam a via biliopancreática de forma menos invasiva2. Com o uso dos sistemas de US em tempo real, setorial e de alta resolução, a vesícula biliar, a via biliar extrahepática e a glândula pancreática puderam ser melhor estudados 3.

Também nos anos 70 a tomografia computadorizada (TC) foi introduzida na prática clínica diária e revolucionou o diagnóstico médico por imagens. A rápida aceitação do método e sua real capacidade diagnóstica conferiram o prêmio Nobel de Medicina a seus idealizadores Godsfrey Hounsfield e Alan Cormack 4.

O princípio da ressonância magnética (RM) é conhecido desde a década de 40, mas apenas na década de 70 é que as primeiras imagens médicas através da RM foram obtidas 5.

Não bastasse isso, surgia quase ao mesmo tempo, de forma experimental, o ultrassom endoscópico também conhecido como endossonografia ou ecoendoscopia (EE), técnica que permite colocar um transdutor ecográfico em todos os pontos acessíveis ao endoscópio clássico. Assim sendo, órgãos e regiões pouco acessíveis a outros métodos de imagem como o pâncreas, a porção distal do colédoco e a papila passaram a ser estudados com precisão inigualável 6.

Estes métodos têm sofrido modificações com o passar do tempo e sua alta resolutividade tem demonstrado que cada um deles tem um papel fundamental para aumentar, de forma inconteste, a acurácia diagnóstica das doenças do sistema biliopancreático.

O objetivo dessa revisão é demonstrar, de forma clara e sucinta, o real papel de cada um desses exames para cada uma das diversas neoplasias císticas e sólidas do pâncreas, comparando-os e determinando qual o melhor método para cada um dos diversos tumores.

Este artigo será apresentado em duas partes: a primeira abordará os métodos de imagem nas neoplasias císticas ; a segunda abordará o estudo dos métodos de imagem nas neoplasias sólidas do pâncreas.

Neoplasias císticas

As neoplasias pancreáticas císticas são tumores raros contribuindo com apenas 10% a 15% de todos os cistos pancreáticos e 1% dos cânceres pancreáticos. Esses tumores foram classificados como neoplasias císticas mucinosas compostas pelo cistoadenoma mucinoso, cistoadenocarcinoma, neoplasia intraductal mucinosa papilífera e, por fim, o adenoma microcístico também conhecido como cistoadenoma seroso.

Esses subtipos clínicos são muito importantes já que os adenomas microcísticos são benignos e assintomáticos não requerendo, portanto, qualquer tipo de tratamento. Enquanto todos os outros, hoje, são considerados lesões pré-malignas do carcinoma pancreático.

Neoplasia cística mucinosa

Todas as neoplasias císticas mucinosas devem ser tratadas cirurgicamente, pois acredita-se que os cistoadenomas mucinosos coexistam com o cistoadenocarcinoma mucinosos ou se transformem neles.

Cistoadenoma mucinoso

Com morfologia caracteristicamente macrocística, eles são lesões císticas uniloculares, com parede bem diferenciada do resto do parênquima pancreático, podendo ser divididos em múltiplos compartimentos por septos finos com ou sem conteúdo espesso que corresponde à mucina. A presença de espessamento localizado, irregularidade da parede ou componente sólido sugere degeneração maligna para cistoadenocarcinoma 7. Ao US e EE essas neoplasias císticas parecem semelhantes aos pseudocistos. Elas contêm cistos com diâmetros maiores que 2cm, anecoicos, com reforço posterior e septações internas. As septações são finas e, à medida em que se aumenta o ganho, as áreas císticas enchem-se de ecos. Em 10 a 18%, está presente calcificações no interior da parede e são vistas como áreas ecogênicas com sombras. Esses cistos não podem ser definidos como benignos ou malignos.

A TC (Figuras 1A e 1B) e a RM (Figura 2) apresentam um importante papel no diagnóstico desse tipo de lesão assim como na diferenciação com pseudocistos. A diferenciação se baseia também nos dados clínicos, pois os aspectos de imagem, às vezes, são superponíveis. Muitos autores acreditam que, não havendo história de PA com possibilidade de evolução para pseudocisto, deve-se considerar a lesão cística como potencialmente neoplásica e abordá-la cirurgicamente. A avaliação com esses exames compreende ainda o estádio da lesão, com a procura de metástases hepáticas e de implantes peritoneais. Apesar de suas atuais habilidades a completa caracterização clínica de uma lesão dessas, achada de forma incidental, encontra-se em torno de 25% a 30% 8-10.




A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) guiada pela EE, dessa neoplasia é relativamente fácil e a análise citológica do líquido aspirado pode mostrar a presença de células epiteliais colunares (benignas ou malignas) e mucina. A complicação mais grave da punção de um cisto pancreático é a contaminação e formação de abscesso, que pode ser evitada esvaziando completamente o cisto e com a antibióticoprofilaxia (Figura 3) 11.


Cistoadenocarcinoma

Alguns investigadores identificaram quatro padrões sonográficos associados a esse tipo de cisto. 1) Mas-sa anecóica com reforço posterior e margens irregulares, 2) massa anecóica com ecos homogêneos internos que são estratificados na posição supina e móvel em decúbito lateral, 3) massa anecoica, com vegetações internas regulares que se projetam para o lúmen sem mostrar movimentos e 4) massa completamente ecogênica e heterogênea 12. Os modernos equipamentos de TC (Figura 4) e RM associada à CPRM (Figura 5) fornecem informações detalhadas do cisto de pâncreas como: septações, tamanho, localização e comunicação com o ducto pancreático principal (DPP). Em raros casos ela pode fornecer dados sobre a presença de nódulos ou vegetações no interior dos cistos. A análise critica desses fatores é importante para diferenciar um cisto adenoma mucinoso (CAM) de uma neoplasia intraductal mucinosa papilífera (NIMP) 13-14.



A EE-PAAF é relativamente simples. Com uma única passagem de agulha, a ponta é colocada no centro do cisto e todo o conteúdo é aspirado. Uma vez aspirado entre 2-3ml de liquido claro, a ponta da agulha pode ser avançada até a parede ou através de um fino septo. Essa técnica melhora o escoamento líquido (Figura 6). Eventualmente, a viscosidade do líquido pode dificultar a aspiração do seu conteúdo. O uso de uma agulha de grande calibre associada à aspiração prolongada, geralmente, fornecerá material suficiente para análise. Ocasionalmente sangramento pode ocorrer no local da punção e raramente isso acontece no interior do cisto. No caso dessa ocorrência ela tende a parar quando o cisto se enche de sangue15.


Neoplasia intraductal mucinosa papilífera

A NIMP consiste não somente do DPP dilatado, mas também de lesões císticas periféricas, nodulações ou vegetações, com efeito de massa. É difícil diferenciar a NIMP da pancreatite crônica (PC), baseando-se na dilatação do DPP. Se não há lesões do parênquima que sugerem pancreatite crônica, o DPP deve ser aspirado. Às vezes, uma lesão focal aderida à parede pode ser vista no DPP de pacientes com NIMP. Estes nódulos quando cuidadosamente estudados e aspirados podem diagnosticar um foco de malignidade. As lesões císticas associadas à NIMP têm um vasto leque de apresentações e podem simular cistoadenomas serosos (CAS) ou microcistos. Os cistoadenomas uniloculares grandes são comumente encontrados nos casos avançados de NIMP e devem ser aspirados por causa da possibilidade de ser um tumor maligno em fase inicial. As lesões que apresentam efeito de massa têm aparência similar aquela do adenocarcinoma pancreático e devem ser aspiradas para o diagnóstico de malignidade ou de um nódulo de pancreatite crônica focal.

Ao US essas lesões são difíceis de distinguir. Os métodos radiológicos demonstram dilatação ductal focal ou difusa e, por vezes, imagens de falha de enchimento podem ser observadas no interior do DPP, correspondentes ao tumor ou mucina impactada. Como esses tumores são de dimensões reduzidas, o aspecto radiológico predomi-nante pode ser semelhante ao observado em PC, com dilatação ductal e atrofia parenquimatosa. É importante destacar que usualmente não são vistas calcificações parenquimatosas nos casos de NIMP. Isso é possível ser identificado apenas nos casos extremamente avançados (Figura 7).


Embora a CPRM possa demonstrar às alterações ductais, a pancreatografia endoscópica é fundamental para o diagnóstico confirmando as imagens de falha de enchimento, identificando a saída de secreção mucoide através da papila duodenal e possibilitando o acesso desse material à análise citológica e anatomopatológica (Figuras 8a e 8b). A análise citológica do aspirado do DPP dilatado ou de um cisto associado à NIMP demonstra aspecto similar a do CAM, com células epiteliais colunares malignas ou benignas geralmente associadas à grande quantidade de mucina 16-17.



Neoplasia cística serosa

Os cistoadenomas serosos costumam apresentar componente microcístico, com aspecto endossonográfico típico de "favo de mel", apesar de que também podem ser macrocísticos e uniloculares, os quais podem apresentar zona de fibrose ou cicatriz central. Essas lesões são potencialmente benignas e as características ecotexturais são muito sugestivas desse tipo de tumor 18.

Nessa doença o US identifica com muita precisão uma área nodular com múltiplos microcistos. A abundância de estroma fibroso e as pequenas dimensões dos cistos podem gerar um aspecto radiológico de neoplasia sólida, porém a análise criteriosa de todas as fases do exame geralmente permite a identificação dos pequenos cistos. A hipervascularização dos inúmeros septos fibrosos provoca um intenso realce precoce após a administração endovenosa do meio de contraste a TC e RM (Figura 9). A CPER não tem nenhuma função diagnóstica nesse tipo de neoplasia cística 13-14.


Há uma neoplasia epitelial sólido-cística pseudopapilar localizada no interior da cauda do pâncreas, que frequentemente é vista em mulheres jovens (média de idade de 24 anos). É um tumor maligno de baixo grau e incomum, passível de cura através da remoção cirúrgica. Geralmente o paciente não apresenta sintomas até que o tumor esteja grande. Frequentemente são encontradas múltiplas áreas de hemorragia e degeneração cística no interior desse tumor, mas raramente são vistas figuras mitóticas. Depois da ressecção cirúrgica o prognóstico é notavelmente bom, embora a invasão hepática, duodenal e metástases à distância já tenham sido relatadas19-20. A lesão pode parecer semelhante ao cistoadenoma ou cistoadenocarcinoma à EE e US, já que há septações nas partes císticas, possivelmente em decorrência de papilas proeminentes projetando-se sobre o espaço de degeneração cística. Ao US, TC e RM pode ser demonstrada massa sólido-cística de grandes proporções. Não são comuns as calcificações no interior da massa. Ainda que as características ecográficas sejam indistinguíveis daquelas do cistoadenoma e cistoadenocarcinoma, a ocorrência em mulheres jovens assintomáticas, associada a um componente hemorrágico, deve levar à suspeita de um tumor como esse19-20.

A apresentação radiológica da neoplasia sólida e cística epitelial é dependente da relação entre os componentes sólido e cístico, com alguns casos sendo vistos como massas predominantemente sólidas, bem delimitadas e outros com áreas de liquefação central (Figura 10). Essas, por sua vez, costumam apresentar hemorragia, que pode evidenciar elevação da atenuação do conteúdo cístico pela TC ou, mais facilmente, pela presença de hipersinal em T1 e hiper ou hipossinal em T2 à RM; alguns desses tumores podem apresentar calcificações na periferia. A EE-PAAF desse tipo de lesão demonstra uma acurácia e sensibilidade elevadas 21.


Recebido em 15/01/2010

Aceito para publicação em 15/02/2010

Conflito de interesse: nenhum

Fonte de financiamento: nenhuma

Trabalho realizado no na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP - Hospital Nove de Julho - SP - BR.

Esta revisão será apresentada em duas partes.

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  • Endereço para correspondência:

    José Celso Ardengh, PhD
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      16 Jun 2011
    • Data do Fascículo
      Abr 2011

    Histórico

    • Recebido
      15 Jan 2010
    • Aceito
      15 Fev 2010
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