Cirurgia bariátrica: é razoável antes dos 16 anos de idade?

RESUMO

Objetivo:

avaliar a gravidade da obesidade em crianças e adolescentes pela presença de comorbidades e pela potencial indicação de cirurgia bariátrica.

Métodos:

estudo transversal com dados clínicos e laboratoriais da primeira consulta de pacientes do ambulatório de obesidade infantil em um hospital terciário no período de 2005 a 2013. Os pacientes foram divididos em grupos com ou sem potencial indicação cirúrgica, e associados com idade, sexo, peso de nascimento, idade de início da obesidade, escore z de IMC, presença de acantose nigricans, pressão arterial, colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e insulina de jejum, HOMA1-IR, PCR e VHS. O grupo com potencial indicação cirúrgica incluiu: IMC >40 ou IMC entre 35-40 com comorbidades (Triglicérides >130mg/dl, Glicemia >100mg/dl, HOMA1-IR >3,16, Colesterol total >200mg/dl, LDL >130mg/dl e HDL <45mg/dl), independente da idade, consolidação das epífises e tratamento prévio.

Resultados:

de 296 pacientes incluídos no estudo, 282 (95,3%) tinham menos de 16 anos. A alteração mais frequente foi a do HDL (63,2%), seguido do HOMA1-IR (37,5%). Do grupo de 66 pacientes com potencial indicação cirúrgica (22,3%), apenas dez (15,1%) tinham mais de 16 anos. Acantose nigricans, as médias de HOMA1-IR, insulina, PCR, VHS, idade, escore z de IMC e pressões sistólica e diastólica foram significantes no grupo com potencial indicação cirúrgica.

Conclusão:

os resultados sugerem que a cirurgia bariátrica, poderia estar indicada pelo IMC e presença de comorbidades, em crianças e adolescentes com menos de 16 anos.

DESCRITORES:
Obesidade Pediátrica; Criança; Adolescente; Cirurgia Bariátrica

ABSTRACT

Objective:

to assess the severity of obesity in children and adolescents through the presence of comorbidities and the potential indication of bariatric surgery.

Methods:

we conducted a cross-sectional study with clinical and laboratory data of the first consultation of patients at the childhood obesity clinic at a tertiary hospital from 2005 to 2013. We divided the patients into groups with or without potential indication for surgery, and recorded age, gender, birth weight, age of obesity onset, BMI Z score, presence of acanthosis nigricans, blood pressure, total cholesterol and fractions, triglycerides, blood glucose and fasting insulin, HOMA1-IR, CRP and ESR. The group with potential indication for surgery included: BMI > 40 or between 35-40 with comorbidities (Triglycerides >130mg/dl, glucose levels >100mg/dl, HOMA1-IR >3.16, Total Cholesterol >200mg/dl, LDL >130mg/dl and HDL <45mg/dl), regardless of age, epiphysis consolidation and previous treatment.

Results:

of the 296 patients included in the study, 282 (95.3%) were younger than 16 years. The most frequent change was the HDL (63.2%), followed by HOMA1-IR (37.5%). Of the group of 66 patients with potential indication for surgery (22.3%), only ten (15.1%) had more than 16 years. Acanthosis nigricans, the average HOMA1-IR, insulin, CRP, ESR, age, BMI Z score and systolic and diastolic blood pressure were significant in the group with potential surgical indication.

Conclusion:

bariatric surgery might be indicated by BMI and comorbidities in children and adolescents under 16 years.

Keywords:
Pediatric obesity; Child; Adolescent; Bariatric surgery

INTRODUÇÃO

Nos últimos 50 anos ocorreram mudanças no perfil dos problemas de saúde na criança e no adolescente e, nesse contexto, a obesidade surgiu como uma doença pandêmica de alta prevalência e morbidade¹. Após aproximadamente três décadas de aumento alarmante de sua prevalência no mundo, os últimos estudos em países desenvolvidos mostram uma tendência de estagnação desta alta, porém com piora da gravidade^2-4. Em algumas comunidades em desenvolvimento onde se observa a coexistência de retardo de crescimento e obesidade, acredita-se que essa população esteja mudando da desnutrição para o excesso de peso, sem passar pela eutrofia⁵. No Brasil, após as medidas de inclusão social, observou-se diminuição nos índices de pobreza e desnutrição, mas, por outro lado, surgiram novos desafios, como o aumento do excesso de peso, que atualmente é três vezes maior do que a desnutrição⁶. Os últimos dados mostram aumento da prevalência em todas as faixas etárias, um pouco menor nas crianças abaixo de cinco anos, e em ambos os sexos^6,7.

Apesar de inúmeros esforços, é evidente a dificuldade no combate à obesidade, por tratar-se de doença de alta complexidade etiológica e fisiopatológica. Quando presente na criança e no adolescente, provoca impacto negativo no aumento secular da expectativa de vida⁸, bem como, comprometimento na esfera psicológica^9,10, permanência na vida adulta¹¹ e predisposição à ocorrência de morte prematura de causa endógena (resistência à insulina e hipertensão arterial)¹².

Frente a essa situação, diversas formas de tratamento vêm sendo estudadas, sendo a principal e inicial forma de abordagem as recomendações de mudanças no estilo de vida, incluindo a diminuição da ingestão calórica, o aumento do gasto energético e avaliação psicológica, com ênfase no próprio indivíduo, na família, na escola e na comunidade. Entretanto, na prática, os resultados não são muito animadores em longo prazo^10,13,14. O tratamento medicamentoso, pouco utilizado e contraindicado nas crianças, também não apresenta bons resultados^10,15. Devido ao aumento da gravidade dos casos e aos resultados positivos obtidos com a cirurgia bariátrica em adultos, tanto em relação às perdas ponderais como na correção de comorbidades, sua indicação em adolescentes, restrita aos pacientes mais graves e com desenvolvimento puberal completo, vem sendo cada vez mais estudada^11,13. Porém, é importante ressaltar que a opção cirúrgica é um tratamento agressivo e controverso nessa faixa etária, principalmente devido às alterações de desenvolvimento físico, psicológico e metabólico^16,17.

Diante de tais considerações, este estudo tem como objetivo avaliar a gravidade da obesidade de crianças e adolescentes, encaminhados ao ambulatório especializado de hospital terciário, pela presença de comorbidades e pelo potencial de indicação de cirurgia bariátrica.

MÉTODOS

Estudo transversal baseado em dados da primeira consulta de pacientes pertencentes ao Ambulatório Referenciado Clínico-Multidisciplinar de Obesidade na Criança e no Adolescente do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, no período de 2005 a 2013. Após a exclusão dos pacientes com síndrome genética, doença renal, hepática ou endocrinológica, uso contínuo de drogas psicoativas e/ou corticosteroide via oral e deficiência física que não permitia a realização de antropometria, foram incluídos 333 pacientes. Foram registrados os seguintes dados da primeira consulta: data de nascimento, idade de início da obesidade, peso de nascimento, peso e estatura, índice de massa corpórea (IMC), escore z do IMC¹⁸, presença de acantose nigricans, pressão arterial (PA) sistólica e diastólica.

Também foram avaliados os primeiros exames laboratoriais: colesterol total e frações (LDL e HDL), triglicérides, glicemia de jejum, insulina, proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS). Tais exames foram realizados pelo Laboratório Central do Hospital de Clínicas da UNICAMP. O índice HOMA1-IR foi calculado pela fórmula¹⁹: insulina de jejum (mU/l) x glicemia de jejum (mmol/l) /22,5.

O Ministério da Saúde do Brasil, em 2013, publicou portaria liberando a cirurgia bariátrica a partir dos 16 anos, utilizando como critérios, além do IMC, a presença de comorbidades, a falha de tratamento clínico (pelo menos dois anos) e a consolidação das epífises de crescimento²⁰. Neste estudo, a classificação dos pacientes com potencial indicação para cirurgia bariátrica foi baseada nos valores de IMC do "International Pediatric Endosurgery Group (IPEG)"²¹ e dos padrões americanos¹⁸, que são os mesmos determinados para adultos pelo Ministério da Saúde do Brasil²⁰. Portanto, os pacientes foram divididos em: IMC<35, IMC entre 35-40 e IMC>40. Incluiu-se no grupo com potencial indicação cirúrgica (G2) os pacientes com IMC>40 ou IMC entre 35-40 com comorbidades. Considerou-se como presença de comorbidades as seguintes situações: triglicérides >130mg/dl, colesterol total >200mg/dl, LDL colesterol >130mg/dl, HDL colesterol <45mg/dl, glicemia >100mg/dl e HOMA1-IR >3,16.

Após a divisão em grupos sem (G1) ou com potencial indicação cirúrgica (G2), foi realizada análise dos fatores clínicos (idade, sexo, peso de nascimento, idade de início da obesidade, escore z de IMC, presença de acantose nigricans e PA) e laboratoriais (colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e insulina de jejum, HOMA1-IR, PCR e VHS).

Para a avaliação das variáveis não numéricas foi utilizado o teste Qui-quadrado. Para variáveis numéricas foi utilizado o Teste T de Student, uma vez que todas possuíam distribuição normal (Kolmogorov-Smirnov). Os dados foram armazenados e organizados no programa computacional SPSS 16.0. Considerou-se α<0,05.

O trabalho foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP n^o 376.289, sendo a data da relatoria 27/08/2013.

RESULTADOS

A distribuição da frequência, média e desvio padrão das variáveis clínicas e laboratoriais estão descritas na tabela 1. Houve diferença da frequência por falta de informação no prontuário. Dos 333 pacientes, 37 (11,1%) foram excluídos por falta de ao menos um resultado de exame laboratorial. Dos 296 que permaneceram, 152 (51,4%) eram do sexo masculino, 282 (95,3%) tinham menos de 16 anos e 47 (15,9%) possuíam exames laboratoriais normais. Daqueles com exames laboratoriais normais, 45 (95,7%) tinham IMC <35, dois (4,3%) IMC entre 35-40 e nenhum IMC >40 (Tabela 2).

Tabela 1
Distribuição da frequência, média e desvio padrão (DP) das variáveis clínicas e laboratoriais.

Variáveis	N (%)	Média (DP)
Idade (anos)	333 (100)	10,53 (3,53)
Peso ao nascer (g)	235 (70,6)	3,38 (0,63)
Idade de início (anos)	262 (78,7)	4,10 (3,09)
Escore z IMC	329 (98,8)	2,49 (0,59)
PA mínima (mmHg)	318 (95,5)	73,63 (11,72)
PA máxima (mmHg)	318 (95,5)	115,11 (16,23)
Glicemia (mg/dl)	289 (86,8)	83,20 (7,16)
Insulina (µUI/ml)	264 (79,3)	16,55 (12,08)
HOMA1-IR	254 (76,3)	3,45 (2,76)
Colesterol total (mg/dl)	292 (87,7)	163,07 (33,70)
LDL colesterol (mg/dl)	284 (85,3)	99,14 (31,71)
HDL colesterol (mg/dl)	287 (86,2)	43,28 (9,95)
Triglicérides (mg/dl)	292 (87,7)	112,14 (56,53)
PCR (mg/dl)	131 (39,3)	0,65 (1,51)
VHS (mm/h)	115 (34,5)	20,04 (15,29)

Tabela 2
Distribuição das 249 crianças e adolescentes com um ou mais exames laboratoriais alterados em relação ao Índice de Massa Corpórea (IMC).

Exames Laboratoriais		IMC
		<35 N (%)	35-40 N (%)	>40 N (%)	p
CT	Normal	194 (86,2)	37 (92,5)	21 (77,8)	0,228
	Alterado	31 (13,8)	3 (7,5)	6 (22,2)
LDL	Normal	185 (84,9)	34 (87,2)	22 (81,5)	0,817
	Alterado	33 (15,1)	5 (12,8)	5 (18,5)
HDL	Normal	82 (37,1)	9 (23,1)	9 (33,3)	0,234
	Alterado	139 (62,9)	30 (76,9)	18 (66,7)
TGL	Normal	161 (86,2)	27 (92,5)	18 (77,8)	0,785
	Alterado	64 (28,4)	13 (32,5)	9 (33,3)
Homa 1-IR	Normal	129 (66,5)	9 (27,3)	5 (18,5)	0,000
	Alterado	65 (33,5)	24 (72,7)	22 (81,5)
2 alterados	Não	118 (64,7)	22 (59,5)	19 (65,6)	0,898
	Sim	65 (35,3)	15 (40,5)	10 (34,4)
3 ou + alterados	Não	147 (80,3)	27 (73,0)	20 (69,0)	0,264
	Sim	36 (19,7)	10 (27,0)	9 (31,0)

• Valores de referência para exames alterados: CT = Colesterol total >200mg/dl; LDL = LDL colesterol >130mg/dl; HDL = HDL colesterol <45mg/dl; TGL = Triglicérides >130mg/dl; HOMA1-IR >3,16.

A distribuição das comorbidades de acordo com o IMC está apresentada na tabela 2. A alteração mais frequente foi o HDL-colesterol <45mg/dl em 187 (63,2%), seguido do HOMA1-IR >3,16 em 111 (37,5%) pacientes. A presença de duas comorbidades foi verificada em 90 (30,4%) e a presença de três comorbidades em 55 (18,6%) dos 296 pacientes. Apenas o HOMA1-IR apresentou diferença estatística entre os valores considerados normais e alterados e o IMC.

Daqueles com exames laboratoriais normais, 45 (95,7) tinham IMC <35, dois IMC entre 35-40 e nenhum IMC >40 (Tabela 3). Do total, 66 (22,3%) possuíam já na primeira consulta potencial indicação para realização de cirurgia bariátrica (IMC entre 35 e 40 com um ou mais exames laboratoriais alterados ou IMC >40 - grupo com potencial indicação cirúrgica), no entanto, apenas dez (15,1%) destes tinham mais de 16 anos (Tabela 3).

Tabela 3:
Distribuição das 296 crianças e adolescentes de acordo com a presença de comorbidades e pela idade mínima (16 anos) para potencial indicação de cirurgia bariátrica em relação ao IMC

	Sem comorbidades			Com comorbidades
IMC	<16a N (%)	>16a N (%)	Total N (%)	<16a N (%)	>16a N (%)	Total N (%)
<35	43 (14,5)	2 (0,7)	45 (15,2)	181 (61,1)	2 (0,7)	183 (61,8)
35-40	2 (0,7)	0	2 (0,7)	35 (11,8)	2 (0,7)	37 (12,5)
>40	0	0	0	21 (7,1)	8 (2,7)	29 (9,8)

A comparação de dados clínicos e laboratoriais entre o grupo sem indicação para cirurgia bariátrica (G1) e o grupo com potencial indicação (G2) está mostrada na tabela 4. Na análise clínica, verificou-se que as médias da idade (p =0,006), do escore z de IMC (p =0,005) e das medidas de PA sistólica e diastólica (p =0,000) foram significantes no grupo com potencial indicação cirúrgica, assim como a presença de acantose nigricans (p =0,006). Entre as variáveis laboratoriais, as médias dos valores de HOMA1-IR (p =0,000), insulina (p =0,000), PCR (p =0,012) e VHS (p =0,013) também foram significativamente maiores neste grupo. As outras variáveis não apresentaram diferença.

Tabela 4
Comparação das variáveis clínicas e laboratoriais entre os grupos sem (G1) e com (G2) potencial indicação cirúrgica

• G1 = sem potencial cirúrgico, G2 = com potencial cirúrgico, F = feminino, M = masculino, A = ausente, P = presente

DISCUSSÃO

Este estudo revelou a gravidade dos pacientes que chegam para primeiro atendimento nesse ambulatório especializado devido ao grande número de comorbidades encontradas. Também evidenciou que aproximadamente um quarto desses pacientes, independentemente da idade, presença de consolidação epifisária ou realização de tratamento prévio, pré-requisitos determinados pelo ministério da Saúde, apresentava potencial indicação para cirurgia bariátrica. Destes, apenas dez (15,1%) pertenciam à faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde do Brasil, acima de 16 anos. Entretanto, é importante destacar que o IMC aumenta com a faixa etária, a partir dos quatro a cinco anos de idade, o que pode subestimar o número real de pacientes com potencial indicação cirúrgica nesse estudo. Adolescentes que possuem IMC igual ou maior a 35, a partir de 12 anos de idade estão aproximadamente no percentil 99 ou acima, percentil este relacionado com maior risco metabólico. Por esse motivo, utiliza-se o IMC de 35 como valor mínimo de corte para a indicação de cirurgia bariátrica^18,21. Outro dado alarmante e que mostra a gravidade desses pacientes é que a maioria (61,8%) que não foi incluída no grupo com potencial indicação para cirurgia bariátrica devido ao IMC <35, já apresentava um ou mais exames laboratoriais alterados em primeira consulta ambulatorial.

Em consonância com a literatura, observou-se que nos pacientes com maior IMC havia um maior número de comorbidades associadas. Isso alerta para a gravidade do quadro, pois, como discutido por Salawi et al., em 2014²², em estudo canadense, as comorbidades na criança evoluem mais rapidamente e com maior gravidade do que em adultos. Ainda, o mesmo estudo observou que os pacientes obesos que chegam ao serviço de saúde procurando tratamento já possuem critérios de gravidade clínica e laboratorial desde a primeira abordagem pela equipe médica, o que inclui a presença de muitas comorbidades. O mesmo pôde ser observado no presente estudo, em que muitos pacientes encaminhados dos setores básicos do sistema de saúde já chegaram ao ambulatório específico para obesidade na criança e no adolescente com diversas comorbidades.

As comorbidades mais observadas no grupo com potencial indicação cirúrgica foram aumento da pressão arterial sistólica e/ou diastólica, resistência insulínica e dislipidemias (principalmente aumento de triglicérides). Com relação à acantose nigricans, sua presença significativa no grupo com potencial cirúrgico corrobora sua importância no diagnóstico clínico de resistência à insulina em crianças e adolescentes obesos, também evidenciada por valores laboratoriais alterados de insulina e de HOMA1-IR. Sobre o número significativo de pacientes com VHS e PCR alterados, tal dado sugere a associação de obesidade com doença inflamatória, o que fortalece a hipótese de sua participação em doenças como asma e câncer, por exemplo^23,24.

No contexto atual de obesidade em crianças e adolescentes, a terapia inicial para todos os pacientes deve incluir medidas de alteração dos hábitos de vida, com equipe multiprofissional por pelo menos dois anos^10,13,15. Porém, até o momento, principalmente nos estudos em longo prazo, verifica-se insucesso na redução do IMC, principalmente nas crianças mais velhas e com maior IMC^10,15,25. O tratamento medicamentoso também não apresenta bons resultados e poucas drogas são liberadas. A cirurgia bariátrica, mesmo sendo um procedimento agressivo e controverso, vem sendo cada vez mais realizada nas faixas etárias mais jovens^13,16,25.

A cirurgia bariátrica começou a ser realizada em adultos em 1960, e há duas décadas também em adolescentes²⁶. Até o momento, três técnicas cirúrgicas vêm sendo bastante estudadas, com diferentes resultados e complicações: banda vertical ajustável, gastrectomia vertical, e o bypass gástrico em Y-de-Roux. De acordo com a técnica, a diminuição no peso após a cirurgia pode variar de 58 a 73% em adolescentes, com maior chance de o paciente atingir IMC dentro dos valores normais quanto menor o IMC inicial. Em relação às comorbidades, os estudos de longo prazo nesta faixa etária ainda são poucos, porém os primeiros estudos sugerem melhoras nos aspectos psicológicos e no risco cardiovascular. A mortalidade decorrente do risco cirúrgico é baixa, sendo o tempo de internação menor, assim como o risco de colelitíase e "dumping". Entre as complicações cirúrgicas, as deficiências nutricionais de vitaminas e minerais e a perda de massa óssea, nas faixas etárias menores devem ser bem estudadas, mesmo porque a suplementação deve ser de longo prazo e observa-se menos aderência ao tratamento^16,25-27. Quanto à perda de massa óssea, esta pode ser mais relevante na adolescência pelo fato do pico da densidade mineral óssea ocorrer aos 20 anos de idade^25,28.

Além dessas considerações, estudos indicando qual seria o paciente ideal a ser submetido à cirurgia bariátrica ainda são escassos, principalmente em crianças e adolescentes. Dentre as dificuldades, salienta-se a necessidade de uma avaliação criteriosa da saúde mental dos pacientes antes da realização da cirurgia, na tentativa de identificar aqueles que apresentam distúrbios como depressão, ansiedade, abuso de drogas, alimentação compulsória e provocação de vômitos. Porém, não se sabe ao certo se essas alterações estão ou não relacionadas com a obesidade. Sendo assim, torna-se complexo determinar se a cirurgia bariátrica traria vantagens ou desvantagens nesse aspecto. Portanto, é fundamental que o tratamento inicial inclua uma abordagem familiar, tanto para a indicação do procedimento, como para a discussão sobre os possíveis resultados e posterior seguimento^25,27.

Por fim, na indicação à cirurgia, além de considerar-se o IMC e a idade da criança, estudos reforçam a importância da avaliação do desenvolvimento puberal (estágios IV a V de Tanner), maturidade esquelética (ao menos 95%), tratamento prévio com mudanças nos hábitos de vida (importância na dieta e atividade física na evolução), desenvolvimento psicológico (decisão madura), suporte social e familiar e a compreensão da suplementação nutricional^13,21,25. Sendo assim, é importante salientar que o tratamento da obesidade em adolescentes com cirurgia bariátrica é complexo, pois deve levar em consideração fatores como avaliação prévia do paciente por equipe multiprofissional, escolha da melhor idade, técnica, diagnóstico e acompanhamento das comorbidades, compreensão do seguimento em longo prazo pelo paciente e pela família e consentimento informado, visto que é um procedimento causador de diversas repercussões biológicas e psicossociais^13,25,29.

Estudos brasileiros de cirurgia bariátrica nessa faixa etária são poucos. Velhote, em 2007³⁰, estudou a evolução após um ano de oito adolescentes, de 10 a 19 anos com IMC >40, operados pela técnica de gastro-entero-omentectomia adaptativa com reserva intestinal (GARI). Ferraz et al. , em 2015³¹, estudaram 20 pacientes, com média de idade de 18,1 anos, submetidos à derivação gástrica em Y-de-Roux após acompanhamento clínico multiprofissional. Em ambos os estudos foram observados grande perda ponderal, diminuição das comorbidades, com baixa taxa de complicações e nenhum óbito.

Este estudo apresenta algumas limitações por ser transversal e baseado na revisão de prontuários. Além disso, existem poucos estudos para comparação na literatura, o que limitou a análise dos resultados. No entanto, deve-se destacar que o projeto foi realizado com dados da primeira consulta de Ambulatório Referenciado Clínico Multidisciplinar, o que fez com que a amostra do estudo fosse composta invariavelmente por pacientes mais graves do que aqueles vistos na rede básica de saúde e essa gravidade foi avaliada pela potencial indicação de cirurgia bariátrica.

O estudo revelou que uma porcentagem significativa de crianças e adolescentes já apresenta IMC muito alto associado à alta prevalência de comorbidades e consequente potencial indicação de cirurgia bariátrica independente da idade, o que nos faz refletir sobre a melhor forma de acompanhamento e conduta dessa população.

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• Fonte de financiamento:

  Bolsa de Iniciação Científica através do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica - PIBIC/CNPq, quota 2014/2015, com aceite em 24/06/2014.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2016

Histórico

• Recebido
  14 Jun 2016
• Aceito
  06 Set 2016