Cirurgia robótica para o tratamento do câncer do reto distal: sistematização técnica

Resumos

Os autores apresentam, detalhadamente, as técnicas para o tratamento do câncer do reto distal utilizando o Sistema Robótico da Vinci SI^(r). São descritos os principais passos das operações: 1- Posição do Paciente; 2- Posicionamento dos trocartes e do robô; 3-Mobilização do cólon sigmoide, cólon descendente e ângulo esplênico pelo acesso látero-medial; 4- Ligadura dos vasos mesentéricos inferiores pelo acesso medial; 5- Excisão total do mesorreto, preservação dos nervos pélvicos (dissecção horizontal ou sacral, dissecção lateral e dissecção vertical ou pélvica); 6- Secção do reto distal com o endogrampeador e anastomose coloanal (Tumor tipo I); 7- Ressecção interesfinctérica, extração da peça pelo ânus e anastomose látero-terminal manual (Tumor tipo II); 8- Ressecção abdominoperineal do reto cilíndrica com secção dos músculos elevadores do ânus por via abdominal (Tumor tipo IV). A utilização dessas técnicas, apesar de serem complexas, mostrou-se segura, com baixo índice de complicação pós-operatória e sem mortalidade.

Neoplasias retais; Tratamento; Cirurgia; Técnicas; Robótica

The authors present the four-arm single docking full robotic surgery to treat low rectal cancer. The eight main operative steps are: 1- patient positioning; 2- trocars set-up and robot docking; 3- sigmoid colon, left colon and splenic flexure mobilization (lateral-to-medial approach); 4-Inferior mesenteric artery and vein ligation (medial-to-lateral approach); 5- total mesorectum excision and preservation of hypogastric and pelvic autonomic nerves (sacral dissection, lateral dissection, pelvic dissection); 6- division of the rectum using an endo roticulator stapler for the laparoscopic performance of a double-stapled coloanal anastomosis (type I tumor); 7- intersphincteric resection, extraction of the specimen through the anus and lateral-to-end hand sewn coloanal anastomosis (type II tumor); 8- cylindric abdominoperineal resection, with transabdominal section of the levator muscles (type IV tumor). The techniques employed were safe and have presented low rates of complication and no mortality.

Rectal neoplasms; Treatment; Surgery; Techniques; Robotics

INTRODUÇÃO

O consenso geral ainda é que a maioria dos adenocarcinomas do reto localizado na sua porção distal (<5cm da borda anal) seja tratado por ressecção abdominoperineal do reto (RAP)¹. Entretanto, com o melhor conhecimento da importância da margem circunferencial de ressecção, da excisão total do mesorreto (ETM)², acrescido atualmente do emprego rotineiro da quimiorradioterapia neoadjuvante (QRT)³, difundiram-se novas técnicas operatórias com preservação esfincteriana. A individualização da melhor operação, que é facilitada pelo exame de ressonância magnética pélvica (RM)⁴, foi preconizada⁵ com a proposição de uma classificação dividida em quatro tipos de tumores (supra-anal, juxta-anal, intra-anal e transanal) e, respectivamente, quatro tipos de operações (ressecção anterior ultrabaixa, ressecção interesfinctérica (RI) parcial, RI total e RAP). Han et al. propuseram a personalização da ressecção abdominoperineal de reto extraelevador ou cilíndrica, sugerindo que a extensão da ressecção seja feita de acordo com a invasão dos músculos elevadores do anus⁶.

Estudos randomizados^{7 - 9} e não randomizados^{10 - 12} confirmaram os benefícios da operação por videolaparoscopia no tratamento do câncer do reto. Entretanto, devido à longa curva de aprendizado e ao elevado índice de conversão, o impacto mundial do uso deste método ainda é pequeno, principalmente, nos pacientes obesos e do sexo masculino. É estimado que somente 10% dos casos de câncer retal sejam atualmente tratados por videolaparoscopia. O uso da plataforma robótica como acesso minimamente invasivo, vem ganhando muito interesse na área da cirurgia do câncer do reto em todo o mundo^{13 , 14}. O sistema robótico melhora a visualização, exposição e dissecção das estruturas nobres num estreito espaço, como é a cavidade pélvica.

O objetivo dessa publicação é apresentar os aspectos técnicos completos da técnica robótica para: a ressecção anterior do reto ultrabaixa, com anastomose coloanal por duplo grampeamento; a ressecção interesfinctérica, com anastomose coloanal manual; a ressecção abdominoperineal do reto extraelevador ou cilíndrica na posição de litotomia modificada.

TÉCNICA OPERATÓRIA

1. Posição inicial do paciente

Após anestesia geral, o paciente é colocado na posição de litotomia modificada (Lloyd-Davis) com os braços ao longo do tronco, e são passadas uma sonda oro ou nasogástrica e outra vesical. A posição correta e segura dos pacientes é facilitada pelo uso das perneiras de Dan Allen e da manta à vácuo (Gel bean bag).

2. Posicionamento dos trocartes

Após a punção umbilical com agulha de Veress e introdução de CO², a pressão intra-abdominal é mantida entre 10-13mmHg. Um trocarte curto de 5-12mm é inserido no flanco direito, por onde será introduzido um laparoscópico de 30º para inspeção da cavidade abdominal e colocação de outros quatro trocartes (três de 8mm permanentes robóticos e um de 5-12mm longo descartável para a câmera) sob visão interna. Os trocartes robóticos são posionados a uma distância de 8-10cm um do outro no formato de meia lua (Figura 1). Após colocação do paciente em posição de Trendelenburg acentuada, 20-30º, e lateral direita, 10-20º, expõe-se, adequadamente, o promontório, a bifurcação da aorta e os vasos mesentéricos inferiores.

Figura 1
Posicionamento das cânulas.

3. Posicionamento do robô e da torre

O robô (da Vinci SI System) é posicionado próximo do membro inferior esquerdo do paciente em um ângulo de 30º. O braço robótico da câmera é conectado no trocarte longo de 12mm (câmera 3DHD com óptica de 30° para baixo) e os outros três braços são conectados nos trocartes de 8 mm, o braço 1 no trocarte da direita (tesoura monopolar ou hook), o braço 2 no trocarte medial esquerdo (pinça fenestrada cadiere bipolar) e o terceiro braço no trocarte lateral esquerdo (pinça de grasper longa). A torre com o monitor é colocada à esquerda do paciente, na melhor posição para a visão do auxiliar (Figura 2).

Figura 2
Posição do robô e da torre.

4. Mobilização do cólon esquerdo e do ângulo esplênico pelo acesso lateral

Apos tração lateral direita do cólon sigmoide pelo grasper do braço 3 inicia-se a liberação lateral do cólon sigmoide e do reto superior pela secção do peritônio com a tesoura monopolar do braço 1. A tração e contra tração, realizadas com a pinça Cadiere do braço 2 e o reposicionamento constante da pinça do braço 3, facilitam a exposição e identificação do ureter esquerdo e dos vasos ovarianos ou espermáticos esquerdos. A secção da fáscia de Toldtcontinua superiormente até o ângulo esplênico, com melhora da tração lateral e inferior do cólon descendente distal proporcionada pela pinça do braço 3. A liberação colo-omental do grande epiplon é feita sem o auxilio do terceiro braço para evitar colisões externas, mas com tração inferior e lateral direita do cólon transverso distal/ângulo esplênico, com pinça laparoscópica atraumática manuseada pelo auxiliar. As secções e hemostasias do epiplon e dos ligamentos freno-cólico e esplenocólico são feitas com a tesoura monopolar e/ou com a pinça bipolar, a tesoura pode ser substituída pela pinça de ultracision robótica (Figura 3).

Figura 3
Identificação do ureter esquerdo.

5. Ligadura dos vasos mesentéricos inferiores pelo acesso medial

A operação inicia-se com a incisão do peritônio ao nível do promontório com a tesoura do braço 1 e segue-se pela borda direita da artéria retal superior ate próximo a origem da artéria mesentérica inferior (AMI). A tração anterior e lateral esquerda do cólon sigmoide pelo grasper do terceiro braço mantém o mesossigmoide distendido e facilita a identificação da AMI. A pinça Cadiere do braço 2 ajuda na exposição, dissecção e tração anterolateral da AMI/artéria retal superior. Segue-se no espaço (janela) entre a artéria retal superior e a aorta. Isso facilita não só a identificação, exposição e preservação dos nervos do plexo hipogástrico superior (simpático) como também do ureter esquerdo. Com mudanças de posição da pinça do braço 3 consegue-se uma precisa exposição da AMI. Dois hemoloques são aplicados na parte proximal da AMI e um na parte distal pelo clipador robótico colocado no braço 1 no lugar da tesoura. Após, a ligadura é feita a secção da AMI com a tesoura recolocada no braço 1 . Com a tração anterior e lateral esquerda do mesossigmóide pelo grasperdo braço 3, a veia mesentérica inferior (VMI) é, então, identificada, dissecada até a fáscia de Toldt e clipada no local escolhido. Nos pacientes obesos pode-se abrir uma janela no mesossigmoide, acima dos vasos mesentéricos inferiores, e atingir o retroperitônio já liberado pelo acesso lateral. A colocação do grasper do braço 3 nesta janela eleva e traciona, de forma estática, os vasos mesentéricos inferiores e protege as estruturas retroperitoniais durante a dissecção. Nos pacientes magros pode-se usar o acesso medial-lateral total e o hook monopolar no lugar da tesoura no braço robótico 1 para a hemostasia, dissecção e secção (Figura 4).

Figura 4
Identificação da artéria mesentérica inferior e pre-servação do plexo hipogástrico.

6. Excisão total do mesorreto, preservação dos nervos pélvicos e mobilização do reto

A retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto em bloco é realizada no sentido de ressecar as estruturas viscerais da pelve (reto e mesorreto), revestidas pela fáscia visceral e preservar as estruturas somáticas (nervos autonômicos simpáticos e plexos parassimpáticos), revestidos pela fáscia pélvica. A excisão total do mesorreto e a mobilização do reto são feitas seguindo a seguinte sistematização: 1- dissecção no plano horizontal ou sacral do reto^{15 , 16} - procede-se a dissecção posterior do reto superior com secção com tesoura com eletrocautério monopolar (braço 1) no plano avascular pré-sacral entre a fáscia visceral e a parietal, tendo como referência anatômica o promontório. A tração superior e anterior direita do retossigmoide pelo grasper longo colocado no terceiro braço robótico facilita a exposição, que permanece imóvel até nova mudança de posição. A tração anterossuperior do mesorreto com a pinça fenestrada bipolar colocada no braço 2 facilita ainda mais a exposição do espaço retrorretal e a precisa secção no espaço avascular e sem ramos nervosos entre as fáscias (Angel's hair). Com a mesma exposição é seccionado o peritônio lateral direito tendo os nervos hipogástricos como referência anatômica. Reposiciona-se o grasperdo braço 3 com as laminas abertas e eleva-se o reto com o mesorreto anteriormente, possibilitando uma dissecção segura no espaço mesorretal (Holly Plane) até os músculos elevadores do ânus lateralmente (final do reto médio), sempre com muita precisão facilitada pela ótima exposição que a tração da pinça do braço 2 proporciona e pela excelente visão que a câmera 3DHD oferece, com total estabilidade e aproximação detalhada dos planos anatômicos; 2- dissecção lateral do reto - procede-se a dissecção lateral direita com secção do peritônio com a tesoura monopolar do braço 1 e tração lateral esquerda do reto firme e constante proporcionada pela pinça de grasper colocada no braço 3. A pinça Cadiere tracionando o reto estirado para a esquerda facilita a secção precisa do ligamento lateral direito e protege o plexo pélvico parassimpático direito (S2-S3-S4). Para a dissecção lateral esquerda a tração superior e direita do reto pelo grasper do braço 3 é fundamental. Neste tempo a pinça Cadiere do braço 2 traciona o ligamento lateral esquerdo para a esquerda, facilitando a secção do peritônio e do ligamento com a tesoura monopolar colocada no braço 1. A selagem dos vasos retais médios, quando existirem (25%), pode ser feita utilizando a pinça Cadiere; 3- dissecção no plano vertical ou pélvico do reto - a dissecção do reto distal de 4 a 6 cm começa com a exposição do ligamento retossacral de Waldeyer (quarta vértebra sacra) e do ligamento retococcígeo, elevando-se o reto médio com o grasper do braço 3 e tracionando o reto distal anteriormente e inferiormente com a pinça Cadiere bipolar do braço 2. Esta exposição facilita a secção dos ligamentos com a tesoura monopolar do braço 1, que libera o reto dos elevadores e alcança-se o cóccix e o canal anal e mantem os plexos pélvicos direito e esquerdo na parede posterolateral da pelve intactos (estrutura romboide de 4 x 2,5 cm). A tração superior e direita do retossigmoide com pinça atraumática laparoscópica pelo auxiliar é fundamental para melhorar o campo operatório pélvico. A dissecção anterior finaliza a excisão total do mesorreto. Completa-se a secção do peritônio pélvico anterior próximo à cúpula vaginal ou próximo ás vesículas seminais (fundo de saco de Douglas). A exposição é feita com tração superior do retossigmoide com pinça atraumática pelo auxiliar laparoscópico e tração anterior da bexiga ou da vagina/útero realizada pela pinça de grasper longa aberta colocada no braço robótico 3. A pinça Cadiere bipolar do braço 2 controlada pela mão esquerda do cirurgião no console expõe o campo com tração superior e posterior do reto para a secção com a tesoura colocada no braço 1 e controlada pela mão direita do cirurgião no console. Em todos os tempos operatórios a câmera e ajustada pelo cirurgião com aproximações necessárias para uma magnifica visão das estruturas anatômicas. A dissecção progride com pequenos ajustes de posição da pinça do braço 3 até a identificação da fáscia retogenital de Denonvilliers que devera ser preservada nos tumores localizados na parede posterior do reto. O risco de lesão dos nervos erigentes (parassimpatico) é maior quando a dissecção é anterior à fáscia de Denonvilliers. Nesses casos, a secção da fáscia deve ser em forma de U (entre 10-14h) para minimizar os riscos de lesão dos nervos erigentes, do feixe neurovascular de Walsh, localizados próximo à porção lateral das vesículas seminais, e preservar as funções sexuais e urinarias (Figura 5 a, b e c).

Figura 5
Excisão total do mesorreto. a- dissecção no plano horizontal ou sacral; b- dissecção lateral; c- dissecção no plano vertical ou pélvico.

7. Secção do reto distal e anastomose coloanal ou colorretal baixa

Após a liberação total do reto inferior, procede-se a transecção do reto 2-3 cm abaixo do tumor, utilizando um endogrampeador linear cortante articulado com carga azul de 6cm ou 4,5cm, introduzido pelo auxiliar. A pinça do terceiro braço robótico traciona o reto superiormente e a pinça do segundo braço traciona a vagina ou a próstata, anteriormente. Esta exposição facilita a colocação do endogrampeador no topo do canal anal. Na maioria das vezes é necessário um grampeamento adicional para completar a secção total do reto. A seguir, o robô é desacoplado e realiza-se uma incisão transversa supra púbica de 5cm com a colocação do retrator de parede Alexis. O reto e sigmoide são retirados e o cólon sigmoide proximal é seccionado. A peça retirada é encaminhada para o patologista avaliar as margens de ressecção. Coloca-se a ogiva do grampeador circular (29-31mm) perfurando com a haste a parede lateral do cólon sigmoide e grampeia-se a secção do sigmoide com uma carga azul de 6cm. O afastador Alexis é obstruído e refaz-se o pneumoperitônio. A anastomose colorretal ultrabaixa ou coloanal látero-terminal por duplo grampeamento é realizada por via laparoscópica. A operação termina após a realização do teste de avaliação da integridade anastomótica (Manobra do borracheiro), colocação de dreno pélvico a vácuo, e ileostomia lateral temporária em casos selecionados.

8. Ressecção interesfinctérica (RI) e anastomose coloanal látero-terminal manual

Quando o tumor é juxta-anal ou intra-anal, a ressecção interesfinctérica parcial ou total, por via perineal, esta indicada. O robô é desacoplado após o final da dissecção vertical ou pélvica, e as perneiras são reposicionadas para uma melhor exposição da região anal. Uma incisão circunferencial na mucosa do canal anal acima, abaixo ou ao nível da linha pectínea, dependendo da margem distal do tumor e que engloba o esfíncter interno, total ou parcialmente, é realizada após fechamento do ânus com sutura em chuleio com prolene 2-0. A seguir, progride-se a dissecção interesfinctérica com eletrocautério até a liberação completa do canal anal encontrar a dissecção pélvica robótica no plano posterior. Completa-se a liberação anterior e laterais do reto com o tumor e retira-se a peça por via transanal. A transecção do cólon sigmóide proximal é feita com grampeador linear cortante de 7,5cm e a anastomose coloanal látero-terminal manual em plano único com pontos separados de poliglactina 2-0 ou 3-0. A operação termina após colocação de dreno pélvico e realização de ileostomia lateral por videolaparoscopia e fechamento dos dois orifícios de punção.

9. Ressecção abdominoperineal de reto extraelevador ou cilíndrica com secção abdominal dos músculos elevadores do ânus

A extensão da excisão do mesorreto na fase da dissecção vertical ou pélvica do reto depende da localização do tumor dada pela ressonância magnética (posterior, lateral, ou anterior). Nos tumores anteriores, a dissecção posterior com secção do ligamento retossacral de Waldeyer é sempre realizada. Nos tumores posteriores, a dissecção robótica vertical do reto anterior pode ser completa. A secção dos músculos elevadores é realizada com a tesoura monopolar do braço robótico 1 até a gordura da fossa isquiorretal após tração anterior do reto distal com a pinça do terceiro braço e exposição do ligamento retossacral e dos músculos elevadores. A secção dos músculos é feita no formato em U de forma individualizada. A ressecção cilíndrica total só e indicada nos tumores circunferenciais. A coccigectomia não é rotina. Completada a liberação abdominal robótica, o robô é deslocado e as perneiras são reposicionadas para a realização do tempo perineal da operação em posição de litotomia. A extensão da ressecção perineal depende do grau de infiltração tumoral e da localização do tumor. A parede posterior da vagina é ressecada nos tumores de localização anterior. Completada a ressecção perineal, a peça cilíndrica é retirada e o cólon sigmoide proximal é seccionado com grampeador linear. Quando não é possível o fechamento da incisão perineal, realiza-se uma rotação de retalho miocutâneo (músculo glúteo). A operação termina por via laparoscópica com a realização de colostomia terminal, colocação de dreno pélvico, colocação de parte do grande epiplon na pelve e fechamento do peritônio pélvico quando possível (Figura 6 a e b).

Figura 6
Ressecção abdominoperineal do reto cilíndrica. a-b) secção dos músculos elevadores do anus pela via abdominal em forma de U.

DISCUSSÃO

Uma das principais vantagens do sistema robótico é o controle, pelo cirurgião, da câmera 3DHD estável, que aumenta a percepção de profundidade e promove uma perfeita visibilidade do campo operatório. A visão estável e magnificada permite uma precisa identificação dos nervos do plexo hipogástrico, e a filtração do tremor minimiza o risco de lesão das estruturas anatômicas durante a dissecção. Os vários instrumentos multiarticulados (180º) com grande mobilidade de rotação (540º) permitem que o cirurgião realize complexos movimentos e faça uma ótima exposição do campo operatório utilizando os benefícios do terceiro braço. A hemostasia pode ser meticulosa e precisa. Além disso, na plataforma robótica, o cirurgião é ambidestro e, como opera no console confortavelmente sentado e com ótima ergonomia, o stress físico é muito pequeno. O sistema da Vinci atualmente disponibiliza o selador articulado (Vessel Sealer), o endogrampeador articulado (Endowrist Stapler) e a imagem por fluorescência (Firefly) para avaliação da perfusão do cólon abaixado e do coto retal. Apesar dos braços robóticos não transmitirem a sensação tátil e de tensão da tração dos tecidos ou das suturas, a excelente visão é suficiente para evitar injurias das estruturas nobres (vasos, nervos, ureter, intestino), principalmente, após ultrapassagem da curva de aprendizado. A mudança de posição do paciente e o desacoplamento do robô são inconvenientes porque prolongam o tempo operatório em 5-10 minutos. Entretanto, o custo total do sistema robótico e dos instrumentos ainda é o problema principal no momento.

Pode ser utilizado basicamente três tipos de técnicas robóticas para cirurgia do câncer do reto. Na técnica híbrida, o robô é usado só para a realização da excisão total do mesorreto; a mobilização do cólon esquerdo e reto superior e a ligadura dos vasos mesentéricos inferiores são realizados por via laparoscópica. Na técnica por múltiplos dockings, o robô pode ser acoplado/desacoplado duas ou três vezes. A desvascularização, mobilização do cólon esquerdo e a ETM são feitas totalmente por via robótica; Na técnica de desacoplamento único, a operação também é realizada totalmente por robô. O cirurgião escolhe uma das técnicas de acordo com a sua experiência.

Uma das principais causas de conversão da cirurgia videolaparoscópica no câncer retal é a dificuldade técnica na dissecção pélvica dos tumores do reto distal em pacientes do sexo masculino, obesos e que tenham sido tratados com QRT neoadjuvante (taxa de conversão de 15-29%^{17 , 18}. Por isso, a curva de aprendizado é longa e o numero de pacientes necessários elevados (50 casos)¹⁹. Há artigos^{20 , 21} relatando curvas de aprendizado mais curta na cirurgia robótica e um numero de pacientes menor para que o cirurgião adquira um alto nível de competência (15-25 casos) e menores taxas de conversão da cirurgia robótica comparada com a laparoscópica nas ressecções ultrabaixas do reto (16,2 vs 2,1%, p=0,02)^{22 , 23}. A conversão está diretamente relacionada ao maior índice de complicação pós-operatória (45%) e mortalidade (9%)¹⁸.

Quando se utiliza o sistema robótico, a precisa dissecção no espaço avascular na excisão mesorretal (Holly plane) não só melhora a qualidade da excisão como também proporciona maior numero de peças operatórias com grau de excisão completo, principalmente, nas ressecções anteriores ultrabaixas do reto^{24 , 25}. No estudo CLASSIC¹⁸ a margem cincunferencial de ressecção (MCR) positiva foi 12% no grupo laparoscópico. Baik et al. mostraram diferença significativa (p=0,033) no grau da excisão mesorretal quando compararam ressecções anteriores baixa robótica e laparoscópica²⁶. Em função da ótima exposição e visão das estruturas pélvicas, a preservação dos nervos do plexo pélvico é maior e, consequentemente, os resultados funcionais urinários e sexuais são melhores^{27 , 28}.

Estudos recentes não randomizados mostraram uma incidência maior de fístula anastomótica nas ressecções anteriores, principalmente nas ressecções ultrabaixas realizadas por via laparoscópica e menores nas realizadas pela técnica robótica (13-15% vs. 3-6%)^{17 , 29 , 30}.

Park et al. recentemente publicaram artigo avaliando o emprego da cirurgia robótica nas ressecções interesfinctéricas totalmente por via abdominal em oito pacientes³¹. Não houve conversão e a duração média das operações foi 210 minutos. Ocorreu uma complicação (fístula anastomótica) e as margens distais e radiais foram negativas em todos os casos.

Os piores resultados oncológicos da ressecção abdominoperineal do reto convencional podem estar relacionados à maior incidência de perfuração retal ou tumoral e de margem circunferencial positiva encontradas nas peças operatórias. Para minimizar estes resultados Holm et al. propuseram a técnica de RAP extraelevadora (ELAPE) ou cilíndrica (CAPE)³², na qual realiza-se a excisão perineal dos elevadores em posição de decúbito dorsal (posição de jackknife). Numa revisão com 5244 casos, Stelzner et al. mostraram menor taxa de MCR positiva (p=0,022) e de perfuração (p=0,004) no grupo da ressecção cilíndrica³³. A incidência de recidiva local também foi menor (p<0,001). Marecik et al. preferem a posição de litotomia e o acesso robótico para a secção dos músculos elevadores do anus por via abdominal³⁴. Nós preferimos individualizar cada operação e seguir a orientação de Han et al. que recomendam procedimentos menos extensos de acordo com a topografia e extensão do tumor, e da invasão dos músculos elevadores, selecionados pela ressonância magnética pélvica³⁵, já que as taxas de complicações perineais, principalmente devido a dor pélvica crônica e a hérnia perineal, são muito altas (>50%) e o fechamento da ferida perineal muito mais complexo (rotação de retalhos, colocação de telas).

No momento atual, a indicação dessa nova tecnologia minimamente invasiva, no tratamento do câncer do reto distal parece beneficiar, principalmente, os pacientes do sexo masculino, obesos e que tenham sido tratados com quimiorradioterapia pré-operatória. A ótima qualidade da dissecção mesorretal associada à excelente visão e exposição do campo operatório pélvico poderá traduzir em baixos índices de conversão e de margem de ressecção circunferencial positiva, e talvez em uma menor incidência de fístula anastomótica, mesmo sem a realização de ileostomia de rotina.

Aguardamos com grande interesse os resultados finais do estudo internacional, multicêntrico e randomizado ROLARR³⁶ para a avaliação do nível de evidência e do grau de recomendação da cirurgia robótica para o tratamento do câncer retal.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.
• Esta nota técnica possui um vídeo, disponível em www.cbc.org.br

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  15 Ago 2013
• Aceito
  18 Out 2013