Influência do trauma cirúrgico na concentração sérica de albumina no pós-operatório imediato

Influence of surgical trauma on serum albumin concentration in the early post-operative period

ARTIGO ORIGINAL

Influência do trauma cirúrgico na concentração sérica de albumina no pós-operatório imediato

Influence of surgical trauma on serum albumin concentration in the early post-operative period

Andy Petroianu,TCBC-MG^I; Luiz Ronaldo Alberti, AsCBC-MG^II; Renata Indelicato Zac^III; Joáo Carlos Cisneiros Guedes de Andrade Junior^IV

^IProfessor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina – UFMG; Docente Livre da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP; Docente Livre da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; Doutor em Fisiologia e Farmacologia – ICB, UFMG; Pesquisador IA do CNPq.

^IIResidente de Cirurgia Geral do Hospital Júlia Kubitschek.

^IIIAcadêmica da Faculdade de Medicina da UFMG.

^VIResidente de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da UFMG.

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito provocado pelo trauma cirúrgico na concentração de albumina sérica no pós-operatório imediato.

MÉTODO: Foram estudados aleatoriamente 200 pacientes adultos, submetidos a cirurgias eletivas de e grande porte (Grupo 1) e médio porte (Grupo 2), identificados de acordo com o sexo, a idade e a cor da pele. As amostras sangüíneas para dosagem da concentração sérica de albumina foram obtidas nos dias anterior e posterior ao procedimento cirúrgico.

RESULTADOS: Houve diminuição da albumina sérica tanto no Grupo 1 (p< 0,0001) quanto Grupo 2 (p< 0,0001). Não houve diferença entre os sexos e cores da pele dos pacientes nas cirurgias de grande porte. Entretanto, as mulheres apresentaram menor redução da albumina sérica nas operações de médio porte do que os homens. Ainda em relação às cirurgias de médio porte, a albumina diminuiu menos nos melanodérmicos em relação aos feodérmicos e nestes menos do que nos leucodérmicos. Em relação às faixas etárias, em ambos os grupos, houve maior redução da albumina nos pacientes acima de 65 anos, seguidos pelos mais jovens (< 45 anos) e, por último, entre 45 e 65 anos.

CONCLUSÕES: As operações de médio e grande porte provocam redução imediata da albuminemia, com maior intensidade em homens, idosos e leucodérmicos.

Descritores: Albumina sérica; Cirurgia; Ferimentos e lesões; Proteínas; Período pós-operatório.

ABSTRACT

BACKGROUND: Surgical trauma can provoke systemic alterations including changes in hepatic protein synthesis. Thus, it is important to point out the influence of this phenomenon on serum albumin concentration. To assess the effect of surgical trauma on serum albumin concentration during the immediate postoperative period.

METHODS: The study was conducted on 200 randomly chosen adult patients submitted to elective major surgeries (Group 1) and to medium size surgeries (Group 2), identified according to sex, age and skin color. Blood samples for the determination of serum albumin concentration were obtained on the day preceding and following the surgical procedure.

RESULTS: There was a reduction in serum albumin both in Group 1 (p< 0.0001) and Group 2 (p< 0.0001), with no difference between sexes or patient skin colors for major surgeries. However, women showed a lower reduction in serum albumin than men in medium-sized surgeries. Also, the reduction of albumin was lower in black-skinned patients than in colored and lower in the latter than in white-skinned patients. With respect to age range, a greater reduction of albumin was observed in both groups among patients older than 65 years, followed by younger patients (< 45 years) and finally by patients aged 45 to 65 years.

CONCLUSION: Medium-sized and major operations provoked an acute reduction in albuminemia, which was more intense among men, the aged and the white-skinned patients.

Key words: Serum albumin; Surgery; Wounds and injuries; Proteins; Postoperative period.

INTRODUÇÃO

A identificação de pacientes com risco cirúrgico elevado é fundamental nas indicações e decisões operatórias, que muitas vezes são limitadas pela morbimortalidade potencial do procedimento. Nesse sentido, são importantes os parâmetros clínicolaboratoriais que possam apontar para situações de maior risco de complicações pós-operatórias.

A partir da década de 1970, pesquisadores tentaram definir os fatores de risco para as diferentes operações de médio e grande porte¹. Em 1975, MacLean et al fizeram a primeira publicação que valoriza o teste cutâneo de hipersensibilidade retardada na predição da evolução pós-operatória, mostrando a correlação entre respostas anormais a esse teste e maior incidência de complicações e mortalidade pós-operatórias². Ainda nessa mesma linha de estudo, Bistran et al encontraram 40% a 50% de pacientes hospitalizados com desnutrição. Esse quadro era mais grave nos pacientes operados, por elevar sua morbidade e mortalidade³. Estudos subseqüentes avaliaram o efeito da reposição nutricional terapêutica, principalmente nutrição parenteral total com o intuito de minimizar os riscos operatórios ^4,5.

A agressão cirúrgica, além das alterações locais, provoca distúrbios sistêmicos mediados pelos fenômenos de adaptação orgânica à nova condição e pela resposta ao trauma. Esse conjunto de fatores é denominado reação de fase aguda pós-trauma e caracteriza-se por mudança endócrino-metabólicas, liberação de mediadores supra-renais e hipófisários, levando ao aumento do catabolismo protéico e lipídico, hiperglicemia não glicídica e retenção hidrossalina¹.

Entre as respostas sistêmicas destaca-se a hepatocitária, com diminuição da síntese de albumina e ferritina. Por outro lado, há aumento da concentração sérica da proteína C-reativa, da ceruloplasmina e de outras proteínas relacionadas com os processos imunitários^6-8. Especificamente, a albumina é uma proteína de origem hepática de vida média longa (21 dias), portanto alterações em sua concentração durante um pequeno intervalo de tempo não podem ser explicadas por alterações nutricionais ou de função hepática ⁹. Alguns trabalhos mostram que a albuminemia abaixo de 3g/l acompanha-se de anergia e complicações operatórias mais freqüentes e graves e que a alimentação parenteral melhora o estado reativo nos testes de hipersensibilidade cutânea retardada e diminui o número de complicações pós-operatórias^1,7,10-15. Segundo Puskarich et al¹⁶, entre o 5º e o 10º dias pós-operatórios há uma redução na concentração sérica da albumina. Várias hipóteses tentam explicar esse fato, como o efeito dilucional e alterações nos locais de ligação dessa proteína^17-19. Entretanto, não encontramos trabalhos que avaliassem a concentração de albumina em períodos pós-operatórios imediatos.

Diante da necessidade de novos subsídios ao estudo das repercussões sistêmicas em presença de trauma cirúrgico, este trabalho teve por objetivo avaliar a albuminemia logo após operações de médio e grande porte.

A presente pesquisa seguiu as recomendações da Declaração de Helsinque e a Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos e foi aprovada pela Comissão de Ética do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais²⁰.

MÉTODO

Foram avaliados prospectivamente 200 pacientes adultos, sendo 100 homens e 100 mulheres, atendidos nos Serviços de Cirurgia Geral do Hospital Júlia Kubitschek, do Hospital das Clínicas da UFMG e do Hospital Mário Penna, de Belo Horizonte.

Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico:

- Grupo 1 (n=127): cirurgias de grande porte, como esofagectomia, gastrectomia, colectomia, hepatectomia e desconexão porta-varizes.

- Grupo 2 (n=73): cirurgias de médio porte, como hernioplastia inguinal ou incisional, gastrojejunostomia, colecistectomia, colostomia e tireoidectomia.

As amostras sangüíneas (1ml de soro) foram colhidas nos dias anterior e seguinte ao procedimento cirúrgico, para dosagem da concentração sérica de albumina, junto com os exames de rotina. Utilizou-se como método de dosagem o do biureto e verde bromocresol, com valores de referência para a albumina sérica entre 3,5 g/dl e 5,5 g/dl.

Os parâmetros epidemiológicos idade, sexo e cor da pele (leucodérmicos, feodérmicos e melanodérmicos) também foram avaliados comparativamente, com o objetivo de caracterizar a influência cirúrgica na albuminemia nos diferentes grupos populacionais.

Foram excluídos os pacientes que haviam sido submetidos a radioterapia ou quimioterapia para câncer, transfusões sangüíneas nas últimas seis semanas, nutrição parenteral pré-operatória e cirurgias de emergência, além de todos aqueles que não se enquadraram perfeitamente na proposta desta pesquisa ou quando houve dúvida relativa aos parâmetros estudados.

Os resultados pré e pós-operatórios da albumina foram comparados por meio do teste t pareado. As comparações entre os grupos populacionais foram feitas com o auxílio do teste t de Student. As diferenças foram consideradas significativas quando maiores às correspondentes a p=0,05

.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou entre 20 e 87 anos, com uma média de 52,9±16,6 anos. Não houve diferença entre as idades dos homens (54,1±16,8 anos) e mulheres (51,6±6,5 anos).

De acordo com os dados avaliados, 88 pacientes eram leucodérmicos (44%), 65 feodérmicos (32,5%) e 47 melanodérmicos (23,5%). Não houve diferença nessa distribuição entre os grupos de cirurgias de grande porte (53 leucodérmicos, 46 feodérmicos e 28 melanodérmicos) e os de médio porte (34 leucodérmicos, 20 feodérmicos e 19 melanodérmicos).

Os valores da albumina sérica diminuíram no pós-operatório dos pacientes submetidos a operações de grande porte (Grupo 1) de 3,76 ± 0,69 para 2,87 ± 0,79 (p<0,0001) e daqueles do grupo de médio porte (Grupo 2) de 3,82 ± 0,70 para 3,35 ±0,65 (p< 0,0001).

A Tabela 1 mostra os valores da albuminemia no pré e no pós-operatório dos pacientes avaliados em relação à idade, sexo e cor da pele, de acordo com o porte da cirurgia.

Não houve diferença entre os dois sexos no Grupo 1. Entretanto, no Grupo 2, as mulheres tiveram menor redução na albuminemia com significância de p=0,0047 em relação aos homens, cuja diferença teve a significância de p<0,0001.

Quanto às cores da pele, no Grupo 1 não houve diferença entre as reduções da albuminemia, tendo todas uma significância de p<0,0001. No entanto, nas cirurgias de médio porte, os pacientes melanodérmicos tiveram a menor redução da albuminemia (p=0,0024), seguidos pelos feodérmicos (p=0,0005) e depois pelos leucodérmicos, que tiveram a maior diminuição (p<0,0001).

Em relação aos grupos etários, observa-se que, tanto nas operações de médio porte quanto nas de grande porte, houve maior diminuição da albuminemia nos pacientes acima de 65 anos (p<0,0001 em ambos os grupos), seguidos pelos mais jovens de 45 anos(Grupo 1- p=0,0042 e Grupo 2- p=0,0058) e, por último, entre 45 e 65 anos, que tiveram menor redução (p=0,0038 em ambos os grupos).

DISCUSSÃO

Desde que a diminuição da defesa orgânica e a má-nutrição passaram a ser reconhecidas como fontes potenciais de aumento de morbidade e mortalidade pós-operatórias, diversos estudos têm-se ocupado da detecção precoce da imunossupressão e desnutrição nos pacientes cirúrgicos ^5,21,22. Nessa situação, os doentes desnutridos apresentam maior risco de complicações pós-operatórias e de morte, se comparados com pacientes bem nutridos submetidos a procedimentos cirúrgicos similares. Tal dado é importante no sentido de se propor um tratamento efetivo do controle nutricional, com o objetivo de diminuir a morbidade e mortalidade operatórias⁵. A maioria dos trabalhos comparou os resultados de parâmetros clínicos com resultados observados no pós-operatório. Entretanto, não encontramos na literatura, a quantificação da variação da albumina de acordo com os procedimentos operatórios.

Traumas maiores, incluindo os operatórios, são freqüentemente, seguidos de fenômenos inflamatórios teciduais e sistêmicos, com grande mobilização de líquido para o espaço intersticial e intravascular. Essa resposta ao trauma acompanhase de diminuição da concentração plasmática de albumina^23,24.

A hipoalbuminemia pode ser em parte explicada por alterações na permeabilidade vascular e pelo efeito dilucional secundário à infusão de soluções salinas e glicosadas durante o ato operatório e no pós-operatório imediato. Em estudo duplo-desconhecido clínico, Lobo et al ²⁴ encontraram que a infusão de dois litros de solução salina a 0,9% ou de dextrose a 5% diminui a albumina sérica. Essa redução da albuminemia foi proporcional à quantidade infundida de líquidos. Enquanto o excesso de água é eliminado rapidamente, a sobrecarga de sódio é excretada lentamente, ocasionando diluição mais prolongada do líquido extracelular e conseqüentemente da albumina. A maior mudança na concentração de albumina sérica, que é proporcional à da hemoglobina, sugere que a distribuição dos compostos protéicos tem um papel fundamental nesse processo ¹⁹.

Mudanças na bioimpedância também refletem no conteúdo hidroeletrolítico e alteram a concentração protéica. Os fenômenos inflamatórios que seguem à cirurgia e ao trauma provocam edema tecidual com extravasamento protéico para o espaço intersticial ²⁵. Essa saída de albumina dos capilares pode ser medida pelo aumento da condutância hídrica capilar e pela diminuição do coeficiente de reflexão das macromoléculas no plasma. Segundo Rodoman et al ²⁶, o teste da albumina fluorescente mostra que há alteração dos centros de ligação da albumina tanto no pré-operatório, devido ao estresse psíquico, quanto durante a cirurgia, ocorrendo neste caso uma mudança menos pronunciada.

Adotou-se como idade mínima de inclusão no trabalho 20 anos, pois antes dessa idade, há um intenso processo de anabolismo, próprio do crescimento, que pode acompanhar-se de queda da albumina.

Observou-se uma tolerância maior das mulheres aos procedimentos de médio porte, já que apesar da variação de albumina ter sido significativa em ambos os sexos, o decréscimo foi menor no sexo feminino. Não foram encontrados na literatura subsídios para explicar tal achado. Uma hipótese seria a própria fisiologia hormonal feminina, que se acompanha de variações no componente hidrossalino do organismo durante todo o ciclo menstrual, além de haver perdas sangüíneas mensais às quais o organismo já está adaptado. Essa situação poderia, de alguma maneira, preparar melhor a mulher para responder ao trauma cirúrgico.

Os brasileiros são uma mistura de várias etnias. Os brancos são provenientes de diversos países europeus, principalmente Portugal, Itália e Alemanha. Os negros são descendentes de países da África Ocidental, destacandose Angola, Moçambique e Nigéria. Os poucos indígenas estão reunidos em pequenos grupos localizados em diversas regiões, especialmente no norte do país ²⁷. Mais de um terço da população brasileira é composta de uma mistura de várias etnias e por isso é classificada como mestiça. Essa origem mesclada de nossa população frustra muitas discussões. Todavia, uma classificação de acordo com a coloração da pele é possível. Não foram encontradas na literatura informações sobre a fisiopatologia da resposta ao trauma que pudessem explicar as diferenças observadas em relação à cor da pele.

Os critérios de exclusão adotados na presente pesquisa visaram a reduzir as variáveis que influenciam diretamente na síntese de albumina (administração de corticosteróides, radioterapia, imunossupressores, quimioterapia) ou que levam a uma dosagem não condizente com a albumina real, quando, por exemplo, os pacientes eram submetidos a transfusões de sangue ou operados por condições emergenciais, principalmente se grandes volumes de soluções coloidais ou de cristalóides tivessem sido administradas.

Verificamos neste estudo que as operações de médio e grande porte provocam redução da albuminemia, imediatamente após o ato cirúrgico. Em homens, em pessoas leucodérmicas e após os 65 anos de idade, a diminuição da albuminemia é maior.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao CNPq e à FAPEMIG pelos auxílios financeiros que permitiram a realização deste trabalho.

Prof. Andy Petroianu

Av. Afonso Pena, no 1626, Apto 1901.

30130-005 - Belo Horizonte - MG

Fone(Fax): (31) 3274-7744

E-mail:[e-mail]

Trabalho realizado Instituto Alfa de Gastroenterologia – Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

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Endereço para correspondência

Recebido em 14/10/2003

Aceito para publicação em 16/12/2003

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  14 Out 2003
• Aceito
  16 Dez 2003