Autotransplante de fígado em Testemunha de Jeová portador de hepatocarcinoma

Liver autotransplantation for hepatocarcinoma on a Jehovah's Witness patient

Carcinoma; hepatocellular; Liver; Hepatectomy

RELATO DE CASO

Autotransplante de fígado em Testemunha de Jeová portador de hepatocarcinoma

Liver autotransplantation for hepatocarcinoma on a Jehovah's Witness patient

Julio Cesar Wiederkehr - TCBC-PR^I; Marcelo Ekermann^II; William Kondo - AsCBC-PR^III

^ICirurgião Geral e Chefe do Serviço de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

^IICirurgião do Serviço de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

^IIIResidente de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Cajuru e da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (Aliança Saúde – PUC-PR)

^{Endereço para correspondência}

ABSTRACT

Hepatocellular carcinoma is one of the most frequent entities worldwide and partial hepatectomy has been the preferred option for treatment. We report the case of a 28-year-old Jehovah's Witness who came to us complaining about an abdominal mass. Angio-MRI showed a large heterogeneous mass in the left hepatic lobe. Ex situ liver resection followed by right hepatic lobe autotransplantation was performed, using extra-corporeal venous-venous bypass. He had an uneventful postoperative outcome and was discharged on the 10th postoperative day. The histology revealed hepatocellular carcinoma.

Key words: Carcinoma, hepatocellular; Liver; Hepatectomy.

INTRODUÇÃO

O carcinoma hepatocelular é um dos tumores malignos mais prevalentes no mundo e a hepatectomia parcial tem sido a terapia de escolha para os pacientes com reserva hepática suficiente, cujo tumor pode ser ressecado completamente^1,2. O intuito deste artigo é relatar o caso de um paciente testemunha de Jeová submetido à ressecção hepática ex-vivo, ex-situ, sem a utilização de hemoderivados.

RELATO DE CASO

Paciente de 28 anos, masculino, Testemunha de Jeová, procurou o serviço queixando-se de aumento progressivo do volume abdominal há dois anos, associado a astenia, hiporexia e perda de 5kg. Ao exame físico apresentava uma massa palpável na região epigástrica, endurecida, indolor e fixa, medindo 15cm de diâmetro.

Tomografia computadorizada abdominal mostrou uma massa heterogênea no lobo hepático esquerdo com calcificações no interior, comprometendo segmentos II, III, IV e parte do segmento V. Angiorressonância magnética demonstrou uma lesão mal delimitada acometendo o lobo hepático esquerdo, com compressão da veia hepática média e cava retro-hepática, medindo 14x12,5x10cm.

O tratamento cirúrgico foi proposto ao paciente levando- se em consideração as crenças religiosas das testemunhas de Jeová, que proíbem o uso de sangue e seus derivados e mesmo transfusões autólogas caso não haja contato contínuo entre a circulação e o sangue autólogo.

No pré-operatório o paciente recebeu suplementação nutricional, eritropoetina e sulfato ferroso. Foi submetido à laparotomia exploradora através de incisão subcostal bilateral e a ressecabilidade da lesão foi confirmada. Para evitar sangramento volumoso durante a hepatectomia, foi optado pela realização de ressecção hepática ex-situ, ex-vivo. Após reparar o colédoco, a artéria hepática, e as veias porta, cava inferior e hepáticas direita e esquerda, o paciente foi colocado em circulação extracorpórea. O fígado foi retirado e perfundido com solução de preservação de Belzer (Figura 1). A hepatectomia foi realizada (Figura 2) e o lobo hepático direito reimplantado com anastomose término-terminal das estruturas previamente seccionadas. O uso da recuperação celular ("cell saver") permitiu a recuperação de 450ml de sangue autólogo, que foi reinfundido no paciente durante a cirurgia. A duração do procedimento foi de nove horas e o valor da hemoglobina no final da cirurgia foi de 10,0g/dl.

No pós-operatório foram tomadas precauções para minimizar as coletas de sangue e para otimizar a síntese eritrocitária com eritropoetina, ácido fólico, vitamina B12 e ferro. O paciente apresentou um curso pós-operatório sem intercorrências e recebeu alta hospitalar no 10º dia após a cirurgia. A histologia demonstrou carcinoma hepatocelular.

DISCUSSÃO

A ressecção hepática e o transplante hepático são os tratamentos de escolha para os pacientes com câncer hepatocelular. Quando não há uma doença de base, a ressecção parcial do fígado é a opção preferida, independente do tamanho da lesão, desde que o tumor seja confinado ao fígado e tenha uma localização anatômica que permita a completa excisão².

O controle da perda sangüínea é um problema crucial durante a hepatectomia, notadamente nos pacientes testemunhas de Jeová, cuja religião não permite o uso de sangue e seus derivados como terapia de reposição. Durante a cirurgia, pode ser utilizada a modalidade de recuperação celular ("cell saver"), que se trata de um processo automatizado, em que o sangue é colhido diretamente do campo operatório, centrifugado, lavado, filtrado e reinfundido no doente. Um sistema fechado é mantido durante todo o tempo, o que é aceito pelos pacientes Testemunhas de Jeová. As células malignas não são completamente removidas do sangue recuperado através da lavagem e filtração, e há o risco teórico de resultar em metástases, caso a transfusão do sangue autólogo seja realizada durante cirurgias para doenças malignas. No entanto, essa técnica tem sido utilizada em alguns pacientes com carcinoma hepatocelular³, e é uma opção nos pacientes desta religião. Além disso, o sangramento pode ser controlado no intra-operatório utilizando técnicas de exclusão vascular hepática, como a manobra de Pringle com clampeamento da veia cava inferior abaixo e acima do fígado, associado ou não a bypass veno-venoso (da veia femoral para a veia jugular interna) naqueles pacientes que não toleram o clampeamento da veia cava inferior e se tornam hipotensos4. Todavia, a perda sangüínea média de uma hepatectomia é de 900 a 1200ml.

Embora a exclusão vascular hepática possa permitir um campo cirúrgico praticamente sem sangue, o acesso cirúrgico e a exposição das estruturas são limitados em pacientes com tumores hepáticos infiltrativos extensos. Essa dificuldade de acesso pode comprometer as margens cirúrgicas e prejudicar a ressecção. Um fator limitante adicional é a duração da isquemia normotérmica imposta pela exclusão vascular hepática total quando ressecções extensas e complexas estão planejadas. Essas limitações podem ser superadas utilizando a perfusão hepática hipotérmica. Isso permite que a ressecção hepática seja realizada in situ, antesitum ou ex vivo⁴.

A cirurgia hepática ex-vivo, ex-situ surgiu como conseqüência da maior experiência com ressecções e transplantes hepáticos, e do desenvolvimento de técnicas hipotérmicas de preservação de órgãos. Essa alternativa cirúrgica permite um melhor acesso para tumores de difícil localização e para ressecções hepáticas extensas com reconstruções vasculares complexas, mas uma alta mortalidade no pós-operatório precoce e uma alta taxa de recorrência tumoral a longo prazo são observadas⁵. A combinação de ressecção e reconstrução portal e da veia cava inferior apresenta ainda riscos inerentes às anastomoses arterial e biliar⁴.

No caso relatado o paciente apresentava uma massa tumoral de grande volume em lobo hepático esquerdo, comprimindo a veia hepática média, e a hepatectomia ex-vivo, exsitu foi realizada, sem a necessidade de reposição de hemoderivados. Trata-se de uma técnica cirúrgica alternativa para a ressecção de tumores extensos, que pode ser realizada com sucesso.

Como citar este artigo:

Wiederkehr JC, Ekermann M, Kondo W. Autotransplante de fígado em Testemunha de Jeová portador de hepatocarcinoma. Rev Col Bras Cir. [serial on the internet] 2006 Mar-Apr;33(2). Available from URL: http://www.scielo.br/rcbc

William Kondo

Av. Getúlio Vargas, 3163 / apto. 21

CEP: 80240-041 – Curitiba – PR

E-mail: [e-mail]

Trabalho realizado no Serviço de Transplante Hepático da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba- PR.

• 1. Cha CH, Ruo L, Fong Y, et al Resection of hepatocellular carcinoma in patients otherwise eligible for transplantation. Ann Surg. 2003; 238(3):315-21; discussion 321-3.
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• 3. Fujimoto J, Okamoto E, Yamanaka N, et al Efficacy of autotransfusion in hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Arch Surg. 1993; 128(9):1065-9.
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• 5. Oldhafer KJ, Lang H, Schlitt HJ, et al Long-term experience after ex situ liver surgery. Surgery. 2000; 127(5):520-7.

Endereço para correspondência

Recebido em 03/10/2004

Aceito para publicação em 03/05/2005

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Abr 2006

Histórico

• Aceito
  03 Maio 2005
• Recebido
  03 Out 2004