Estudo comparativo entre eletrocautério e selante de fibrina após hepatectomia em ratos

Resumos

OBJECTIVE:

To compare between electrocautery and fibrin sealant hemostasis in rats after partial hepatectomy.

METHODS:

we used 24 Wistar rats, which were submitted to 30% hepatic resection, divided into two groups of 12 animals each: Group Electrocautery and Group Tachosil(r). These animals were evaluated after three and 14 days. We assessed the presence of complications, laboratory tests and histological exam of the recovered liver.

RESULTS:

the presence of abscess was more prevalent in the electrocautery group. The observed adhesions were more pronounced in the electrocautery group, both in frequency and in intensity, after three and 14 days. There were no deaths in either group. As for laboratory analysis, after three days the hematocrit was lower in the TachoSil(r) Group. The elevation of AST and ALT were more pronounced in the electrocautery group (p = 0.002 and p = 0.004) in three days. Histological analysis of specimens collected on the third day after surgery showed similar results in both groups for the presence of polymorphonuclear cells, whereas mononuclear was more evident in the TachoSil(r) group. We also observed that angiogenesis, although present in both groups, was more pronounced in the TachoSil(r) group (p = 0.030). However, on the 14^th day angiogenesis was more pronounced in the electrocautery group, but without statistical significance.

CONCLUSION:

hemostasis achieved by the groups was similar; however, the use of electrocautery was associated with infections, adhesions at higher grades and elevated liver enzymes.

Hepatectomy; Rats; Electrocoagulation; Fibrin

INTRODUÇÃO

A cirurgia hepática teve seu início em tempos remotos, consolidando-se a partir da evolução no conhecimento da anatomia e fisiologia do fígado. O desenvolvimento de rotinas específicas de anestesia, evolução dos cuidados pré e pós-operatórios, suporte ventilatório e hemodinâmico e, ainda, realização de operações em centros especializados estão diretamente relacionadas com redução dos índices de morbimortalidade^{1 , 2}. Os riscos associados incluem insuficiência hepática, processo infeccioso, fístula biliar e sangramento volumoso³. Este configura como principal problema, sendo o mais temido pelos cirurgiões.

Visando hemostasia adequada, diferentes técnicas têm sido empregadas no reparo do tecido hepático, que incluem ações mecânicas e térmicas, farmacoterápicos, agentes tópicos e adesivos teciduais, estes com diferentes ações no processo hemostáticos⁴.

O emprego de hemostáticos tópicos tem suas vantagens por reduzir necessidade de transfusões sanguíneas, promove melhor visualização do campo cirúrgico, diminui tempo de operação e reduz mortalidade. Estão disponíveis em diversas configurações e sua escolha deve levar em consideração o tipo de operação, custo, intensidade do sangramento, experiência e preferência do cirurgião e, ainda, eventos adversos⁴.

Definir o hemostático do parênquima hepático é tarefa difícil; porém, faz-se necessário identificar aquele que melhor se adapta ao procedimento proposto, buscando reduzir mortalidade.

Este trabalho tem como objetivo comparar a hemostasia entre eletrocautério e selante de fibrina em ratos submetidos à hepatectomia.

MÉTODOS

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Experimentação Animal do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do Maranhão, conforme protocolo n^o 039/2012.

Foram utilizados 24 ratos Wistar adultos, machos, sendo distribuídos de forma aleatória em dois grupos de 12: Grupo Eletrocautério (GE) e Grupo Tachosil (GT). Cada um foi subdividido em dois subgrupos, conforme o dia de sacrifício: três e 14 dias.

Após anestesia com xilasina e quetamina os animais foram colocados em decúbito dorsal em prancha operatória, submetidos à laparotomia longitudinal a partir de 1cm abaixo do processo xifóide, no sentido craniocaudal; em seguida, realizou-se a exposição do lobo mediano e a ressecção hepática, correspondendo a aproximadamente 30% do volume total do fígado.

Nos animais do GE era realizada a ressecção com eletrocautério monopolar; nos do GT, através de corte com tesoura.

No grupo GE, foi realizada a epilação do dorso do animal nas dimensões de 3x2cm para promover contato com a placa do bisturi. Para a hemostasia foi utilizado eletrocautério marca WEM, modelo SS-601 MC, no corte de zero e coagulação de 15 watts durante dois minutos. No grupo GT foi utilizado o hemostático nas dimensões de 2x2cm sobre a superfície cruenta e compressão local por dois minutos.

No terceiro e 14º dias do período pós-operatório metade de cada grupo foi morta e feito o inventário da cavidade na procura de hematomas, coleções, infecções, abscessos, aderências e fístulas. Posteriormente, foi retirado todo o fígado, pesado e encaminhado para análise histológica, sendo todas as peças analisadas por um único patologista. As aderências foram classificadas pelo escore de Nair⁵.

A coleta sanguínea deu-se através da punção da veia cava caudal, colhendo-se aproximadamente 5ml de sangue para dosagem de leucócitos, e hematócrito, aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gamaglutamiltransferase (Gama-GT) e fosfatase alcalina.

A morte foi por exsanguinação e, naqueles em que ela não ocorreu após tal procedimento, realizou-se overdose anestésica com quatro vezes o valor da dose para indução anestésica.

A distribuição de normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. As variáveis laboratoriais normais foram fosfatase alcalina, hematócrito e leucócitos; e as variáveis anormais, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, gama glutamiltransferase. Utilizou-se o teste de Wilcoxon e teste t de Student para comparação entre mesmo grupo e, testes de Mann-Whitney e t de Student para comparação entre grupos diferentes. As variáveis microscópicas - polimorfonucleares, mononucleares, congestão, edema e angiogênese - foram analisadas pelo teste exato de Fisher. Os resultados dos graus de intensidade das variáveis foram agrupadas e distribuídas em dois grupos, considerando-se a intensidade de 0 a 1 como ausente/discreto, e 2 a 3 como moderada a intensa. O nível de significância adotado para hipótese de nulidade foi de 5% (p< 0,05).

RESULTADOS

Não ocorreu morte nos animais submetidos à hepatectomia com hemostasia em nenhum dos grupos.

Quanto à presença de coleções e abscessos, nos animais do GE, houve presença de abscesso em 16,6% dos que foram reoperados no terceiro e 33% no 14º dia. Nenhum animal do GT apresentou coleções ou abscessos.

Na comparação intergrupos do grau de aderências, foi visto que no terceiro e 14º dias de pós-operatório houve preponderância de aderências de graus mais elevados no GE.

Ao se comparar animais no terceiro dia de pós-operatório, observou-se piores valores de leucócitos e hematócrito no GE. Na análise estatística apenas o hematócrito, mostrou diferença significante. Quanto às aminotransferases, ambas tiveram aumento importante no GE com diferença significante entre os grupos; quanto à fosfatase alcalina e Gama-GT nenhuma apresentou diferença significante entre os grupos (Tabela 1).

Tabela 1
Comparação dos exames laboratoriais dos animais submetidos à hepatectomia com hemostasia promovida pelo eletrocautério versus TachoSil(r) no terceiro dia de pós-operatório.

Variável	G r u p o	Média	Desvio-padrão	Valor p
Leucócitos	GE	9,85	3,23	0,248
(mil/mL)	GT	7,55	1,81
Hematócrito	GE	39,25	3, 59	0,001*
(%)	GT	29,50	1,64
AST	GE	264,33	53,70	0,002*
(u/L)	GT	169,83	48,03
ALT	GE	125,33	43,95	0,004*
(u/L)	GT	71,50	22,11
FA	GE	246,33	205,89	0,634
(u/L)	GT	289,83	67,67
GGT	GE	2,33	1,03	0,180
(u/L)	GT	2,50	1,37

• ^GE
  = animais submetidos à reoperação com hemostasia promovida pelo eletrocautério
• ^GT
  = animais submetidos à reoperação com hemostasia promovida pelo TachoSil(r).
• ^*
  significância

Na análise do 14º dia de pós-operatório, comparando-se GE e GT, a função hematológica não evidenciou diferença entre os grupos. Ocorreu piora acentuada da função hepática no GE, mas não houve diferença entre grupos. Quanto à fosfatase alcalina e Gama-GT, embora tenha sido percebido aumento importante da primeira no GT, nenhuma teve diferença estatística significante (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação dos exames laboratoriais dos animais submetidos à hepatectomia com hemostasia promovida pelo eletrocautério versus TachoSil(r) no 14º dia de pós-operatório.

Variável	G r u p o	Média	Desvio-padrão	Valor p
Leucócitos	GE	8,96	1,17	0,352
(mil/mL)	GT	6,80	1,66
Hematócrito	GE	32,17	2,38	0,220
(%)	GT	41,20	1,47
AST(u/L)	GE	220,33	39,95	0,120
(u/L)	GT	127,83	10,72
ALT(u/L)	GE	88,50	9,81	0,085
(u/L)	GT	70,00	5,51
FA(u/L)	GE	258,83	140,67	0,172
(u/L)	GT	408,67	64,21
GGT	GE	1,50	0,83	0,710
(u/L)	GT	2,33	1,03

• ^GE
  = animais submetidos à reoperação com hemostasia promovida pelo eletrocautério
• ^GT
  = animais submetidos à reoperação com hemostasia promovida pelo TachoSil(r).

As variáveis histológicas nos grupos GE e GT foram comparadas no terceiro dia de pós-operatório. A presença de polimorfonucleares foi semelhante nos dois grupos; no entanto, os mononucleares estiveram mais evidentes no GT, bem como, a angiogênese (Tabela 3).

Tabela 3
Análise microscópica dos animais submetidos à hepatectomia com hemostasia promovida pelo eletrocautério versus TachoSil(r) no terceiro dia de pós-operatório.

	Classificação	Grupo Eletrocautério(%)	Grupo TachoSil®(%)	Valor p
Polimorfonucleares	Ausente/Discreto	16,7	16,7	0,773
	Moderado/Intenso	83,3	83,3
Mononucleares	Ausente/Discreto	83,3	50	0,273
	Moderado/Intenso	16,7	50
Congestão	Ausente/Discreto	66,7	33,3	0,284
	Moderado/Intenso	33,3	66,7
Edema	Ausente/Discreto	16,7	16,7	0,773
	Moderado/Intenso	83,3	66,7
Angiogênese	Ausente/Discreto	100	33,3	0,030*
	Moderado/Intenso		66,7

• ^*
  significância.

No 14º dia pós-hepatectomia, o resultado foi semelhante quanto à presença de polimorfonucleares nos dois grupos. No entanto, a angiogênese foi mais acentuada no Grupo Eletrocautério (Tabela 4).

Tabela 4
Análise microscópica dos animais submetidos à hepatectomia com hemostasia promovida pelo eletrocautério versus TachoSil(r) no 14º dia de pós-operatório.

	Classificação	Grupo Eletrocautério(%)	Grupo TachoSil®(%)	Valor p
Polimorfonucleares	Ausente/Discreto	66,7	33,3	0,284
	Moderado/Intenso	33,3	66,7
Mononucleares	Ausente/Discreto	100	83,3	0,500
	Moderado/Intenso		16,7
Congestão	Ausente/Discreto	83,3	83,3	0,773
	Moderado/Intenso	16,7	16,7
Edema	Ausente/Discreto	33,3	33,3	0,284
	Moderado/Intenso	66,7	66,7
Angiogênese	Ausente/Discreto	33,3	66,7	0,284
	Moderado/Intenso	66,7	33,3

DISCUSSÃO

Dentre as complicações inerentes às hepatectomias, o sangramento pós-operatório tem sido fator determinante de morbidade. Ele ocorre em decorrência das características do tecido hepático como friabilidade, vascularização intensa, ausência de musculatura lisa capaz de promover vasoconstrição, dificultando o controle do sangramento³. Isto motivou a realização desta pesquisa na tentativa de determinar métodos capazes de promover hemostasia após traumas e ressecções hepáticas.

A escolha do rato como modelo experimental se fez devido à fácil disponibilidade e manuseio, resistência maior às infecções, maior sobrevida e menor custo.

A ressecção hepática consistiu em retirada de 30% do fígado para que se conseguisse não só simular mudanças em decorrência de uma hepatectomia, mas também reduzir número de mortes resultantes de ressecção muita extensa.

Neste estudo tanto o GE como o GT foram capazes de promover hemostasia, não havendo óbito decorrente de volumoso sangramento .

Nos animais em que se utilizou o eletrocautério verificou-se necrose por coagulação ao longo da ferida hepática, e a presença de coleções e abscessos foi 16,6% e 25%, respectivamente. Estudo que comparou o eletrocautério seco com o emplastrado com diferentes agentes também evidenciou área de necrose por coagulação; porém, ausência de infecções intra-abdominais⁵. Quanto ao GT não se evidenciou sinais de infecção de qualquer natureza.

Em relação à presença de aderências, no GT, 33% dos animais não as tiveram e, quando presentes, apresentaram-se em graus menos elevados. Analisando-se as aderências no GE, somente um animal não as apresentou (9%), e, naqueles em que esteve presente, associou-se com graus mais elevados. Conforme Arroyo et al.⁶ em pesquisa que analisava os efeitos do subgalato de bismuto, encontrou aderências após uso do cautério seco em 80% da sua amostra. Simões et al.⁷ em estudo realizado em ratos, que avaliava a hemostasia utilizando eletrocautério seco ou emplastrado com lidocaína ou glicerina, verificou aderências em 83,3% naqueles em que utilizou-se eletrocautério seco e 100% naqueles com cautério emplastrado.

Sabe-se que alguns exames são utilizados para avaliação da função hepática. Dentre os mais comumente utilizados estão as aminotransferases - alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, Gama-GT e fosfatase alcalina. Estas são enzimas que extravasam para a circulação após o rompimento da membrana dos hepatócitos em decorrência de agressões celulares. As aminotransferases são indicadoras de doença hepatocelular, sendo sensíveis no diagnóstico de necrose e comprometimento hepatocelular agudo; no entanto, a ALT - exclusivamente citoplasmática - é mais específica para doenças do fígado do que a AST, uma vez que é encontrada quase que exclusivamente nos hepatócitos². Na presença de lesão hepática aguda ocorre aumento imediato nos níveis de ALT, a detecção desta enzima torna-se possível dentro de poucas horas, havendo redução no decorrer dos dias após o trauma⁸. Diversos trabalhos corroboram essa característica da ALT. Segundo Lee et al.⁹, na análise de 248 casos de hepatectomias realizadas sem a manobra de Pringle, o pico médio de ALT ocorreu no primeiro dia de pós-operatório. Silva et al.¹⁰ ao avaliar as vantagens e desvantagens da oclusão vascular parcial do fígado durante ressecções hepáticas parciais, verificou pico máximo de aminotransferases às 24 horas de pós-operatório. Neste estudo, no GE houve aumento importante das aminotransferases, observando-se ainda elevação mais acentuada no terceiro dia quando comparado ao 14^o dia pós-hepatectomia. No entanto, apenas níveis de ALT apresentaram diferença estatística. Dado semelhante foi observado por Oliveira et al.¹¹ ao avaliar o efeito da luz laser em fígados remanescentes após hepatectomias a 90%; encontrou níveis de ALT mais elevados nas primeiras 24 horas, havendo diferença estatisticamente significante entre 24 e 72 horas. Em relação à AST não houve diferença estatística entre os diferentes grupos. Quando comparados os níveis de ALT no terceiro e 14° dias, observou-se que, embora ambos estivessem com níveis acima da normalidade, no 14° ocorreu redução do valor sérico. Fosfatase alcalina e Gama-GT são marcadores séricos de processos colestáticos, sendo importantes no diagnóstico de hepatopatias¹². Neste trabalho os valores de fosfatase alcalina e Gama-GT estiveram dentro dos padrões de normalidade, demonstrando não existir doença colestática.

Quanto aos valores hematológicos, o hematócrito manteve-se dentro da faixa de normalidade para a espécie, tanto no GT como no GE; contudo, verificou-se redução discreta no terceiro dia após a ressecção, e tal fato pode estar relacionado com hemorragia no transoperatório. Os leucócitos estiveram dentro da faixa de normalidade para a espécie em ambos os grupos. Neste estudo, os leucócitos foram bom marcador para processos infecciosos no que diz respeito ao GT, uma vez que não houve presença de coleções ou abscessos. Contudo, no GE, apesar dos níveis de leucócitos estarem normais, isso não foi confirmado na análise macroscópica, que observou presença de infecção. Carvalho et al.¹³, ao investigar as consequências hematológicas e metabólicas em ratos submetidos à colectomia associada à hepatectomia parcial, verificou aumento significantemente maior dos níveis de AST, ALT e fosfatase alcalina no grupo colectomia e hepatectomia do que no grupo colectomia isolada, sugerindo ser a hepatectomia responsável por tal elevação das enzimas.

Quanto à análise histológica no terceiro dia após ressecção hepática, observou-se, no GT, predominância de mononuclearesn - marcadores importantes de inflamação crônica - com grau moderado a intenso. No 14° dia, o resultado foi semelhante quanto à presença de polimorfonucleares nos dois grupos; porém, quanto à angiogênese, foi mais acentuada no GE.

Concluindo, a hemostasia na ressecção hepática foi possível tanto com o uso do eletrocautério como com o do TachoSil(r); no entanto, a presença de coleções, abscessos, aderências abdominais em graus maiores e elevação das enzimas AST/ALT foram mais pronunciadas no grupo do eletrocautério em três dias; o eletrocautério incitou maior angiogênese.

REFERENCES

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  Arroyo Júnior PC, Silva RCMA, Santi Neto D, Santana Júnior D, Ferreira FD, Silva RF. Uso do subgalato de bismuto para hemostasia local em hepatectomias parciais em ratos. Rev Col Bras Cir. 2004;31(3)165-71.
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  Simões JC, Kamei DJ, Santos FMR, Alcala JMF, Rocha TJ. Avaliação da hemostasia do parênquima hepático utilizando eletrocautério emplastrado com gel de lidocaína ou loção glicerina em ratos Wistar. Rev Med Resid. 2011;13(3):1-12.
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• ⁹
  Lee KF, Wong J, Ng W, Cheung YS, Lai P. Feasibility of liver resection without the use of the routine Pringle manoeuver: an analysis of 248 consecutive cases. HPB. 2009;11(4):332-8.
• ¹⁰
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  Oliveira AF, Castro e Silva T, Sankarankutty AK, Pacheco EG, Ferreira J, Bagnato VS, et al. The effect of laser on remanescent liver tissue after 90% hepatectomy in rats. Acta Cir Bras. 2006;21(Suppl 1):29-32.
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• ¹³
  Carvalho MDF, Araújo-Filho I, Azevedo IM, Rêgo ACM, Medeiros AC. Metabolic and hematologic consequences of colectomy associated to hepatectomy in rats. Acta Cir Bras. 2011;26(6):503-7.

• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2013
• Aceito
  30 Maio 2013