Tratamento endoscópico das fístulas após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de Roux

Resumos

OBJETIVO:

avaliar a utilização das próteses metálicas autoexpansivas no tratamento das fístulas pós-gastroplastia redutora.

MÉTODOS:

todos os pacientes foram tratados com próteses metálicas autoexpansivas totalmente recobertas e, exceto aqueles que apresentavam drenos intracavitários, foram submetidos à drenagem por via laparoscópica ou guiada por TC. Após seis a oito semanas, a prótese era retirada e, caso a fístula ainda estivesse aberta, novas próteses eram posicionadas e permaneciam por igual período.

RESULTADO:

o tratamento endoscópico obteve sucesso em 25 (86,21%) pacientes. A principal complicação foi a migração da prótese, ocorrida em sete pacientes. Outras complicações foram intolerância à prótese, hemorragia digestiva e aderência. O tratamento não teve êxito em quatro pacientes (13,7%), sendo que um (3,4%) faleceu.

CONCLUSÃO:

a abordagem endoscópica com a utilização de prótese autoexpansiva, totalmente recoberta, foi eficaz para tratar a maioria dos pacientes com fístula pós-gastroplastia redutora.

Fístula; Complicações Pós-Operatórias; Procedimentos Cirúrgicos Endoscópicos Gastrointestinais; Implante de Prótese

OBJECTIVE:

to evaluate the use of endoscopic self-expandable metallic prostheses in the treatment of fistulas from sleeve gastrectomy and Roux en y gastric bypass.

METHODS:

all patients were treated with fully coated auto-expandable metallic prostheses and were submitted to laparoscopic or CT-guided drainage, except for those with intracavitary drains. After 6-8 weeks the prosthesis was removed and if the fistula was still open a new prostheses were positioned and kept for the same period.

RESULTS:

the endoscopic treatment was successful in 25 (86.21%) patients. The main complication was the migration of the prosthesis in seven patients. Other complications included prosthesis intolerance, gastrointestinal bleeding and adhesions. The treatment failed in four patients (13.7%) one of which died (3.4%).

CONCLUSION:

endoscopic treatment with fully coated self-expandable prosthesis was effective in treating most patients with fistula after sleeve gastrectomy and roux en y gastric bypass.

Fistula; Postoperative Complications; Endoscopy, Gastrointestinal; Prosthesis

INTRODUÇÃO

A obesidade é considerada hoje um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A Organização Mundial de Saúde estima que um quarto da população mundial apresente sobrepeso ou obesidade^{1 - 3}. As doenças relacionadas à obesidade, como a diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, distúrbios do sono, asma, depressão e doenças degenerativas, são responsáveis por aproximadamente 2,5 milhões de óbitos por ano no mundo².

Para os pacientes com diagnóstico de obesidade mórbida, o tratamento operatório é considerado a melhor opção de tratamento. Atualmente, as duas técnicas cirúrgicas mais utilizadas são o sleeve gástrico (SG) e o bypassgástrico em Y Roux (BG), ambas realizadas por via laparoscópica⁴. As principais complicações associadas a essas técnicas são a fístula pós-operatória e a hemorragia digestiva (1,9%)^{5 - 8}.

O surgimento da fístula pós-operatória representa um grande desafio para a equipe médica, pois é de difícil diagnóstico e seu tratamento é complexo e multidisciplinar envolvendo o controle da sepse, da falência de múltiplos órgãos, do déficit nutricional e o da própria fístula^{9 , 10}. As opções terapêuticas propostas vão do tratamento clínico conservador à laparotomia exploradora com fechamento primário da fístula e, em casos de contaminação abdominal, que são a maioria, a drenagem radiológica ou laparoscópica^{8 , 10 , 11}.

A utilização do tratamento endoscópico representa uma opção ao tratamento operatório. Baseado na utilização da prótese autoexpansível, o tratamento endoscópico surgiu, inicialmente, para as fístulas malignas e para a perfuração espontânea do esôfago (síndrome de Böerhaave) e, posteriormente, foi proposto para as fístulas pós-operatórias^{12 - 14}.

O objetivo desse estudo foi avaliar o resultado da utilização da prótese metálica autoexpansiva totalmente recoberta em pacientes com diagnóstico de fístula pós-gastroplastia redutora.

MÉTODOS

Foram avaliados no Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle os prontuários de pacientes, submetidos ao tratamento operatório da obesidade entre agosto de 2011 e maio de 2014, que apresentavam fístula pós-operatória. Todos os pacientes eram provenientes de instituições privadas e as operações foram realizadas por diferentes equipes.

O diagnóstico da fístula foi feito através de exame clínico (taquicardia, febre, taquipneia), laboratorial (aumento da proteína C reativa), de tomografia computadorizada (identificação de coleção intra-abdominal) e com a ingestão de azul de metileno nos casos em que o paciente ainda se encontrava com o dreno abdominal.

Após o tratamento operatório ou radiológico da coleção, todos os pacientes foram encaminhados ao centro cirúrgico e submetidos ao procedimento endoscópico sob anestesia geral e em decúbito dorsal. Após a passagem do endoscópio e localização da fístula, era feita infusão de contraste para o estudo do trajeto fistuloso. Após esse primeiro passo, foi feita a marcação externa com eletrodos, colocados abaixo da fístula e na topografia da fístula. Nos pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y Roux (BG), a marcação distal localizava-se abaixo da anastomose gastrojejunal. Nos pacientes submetidos ao sleeve gástrico (SG), a marcação distal localizava-se abaixo do reforço cirúrgico próximo ou logo após o piloro. Em todos os pacientes, a parte proximal da prótese foi posicionada no esôfago distal. Após a marcação com eletrodos, foi posicionado um fio guia Savary-Gilliard (Wilson CookMedical Inc., Winston-Salem, NC) sob visão endoscópica e sobre o qual a prótese metálica autoexpansiva de 15cm (Boston Scientific do Brasil Ltda) foi introduzida. Com a prótese em sua posição final, foi realizada infusão de contraste para confirmação da obliteração do trajeto. Na ausência de material de contraste na cavidade abdominal, o procedimento era considerado satisfatório, sendo, então, posicionados os clipes metálicos fixando a parte proximal da prótese à parede do esôfago com o objetivo de reduzir a possibilidade da sua migração. Se houvesse migração da prótese, o paciente seria reavaliado antes do final do tratamento e a prótese, reposicionada ou substituída por uma nova.

RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários de 29 pacientes, 23 (79,3%) foram submetidos ao sleeve gástrico (SG) e seis (20,6%) ao bypass gástrico em Y Roux (BG), o IMC inicial variou de 37,11 a 67,2. Oito pacientes não apresentaram fatores de risco enquanto 11 apresentaram mais de um fator (Tabela 1). A média de idade foi 36,7 anos e a média do tempo entre o diagnóstico da fístula e o posicionamento da prótese, seis dias. Doze pacientes eram do sexo masculino e 17 do sexo feminino, A média de tempo de tratamento com a prótese foi 63 dias e a média do número de endoscopias, três.

Tabela 1
- Dados epidemiológicos.

Paciente	Sexo	Idade	I M C	Fatores de risco	Tipo de operação
1	M	27	41,02	A	BG
2	M	28	45,56		SG
3	M	37	46,31	A-H-D-B	SG
4	F	35	40,22	H-C	SG
5	F	67	37,83	H-D-B	SG
6	F	34	37,26	H-C	SG
7	M	39	44,01		SG
8	F	55	37,58		SG
9	M	22	50	A-H	BG
10	M	35	46,61	A-H	BG
11	M	51	40,48	A-C	SG
12	M	40	46,08		BG
13	F	18	45	H	SG
14	F	36	48,56		SG
15	F	42	51,69	C	BG
16	F	34	67,2	H	BG
17	M	24	40,04	A-H	SG
18	F	40	40,65	C	SG
19	F	33	37,11	H	SG
20	M	25	40,07	H	SG
21	F	18	51,42		SG
22	F	39	37,59	A	SG
23	F	53	44,66	A-H-D	SG
24	M	38	47,84	A-H	SG
25	F	36	44,41	A-C	SG
26	F	54	39,43	A-H-D-C	SG
27	M	38	38,89	A	SG
28	F	31	36		SG
29	F	38	43,92		SG

• Fonte: Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. Legendas: A - Apneia obstrutiva do sono; H - Hipertensão arterial sistêmica; D - Diabetes; C - Laparotomia prévia; B - banda gástrica; BG - bypass gástrico; SG - sleeve gástrico.

O tratamento endoscópico fechou a fístula em 25 pacientes (86,21%). Houve recanalização da fístula, após seis meses de colocação da prótese, em um paciente, ele foi submetido a novo tratamento endoscópico que fechou definitivamente a fístula. A drenagem do abscesso intracavitário foi necessária em 21 pacientes. Em 19 (65,5%) foi realizada drenagem cirúrgica (laparotomia), em dois (6,89%) foi realizada drenagem guiada por TC e sete pacientes (24,1%) estavam com dreno cavitário no momento do diagnóstico, sendo que dois destes pacientes já haviam posicionado a banda gástrica Em um paciente (3,4%) observou-se, na TC, discreta quantidade de gás na cavidade abdominal sem coleção, não tendo sido necessária a drenagem.

Em todos os pacientes submetidos ao SG, a fístula localizava-se no ângulo de Hiss (Figuras 1A, 1B e 1C). Um paciente apresentava além dessa fístula, outra localizada no antro gástrico. Nos pacientes submetidos ao BG, dois apresentavam deiscência total da sutura do pouch gástrico (Figuras 2A e 2B), dois apresentavam fístula na linha de sutura do pouch e dois ao nível da anastomose do pouch com o jejuno.

Figura 1
- A) fístula simples do ângulo de Hiss; B) Aspecto endoscópico de fístula complexa do ângulo de Hiss; C) imagem radiológica da fístula complexa do ângulo de Hiss com abscesso abdominal.

Figura 2
- A) Deiscência total do pouch gástrico com visualização do fígado; B) Pouch gástrico após tratamento.

Nos seis pacientes submetidos ao BG, a fístula cicatrizou após a colocação da prótese, com uma média de 2,5 endoscopias por paciente. Três pacientes necessitaram de três endoscopias para resgatar a prótese que migrara para o jejuno. Para o resgate foram utilizados: o enteroscópio, de duplo balão, em um paciente, e o colonoscópio em outros dois pacientes. Nos três pacientes as fístulas já se encontravam cicatrizadas.

Nos pacientes submetidos ao SG, a colocação da prótese foi eficaz e cicatrizou a fístula em 19, com uma média de 2,7 endoscopias por paciente. Em 11 pacientes (57,8%) foram necessárias duas endoscopias. Em dois pacientes a fístula permanecia aberta na data prevista para a retirada da prótese. Foram posicionadas novas próteses que permaneceram por mais seis semanas, quando, então, foram retiradas e verificou-se a cicatrização completa do trajeto fistuloso. Em outros dois pacientes, na data prevista para a retirada, a prótese encontrava-se aderida, sendo necessário o posicionamento de nova prótese totalmente recoberta. Em ambos os casos, após 15 dias, as duas próteses foram retiradas e a fístula encontrava-se fechada. Em quatro pacientes ocorreram sucessivas migrações da prótese, que levou a um aumento no período de tratamento e ao aumento do número de procedimentos. As principais complicações encontradas foram migração, aderência, hemorragia e intolerância (Tabela 2). Em quatro pacientes (13,7%) o tratamento endoscópico não foi eficaz e um destes faleceu após 22 dias de tratamento.

Tabela 2
- Complicações do tratamento endoscópico.

Complicações	N (%)		Tratamento
Migração	7	(24,3)	3 retiradas*
Aderência	2	(6,8)	4 reposições – prótese sob prótese
Intolerância	1	(3,4)	Retirada
Hemorragia	1	(3,4)	Tratamento conservador

• Fonte: Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. *Fístulas já cicatrizadas no momento da migração.

DISCUSSÃO

O surgimento das fístulas pós-operatórias representa uma grave complicação que pode ocorrer nos pacientes submetidos ao tratamento operatório da obesidade. O aumento da pressão intraluminal causado por estenose distal, a tensão excessiva na linha de sutura, a isquemia tecidual e o hematoma são os seus fatores predisponentes. Além destes, existem fatores pré-operatórios que favorecem o surgimento de complicações no pós-operatório: o IMCe"40, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, infecções, apneia do sono, idade superior a 55 anos, sexo masculino, operação prévia e tabagismo¹⁵. No presente estudo, 21 pacientes (72,4%) apresentavam ao menos um desses fatores no pré-operatório.

A localização das fístulas difere de acordo com a técnica proposta². Na presente série todos os pacientes submetidos ao sleeve gástrico (SG) apresentaram fístulas no ângulo de Hiss e um apresentou também outra fístula no antro gástrico. Nos pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y Roux (BG), as fístulas localizaram-se na anastomose gastrojejunal, e na linha de sutura do pouch gástrico, localização semelhante à encontrada por outro autor².

O sexo masculino representa um fator de risco independente para fístula⁶. Tal fato pode ser explicado pela presença de maior gordura central em relação à gordura periférica levando a uma maior quantidade de gordura intra-abdominal e mesentérica. Em nosso estudo, 41,3% eram homens, 56,7% eram mulheres. Esse resultado aparentemente contraditório pode ser explicado pelo maior número de mulheres submetidas ao tratamento operatório.

As fístulas pós-operatórias ocorrem normalmente entre o segundo e 12^o dia após a operação e são de difícil diagnóstico. O principal sintoma do paciente é a taquicardia (72-92%) acompanhada de náuseas e vômitos (81%), febre (62%) e leucocitose (48%)^{1 , 16 , 17}. A tomografia computadorizada (TC) é o melhor método de imagem para o diagnóstico e auxilia a orientação da conduta em relação à necessidade ou não de drenagem abdominal, embora a sua validade para o diagnóstico de fístula em pacientes com IMCe"50, devido ao tamanho da cintura abdominal, seja questionada¹⁵. Em pacientes nos quais o dreno cavitário permanece posicionado, o azul de metileno administrado por via oral pode ser muito útil para confirmar a fístula. Em 23 pacientes (79%) o diagnóstico foi realizado até o décimo dia, em três (10,3%), até o 15º dia e, em três (10,3%), após 30 dias. Em 21 pacientes o diagnóstico foi realizado por TC com contraste e em oito pacientes foi feito com o emprego do azul de metileno. Após a confirmação diagnóstica, o tratamento operatório da fístula foi proposto por muitos centros de cirurgia bariátrica no mundo¹⁸, porém a dificuldade técnica associada à alta incidência de reaparecimento da fístula, causada possivelmente pelo intenso processo inflamatório ao seu redor, levou essa opção a tornar-se pouco utilizada. Com o intuito de reduzir as complicações inerentes à reabordagem operatória, tem sido proposto que a operação seja limitada à drenagem de possíveis coleções abdominais e a abordagem da fístula seja feita preferencialmente por via endoscópica^{9 , 15 , 19}. Na nossa série, dois pacientes, submetidos ao BG, foram submetidos à reabordagem operatória da fístula sem sucesso, aumentando tempo entre o diagnóstico e o tratamento endoscópico. Em todos os outros pacientes anteriormente abordados pelas equipes cirúrgicas o intuito foi a drenagem da coleção intra-abdominal.

A técnica endoscópica é baseada na utilização de prótese totalmente recoberta associada, quando necessário, à utilização de "plugs de surgisis" (Wilson CookMedical Inc., Winston-Salem, NC). Após o seu posicionamento, a prótese leva à formação de uma barreira mecânica entre a fístula e o trato gastrointestinal, permitindo o suporte nutricional hiperprotêico oral enquanto ocorre a cicatrização do trajeto fistuloso⁸. Com a utilização da via oral, evitam-se as complicações relacionadas à nutrição parenteral, além disso, a alta hospitalar precoce reduz o risco de infecção^{1 , 20}. Após o seu posicionamento, as próteses são normalmente bem aceitas pelos pacientes. As complicações usualmente encontradas são migração, dor torácica transitória durante a sua expansão, náusea, hemorragia digestiva, aderência e intolerância^{4 , 15}. No presente estudo houve migração de prótese em três pacientes submetidos ao BG e em quatro submetidos ao SG. Esta complicação representa o maior problema do tratamento endoscópico e é causada pelo desenho das próteses idealizado para sua utilização no esôfago¹¹. Uma das formas propostas para evitar a migração da prótese é a utilização de grampos metálicos na parte proximal da prótese com o objetivo de fixá-la ao esôfago^{20 , 21}, adotamos esta conduta em todos os pacientes desta série.

Existe na literatura a descrição de um quadro grave de hemorragia digestiva como consequência de uma fístula aortoesofágica causada pela prótese²². Apenas um dos nossos pacientes apresentou hemorragia digestiva vultosa, iniciada 24 horas antes da previsão de retirada da prótese. Neste caso, não foi necessária abordagem para coibir o sangramento e, durante a retirada da prótese, observou-se que havia uma grande úlcera no estômago, provavelmente causada pelo contato da prótese com a mucosa gástrica.

Embora tenhamos utilizado nos pacientes deste estudo somente próteses totalmente recobertas, em duas ocorreram ruptura do silicone, acarretando crescimento tecidual e aderência da prótese. Nestes dois pacientes foram posicionadas novas próteses totalmente recobertas de igual tamanho no interior das próteses aderidas e os pacientes receberam alta hospitalar. Após 15 dias, durante nova internação, as duas próteses foram retiradas. Esta conduta é usada na retirada de próteses parcialmente recobertas nas quais existe crescimento celular nos segmentos proximal e distal^{21 , 23}. Não existe consenso na literatura quanto ao tempo para retirada da prótese. Trabalhos publicados referem um período entre quatro e oito semanas^{20 , 24}. Na nossa série, o tempo médio de permanência da prótese foi 9,4 semanas. Em quatro pacientes retiramos as próteses: um paciente queixou-se de intensa pirose e dor retroesternal e solicitou a retirada da prótese antes do tempo considerado necessário para o fechamento da fístula. Neste paciente houve redução importante do tamanho da fístula e da coleção abdominal durante o período em que a prótese permaneceu posicionada. Após sua retirada, foram posicionados "plugs" de "surgisis" (Wilson Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC) ocorrendo obliteração total do trajeto dez dias após: em outro paciente houve redução do calibre da fístula após o período proposto e o paciente recebeu alta com alimentação enteral até a completa obliteração do trajeto. No terceiro paciente houve inúmeras tentativas de tratamento, endoscópico e clínico, sem sucesso, e, ao final de sete meses, o paciente foi encaminhado para a realização de gastrectomia total. Nesta série, o único paciente (3,4%) que evoluiu para óbito apresentou uma fístula localizada no ângulo de Hiss e outra no antro gástrico. As fístulas de antro são de difícil manejo e, frequentemente, não respondem de forma satisfatória ao tratamento com a prótese; acredita-se que a alteração anatômica pós-operatória do antro dificulte a obliteração do trajeto fistuloso.

Dado importante a ser considerado neste trabalho é que todos os pacientes foram oriundos de diferentes equipes de diversas instituições privadas e que nos primeiros pacientes não havia uma aceitação uniforme de todas as equipes ao tratamento endoscópico das fístulas. Com isso, houve uma variação importante quanto ao momento da indicação do tratamento endoscópico. Essa demora pode levar à formação de fistulas crônicas, reduzindo a eficácia da prótese^{18 , 20}. Como não existem estudos randomizados sobre o tratamento das fístulas pós-gastroplastia com a utilização de próteses, o nível de evidência não é forte. Entretanto, nosso trabalho mostra que o tratamento com prótese é seguro e apresenta resultados expressivos de cura. Outras técnicas endoscópicas devem sempre ser complementares e não se deve, inicialmente, indicar o tratamento operatório para tratar a fístula, ele deve ser limitado à drenagem da coleção^{9 , 15 , 19}.

Concluindo, a abordagem endoscópica com a utilização de prótese autoexpansiva, totalmente recoberta, foi eficaz para tratar a maioria dos pacientes com fístula pós-gastroplastia redutora.

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• Fonte de financiamento: nenhuma

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  20 Jul 2014
• Aceito
  10 Set 2014