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Gastrectomia em pacientes idosos: análise dos fatores relacionados a complicações e mortalidade

Gastrectomy in elderly patients: evaluation of the factors related to complications and mortality

Resumos

OBJETIVO: Verificar as variáveis que influenciam os resultados pós-operatórios no tratamento do adenocarcinoma gástrico em pacientes idosos. MÉTODO: Foi realizada uma coorte histórica onde as principais variáveis em estudo foram: idade, localização do tumor, estadiamento, doenças associadas, complicações do procedimento cirúrgico e mortalidade operatória. Os pacientes foram separados em dois grupos em relação à idade [Grupo I (< 65 anos) e Grupo II ( 65 anos)], de maneira que os fatores associados com maior mortalidade fossem analisados de forma independente. RESULTADOS: Foram avaliados 160 pacientes submetidos à ressecção gástrica. A média de idade foi 60,7 anos. Presença de doenças associadas, classificação ASA III ou IV e mortalidade operatória foram associados com indivíduos mais velhos. Não houve diferença entre os grupos em relação à localização do tumor no estômago, ressecção empregada, estágio dos tumores e complicações pós-operatórias. A mortalidade operatória foi 6,1% no Grupo I e 12,9% no Grupo II. O principal fator de risco para o óbito na análise univariada foi a presença de doenças associadas (p<0,03). Na análise multivariada, o único fator de risco significativo para maior mortalidade foi classificação ASA mais avançada. CONCLUSÃO: Os idosos operados por adenocarcinoma gástrico apresentam fator de risco mais acentuado de morte pós-operatória. Contudo, a idade cronológica não pode ser definida como um fator determinante, e sim circunstâncias de doenças associadas e condições fisiológicas que os acompanham nessa faixa etária.

Gastrectomia; Neoplasia gástrica; Estômago; Complicações pós-operatórias; Mortalidade; Idoso


BACKGROUND: The aim of this study was to evaluate the outcome of gastrectomy in elderly patients. METHODS: In a historical cohort, variables such as age, site and stage of tumor, associated diseases, morbidity, and mortality were studied. The patients were divided, by age, into two groups and statistical analysis was performed to determine variables related to postoperative complications or death. RESULTS: We studied 160 patients submitted to gastric resection for adenocarcinoma. Mean age of the patients was 60.7 years. Associated diseases, ASA score III or IV, and mortality were significantly higher according to the age. The patients were divided into two groups: those under 65 years (Group I) and those over 65 years (Group II). No statistically significant difference between the groups regarding tumor site and stage, type of resection, and rate of postoperative complications were observed. Hospital mortality was 6.1% in group I and 12.9% in group II. Associated illness was the main factor related to death in this series in the univariate analysis (P<0.03). On multivariate analysis, the only significant risk factor was a higher ASA score. CONCLUSION: Our results suggest that elderly patients with gastric cancer have an increased risk of postoperative death. However, age itself could not be identified as an isolated factor, accompanying illness and physiologic conditions seemed to be more predictive.

Gastrectomy; Gastric Neoplasms; Stomach; Postoperative complications; Mortality; Aged


ARTIGO ORIGINAL

Gastrectomia em pacientes idosos – análise dos fatores relacionados a complicações e mortalidade

Gastrectomy in elderly patients – evaluation of the factors related to complications and mortality

Marcelo Garcia Toneto, ACBC-RSI; Luís Fernando Moreira, TCBC-RSII; Emílio Jeckel NetoIII; Hamilton Petry de Souza, TCBC-RSIV

IProfessor do Departamento de Cirurgia da FAMED-PUCRS

IIProfessor Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Medicina: Cirurgia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Doutor em Cirurgia ( Okayama University – Japão)

IIIDoutor em Medicina (Aichi University – Japão); Professor Titular da Faculdade de Biociências - PUCRS

IVProfessor Adjunto e Coordenador do Depto Cirurgia da FAMED-PUCRS; Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Hospital São Lucas da PUCRS; Doutor em Cirurgia – UNICAMP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Recebido em 10/05/2004 Aceito para publicação em 30/08/2004

RESUMO

OBJETIVO: Verificar as variáveis que influenciam os resultados pós-operatórios no tratamento do adenocarcinoma gástrico em pacientes idosos.

MÉTODO: Foi realizada uma coorte histórica onde as principais variáveis em estudo foram: idade, localização do tumor, estadiamento, doenças associadas, complicações do procedimento cirúrgico e mortalidade operatória. Os pacientes foram separados em dois grupos em relação à idade [Grupo I (< 65 anos) e Grupo II (> 65 anos)], de maneira que os fatores associados com maior mortalidade fossem analisados de forma independente.

RESULTADOS: Foram avaliados 160 pacientes submetidos à ressecção gástrica. A média de idade foi 60,7 anos. Presença de doenças associadas, classificação ASA III ou IV e mortalidade operatória foram associados com indivíduos mais velhos. Não houve diferença entre os grupos em relação à localização do tumor no estômago, ressecção empregada, estágio dos tumores e complicações pós-operatórias. A mortalidade operatória foi 6,1% no Grupo I e 12,9% no Grupo II. O principal fator de risco para o óbito na análise univariada foi a presença de doenças associadas (p<0,03). Na análise multivariada, o único fator de risco significativo para maior mortalidade foi classificação ASA mais avançada.

CONCLUSÃO: Os idosos operados por adenocarcinoma gástrico apresentam fator de risco mais acentuado de morte pós-operatória. Contudo, a idade cronológica não pode ser definida como um fator determinante, e sim circunstâncias de doenças associadas e condições fisiológicas que os acompanham nessa faixa etária.

Descritores: Gastrectomia; Neoplasia gástrica; Estômago; Complicações pós-operatórias; Mortalidade; Idoso.

ABSTRACT

BACKGROUND: The aim of this study was to evaluate the outcome of gastrectomy in elderly patients.

METHODS: In a historical cohort, variables such as age, site and stage of tumor, associated diseases, morbidity, and mortality were studied. The patients were divided, by age, into two groups and statistical analysis was performed to determine variables related to postoperative complications or death.

RESULTS: We studied 160 patients submitted to gastric resection for adenocarcinoma. Mean age of the patients was 60.7 years. Associated diseases, ASA score III or IV, and mortality were significantly higher according to the age. The patients were divided into two groups: those under 65 years (Group I) and those over 65 years (Group II). No statistically significant difference between the groups regarding tumor site and stage, type of resection, and rate of postoperative complications were observed. Hospital mortality was 6.1% in group I and 12.9% in group II. Associated illness was the main factor related to death in this series in the univariate analysis (P<0.03). On multivariate analysis, the only significant risk factor was a higher ASA score.

CONCLUSION: Our results suggest that elderly patients with gastric cancer have an increased risk of postoperative death. However, age itself could not be identified as an isolated factor, accompanying illness and physiologic conditions seemed to be more predictive.

Key words: Gastrectomy; Gastric Neoplasms; Stomach; Postoperative complications; Mortality; Aged.

INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida, devido à diminuição das taxas de mortalidade e intervenções em saúde pública, fez crescer a proporção de pacientes nas faixas mais altas de idade1. Não existe um critério cientificamente estabelecido para definir o termo idoso, o qual é utilizado de maneira arbitrária na literatura2. À medida que o indivíduo envelhece, aumenta a chance de ocorrer e desenvolver-se algum tipo de câncer, uma vez que mais da metade de todos os casos de tumores malignos são diagnosticados em pessoas com mais de 65 anos de idade3,4. Exemplo é a proporção de pacientes acima de 70 anos com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico que vem aumentando nos últimos anos5. Este tumor é infreqüente em pessoas com idade abaixo de 40 anos6-9, sendo a prevalência e a mortalidade significativamente maiores entre indivíduos do sexo masculino com mais de 60 anos de idade5,9-11.

O processo de envelhecimento envolve praticamente todos os órgãos, com alterações que podem afetar negativamente a resposta de pacientes idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos12. Esses indivíduos apresentam uma taxa de morbi-mortalidade maior no período perianestésico em relação aos mais jovens. Contudo, a idade isoladamente pode não ser o fator mais importante a contribuir para esses maus resultados. A presença de problemas cardíacos, respiratórios, imunes, nutricionais e renais pode ser mais importante do que a idade cronológica no resultado final do tratamento13,14.

Quando comparados aos pacientes jovens, as taxas de mortalidade e complicações operatórias são maiores em pacientes idosos submetidos à ressecção gástrica. Todavia, permanece controverso se esses pacientes têm uma evolução menos favorável devido à idade ou às condições concomitantes, tais como uma reserva fisiológica limitada, doenças coexistentes ou uma agressividade maior da doença15. O objetivo deste estudo é analisar os fatores que influenciam as complicações e mortalidade pós-operatórios da gastrectomia para o tratamento do adenocarcinoma gástrico em pacientes idosos.

MÉTODO

Foram estudados todos os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica por tumores malignos de estômago no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital São Lucas da PUCRS, no período de janeiro de 1993 a dezembro de 1998. Foram excluídos do estudo todos os casos com tipo histológico que não o adenocarcinoma gástrico, pacientes submetidos a procedimentos paliativos que não a ressecção e pacientes submetidos previamente a tratamento rádio e ou quimioterápico.

Trata-se de uma coorte histórica onde as principais variáveis em estudo foram: idade, sexo, localização do tumor no estômago, ressecção de outros órgãos, estadiamento, procedimento cirúrgico realizado, presença de doenças associadas, complicações associadas ao procedimento cirúrgico, tempo de internação hospitalar e mortalidade operatória.

Para efeito de análise, os pacientes foram separados em dois grupos distintos em relação à idade, utilizando-se como ponto de corte um valor que permitisse uma distribuição semelhante no número de óbitos entre os dois grupos. Dessa maneira, os fatores associados com maior mortalidade poderiam ser analisados de forma independente. O estadiamento utilizado foi a classificação da UICC 199716. Quanto ao procedimento cirúrgico, os pacientes foram classificados em três grupos: gastrectomia parcial, total e esofagogastrectomia. Foram avaliadas e descritas as principais doenças concomitantes, e utilizada a classificação de risco validada pela Sociedade Americana de Anestesia (ASA)17. Foi definida como complicação qualquer evento pós-operatório que necessitou algum tipo de tratamento adicional aos usualmente utilizados em cirurgias para essa doença. A mortalidade durante o período pós-operatório foi definida como o óbito nos primeiros 30 dias após a cirurgia, independente da alta hospitalar18.

As variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio padrão e as qualitativas com percentuais. A comparação dos grupos foi realizada através do teste t de Student (dados quantitativos), pelo teste do x2 e exato de Fischer (dados qualitativos) e pelo teste U de Mann-Whitney. Na avaliação da força de associação entre o desfecho óbito e os diversos fatores em estudo, utilizou-se o risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%). A significância dessa medida de associação também foi determinada pelo teste do x2. Para avaliar o papel de potenciais fatores de confusão especificamente na relação entre idade e óbito, utilizou-se uma análise multivariada baseada no modelo de regressão de Cox. Esse modelo de regressão apresentou estimativas ajustadas para o risco relativo entre os diversos fatores em estudo e a ocorrência de óbito. Os dados foram processados e analisados com o auxílio dos programas Excel 97, SPSS para Windows v 6.0, Epiinfo v 6.0 e PEPI v 2.0. Este estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul

RESULTADOS

No período de janeiro de 1993 a dezembro de 1998, foram incluídas no estudo 160 ressecções por adenocarcinoma gástrico pelo Serviço de Cirurgia do Hospital São Lucas da PUCRS. A idade variou entre 19 e 91 anos, tendo média (dp) 60,73 (±13,86) anos. A idade calculada de 65 anos serviu como ponto de corte para permitir distribuição semelhante no número de óbitos entre os dois grupos.

Os pacientes foram então divididos em dois grupos, 98 pacientes com 65 anos ou menos (Grupo I), e 62 com mais de 65 anos (Grupo II). Não houve diferença estatisticamente significativa em relação ao sexo entre os dois grupos. O sexo predominante foi o masculino com 112 (70%) pacientes.

Quanto à classificação da categoria ASA realizada no pré-operatório, 68 (69,38%) pacientes do Grupo I foram classificados como ASA I ou II, ao contrário do Grupo II em que 40 (64,51%) foram classificados com ASA III ou IV (Tabela 1). Setenta e quatro (46,25%) pacientes apresentaram doenças associadas, sendo 35 (35,71%) no Grupo I e 39 (62,90%) no Grupo II (p<0,001). As principais doenças associadas estão listadas na Tabela 2.

A localização anatômica dos tumores, o tipo de ressecção empregado, a ressecção de outros órgãos e o estadiamento TNM foram semelhantes nos dois grupos.

Cinqüenta e sete (35,62%) pacientes apresentaram complicações no período pós-operatório. No Grupo I aconteceram complicações pós-operatórias em 38 (38,77%) casos e no Grupo II em 19 (30,64%) (p=0,376). As complicações mais freqüentes em ambos os grupos foram as respiratórias. A complicação mais grave e responsável pelo maior número de mortes foi a deiscência de sutura das anastomoses ou do coto duodenal (Tabela 3).

A mortalidade geral foi de 14 (8,75%) pacientes, sendo seis (6,12%) pacientes no Grupo I e oito (12,90%) no Grupo II (p=0,233). As principais complicações que ocasionaram mortes e as características dos pacientes que morreram estão na Tabela 4.

Oitenta e oito (55%) pacientes obtiveram alta hospitalar nos dez primeiros dias após a cirurgia, sendo 60 (61,22%) no Grupo I e 28 (45,16%) no Grupo II. O tempo de internação variou no Grupo I de cinco a 68 dias, com média (dp) de 13,08 (±10,74) dias e no Grupo II variou de cinco a 48 dias com média de 13,80 (±8,42) dias, sem no entanto, haver diferença estatisticamente significante (p<0,061).

A análise independente das variáveis clínicas e de anatomia patológica (Tabela 5) demonstrou que houve diferença significativa para a presença ou não de doenças associadas, para a classificação da ASA e para a mortalidade em relação com a idade. Não houve diferença estatisticamente significativa para o sexo, procedimento cirúrgico realizado, ressecção de outros órgãos, estadiamento ou número de complicações.

A Tabela 6 demonstra o estudo das variáveis em relação aos óbitos ocorridos, nas quais o fator estatisticamente significativo mais importante foi a presença de doenças associadas. Quando se avalia o ponto de corte da idade em 65 anos, o risco relativo de morte é maior para os pacientes acima dessa idade, apesar de não apresentar um valor estatisticamente significativo. Os pacientes ASA III e IV apresentaram um risco relativo maior do que os ASA I e II, porém com um nível de significância limítrofe, da mesma forma que os pacientes com estágios III e IV apresentaram um risco relativo maior de mortalidade.

A Tabela 7 demonstra o resultado da análise multivariada, analisada pelo modelo de Cox, no qual a classificação ASA III e IV foi a variável que apresentou o nível de significância mais importante em relação aos óbitos ocorridos. Idade maior que 65 anos, gastrectomia total ou esofagogastrectomia, e estágio III ou IV não mostraram significância estatística, porém com risco relativo de morte maior.

DISCUSSÃO

As publicações sobre indivíduos com mais idade que são submetidos a procedimentos cirúrgicos por câncer, muitas vezes são de difícil avaliação para comparação, devido à imprecisão do termo "idoso", o qual é utilizado de maneira arbitrária pelos diversos autores5,9,19-22. As faixas etárias utilizadas variam entre 60 e 80 anos e muitos relatos não descrevem claramente as características clínicas e patológicas dos pacientes, necessárias para se realizar as avaliações adequadas. A mortalidade operatória após diversos procedimentos cirúrgicos é maior nas pessoas com mais idade10. Contudo, diversos autores concluem que a causa desse aumento não deve ser creditada apenas à idade, mas às complexas alterações que ocorrem gradativamente com o envelhecimento e que ocorrem de maneira e velocidade diferentes entre os vários indivíduos5,18,23. A idade, na análise univariada, foi fator de significância estatística para mortalidade aumentada em nossa série. Além dos óbitos, as duas variáveis que mostraram relação significativa com a diferença de idade foram a presença de doenças associadas e a classificação ASA. O estadiamento do tumor, o tipo e a extensão da ressecção empregada e o índice complicações não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Neste estudo, o risco aumentado dos pacientes mais idosos ficou evidente na medida em que os pacientes do Grupo I apresentavam classes ASA menos severas em relação aos pacientes do Grupo II. A presença de doenças associadas e a classificação ASA estiveram associadas ao maior risco relativo de morte de maneira significativa, tanto na análise univariada quanto na multivariada.

A localização da lesão no órgão é importante, pois definirá o tipo de ressecção a ser empregado, fator que pode implicar uma maior morbidade e mortalidade associadas ao procedimento24. Tumores no terço distal ou os pequenos tumores do terço médio foram submetidos à gastrectomia parcial. Nos tumores grandes do terço médio e nos localizados no terço proximal, a ressecção foi total. Nos casos de tumores do fundo ou cárdia com invasão do esôfago inferior foi realizada esofagogastrectomia. Siewert et al25 relatam que a gastrectomia total é realizada em mais de 70% dos casos, devido ao fato de muitos tumores estarem localizados no terço proximal do órgão. Nesta série, a localização do tumor no estômago foi independente da idade e os pacientes que foram submetidos à gastrectomia total ou esofagogastrectomia apresentaram maior risco relativo de morte quando comparados com aqueles submetidos à gastrectomia parcial, porém sem significância estatística. Mesmo assim, como os resultados em longo prazo mostram níveis de sobrevida em cinco anos semelhantes com os dois procedimentos mas melhor qualidade de vida para a ressecção parcial26, os autores acreditam que esta deva ser a opção nos tumores distais, que permitam margem de ressecção adequada.

O estágio do tumor no momento do diagnóstico é o fator mais importante no prognóstico25-27. Além da importância no prognóstico, o estágio influencia na morbidade, pois lesões mais avançadas tendem a ser tratadas com procedimentos de maior porte, e portanto, mais sujeitos a complicações. Não houve diferença no estadiamento dos tumores entre os pacientes dos dois grupos, sendo que menos de 10% dos pacientes no estudo apresentavam tumores limitados às camadas mucosa e submucosa, isto é, precoces e, portanto, com bom prognóstico. A maioria dos pacientes apresentava tumores em estágio IIIB ou IV, o que demonstra o grau muito avançado da doença no momento do diagnóstico em nosso meio. Esses dados são semelhantes aos encontrados em outros estudos em nosso país30 e em outros países do mundo ocidental29,30. A idade não apresentou influência no estadiamento dos pacientes da amostra estudada, semelhante aos dados dos grupos de Kitamura8 e de Theurer7.

Pires et al20, em estudo prospectivo de 193 doentes, não mostraram diferença significativa na incidência de complicações entre pacientes jovens e idosos, lembrando a importância de um trabalho em equipe multidisciplinar para uma avaliação adequada no pré-operatório. A complicação mais comum tanto nos pacientes jovens quanto no grupo de mais idade neste trabalho foi a infecção respiratória, com dados semelhantes aos descritos por Saario31 e Bittner21. A deiscência anastomótica ou do coto duodenal foram as complicações mais graves, sendo responsáveis pelo óbito em nove (64,28%) dos 14 pacientes que morreram. Todos os pacientes que morreram no grupo I tiveram como causa a deiscência, dados semelhantes aos encontrados numa análise de 700 casos em trabalho realizado em conjunto em centro americano e russo por Shchepotin et al32 e na revisão de McCulloch33. A faixa etária não teve relação com o índice de complicações em nosso estudo, ao contrário da mortalidade, o que sugere que os indivíduos de mais idade não suportam as intercorrências pósoperatórias como os mais jovens. As causas de morte dos indivíduos mais velhos foram devidas a problemas clínicos intervenientes, ao contrário dos mais jovens em que a causa foi sempre a complicação abdominal relacionada com o procedimento cirúrgico, resultados semelhantes aos descritos no grupo de Moreno-Gonzalez9.

A mortalidade cirúrgica dos pacientes submetidos à ressecção do câncer gástrico varia muito conforme os diversos grupos que tratam dessa doença21,22,26,34,35. Os fatores de risco para mortalidade operatória são a presença de doenças concomitantes, metástases linfonodais, tamanho do tumor, experiência do grupo de cirurgiões e a idade11. A alta mortalidade encontrada nesta série, apesar de similar a estudos recentes36, provavelmente se deve à inclusão de cirurgias paliativas, em doentes em condições de estado fisiológico préoperatório precárias e em estágios tumorais avançados. Salienta- se que não houve mortalidade entre os pacientes com tumor precoce e, apenas um paciente em estágio II, com 64 anos, apresentou fístula do coto duodenal que desencadeou sepse, levando ao óbito.

Diversos estudos demonstram que a idade é fator de pior prognóstico em relação a um maior número de complicações e óbitos, quando os dados são avaliados pelo método de análise univariada22,23,30. Quando esses dados são submetidos a análises de regressão multivariada, outros fatores demonstram maior importância do que a idade, tais como a presença concomitante de outras doenças ou um número maior de procedimentos cirúrgicos realizados em caráter de urgência15. Quanto à mortalidade dos pacientes em estágio III e IV, o risco relativo de morte nesses pacientes foi mais do que cinco vezes superior aos que estavam em estágios iniciais na análise univariada, e cerca de duas vezes maior na multivariada, porém sem diferença estatística. Talvez o pequeno número de pacientes nos subgrupos da amostra não tenha permitido definir melhor a relação entre o estágio da doença e a mortalidade cirúrgica.

Os resultados encontrados neste estudo demonstram que a mortalidade foi maior nos pacientes com mais idade. Os fatores relacionados a esses achados foram à presença de um maior número de doenças associadas e as piores condições de reserva fisiológica neste grupo refletida numa classificação ASA pré-operatória significativamente maior, semelhante aos dados do grupo de Moreno-Gonzalez9. Estes resultados sugerem que a ressecção cirúrgica pode ser empregada para o tratamento do câncer gástrico em pacientes idosos a não ser que o tumor esteja em estágio muito avançado ou que as condições fisiológicas do paciente não permitam. Um aumento no número de pacientes da amostra, principalmente com tumores mais iniciais, certamente contribuiria para definir melhor a questão da importância do estágio e da extensão da ressecção cirúrgica na mortalidade pós-operatória.

Os resultados deste trabalho sugerem que os pacientes idosos devam ser incluídos em investigações que avaliem a efetividade do tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico, uma vez que é o estado físico e biológico do indivíduo e não a idade cronológica, que deve servir como parâmetro para selecionar os pacientes para o procedimento cirúrgico.

Marcelo Garcia Toneto

Centro Clínico da PUC

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CEP 90610-000 - . Porto Alegre, RS

Fone: 33360890 / 33395796.

E-mail: mtoneto@terra.com.br

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina (FAMED-PUCRS) e Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.

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  • Endereço para correspondência

    Recebido em 10/05/2004
    Aceito para publicação em 30/08/2004
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      21 Fev 2006
    • Data do Fascículo
      Dez 2004

    Histórico

    • Aceito
      30 Ago 2004
    • Recebido
      10 Maio 2004
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