Evolução da deglutição no pós-AVC agudo: estudo descritivo

RESUMO

Objetivo:

analisar a evolução da deglutição de pacientes após acidente vascular cerebral.

Métodos:

trata-se de estudo exploratório descritivo com amostra não probabilística em que foram acompanhados 100 pacientes admitidos com o diagnóstico de acidente vascular cerebral no Hospital Público Regional de Betim. Os pacientes foram submetidos à avaliação fonoaudiológica estruturada em dois momentos: nas primeiras 48 horas após acidente vascular cerebral e no momento da alta hospitalar. Utilizou-se a escala Gugging Swallowing Screen que é um instrumento padronizado e validado para ser utilizado na beira do leito.

Resultados:

na avaliação fonoaudiológica inicial, a frequência da disfagia foi de 52%, sendo que 28% dos pacientes foram classificados como disfagia grave com alto risco de aspiração. A média de tempo entre a avaliação inicial da deglutição e a do momento da alta hospitalar foi de 22,1 dias. Na alta, apenas 2,1% dos pacientes ainda apresentavam disfagia grave. Observou-se mudança do perfil de deglutição do paciente de acordo com a gravidade da disfagia e da consistência da dieta oral.

Conclusão:

a frequência de disfagia após acidente vascular cerebral é alta, mas há progressiva mudança no perfil de deglutição do paciente durante o período de internação.

Descritores:
Acidente Vascular Cerebral; Transtornos de Deglutição; Evolução Clínica

ABSTRACT

Purpose:

to analyze the evolution of swallowing after acute stroke.

Methods:

this is a descriptive exploratory study with a non-probabilistic sample where 100 stroke patients were followed in the Regional Public Hospital of Betim. The patients were subjected to a structured speech evaluation in two different times: in the first 48 hours after stroke and at the time of hospital discharge. The Gugging Swallowing Screen scale was used. It is a standardized and valid tool to be used at the bedside.

Results:

in the initial speech evaluation, the frequency of dysphagia among patients was of 52%, being that 28% of them were diagnosed with severe dysphagia with high risk of aspiration. The average time between the initial swallowing assessment and the assessment at the hospital discharge was 22.1 days. At the hospital discharge, only 2.1% of patients still presented severe dysphagia. A change of the swallowing profile with the severity of dysphagia and texture of the oral feeding was observed.

Conclusion:

the frequency of post-stroke dysphagia is high, but there are progressive changes in the swallowing profile of the patients during their hospital stay.

Keywords:
Stroke; Deglutition Disorders; Clinical Evolution

Introdução

A disfagia é clinicamente diagnosticada em 40 a 70% dos pacientes nos três primeiros dias após o acidente vascular cerebral (AVC), sendo que a incidência de aspiração de saliva, alimentos e/ou líquidos varia de 20 a 45% nos primeiros cinco dias^1)-(3. A presença de disfagia se associa a comprometimento da ingesta alimentar com risco de desnutrição durante o período de internação hospitalizar, bem como a complicações pulmonares, especialmente pneumonia por aspiração^3)-(7. Além disso, tem impacto potencial sobre aspectos emocionais da alimentação, já que pode levar a retração e isolamento do paciente, comprometendo sua qualidade de vida⁶.

A avaliação fonoaudiológica precoce e intervenções profiláticas e terapêuticas em pacientes com AVC agudo são capazes de reduzir as taxas de complicações clínicas relacionadas à disfagia^1),(7)-(10.

As avaliações da deglutição podem ser instrumentais e/ou clínicas. A videofluoroscopia é um método que possibilita a análise objetiva da biomecânica da deglutição, sendo considerado o exame padrão-ouro no estudo da disfagia. No entanto, é um procedimento de alto custo que não se encontra disponível em grande parte dos serviços hospitalares brasileiros^11)-(16. Assim, para a definição de condutas específicas na fase aguda do AVC foram desenvolvidos e validados instrumentos para investigar a deglutição, buscando identificar disfagia e graduar sua intensidade^17)-(22.

Poucos estudos avaliaram sistematicamente a evolução de déficits de deglutição no período após o AVC, com grande variabilidade dos resultados ^23)-(31. Isso se deve possivelmente a questões metodológicas, como diferentes tamanhos de amostras, localização, extensão e tipo do AVC, pareamento dos pacientes em gênero, idade e comorbidades, bem como emprego de protocolos distintos e/ou não validados.

O objetivo do presente estudo foi analisar a evolução da deglutição de pacientes após o AVC.

Métodos

Trata-se de estudo exploratório descritivo com amostra não probabilística. No período de maio a novembro de 2008, todos os pacientes que foram admitidos no Hospital Público Regional de Betim (HPRB), Minas Gerais com o diagnóstico de AVC confirmado por neurologista, foram convidados a participar do estudo. Foram incluídos 100 pacientes.

Os critérios de inclusão foram: pacientes internados com diagnóstico de AVC agudo, com ou sem queixa de disfagia e alteração de linguagem. Os critérios de exclusão foram: pacientes em coma e/ou em ventilação assistida, sem possibilidade de avaliação clínica da deglutição.

O estudo foi previamente aprovado pela Diretoria do HPRB e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais de acordo com o processo número ETIC 207/08. Os sujeitos da pesquisa ou seus responsáveis foram devidamente esclarecidos e autorizaram a realização da pesquisa de acordo com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os dados clínicos e sócio-demográficos foram coletados do prontuário e sob a forma de entrevista e/ou avaliação. A avaliação clínica da deglutição foi realizada pela fonoaudióloga responsável pelo estudo em dois momentos. A primeira avaliação ocorreu na beira de leito nas primeiras 48 horas pós-AVC. No momento da alta hospitalar, foi realizada reavaliação da deglutição a fim de se observar a evolução dos parâmetros clínicos durante o período de internação.

Utilizou-se a Gugging Swallowing Screen - GUSS²⁷ (em apêndice) que é um instrumento padronizado e validado para pacientes que sofreram AVC com a finalidade de ser empregado na beira de leito. É uma escala internacional não validada para o português brasileiro. Até o presente momento, não há na literatura nacional um protocolo de triagem de disfagia validado nos pacientes após AVC.

A escala apresenta duas etapas, sendo a primeira denominada "avaliação indireta da deglutição ou deglutição de saliva" e a segunda "avaliação direta da deglutição".

Na avaliação indireta da deglutição, os critérios estabelecidos para disfagia são: estado de alerta, tosse e/ou pigarro voluntário, deglutição de saliva, sialorreia e mudança vocal.

A avaliação direta da deglutição divide-se em três sub-etapas de acordo com a consistência do alimento a ser avaliado, sendo pastoso (pudim), líquido e sólido, nessa ordem. Os volumes ofertados seguiram os padrões sugeridos no artigo original²⁷. Para cada consistência os critérios estabelecidos para disfagia são: deglutição e tempo de trânsito oral, tosse involuntária antes, durante ou após três minutos da fase faringea da deglutição, sialorreia e mudança vocal.

Os critérios de disfagia são pontuados com variação de 0 a 2 pontos para cada item.

As etapas de avaliação são sequenciais e, em cada etapa, a pontuação referente ao padrão adequado de deglutição é igual a cinco pontos. Dessa forma, é necessário que o paciente realize a deglutição de saliva com êxito (valor igual a 5 pontos) para prosseguir com avaliação direta da deglutição na primeira consistência (pastosa). Para que a consistência líquida seja avaliada, é necessária pontuação de 5 pontos na consistência pastosa. E para avaliação da consistência sólida, é necessário padrão adequado da deglutição na consistência líquida (valor igual a 5 pontos). O valor total da escala GUSS é 20 pontos, ou seja, paciente com padrão adequado da deglutição de: saliva, consistência pastosa, líquida e sólida.

Após aplicação do protocolo, e por meio da pontuação obtida, é possível classificar a deglutição em normal/sem disfagia (20), disfagia leve com baixo risco de aspiração (15 a 19), disfagia moderada com risco de aspiração (10 a 14) e disfagia grave com alto risco de aspiração (0 a 9).

Em caso de disfagia (pontuação inferior a 20), foi realizada a reabilitação de rotina da deglutição pela fonoaudióloga responsável pelo estudo, visando à liberação da dieta pela via oral de forma segura e eficaz. A fonoterapia foi baseada de acordo com as alterações encontradas nas diferentes gravidades da disfagia, utilizadando estratégias de terapia indireta e direta: vedamento labial inadequado, incoordenação motora oral, dificuldade na ejeção do bolo alimentar, escape prematuro do líquido e/ou alimento para região faríngea, elevação laríngea incompleta ou enfraquecida, fraqueza na musculatura faríngea, falta de ar e alterações na qualidade vocal.

Inicialmente foi realizada análise descritiva da distribuição de frequência para variáveis categóricas e das medidas de tendência central e de dispersão para variáveis contínuas. Para comparar o resultado da avaliação da deglutição na admissão e no momento da alta hospitalar, foram utilizados o qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quando número de eventos era menor que 5) para variáveis categóricas, e o teste Wilcoxon para variáveis contínuas. Foi considerado o nível de significância de 5%. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 16.0).

Resultados

As características sócio-demográficas e clínicas são descritas na Tabela 1. Foram 78% AVC isquêmicos e 22% AVC hemorrágicos, envolvendo preferencialmente o território da artéria cerebral média (47%). O principal mecanismo fisiopatológico dos AVC isquêmicos foi aterosclerose (42,3%), seguido do cardioembólico (28,3%) e lacunar (18,0%). A comorbidade mais comum foi hipertensão arterial (82,7%) e a história de AVC prévio esteve presente em 20% da população estudada³².

Tabela 1:
Características sócio-demográficas, clínicas e comorbidades dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

• N=número de pacientes; DPM= desvio-padrão da média
• *IAM (N=9), Fibrilação arterial (N=8), Valvulopatias (N=13) ** Menos de 1 maço cigarros/dia (N=7), 1 maço cigarros/dia (N= 16), mais de 1 maço cigarros/dia (N= 4) *** Uso eventual (N=11), uso abusivo (N= 8) ^. Em mmHg; ^.. bpm (batimentos por minuto); ^... mpm (movimentos por minuto)
• Classificações OCSP e Toast são realizadas apenas para o AVEi. Localização de acordo com classificação OCSP: LACI - lacunar, TACI - circulação anterior total , PACI - circulação anterior parcial, POCI - circulação posterior. Fisiopatologia de acordo com classificação TOAST.

A média de tempo, em dias, entre a avaliação fonoaudiológica inicial e a realizada no momento da alta hospitalar foi de 22,1 dias (mínimo de 8 dias; máximo de 37 dias). Nesse período aconteceram cinco óbitos.

Entre as avaliações, houve aumento no escore médio da GUSS, indicando melhora da capacidade de deglutição. Paralelamente fica evidente a mudança no perfil de distribuição da gravidade da disfagia. Na avaliação inicial, 28% dos pacientes apresentavam disfagia grave com alto risco de aspiração. No momento da alta hospitalar, apenas 2,1% mantiveram a gravidade de alto risco de aspiração, sendo que 32,6% apresentaram disfagia leve e baixo risco de aspiração (Tabela 2).

Tabela 2:
Gravidade da disfagia obtida pela pontuação total na escala Gugging Swallowing Screen na avaliação inicial da deglutição e no momento da alta hospitalar, dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

• N= número de pacientes; DPM: desvio padrão da média
• **5 pacientes foram a óbito
• *Teste de Wilcoxon

Na avaliação final, as proporções de alteração na deglutição foram menores para saliva e pastoso, mas maiores para líquidos e sólidos. Observou-se diferença significante para a consistência sólida (Tabela 3).

Tabela 3:
Pontuação obtida para deglutição de saliva e três consistências alimentares pela escala Gugging Swallowing Screen na avaliação inicial da deglutição e no momento da alta hospitalar, dos pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

• N= número de pacientes.
• *Teste exato de Fisher

Discussão

Conforme dados da literatura nacional e internacional, o AVC mais comum na presente amostra foi o isquêmico, envolvendo principalmente mecanismo aterosclerótico e a circulação anterior³².

Em estudos brasileiros foi observada variação entre 48 e 91% na frequência de disfagia pós-AVC, refletindo possivelmente diferentes protocolos diagnósticos e momentos da avaliação da deglutição (fase aguda x subaguda x crônica)^10)-(16.

Neste estudo, observou-se elevada frequência de disfagia pós-AVC (52%), sendo que 28% dos pacientes foram classificados como disfagia grave com alto risco de aspiração. No momento da alta hospitalar, observou-se diminuição na gravidade da disfagia.

Vale ressaltar que 20% dos pacientes apresentam história de AVC previamente à internação, podendo influenciar esse número elevado de pacientes disfágicos na avaliação inicial da deglutição. Isto porque presença de AVC prévio é definida na literatura como preditor para disfagia após AVC^2),(13),(30.

Contudo, independente da presença ou não do AVC prévio, ao observar-se a evolução da deglutição no período de internação hospitalar, verificou-se redução da frequência de disfagia e da mudança no perfil da deglutição, confirmando trabalhos anteriores^28)-(31. Isso indica a importância de definir claramente o momento de avaliação da deglutição, o que nem sempre é claro nos estudos^10)-(16, visto que seu perfil muda conforme a fase do AVC.

A GUSS²⁷ é uma avaliação simples que permite a classificação da disfagia com avaliações individualizadas e seriadas das três consistências básicas. A GUSS não classifica a disfagia como alteração em fase oral e/ou faríngea, diferentemente de outros instrumentos que se preocupam com dados referentes aos órgãos fonoarticulatórios e biomecânica da deglutição^9),(11)-(16. Isso porque o estudo da disfagia no paciente pós-AVC em fase aguda deve focar principalmente a avaliação do risco de broncoaspiração e consequente definição da dieta oral mais segura e eficaz^{1),(3)-(5),(9),(27}. No presente trabalho, a escala GUSS permitiu não apenas a identificação da disfagia, mas também a classificação da sua gravidade e às mudanças clínicas da fase aguda do AVC.

Entretanto, a escala GUSS por ser um protocolo de triagem assim como outros instrumentos clínicos não conseguem identificar aspiração silente sendo esta evidenciada por meio de exames objetivos ^{2),(27),(17),(29}. Alguns pesquisadores apoiam a ideia de que a triagem realizada pelo fonoaudiólogo é significativamente mais fidedigna quando comparada a outros profissionais o que minimiza o erro na identificação do paciente com ou sem disfagia^27),(29.

Alguns estudos mostram que disfagias de origem neurológica atendidas na fase aguda da doença geralmente têm resultados muito positivos^9),(24. Deve-se considerar que, na fase aguda da doença, além da reabilitação, há o envolvimento de outros processos, como a regressão parcial do dano e a transitoriedade dos sintomas, resultando na melhora destes. Independentemente disso, é fundamental a avaliação e a reabilitação fonoaudiológica precoces, pois mesmo que a disfagia seja transitória poderá ser revertida mais rapidamente e com menor número de intercorrências, minimizando o risco de aspiração^8),(19),(25.

Em relação às consistências avaliadas, grande parte (86%) dos pacientes beneficiou-se da dieta pastosa por via oral na primeira avaliação. A consistência intermediária (pastosa) parece ser a ideal nesse momento, pois o paciente não necessita de controle motor oral refinado para a coesão do líquido em cavidade oral, e do gasto energético neuromuscular para realizar a mastigação do alimento sólido^{10),(16),(24)-(27}. Alguns trabalhos independentes corroboram essa afirmativa^23)-(27. Estudos com videofluoroscopia revelam que pacientes com AVC agudo apresentam mais alteração na deglutição de líquidos do que nas demais consistências^23)-(27. Isso indica a necessidade de analisar não apenas a dieta líquida, como na maioria dos instrumentos de triagem^17)-(22, mas também outras consistências²⁷.

Destacam-se no presente estudo o número significante de pacientes envolvidos, a avaliação precoce da deglutição e a utilização de um instrumento validado, simples e capaz de testar diferentes consistências. Nesse contexto, a avaliação fonoaudiológica com a GUSS permitiu a liberação precoce de dieta pastosa e, consequentemente, a manutenção de pacientes pós-AVC agudo com dieta oral exclusiva, sem a necessidade de uma via alternativa de alimentação. Essa abordagem gradual não só considera a gravidade da disfagia, mas também apresenta um enfoque para a qualidade de vida do paciente e a redução de custos hospitalares^{2),(6),(23)-(25),(27}.

Portanto, sugere-se que a deglutição deve ser rastreada em todos os indivíduos com AVC pela equipe de fonoaudiologia por meio de um protocolo estruturado e validado para a população estudada. A avaliação precoce (nas primeiras 48 horas) permite identificação dos sinais e sintomas da disfagia e planejamento terapêutico individualizado necessário para intervenção.

Conclusão

Em conclusão, a avaliação fonoaudiológica precoce utilizando um protocolo estruturado permite o planejamento terapêutico necessário para uma intervenção capaz de atenuar gravidade da disfagia pós-AVC, viabilizando o uso seguro da via oral e a prevenção de complicações pulmonares.

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APÊNDICE - Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  30 Jul 2015
• Aceito
  24 Nov 2015