Habilidades cognitivo-linguísticas e sua relação com características respiratórias

Habilidades cognitivo-linguísticas e sua relação com características respiratórias

Cognitive-linguistic skills and their relationship with respiratory characteristics

Tatiana Vargas de Castro Perilo^I; Cecília Santos Freitas^II; Natália Cotta Cardoso^III; Andréa Rodrigues Motta^IV; Luciana Mendonça Alves^V

^IFonoaudióloga do Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Especialização em Linguagem pelo CEFAC BH; Mestre em Bioengenharia pela UFMG

^IIFonoaudióloga da Clínica Auto-Estima, Montes Claros, Minas Gerais, Brasil; Especialização em Linguagem pelo CEFAC

^IIIFonoaudióloga do MedCenter Hospital Dia, João Monlevade, Minas Gerais, Brasil; Especialização em Linguagem pelo CEFAC BH; Especialista em Audiologia pela PUC/Minas

^IVFonoaudióloga; Professora Adjunto do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP/SP

^VFonoaudióloga; Docente do Curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix e do Curso de Especialização em Linguagem do CEFAC-BH, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil; Pós-Doutora em Linguística pelo Laboratoire Parole et Langage – França; Doutora em Estudos Linguísticos pela UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: relacionar características respiratórias com o desempenho em habilidades cognitivo-linguísticas de crianças de uma escola pública da grande Belo Horizonte.

MÉTODO: estudo transversal, observacional e descritivo. Das 180 crianças recrutadas 131 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. Foram avaliadas 66 crianças da 4ª série e 65 da 3ª série do ensino fundamental, de ambos os gêneros, com idades entre nove e dez anos. Foi utilizado um questionário para investigação das características respiratórias e um protocolo previamente publicado e adaptado a população brasileira para avaliação das habilidades cognitivo-linguísticas. As informações coletadas foram analisadas por meio dos testes de Mann-Whitney e Kruskal Wallis, ao nível de significância de 1%.

RESULTADOS: não foi observado valor de p<0,01 na comparação entre as características respiratórias e as pontuações obtidas por cada série no teste das habilidades cognitivo-linguísticas. Observou-se que 59,1% dos alunos apresentaram escores no questionário de pesquisa das características respiratórias entre zero e quatro pontos, indicando pouco comprometimento respiratório.

CONCLUSÃO: não foi encontrada relação significante entre o desempenho de habilidades cognitivo-linguísticas e a presença de características respiratórias em escolares de uma escola pública de Belo Horizonte, sendo que as crianças que apresentaram sinais e sintomas de alterações respiratórias não obtiveram desempenho abaixo daquelas sem estas alterações nas habilidades avaliadas.

Descritores: Aprendizagem; Escolaridade; Transtorno de Aprendizagem; Respiração Bucal

ABSTRACT

PURPOSE: to relate respiratory characteristics with cognitive-linguistic skills performance of children from a public school of the region of Belo Horizonte.

METHOD: a cross-sectional, observational and descriptive study. From the 180 enrolled children, 131 met the inclusion and exclusion criteria. We evaluated 66 children in the 4th grade and 65 children in the 3rd grade of the elementary education, from both genders, with ages going between nine and ten year old. We utilized a questionnaire for assessment of respiratory characteristics and a previously published protocol and adapted to the Brazilian population in order to assess the cognitive-linguistic skills. Data were analyzed using the Mann-Whitney and Kruskal Wallis test at a significance level of 1%.

RESULTS: there was not observed a p-value <0.01 in comparison between the respiratory characteristics and the cognitive-linguistic skills’ score obtained by each series. We observed that 59.1% of students had scores in a questionnaire for assessment of respiratory characteristics between zero and four points, indicating some impairment in respiratory variables studied. We obtained a significant p value for comparisons between the performance in cognitive-linguistic skills and the presence of respiratory disorders in the studied series.

CONCLUSION: no significant relationship was found between the performance of cognitive-linguistic skills and the presence of respiratory characteristics in students from the same public school of Belo Horizonte city, and the children who showed respiratory changes didn´t have performance below those without these changes in the assessed skills.

Keywords: Learning; Education Status; Learning Disorders; Mouth Breathing

INTRODUÇÃO

Dentre as alterações respiratórias mais frequentes, sobretudo entre escolares, destaca-se a respiração oral. Sendo considerada uma adaptação patológica à dificuldade de respirar pelo nariz, a respiração oral impede o aquecimento, umidificação e filtração do ar que chega aos pulmões¹.

As etiologias mais frequentes relacionadas à respiração oral são obstrutivas nasais e/ou faríngeas. A diminuição de força dos músculos orofaciais também pode levar à ausência de selamento labial, podendo causar uma respiração oral funcional (quando não há obstrução mecânica)².

Inúmeras são as características que acompanham um quadro de respiração oral, levando à necessidade de um atendimento multidisciplinar aos pacientes diagnosticados com este comprometimento³. Dentre estas alterações são descritos problemas posturais⁴, quadros alérgicos⁵, diminuição do olfato⁶, ronco⁷ e alterações no sono⁸. Outras consequências frequentemente relatadas em estudos envolvendo crianças respiradoras orais é a presença de hábitos orais deletérios⁹, alterações ortodônticas e das estruturas orofaciais, como língua e lábios¹⁰.

Durante o sono o desconforto respiratório é aumentado na criança respiradora oral. No caso das crianças com apnéia noturna todo o ciclo do sono é alterado. Durante o dia, essas podem apresentar comportamento agressivo, sintomas de hiperatividade, déficit de atenção e problemas intelectuais e cognitivos que vão interferir inclusive no aprendizado escolar^11. Em estudo onde foram avaliados os problemas relacionados aos distúrbios respiratórios do sono, a respiração oral foi umas das alterações mais frequentes¹².

Segundo alguns autores alterações respiratórias em crianças podem levar a comprometimento no crescimento, déficits neurocognitivos e, em menor frequência, a alterações cardiovasculares¹³. É descrito na literatura, que pacientes com distúrbios respiratórios noturnos podem apresentar uma diminuição no fluxo vascular cerebral durante os episódios de apnéia¹⁴. Pesquisadores mostram ainda que a alteração respiratória mais grave presente tanto em crianças quanto em adultos é a apnéia obstrutiva do sono, onde os indivíduos demonstram dificuldades nas funções cognitivas refletindo negativamente na qualidade de vida^15.

A queixa dos pais de crianças respiradoras orais quanto a dificuldades no desempenho escolar de seus filhos também é frequente. Um estudo realizado por meio da aplicação de questionários a pais e professores, encontrou que alterações do sono levam a quadros de desatenção, hiperatividade, impulsividade e cochilos durante as aulas. Dentre as crianças que apresentaram alterações nas habilidades avaliadas, grande parte apresentava também quadro de respiração oral¹⁶. Entretanto, em uma pesquisa na qual foram avaliadas crianças de um projeto social do estado do Pernambuco não foi encontrada associação significante entre o padrão respiratório e alterações comportamentais, tais como hiperatividade ou desatenção¹⁷.

A aprendizagem é um processo complexo, que exige das crianças uso de componentes fonológicos, sintáticos e semânticos da linguagem¹⁸. Para que a criança passe pelo processo de escolarização, uma série de habilidades e competências necessariamente deverão ser previamente adquiridas ou desenvolvidas¹⁹. Na comparação entre o desempenho de crianças com alterações respiratórias e aquelas que não manifestam estas queixas, é observado que o primeiro grupo apresenta dificuldades maiores no desempenho das habilidades de consciência fonológica, habilidades estas precursoras do bom desenvolvimento da leitura e da escrita^20,21.

Alterações promovidas em consequência da instalação ou permanência de um quadro de distúrbio respiratório levam a problemas de saúde, de crescimento facial e alterações comportamentais, podendo afetar também o aprendizado acadêmico^22. É descrito na literatura que alterações respiratórias são frequentes em crianças em idade escolar e que altamente complexas são as habilidades precursoras do processo de aprendizagem.

Desta maneira, o objetivo deste estudo foi avaliar as habilidades cognitivo-linguísticas de crianças de uma escola pública da grande Belo Horizonte e relacionar o desempenho nestas habilidades com características respiratórias dos escolares.

MÉTODO

Este trabalho se caracteriza como um estudo transversal, observacional e descritivo.

Amostra estudada

Para realização deste estudo foram avaliadas crianças de ambos os gêneros, com idades entre nove e dez anos, da 4ª e 3ª série do ensino fundamental, 5° e 4° ano escolar, respectivamente. Todas as crianças eram provenientes de uma mesma escola pública municipal, da cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Foram considerados como critérios de exclusão crianças que apresentassem qualquer alteração sindrômica e/ou neurológica, bem como alterações sensoriais tais como problemas auditivos e/ou visuais graves. Como critérios de inclusão, os pais ou responsáveis deveriam responder ao Questionário de Avaliação das Características Respiratórias (QACR) (Figura 1) e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) concordando com a participação de seu filho na pesquisa.

Em um primeiro momento os pesquisadores abordaram as crianças participantes da pesquisa em sua respectiva sala de aula, após consentimento da coordenação da escola e professor. Os objetivos e a metodologia da pesquisa foram explanados, e ao final, 180 crianças da 4ª e 3ª série receberam um TCLE e um QACR para levar e apresentar aos seus responsáveis. Todas as salas de aula que apresentavam alunos da 4ª e 3ª séries foram incluídas nesta pesquisa.

Após dois dias da entrega dos formulários, os pesquisadores voltaram à escola para aplicação do Protocolo de Habilidades Cogntivo-Linguísticas (PHCL) naquelas crianças que apresentavam o TCLE assinado e o QACR respondido pelos pais ou responsáveis.

Das 180 crianças convidadas 131 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão deste estudo. Assim, a amostra foi constituída por 66 crianças da 4ª série e 65 crianças que cursavam 3ª série do ensino fundamental.

Questionário de Avaliação das Características Respiratórias (QACR)

É importante ressaltar que neste estudo foram investigados possíveis sinais e sintomas de crianças respiradoras orais e nasais. Os participantes não foram classificados como respiradores orais ou nasais, uma vez que a obtenção deste diagnóstico necessariamente deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar. Para obtenção das informações referente às características respiratórias de cada aluno, foi utilizado um questionário proposto na literatura²³. O questionário é composto por 22 questões fechadas, as quais foram respondidas pelos pais ou responsáveis pela criança. As respostas obtidas foram armazenadas em um banco de dados e posteriormente comparadas com os escores obtidos no PHCL.

Foi ainda avaliada a posição habitual dos lábios, mediante observação da criança por cinco minutos em uma tarefa de distração. A observação do selamento labial foi realizada individualmente para cada criança, durante a aplicação do PHCL, por dois pesquisadores distintos daquele responsável pela direção de aplicação do teste. A presença ou não de selamento labial foi registrada no QACR, para posterior análise estatística.

Protocolo de Avaliação de Habilidades Cognitivo-Linguísticas (PHCL)

Para avaliação do desempenho das habilidades cognitivo-linguísticas dos alunos que participaram desta pesquisa, foi utilizado o Protocolo de Avaliação de Habilidades Cognitivo-Linguísticas (PHCL) – versão coletiva, adaptação brasileira²⁴.

A aplicação dos testes foi realizada em salas silenciosas, sob a direção de um aplicador e supervisão de outros dois aplicadores, seguindo orientações do próprio protocolo. A versão do teste utilizada é composta por cinco partes: reconhecimento do alfabeto em sequencia, cópia de formas, escrita sob ditado, aritmética e memória de curta duração. Computou-se um ponto para cada acerto no teste.

Para facilitar a análise estatística os escores foram divididos em domínios:

– Alfabeto: Reconhecimento do alfabeto (escore máximo: 26)

– Cópia: Cópia de figuras (escore máximo: 4)

– Ditado de palavras: Escrita de palavras do português brasileiro (escore máximo: 30)

– Ditado de pseudopalavras: Escrita de palavras inventadas (escore máximo: 10)

– Ditado total: Somatória entre os pontos obtidos no ditado de palavras e pseudopalavras (escore máximo: 40)

– Matemática: Aritmética (escore máximo: 20)

– Memória: Memória de curta duração (escore máximo: 14)

– Escore total: Somatória dos escores obtidos em todas as habilidades (escore máximo: 104)

Essa pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o parecer número 0012.0.203.000-10.

Análise estatística

As informações coletadas foram digitadas em um banco de dados estruturado no Excel® e analisadas no programa estatístico PASW Statistics 18. Os resultados descritivos foram obtidos utilizando distribuição de frequências para as características das diversas variáveis categóricas e da obtenção de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio-padrão) para as quantitativas.

Para comparação entre as medidas dos escores (alfabeto, cópia, ditado de palavras, ditado de pseudopalavras, matemática, memória e escore total), segundo a série de estudo, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e para comparação segundo a pontuação do questionário (nº de perguntas “sim”) foi empregado o teste não-paramétrico de Kruskal Wallis, uma vez que os dados não apresentaram distribuição normal. Foi considerado valor de p<0,01 para as correlações estatisticamente significantes.

RESULTADOS

A tabela 1 descreve a comparação entre os escores obtidos no PHCL, de acordo com a série de estudo. Neste é possível observar a comparação entre os escores obtidos em cada domínio pesquisado e o escore total. Observou-se diferença significante (p<0,01) nos escores obtidos entre as séries nos domínios matemática, ditado de palavras e escore total.

A tabela 2 apresenta de forma descritiva a distribuição das frequências encontradas no QACR, de acordo com a série e com a amostra total.

A análise comparativa entre os escores obtidos no PHCL e as características respiratórias obtidas pelo QACR foi realizada separadamente para as séries. As tabelas 3 e 4 apresentam, respectivamente para as séries 4ª e 3ª, a comparação entre o escore total no PHCL e a frequência de ocorrência de cada variável pesquisada no QACR. Em nenhuma das variáveis questionadas no QACR observou-se valor de p<0,01 quando comparada ao escore total obtido por cada série.

Com o objetivo de comparar a prevalência das características respiratórias com os escores das séries avaliadas, realizou-se o agrupamento dos sinais e sintomas pesquisados no QACR, sendo que para cada sinal/sintoma presente atribui-se um ponto. Desta maneira foi possível comparar a pontuação obtida no QACR com os escores do PHCL. A figura 2 apresenta a distribuição de frequência da pontuação no questionário, por série, sendo que o escore mínimo obtido foi zero e o escore máximo 16 (em 21 questões). Observou-se que 59,1% dos alunos apresentaram escores no QACR entre zero e quatro pontos, indicando pouco comprometimento nas variáveis respiratórias pesquisadas.

Por fim, as tabelas 5 e 6 apresentam, respectivamente para as séries 4ª e 3ª, a comparação entre os escores obtidos no QACR e os escores obtidos no PHCL. A análise foi realizada levando-se em conta os quartis de pontuação do QACR e os domínios pesquisados. Não se obteve valor de p significante para as comparações realizadas nas séries estudadas.

DISCUSSÃO

Diversos autores enfatizam a alta prevalência de queixas respiratórias entre crianças na idade escolar, chegando a valores superiores a 50%^25,26. Alterações respiratórias são queixas comuns de pais e professores, que descrevem frequentemente quadros de alergia, gripes e problemas na postura dos órgãos fonoarticulatórios, como a ausência de selamento labial em seus filhos e alunos. A respiração oral é o diagnóstico mais comum quando uma série destas dificuldades se manifestam em conjunto, o que faz com que esse problema seja alvo do desenvolvimento de vários estudos e pesquisas^{2-6, 8,9, 17, 22, 25,26}.

O processo da aprendizagem acontece de maneira gradativa e complexa, sendo exigidas habilidades de componentes fonológicos, sintáticos e semânticos da linguagem¹⁸. Habilidades cognitivo-linguísticas como memória, atenção e concentração também são fundamentais para o adequado desenvolvimento da leitura e escrita¹⁹. Poucos protocolos conseguem, atualmente, apresentar dados quantitativos quanto à avaliação destas habilidades. Desta maneira, para realização desta pesquisa, utilizou-se um protocolo publicado e estudado na população brasileira²⁴. Além disso, este estudo teve a preocupação de comparar alunos de uma mesma escola pública da cidade de Belo Horizonte/Minas Gerais.

Os escores médios obtidos neste estudo mediante aplicação do PHCL nos domínios conhecimento do alfabeto, cópia de figuras e matemática estão de acordo com aqueles apresentados por um grupo de escolares da mesma seriação e faixa etária de uma escola municipal de São Paulo²⁷. Já os domínios ditado de palavras, ditado de pseudopalavras e memória de dígitos apresentaram no presente estudo valores médios menores do que os descritos para as crianças paulistas. Esta diferença pode ser justificada pela população estudada, uma vez que a pesquisa realizada com escolares da cidade de São Paulo excluiu todas as crianças que apresentaram alterações na avaliação otorrinolaringológica realizada previamente, ou seja, os autores excluíram todas as crianças com alterações respiratórias. Já o presente trabalho teve como objetivo avaliar justamente o impacto de sinais e sintomas de respiração oral no desempenho das habilidades cognitivo-linguísticas avaliadas. Sabendo que o bom desempenho em tarefas como ditado requer boa atenção, concentração e memória, estes dados estão de acordo com vários estudos da literatura que correlacionam alterações destas habilidades em crianças com dificuldades

respiratórias^{11, 13, 16, 18, 20-22}.

Comparando os escores obtidos em todos os domínios pesquisados em cada série, observa-se que houve diferença significante apenas nos domínios matemática, ditado de palavras e escore total, sendo que nestas habilidades os alunos da 4ª série apresentaram notas maiores que os alunos da 3ª série. Estes dados não estão de acordo com o estudo prévio²⁷, onde apenas no reconhecimento do alfabeto não foi observada diferença estatisticamente significante entre as médias das séries. Mas uma vez esta diferença pode ser justificada pelos critérios de inclusão e exclusão da amostra, sendo que a presente pesquisa incluiu crianças com alterações respiratórias.

Analisando-se as queixas de possíveis alterações respiratórias presentes na amostra pesquisada é possível observar um número importante de crianças que apresentaram rinite (35,9%), resfriados frequentes (32,1%), dores de ouvido (30,5%) e sialorréia (34,4%), sendo estas as alterações mais frequentemente encontradas. Apesar de estas porcentagens significarem acometimento de quase um terço da amostra, estes valores estão abaixo daqueles descritos na literatura, onde são encontradas alterações superiores a 50% nas amostras estudadas^25,26.

Nas comparações dos escores médios obtidos por série no PHCL com cada sinal e sintoma de respiração oral não foram observadas diferenças significantes em nenhuma das variáveis pesquisadas. Isto mostra que isoladamente cada queixa de alteração respiratória pode não significar um problema no desempenho das habilidades cognitivas, mas o conjunto destas alterações, que na grande maioria das vezes caracteriza uma criança respiradora oral, promoveria o impacto já descrito em várias pesquisas realizadas^{5,6, 8,9, 17, 22, 25,26}.

Na análise da prevalência de sinais e sintomas de possível alteração no modo respiratório, ou seja, na observação do impacto de várias destas queixas na mesma criança, foi observado que mais de 59,1% dos escolares apresentaram escores no QACR entre 0 e 4 pontos. Assim, a maioria das crianças desta pesquisa apresentou até quatro sinais e sintomas de respiração oral concomitantes. Em uma primeira avaliação pode-se considerar que seja um baixo comprometimento, mas estudos mostram que quadros alérgicos isolados, não associados a qualquer obstrução física permanente, podem por si só serem a etiologia da instalação da respiração oral².

Analisando os quartis de pontuação do QACR e os domínios pesquisados, foi feita a comparação entre os escores obtidos no QACR e no PHCL. Os dados evidenciam que as crianças que apresentaram um número maior de características respiratórias concomitantes, não necessariamente apresentaram escores mais baixos nas avaliações de cada domínio pesquisado. Esta informação reforça a importância de se avaliar quais são exatamente estas características respiratórias presentes, uma vez que pode-se observar crianças que manifestam apenas uma ou duas destas características, as quais já são suficientes para promover alterações importantes no desenvolvimento normal².

Fica evidente a grande dificuldade em confrontar alterações importantes, de grande impacto social, como as respiratórias e de linguagem, uma vez que inúmeras variáveis necessariamente precisam ser controladas, como a metodologia do ensino a qual as crianças estão expostas, a região onde residem, os fatores ambientais, dentre outros. Além disso, a confirmação do diagnóstico de transtornos como a respiração oral é dificultado pela necessidade de uma série de avaliações e exames multidisciplinares, mesmo sendo esta de alta prevalência entre crianças na faixa etária escolar.

Essas informações reforçam a relevância deste estudo, no qual mesmo não sendo encontradas correlações significantes entre o desempenho de escolares nas habilidades cognitivo-linguísticas e a presença de sinais/sintomas de um quadro de alteração respiratória, dados importantes de ambas as variáveis foram apresentados. Desta maneira, ressalta-se a necessidade de novas pesquisas que visem confrontar dificuldades escolares e problemas respiratórios em estudos conduzidos com amostras maiores, objetivando desta maneira, o controle do maior número de variáveis envolvidas.

CONCLUSÃO

Não foi encontrada relação significante entre o desempenho de habilidades cognitivo-linguísticas e a presença de características respiratórias em escolares de uma escola pública de Belo Horizonte, sendo que as crianças que apresentaram sinais e sintomas de alterações respiratórias não obtiveram desempenho abaixo daquelas sem estas alterações nas habilidades avaliadas.

Ressalta-se a importância da realização de novos estudos que busquem investigar a relação entre o desempenho escolar e problemas respiratórios.

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Recebido em: 28/06/2011

Aceito em: 09/11/2011

Conflito de interesses: inexistente

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Jul 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2013

Histórico

• Recebido
  28 Jun 2011
• Aceito
  09 Nov 2011