Disfagia orofaríngea neurogênica: análise de protocolos de videofluoroscopia brasileiros e norte-americanos

Resumo:

Este artigo tem por objetivo analisar e comparar o uso de protocolos brasileiros e norte-americanos para videofluoroscopia da deglutição em pacientes com histórico de acidente vascular encefálico. Trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos brasileiros e norte-americanos. Foram selecionados artigos com descrição de procedimentos para videofluoroscopia da deglutição em sujeitos que sofreram acidente vascular encefálico, publicados entre 2003 e 2013. Os procedimentos descritos para realização de videofluoroscopias foram analisados de forma quantitativa e qualitativa. Consideraram-se as variáveis: posicionamento para o exame, consistências e quantidades de oferta de bolo, tipos de utensílios e utilização de protocolos Foram encontrados 16 artigos que atenderam aos critérios supracitados, sendo nove (56,25%) norte-americanos e sete (43,75%) brasileiros. Observou-se que quatro dos estudos nacionais (57,14%) não relatam as quantidades oferecidas, enquanto todos os artigos norte-americanos detalharam as quantidades, que variaram entre 2 e 15 mL; os tipos de alimento e suas consistências foram detalhadas em todos os estudos nacionais e norte-americanos, porém os nacionais o fizeram de forma genérica, sem identificação dos alimentos. Quanto à posição do paciente durante o exame, 57,14% dos artigos nacionais não relataram e todos os artigos norte-americanos o fizeram. Os utensílios para oferta do bolo são citados em 55,55% dos artigos norte-americanos e em apenas 14,28 % dos nacionais. Quanto à utilização de protocolos para avaliação 33% dos estudos norte-americanos não os citam, comparados aos 71,42% dos nacionais. Observou-se a necessidade de padronização dos procedimentos e terminologias utilizadas na videofluoroscopia da deglutição, de modo a facilitar a intercompreensão e reprodutibilidade dos estudos.

Descritores:
Deglutição; Fluoroscopia; Transtornos da Deglutição; Acidente Vascular Cerebral

Abstract:

The aim of this study is to analyze and compare the use of Brazilian and North American protocols for videofluoroscopy in patients with stroke. A literature review of Brazilian and North American articles was conducted. Articles containing the description of procedures for videofluoroscopy of swallowing in subjects who had stroke published between 2003 and 2013 were selected. Qualitative and quantitative analysis of the procedures for videofluoroscopy was performed. The following variables were considered: positioning for the exam, consistency and quantity of the bolus, types of tools and use of protocols. Sixteen studies were included, nine (56.25%) North American and 7 (43.75%) Brazilian. It was observed that four of the national studies (57.14%) did not report the quantity offered, while all American ones detailed it between 2 and 15 mL; the types of food and their consistencies were detailed in all national and North American studies, but national studies did it generically, without identification of foods. Regarding the position of the patient during the examination, 57.14% of the national articles did not report it, while all American articles did. Equipment used to offer the bolus are mentioned in 55.55% of Americans articles and in just 14.28% of the national ones. As for the use of protocols, only 33% of American articles did not mention it, while 71.42% of national articles failed to mention it. There is a need to standardization of procedures and terminologies in videofluoroscopy, both in Brazilian as North American publications.

Keywords:
Deglutition; Fluoroscopy; Deglutition Disorders; Stroke

Introdução

O ato de deglutir é visto por muitos como simples, por se tratar de um ato muitas vezes involuntário e cotidiano. No entanto, é um processo complexo que envolve diversas estruturas que se correlacionam e estão conectadas a um mecanismo neuronal. Utiliza espaço comum à respiração e tem como objetivo transportar material da cavidade oral para o estômago, sem que haja penetração em vias aéreas, envolvendo diversas estruturas da boca, faringe, laringe e esôfago.

Qualquer alteração que impeça o processo de deglutição de forma segura e eficiente é classificada como disfagia, podendo ser de origem mecânica, neurogênica, senil ou psicogênica¹.

Há significante número de disfagia em pacientes com histórico clínico de acidente vascular encefálico (AVE)².

A disfagia é reconhecida como um dos principais fatores de risco para a ocorrência de pneumonia aspirativa, complicação mais comum dos AVEs, que configuram, por sua vez, a principal causa de morte no Brasil³.

A avaliação da deglutição é importante para compreender a forma como o bolo alimentar esta sendo transportado da boca até o estomago, e também para auxiliar no raciocínio clínico e terapêutico. Esta avaliação pode ser dividida em duas etapas, clínica e instrumental. A avaliação clínica é composta por anamnese, exame estrutural e funcional das estruturas da fala e deglutição, e também observação de sinais clínicos durante a alimentação⁴.

A videofluoroscopia é o instrumento que permite avaliar todas as fases da deglutição. Pode ser caracterizada pelo registro em mídia magnética de acontecimentos biológicos, dinâmicos gerados pela exposição à radiação X. O registro é realizado em tempo real (30 quadros por segundo) e com qualidade adequada ao estudo morfofuncional da região exposta. Uma das vantagens do exame é a possibilidade de registrar os dados e tornar viáveis revisões, sem a necessidade de nova captura de imagens e exposição a radiações⁵. Tem como objetivo principal determinar se o paciente pode ter uma alimentação por via oral de modo seguro⁶.

Todo o processo de deglutição, desde a captação, preparo do bolo e ejeção podem ser analisados durante o exame. O trânsito oral, a competência palatal, a proteção de vias aéreas e a competência esfinctérica esofágica podem ser vistos e revistos⁵. Atualmente, a videofluoroscopia é considerada o melhor exame instrumental para avaliar as disfagias^{5 7}.

Este estudo visa analisar e comparar pesquisas nacionais e norte-americanas que utilizaram protocolos para avaliação videofluoroscópica da deglutição, com destaque ao conhecimento de procedimentos e especificações na avaliação da disfagia após acidente vascular encefálico (AVE).

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura nacional e internacional. No primeiro semestre de 2013 foram selecionados artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), Scientific Electronic LibraryOnline (SciELO) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), por abrangerem a maioria dos periódicos nacionais e internacionais em ciências da saúde.

Para a pesquisa dos artigos, foi consultada a relação dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Foram selecionados os seguintes descritores em português e inglês: transtornos de deglutição, radiografia, fisiopatologia, reabilitação, diagnóstico, fluoroscopia, normas, instrumentação, métodos, deglutição, fisiologia, bário, uso diagnóstico, recursos audiovisuais e acidente vascular encefálico, deglutition disorders, radiography, physiopathology, rehabilitation, diagnosis, fluoroscopy, methods, standards, instrumentation, deglutition, physiology, barium, cerebrovascular accident. Tendo os termos "humanos" e "adultos" como limitadores.

Os descritores foram utilizados de forma isolada e combinada com vistas a se obter o maior número de associações possíveis.

Critérios de Seleção

A seleção dos artigos para estudo obedeceu aos seguintes critérios de inclusão: artigos nacionais e norte-americanos; artigos publicados no período entre 2003 e 2013, que atendesse a um tipo de revisão que revelasse o estado atual da produção científica na área de videofluoroscopia da deglutição, em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico; artigos que descrevessem a aplicação de exames de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico e, que recomendassem procedimentos para a condução destes exames, com analises de vantagens de sua realização.

A inclusão de artigos norte-americanos foi determinada a fim de estabelecer uma análise comparativa com a produção brasileira.

Foram excluídos os artigos que envolvessem outras doenças; que não estivessem adequados ao período escolhido para pesquisa ou não apresentassem as etapas da videofluoroscopia detalhadas no estudo.

Análise dos Dados

Os procedimentos utilizados para realização da videofluoroscopia da deglutição foram analisados de forma quantitativa e qualitativa.

A análise qualitativa foi baseada em Bardin⁸, visando descrever de forma objetiva e sistemática o conteúdo existente nos artigos pesquisados. Ocorreu primeiramente de maneira exploratória, a partir de uma aproximação com o tema e da busca de familiaridade com os fatos levantados. Posteriormente, foi realizado um levantamento das características dos fatos e fenômenos, sendo esta uma fase descritiva. Por fim, foi realizada a identificação de fatores determinantes para a ocorrência dos fatos/fenômenos, sendo esta caracterizada pela fase explicativa da pesquisa⁹.

Os resultados foram distribuídos nas seguintes categorias de análise: artigo brasileiro, artigo norte-americano, critérios de posicionamento para o exame, consistência utilizada, quantidade em mililitro (mL) ofertada, utensílios para oferta do bolo e utilização de protocolos para realização dos procedimentos e/ou análise dos resultados.

A análise quantitativa foi baseada na obtenção da frequência absoluta e relativa (porcentagem) dos resultados classificados nas categorias supracitadas.

Revisão da Literatura

Dos 36 artigos analisados, 16 mostraram ser pertinentes ao tema, cumprindo todos os critérios de inclusão. Foram obtidos nove (56,25%) artigos de origem norteamericana e sete (43,75%) nacionais (Figuras 1 e 2).

Figura 1:
Artigos científicos brasileiros, publicados entre 2003 e 2013, relacionados à avaliação videofluoroscópica da deglutição nas disfagias orofaríngeas em adultos que sofreram Acidente vascular encefálico

Figura 2:
Artigos científicos norte-americanos, publicados entre 2003 e 2013, relacionados à avaliação videofluoroscópica da deglutição nas disfagias orofaríngeas em adultos que sofreram Acidente vascular encefálico

Dos sete artigos nacionais, quatro (57,14%) não relatam a quantidade em mililitros para oferta de alimento durante a realização do exame. Enquanto que, todos os artigos norte-americanos detalham os mililitros utilizados, cuja variação esteve entre 2 e 15 mL (Figura 3).

Figura 3:
Quantidades (em mL) de alimentos ofertados para realização de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros (N=8) e norte-americanos (N=9), publicados entre 2003 e 2013

Silva¹⁰ descreve os volumes de cinco e dez mililitros, na consistência pastosa, como ideais para a identificação de sinais sugestivos de penetração e aspiração, bem como para facilitar a interpretação e definição de conduta em pacientes pós-AVE.

Quanto ao tipo de consistência, todos os estudos norte-americanos trouxeram de forma detalhada, tanto a consistência quanto o tipo de alimento ofertado. Os artigos nacionais também citam o tipo de consistência utilizada, porém, a maioria o faz de forma genérica, sem a identificação dos alimentos ofertados (Figura 4).

Figura 4:
Consistências ofertadas durante a realização de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros (N=8) e norte-americanos (N=9), publicados entre 2003 e 2013

As consistências líquida e pastosa são processadas e deglutidas de maneiras diferentes¹¹. A propulsão do bolo e sua condução variam conforme o volume, a densidade e a viscosidade do material a ser deglutido. As características do bolo determinam a pressão a ser gerada nessa cavidade durante a ejeção, influenciando a fase faríngea¹². A maioria das pesquisas realizadas^{13 24} descreveu as consistências e os volumes testados. Alguns estudos^{25 28}relataram a consistência testada, mas não trouxeram informação quanto ao volume ofertado.

Considera-se importante que a avaliação compreenda mais de uma consistência²⁹. Pode-se observar na Figura 2 que os estudos analisados diferem expressivamente quanto às consistências utilizadas no momento do exame, no entanto, a grande maioria ofertou duas ou mais consistências.

Nota-se também que, apesar da variação, os estudos norte-americanos, trazem o líquido como a principal consistência testada, já entre os nacionais cinco, dos nove estudos, testaram três consistências.

Quanto ao posicionamento do paciente durante a realização do exame, quatro (57,14%) dos artigos nacionais não referiram a posição do paciente para a realização do exame. Todos os artigos norte-americanos detalharam a posição do sujeito (Figura 5).

Figura 5:
Posicionamento do sujeito para a realização de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros (N=8) e norte-americanos (N=9), publicados entre 2003 e 2013

O posicionamento dos sujeitos no momento do exame é proposto por Logemann²⁹, na vista lateral e anteroposterior. Preconiza-se que a posição seja a mais próxima possível da naturalmente utilizada pelo indivíduo¹. Tantos os estudos nacionais quanto os norte-americanos revelaram lacunas ao não informar a vista de realização do exame. A maioria dos estudos nacionais não traz nenhuma informação sobre o posicionamento do sujeito. Alguns dos estudos norte-americanos trazem apenas informações quanto ao posicionamento corporal e não quanto à visualização cervical.

Os utensílios para oferta do bolo são citados por cinco (55,55%) dos artigos norte-americanos e por apenas um (14,28%) dos nacionais (Figura 6).

Figura 6:
Especificações quanto ao instrumento para oferta do bolo alimentar durante a realização de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros (N=8) e norte-americanos (N=9), publicados entre 2003 e 2013

Entende-se que o instrumento para a oferta do bolo constitui outro aspecto importante no detalhamento da metodologia, uma vez que, os instrumentos podem mudar a dinâmica da captação do bolo. A seringa, apesar de não ser comum para o contesto de alimentação, torna-se interessante para padronização e maior controle sobre o bolo ofertado^{14 16 20 21 26 30}.

Quanto à utilização de procedimentos normatizados para a realização dos procedimentos e análise dos resultados do exame, seis artigos norte-americanos (66,66%) e cinco (71,42%) nacionais não citam utilização de escala para penetração e aspiração laringotraqueal. Três (42,85%) dos artigos nacionais e cinco (55,55%) norte-americanos referiram modelos de protocolos (Figura 7). O exame de videofluoroscopia, como originalmente descrito por Logemann²⁹continua sendo seguido na maioria das práticas clínicas. Nota-se que não há um protocolo ou procedimento padrão^{10 29 30}.

Figura 7:
Utilização de protocolos para análise dos resultados de videofluoroscopia da deglutição em pacientes que sofreram acidente vascular encefálico, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros e norte-americanos, segundo artigos científicos nacionais/brasileiros (N=8) e norte-americanos (N=9), publicados entre 2003 e 2013

Conclusão

A maioria dos artigos nacionais não descreve suficientemente a metodologia, o que não ocorreu com os estudos norte-americanos. Percebe-se, no entanto, que dentre os estudos nacionais e norte-americanos não há padronização para procedimentos em avaliação videofluoroscópica.

As terminologias utilizadas, principalmente, quanto à consistência e à dosagem em mililitros são distintas. Os estudos que detalharam a receita e o tipo de alimento ofertado divergem quanto à classificação da consistência dos alimentos. A dosagem em mililitros varia expressivamente na maioria dos estudos analisados.

Sendo assim, observa-se a necessidade de padronização dos procedimentos e terminologias utilizadas na videofluoroscopia da deglutição, de modo a facilitar a intercompreensão e reprodutibilidade dos estudos.

Referências

• ¹
  Prodomo LPV, Angelis EC, Barros ANP. Avaliação clínica fonoaudiológica das disfagias. In: Jotz GP, Angelis EC, Barros APB. Tratado da deglutição e disfagia: no adulto e na criança. Rio de Janeiro: Revinter; 2010. p.61-7.
• ²
  Mann G, Graeme J, Hankey GJ. Initial clinical and demographic predictors of swallowing impairment following acute stroke. Dysphagia. 2001;16:208-15.
• ³
  Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol. 1999;9(4):509-18.
• ⁴
  León AR, Clavé P. Videofluoroscopia y disfagia neurogénica. Rev Esp Enf Dig. 2007;99(1):3-6.
• ⁵
  Costa MM. Videofluoroscopia: método radiológico indispensável para a prática médica. Radiol Bras. 2010;43(2):7-8.
• ⁶
  Kim Y, Mccullough GH, Asp CW. Temporal measurements of pharyngeal swallowing in normal populations. Dysphagia. 2005;20:290-6.
• ⁷
  Marques CH, André C, Rosso ALZ. Disfagia no AVE agudo: revisão sistemática sobre métodos de avaliação. Acta Fisiatr. 2008;15(2):106-10.
• ⁸
  Bardin L. Análise de conteúdo. 3ª. Edição. Tradução de Luís Antero Reto e Augusto Pinheiro. São Paulo: Edições 70; 2011.
• ⁹
  Silva EL, Menezes EM. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação. 4ª.edição. Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância da UFSC, 2005.
• ¹⁰
  Silva RG. Disfagia orofaríngea pós-acidente vascular encefálico. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO (orgs). Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p.354-69.
• ¹¹
  Furkim AM, Manrique D, Martinez SO. Protocolo de avaliação funcional da deglutição em crianças: fonoaudiológica e nasofibrolaringoscópica. In: Macedo Filho E, Pisani JC, Carneiro J, Gomes G. Disfagia: Abordagem Multidisciplinar. 2ª edição. São Paulo: Frôntis; 1999. p.119-34.
• ¹²
  Carrara-De Angelis E, Brandão AP, Martins NM, Fúria CLB. Rumos atuais da Fonoaudiologia em Oncologia. Fon Brasil. 1998;3:115-20.
• ¹³
  Schelp AO, Cola PC, Gatto AR, Silva RG, Carvalho LR. Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálicoem hospital público de referência. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62:503-6.
• ¹⁴
  Spadotto AA, Gatto AR, Cola PC, Montagnoli NA, Schelp AO, Silva RG et al. Software para análise quantitativa da deglutição. Radiol Bras. 2008;41:25-8.
• ¹⁵
  Abdulmassih EMS, Macedo Filho ED, Santos RS, Jurkiewicz AL. Evolução de pacientes com disfagia orofaríngea em ambiente hospitalar. Int Arch Otorhinolaryngol. 2009;13(1):55-62.
• ¹⁶
  Kim Y, McCullough GH. Stage transition duration in patients post stroke. Dysphagia. 2007;22(4):299-305.
• ¹⁷
  Bulow M, Speyer S, Baijens L, Woisard V, Ekberg O. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction. Dysphagia. 2008;23:202-9.
• ¹⁸
  Han TR, Paik NJ, Park JW, Kwon BS. The prediction of persistent dysphagia beyond six months after stroke. Dysphagia. 2008;23(1):29-64.
• ¹⁹
  Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F, Zingarelli A et al. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18(5):329:35.
• ²⁰
  Smith Hammond CA, Goldstein LB, Horner RD, Ying J, Gray L, Rothi LG et al. Predicting aspiration in patients with ischemic stroke: comparison of clinical signs and aerodynamic measures of voluntary cough. Chest. 2009;135:769-77.
• ²¹
  Gallas S, Marie JP, Leroi AM, Verin E. Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients. Dysphagia. 2009;25(4):291-7.
• ²²
  Cola PC, Gatto AR, Silva RG, Spadotto AA, Schelp AO, Henry ACA. The influence of sour taste and cold temperature in pharyngeal transit duration in patients with stroke. Arq Gastroenterol. 2010;47(1):18-21.
• ²³
  Seo HG, Oh BM, Han TR. Longitudinal changes of the swallowing process in subacute stroke patients with aspiration. Dysphagia. 2011;26(1):41-8.
• ²⁴
  Michou E, Mistry S, Jefferson S, Singh S, Rothwell J, Hamdy S. Targeting unlesioned pharyngeal motor cortex improves swallowing in healthy individuals and after dysphagic stroke. Gastroenterology. 2012;142(1):29-38.
• ²⁵
  Bassi AE, Mitre EI, Silva MAOM, Arroyo MAS, Pereira MC. Associação entre disfagia e o topodiagnóstico da lesão encefálica pós-acidente vascular encefálico. Rev CEFAC. 2004;6(2):135-42.
• ²⁶
  Xerez DR, Carvalho YSV, Costa MMB. Estudo clínico e videofluoroscópico da disfagia na fase subaguda do acidente vascular encefálico. Radiol Bras. 2004;37(1):9-14.
• ²⁷
  Silva RG, Jorge AG, Peres FM, Cola PC, Gatto AR, Spadotto AA. Protocolo para controle de eficácia terapêutica em disfagia orofaríngea neurogênica (Procedon). Rev CEFAC. 2010;12(1):75-81.
• ²⁸
  Doria S, Abreu MAB, Busch R, Assumpção R, Nico MAC, Ekcley CA et al. Estudo comparativo da deglutição com nasofibrolaringoscopia e videodeglutograma em pacientes com acidente vascular cerebral. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69:636-42.
• ²⁹
  Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2ª. edição. Austin: ProEd; 1993.
• ³⁰
  Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB. Three tests for predicting aspiration without videofluorography. Dysphagia. 2003;18(2):126-34.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  09 Abr 2015
• Aceito
  12 Jun 2015