Refluxo gastroesofágico e deglutição em recém nascidos e lactentes: revisão integrativa da literatura

Resumo:

O refluxo gastroesofágico é encontrado em 25% dos bebês e pode acarretar vários prejuízos para o desenvolvimento. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão integrativa da literatura buscando verificar se há publicações relacionando alterações da deglutição com o quadro de refluxo gastroesofágico em recém-nascidos e lactentes. A pesquisa foi realizada consultando os sites da Bireme e da PubMed. Os unitermos utilizados foram refluxo gastroesofágico, recém-nascido e lactente, em português e os correspondentes em inglês. Os descritores foram utilizados pareados, pois isolados abrangia muitos textos com temáticas diferentes da de interesse. Os trabalhos selecionados foram dos últimos dez anos. Não houve limite de tempo. De 1184 artigos da Bireme e 1600 da PubMed analisados a partir da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, restaram 23 artigos, sendo a maioria voltada aos sinais, sintomas e diagnóstico do RGE. Dois artigos abordaram o RGE e a deglutição, demonstrando que pode haver ou não relação entre RGE e disfagia orofaríngea em recém nascidos e lactentes, sendo que a escassez de pesquisas com essa temática demonstrou a necessidade de novos estudos abordando os aspectos patofisiológicos envolvidos.

Descritores:
Refluxo Gastroesofágico; Transtornos da Deglutição; Lactente

Abstract:

The gastroesophageal reflux disease (GERD) has been found in 25% of babies and it could cause several damages in infant's development. This paper aims to realize an integrative review of literature searching publications that relates swallowing disturbances to the condition of gastroesophageal reflux in newborns and infants. The research was made consulting Bireme's (Virtual Health Library) and PubMed's websites. The catchwords used were gastroesophageal reflux, newborn and infant, both in Portuguese and in English. Descriptors were used in pairs, since their isolated use comprised many texts containing subject matters different from authors' interest. Papers from the last 10 years were selected. From the 1184 Bireme's and 1600 PubMed's articles analyzed through the application of inclusion and exclusion criteria, 23 articles left, being the majority concerned to GERD signs, symptoms and diagnosis. Two articles approached the GERD and swallowing, demonstrating that could have or not relation between the GERD and oropharyngeal dysphagia in newborns and infants, moreover, the lack of research on this subject matter shows the need of new studies focusing on the pathophysiological aspects involved.

Keywords:
Gastroesophageal Reflux; Swallowing Disturbances; Infants

Introdução

O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do conteúdo gástrico para o esôfago ¹ e acontece em aproximadamente 25% dos bebês, sendo o segundo maior problema de afecções mais prevalentes das doenças do trato digestivo².

O RGE em crianças é classificado em fisiológico, funcional e patológico primário e secundário³. O RGE fisiológico é caracterizado por refluxo episódico, no período pós prandial, e pode ocorrer até três episódios curtos, nas duas primeiras horas pós-prandiais⁴. O RGE funcional ocorre em maior frequência do que o fisiológico, porém, sem causar doença para a criança. Ele é denominado funcional por não haver qualquer disfunção básica (mecânica, inflamatória, infecciosa ou bioquímica) que possa levar ao refluxo, e é um processo de maturidade gastrointestinal. O refluxo ainda pode ser oculto ou silencioso, podendo se transformar em patológico⁴.

Na medida em que o RGE abrange áreas extra esofágicas, ele vai deixando de ser um problema restrito ao trato digestório. Dentre as complicações do RGE cita-se a asma brônquica e os problemas otorrinolaringológicos, problemas de alimentação⁵, cólica do lactente⁶ e erosão dentária⁷. O RGE também pode ser considerado o fator responsável pela dificuldade alimentar, tanto em neonatos como em crianças maiores⁸.

Apesar de a alimentação, assim como a respiração, ser uma função de sobrevivência, para que ela ocorra, é necessário um processo muito complexo que envolve várias fases, como a deglutição e digestão⁴. Interrupções ou alterações em alguma dessas fases podem acarretar má nutrição e déficit de crescimento. A nutrição de um bebê, especialmente no primeiro ano de vida, é essencial para o crescimento e desenvolvimento cerebral⁹.

Os sintomas mais comuns que sugerem um problema de alimentação são dificuldades na sucção e deglutição, apneia, tosse repetitiva e/ou engasgos, irritabilidade excessiva, alterações de comportamento durante a alimentação, tempo de amamentação maior que 30 a 40 minutos, recusa alimentar e déficit de crescimento⁹.

A ocorrência de vômito, regurgitação, engasgos, falta de ar, esofagite, disfagia, odinofagia, pirose e dor retroesternal fazem com que a criança relacione a alimentação com desconforto, dor e desprazer¹⁰. Por outro lado, o RGE compromete a integridade da motricidade oral do bebê, ocasionando hipersensibilidade na cavidade oral, anteriorização do reflexo de vômito e aversão a estímulos táteis, justificando a recusa de certos alimentos e texturas¹¹.

Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura para verificar se há publicações relacionando alterações da deglutição com o quadro de refluxo gastroesofágico em recém-nascidos e lactentes.

Métodos

Este trabalho é uma revisão integrativa, com caráter analítico-descritivo, sendo realizado com base em análises dos artigos sobre refluxo gastroesofágico em recém-nascidos e lactentes.

O levantamento de periódicos foi realizado no site da Bireme (Biblioteca Regional de Medicina), sendo consultada a base de dados do LILACS e MEDLINE, e no site da PubMed.

Os unitermos utilizados para a pesquisa foram: refluxo gastroesofágico, recém-nascido e lactente, nos idiomas português e os correspondentes em inglês: gastroesophageal reflux, newborn e infant. A pesquisa foi realizada com os descritores pareados, pois isolados abrangia muitos textos com temáticas diferentes do foco de interesse do estudo.

Foram incluídos todos os artigos científicos que abordassem refluxo gastroesofágico, tanto o refluxo fisiológico como a doença do RGE, em recém-nascidos e lactentes, no período entre 2004 e 2014. Foram excluídos todos os artigos repetidos, os que não abordavam o tema proposto, os que não se tratava de bebês ou que não estivessem dentro do limite de tempo.

Depois de todas as informações apanhadas e estudadas os dados foram analisados considerando a revista e o ano de publicação, o objetivo da pesquisa, os exames de diagnóstico e tratamentos propostos, como também a relação entre o refluxo gastroesofágico com distúrbios da deglutição. Por fim, foi analisado o nível de evidência de cada estudo, de acordo com Souza, Silva e Carvalho (2010)¹². Posteriormente esses dados foram discutidos e comparados com a literatura.

Revisão da Literatura

Na busca realizada no site da bireme com os unitermos pareados, foram encontrados 1.184 artigos. De acordo com os critérios estabelecidos foram selecionados 8 estudos da base de dados LILACS e MEDLINE. Já na busca realizada no site da PubMed, foram encontrados 1600 artigos, que, ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão restaram 15 artigos. Os passos da seleção estão ilustrados na Figura 1.

Figura 1:
Informações referentes ao levantamento bibliográfico e a seleção dos artigos.

Foram selecionados artigos publicados no período de 2004 a 2014, sendo um artigo publicado ao ano, em sua maioria. Os anos de 2012 e 2013 apresentaram maior número de publicações (n=4). Foi possível observar que nos últimos anos houve um aumento no número de publicações com esse tema, conforme apresentado na Figura 2.

Figura 2:
Apresentação do número de artigos publicados por ano de acordo com os resultados encontrados por meio da busca em todas as bases de dados e sites consultadas

A Figura 3 apresenta as informações obtidas a partir da análise de cada publicação selecionada, sendo possível observar que a maioria dos estudos tiveram como objetivo estabelecer o melhor exame para diagnosticar o RGE e, também, o de relacionar sinais clínicos com os exames. As revistas médicas foram as que mais publicaram artigos relacionados ao tema (n=18), seguidas das revistas de nutrição (n=2), fonoaudiologia (n=1), sono (n=1) e cuidados neonatais (n=1).

Figura 3:
Informações referentes aos artigos selecionados para a pesquisa, levantados na base de dados Bireme, os quais abordaram refluxo gastroesofágico em recém nascidos e lactentes

De acordo com a revisão realizada, diversos exames foram utilizados para diagnosticar o RGE, no entanto, a pHmetria foi mais utilizado (n=13) e demonstrou melhor sensibilidade e maior confiabilidade. Os exames utilizados estão apresentados na Figura 4.

Figura 4:
Apresentação do número de artigos em relação ao método diagnóstico utilizado para detectar o refluxo gastroesofágico

Os sinais e sintomas mais relacionados com o RGE foram os problemas respiratórios (n=7), seguido de regurgitações (n=5) e vômitos (n=4), podendo o mesmo artigo citar mais de um sinal/sintoma, como apresenta a Figura 5.

Figura 5:
Apresentação do número de artigos nos quais foram citados os sinais e sintomas vômito, problemas respiratórios, engasgos e outros, relacionados ao refluxo gastroesofágico

Os tipos de tratamentos que foram mais citados foram o postural (n=4), medicamentoso (n=3) e o uso de fórmulas para espessamento (n=3). Os tratamentos estão apresentados na Figura 6.

Figura 6:
Apresentação do número de artigos nos quais foram apresentados os tratamentos

Poucos artigos relacionaram o RGE com a deglutição (n=2), sendo 1 publicado em revista da área da fonoaudiologia e 1 na área da nutrição. Os achados desses estudos estão dispostos na Figura 7.

Figura 7:
Informações referentes aos artigos que abordaram a relação entre refluxo gastroesofágico e deglutição em bebês e os achados desses estudos

Discussão

A intenção desse estudo foi de pesquisar se na literatura científica é evidenciada a influência do RGE na deglutição, visto que o RGE fisiológico é comum no período neonatal e pode acarretar prejuízos à saúde e ao desenvolvimento do bebê. O RGE é considerado uma das principais causas da ida ao gastroenterologista pediátrico².

Foi possível observar que, com o passar dos anos, o número de publicações vem aumentando, corroborando com Mooloy, Di Fiori, Martin, (2005)³⁶ que verificaram aumento das pesquisas sobre RGE nas últimas décadas devido aos aspectos que ainda não foram esclarecidos.

A maioria dos artigos encontrados buscaram correlacionar sinais e sintomas clínicos com a verificação do RGE^{14 16 22 24 27} e identificar os exames mais sensíveis para o diagnóstico do RGE^{19 20 24 25 31}. Outro objetivo, também abordado, foi estudar o efeito do tratamento postural para o RGE, o que se mostrou eficiente nas duas pesquisas^{13 17}, concordando com os achados da literatura ³⁷.

O levantamento bibliográfico demonstrou que a grande maioria das publicações encontradas (n=18) corresponde à área médica. Houve uma diversidade de temas nas pesquisas médicas encontradas, desde espessamento do alimento¹⁶, postura corporal^{13 29}, diagnóstico^{14 31}, tratamentos^{26 32 35} até exames^{15 19 20 22 25}, entre outros.

O exame diagnóstico mais utilizado e considerado eficaz nos estudos encontrados^{13 15 17 20 22 26 27 29 33} foi a pHmetria esofágica, concordando com Moraes-Filho que consideram a pHmetria padrão ouro devido a sua sensibilidade para detectar o problema e, ainda, capacidade de proporcionar a correlação com os sintomas encontrados nos pacientes³⁸.

Os sinais/sintomas mais relatados nas pesquisas foram os respiratórios^{14 15 20 21 31 33}, incluindo a queda de saturação, pneumonias, síndrome do bebê chiador, cianose, entre outros, seguido de regurgitação^{16 18 31 32 35}e vômito^{18 21 32 33}, concordado com outra pesquisa² que citou esses como principais sinais e sintomas clínicos.

Na pesquisa desenvolvida por Silva-Munhoz e Buhler²⁴, as autoras relacionaram o sinal/sintoma comparando recém-nascidos pré-termo (RNPT) com recém-nascidos a termo (RNT), onde constataram que os RNPT apresentaram maior dessaturação, enquanto os RNT mostraram como sintoma principal o vômito. Outro item encontrado neste levantamento^{21 32}é o estado nutricional do bebê, que em grande parte dos casos está alterado, comprometendo o seu crescimento, corroborando com a literatura².

Drent e Pinto (2007)³⁹, ao relacionar o RGE aos problemas alimentares, concluíram que a presença do DRGE resulta em distúrbios alimentares de ordem comportamental e miofuncional orofacial, ocasionando a desnutrição e o déficit do crescimento. Meira (1998)¹¹ ainda relata que o RGE pode aumentar a sensibilidade intraoral, fazendo com que a criança desenvolva aversão a certos estímulos e texturas, justificando a recusa alimentar.

Os estudos mostraram que a abordagem terapêutica focada em modificações na postura corporal^{13 29}e fórmulas para modificar a consistência alimentar^{16 18}geram resultados positivos. Outros autores abordaram, ainda, o tratamento medicamentoso^{26 31 32}, sendo necessário adotar condutas cirúrgicas apenas em casos extremos.

O comprometimento da fase oral e faríngea da deglutição e dificuldades na alimentação de crianças com RGE foi considerada em apenas dois estudos ^{14 24}, sendo um deles publicado em revista da área da fonoaudiologia e uma de nutrição. No entanto, em um artigo²⁴ não foi observado essa relação em bebês a termo, apenas em bebês prematuros relacionando a dificuldade de deglutição com a imaturidade. Adicionalmente, um estudo⁴⁰que encontrou associação entre tais aspectos evidenciou a alta incidência dessa relação nos bebês que apresentaram RGE. Poucas pesquisas da área médica levantaram a possibilidade de disfagia orofaríngea nessa população, sendo escassas as referências encontradas que abordam a fase oral da deglutição ou mesmo relacionam os problemas alimentares ao RGE, evidenciando a necessidade de novas pesquisas.

Os dados encontrados na presente pesquisa demonstraram que o tratamento do RGE deve ser multiprofissional, sendo a participação do fonoaudiólogo de fundamental importância no acompanhamento das condições de sucção e deglutição, possibilitando a obtenção de melhores resultados, reduzindo os riscos de sequelas que podem afetar o desenvolvimento global da criança.

Conclusão

A revisão de literatura realizada demonstrou que pode haver relação entre o RGE com o distúrbio da deglutição em recém nascidos e lactentes, sendo que a escassez de estudos com essa temática demonstrou a necessidade de mais pesquisas abordando os aspectos patofisiológicos envolvidos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Out 2015

Histórico

• Recebido
  24 Mar 2015
• Aceito
  26 Jun 2015