Resumos
OBJETIVO:
comparar o efeito do retalho faríngeo e da esfincteroplastia sobre a hipernasalidade da fala e o fechamento velofaríngeo no tratamento de indivíduos com insuficiência velofaríngea residual, por meio de avaliação instrumental.
MÉTODOS:
foram avaliados 30 pacientes, com fissura de palato±lábio reparada, submetidos à correção cirúrgica da insuficiência velofaríngea (15 com retalho faríngeo e 15 com esfincteroplastia), avaliados antes e, no mínimo, 1 ano após a cirurgia. A hipernasalidade foi estimada a partir dos escores de nasalância (correlato físico da nasalidade) obtidos por meio da nasometria, durante a leitura de 5 sentenças contendo, exclusivamente, sons orais, considerando como limite de normalidade o escore de 27%. O fechamento velofaríngeo foi aferido a partir da medida da área velofaríngea obtida por meio da técnica fluxo-pressão e foi classificado em: 0-4,9mm2=adequado; 5-19,9mm2=marginal e, >20mm2=inadequado. Diferenças entre as duas técnicas foram consideradas estatisticamente significantes ao nível de 5%.
RESULTADOS:
antes da cirurgia, os valores médios de nasalância foram de 43±8,4% e 45±14,2% e de área velofaríngea foram 51±35,4mm2, e 69±29,2mm2, para os grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia, respectivamente. Após a cirurgia, os valores médios de nasalância reduziram para 27±10,1% e 31±14,2% e de área velofaríngea para 3,6±5,5mm2 e 24±32,7mm2 para os grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia, respectivamente. A redução dos valores de nasalância e área velofaríngea foi estatisticamente significante nos dois grupos.
CONCLUSÃO:
estes resultados sugerem que o retalho faríngeo foi mais eficiente do que a esfincteroplastia na eliminação da hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo nos pacientes estudados.
Fissura Palatina; Insuficiência Velofaríngea; Rinomanometria
PURPOSE:
to compare the effect of pharyngeal flap surgery and sphincteroplasty on hypernasality and velopharyngeal closure in velopharyngeal insufficiency management, by means of instrumental assessment.
METHODS:
thirty patients with repaired cleft palate±lip, submitted to surgical treatment for velopharyngeal insufficiency (15 pharyngeal flap and 15 sphincteroplasty) were evaluated before and, at least, 1 year after surgery. Hypernasality was estimated by means of nasalance scores (acoustic correlate of nasality) obtained by nasometry considering a cutoff score of 27%. Velopharyngeal closure was determined by the velopharyngeal area measurement. Nasalance scores were obtained by nasometry, during the reading of a set of 5 sentences containing exclusively oral sounds, considering the cutoff value of 27%. Velopharyngeal area was provided by the measurement of velopharyngeal area by means of pressure-flow technique and was classified as: 0 to 4.9 mm2=adequate; 5 to 19.9 mm2=borderline and ≥20mm2 inadequate. Differences between the two techniques were accepted as significant when p < 0.05.
RESULTS:
before surgery. nasalance mean scores were 43±8.4% and 45±14.2% and velopharyngeal area mean were 51±35.4mm2 and 69±29.2mm2 for the pharyngeal flap and sphincteroplasty groups, respectively. After surgery, nasalance mean scores were 27±10.1% and 31±14.2% and velopharyngeal area mean were 3.6±5.5mm2 and 24±32.7mm2 for the pharyngeal flap and sphincteroplasty groups, respectively. The reduction of the nasalance scores and velopharyngeal area was statistically significant in both groups.
CONCLUSION:
these results suggest that pharyngeal flap demonstrated to be more efficient than sphincteroplasty in the elimination of hypernasality and adequacy of velopharyngeal closure in the patients studied.
Cleft Palate; Velopharyngeal Insufficiency; Rhinomanometry
Introdução
A insuficiência velofaríngea (IVF) é definida como uma falha do fechamento velofaríngeo,
onde parte da corrente aérea é desviada para a cavidade nasal levando ao aparecimento de
sintomas que podem prejudicar a fala de diferentes formas11. Smith BE, Kuehn DP. Speech Evaluation of Velopharyngeal Dysfunction.
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2. Rudnick EF, Sie KC. Velopharyngeal Insufficiency: current concepts in
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3. Kummer AW editor. Cleft palate and craniofacial anomalies. 2nd ed.
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4. Genaro KF, Fukushiro AP, Suguimoto MLFCP. Avaliação e Tratamento dos
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uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.109-22.
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55. Rieger J, Bohlie G, Huryn J, Tang JL, Harris J, Seikaly H. Surgical
reconstruction versus prosthetic obturation of extensive soft palate defects: a
comparison of speech outcomes. Int J Prosthodont. 2009;22(6):566-72.. O sintoma mais representativo da IVF é a
hipernasalidade, que pode persistir mesmo após a correção primária do palato, sendo
necessária, nesses casos, a correção cirúrgica secundária66. Rocha DL. Tratamento cirúrgico da insuficiência velofaríngea. In:
Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.145-63.
7. Andrades P, Espinosa-de-los-Monteros A, Shell DH, Thurston TE, Fowler
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nonsyndromic children with repaired cleft palate and velopharyngeal insufficiency.
Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):290-8.. Dentre as técnicas cirúrgicas utilizadas para
a correção da IVF estão o retalho faríngeo e a esfincteroplastia. O objetivo de ambas é
diminuir o espaço entre a oro e a nasofaringe reduzindo, assim, os sintomas decorrentes
do fechamento velofaríngeo insuficiente55. Rieger J, Bohlie G, Huryn J, Tang JL, Harris J, Seikaly H. Surgical
reconstruction versus prosthetic obturation of extensive soft palate defects: a
comparison of speech outcomes. Int J Prosthodont. 2009;22(6):566-72.
,
66. Rocha DL. Tratamento cirúrgico da insuficiência velofaríngea. In:
Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem
interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.145-63.
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1111. Ysunza A, Pamplona MC. Velopharyngeal function after two different
types of palatoplasty. Internat J Pediatric Otorhinol.
2006;70(6):1031-7..
A técnica do retalho faríngeo consiste na construção de um retalho miomucoso unindo a parede posterior da faringe ao palato mole, constituindo uma ponte entre ambos, delimitando dois orifícios laterais. A altura e largura do retalho devem ser determinadas de acordo com o tamanho do gap velofaríngeo e o grau de movimento das paredes laterais da faringe, as quais devem ser avaliadas antes da cirurgia, possibilitando a construção do retalho conforme as necessidades de cada caso22. Rudnick EF, Sie KC. Velopharyngeal Insufficiency: current concepts in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(6):366-70.. A esfincteroplastia foi proposta como uma solução mais fisiológica para a correção da IVF. Nesta técnica, dois retalhos miomucosos são retirados dos pilares posteriores e das paredes laterais da faringe de cada lado e são suturados entre si e inseridos na parede posterior da faringe, criando, assim, um único orifício central circundado por mucosa e músculo ao nível do véu palatino. O objetivo da técnica é criar um "esfíncter dinâmico" o qual controla a passagem de ar da porção oral para a porção nasal durante a fala22. Rudnick EF, Sie KC. Velopharyngeal Insufficiency: current concepts in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(6):366-70. , 66. Rocha DL. Tratamento cirúrgico da insuficiência velofaríngea. In: Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.145-63. , 1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7..
A aferição dos resultados das cirurgias para correção da IVF, de modo geral, é feita utilizando-se avaliação perceptivo-auditiva da fala associada à avaliação instrumental. Para tanto, é recomendado que se utilize, no mínimo, um dos seguintes métodos instrumentais: nasofaringoscopia, videofluoroscopia, nasometria ou técnica fluxo-pressão1313. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for evaluation and treatment of pacients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies - Revised Edition, 2009.. Estes dois últimos, os quais foram empregados no presente estudo, são considerados métodos indiretos, cujos resultados levam a aferir o estado funcional do mecanismo velofaríngeo. A nasometria e a técnica fluxo-pressão, por fornecerem dados quantitativos, em muito contribuem para o acompanhamento do tratamento cirúrgico, por meio das comparações pré e pós-operatórias1414. Trindade IEK, Yamashita RP, Bento-Gonçalves CGA. Diagnóstico instrumental da disfunção velofaríngea. In: Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.123-43..
A nasometria é uma técnica não invasiva que permite aferir indiretamente a ressonância da fala, ou seja, a hipernasalidade ou a hiponasalidade, por meio da medida da nasalância, uma grandeza física que reflete a quantidade de energia acústica nasal durante a fala, expressa em porcentagem1414. Trindade IEK, Yamashita RP, Bento-Gonçalves CGA. Diagnóstico instrumental da disfunção velofaríngea. In: Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.123-43.. A nasalância é determinada, primariamente, pela atividade do esfíncter velofaríngeo, por esta razão os desvios de nasalância são indicativos de IVF33. Kummer AW editor. Cleft palate and craniofacial anomalies. 2nd ed. San Diego: Singular Thomson Learning; 2008. , 1515. Dalston RM, Warren DW, Dalston ET. Use of nasometry as a diagnostic tool for identifying patients with velopharyngeal impairment. Palate Craniofac J. 1991;28:184-9. , 1616. Genaro KF, Yamashita RP, Trindade IEK. Avaliação clínica e instrumental na fissura labiopalatina. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP (Org.). Tratado de fonoaudiologia. 2ª ed. São Paulo: Roca, 2010.P. 488-503.. A técnica fluxo-pressão avalia o mecanismo velofaríngeo no seu aspecto funcional, fornecendo dados objetivos sobre as repercussões aerodinâmicas de qualquer falha na função velofaríngea1414. Trindade IEK, Yamashita RP, Bento-Gonçalves CGA. Diagnóstico instrumental da disfunção velofaríngea. In: Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.123-43.. Fornece dados quantitativos sobre a função velofaríngea de maneira não invasiva, permitindo aferir a extensão do fechamento velofaríngeo durante a produção do fone plosivo [p] 1717. Fukushiro AP, Trindade IEK. Nasometric and aerodynamic outcome analysis of pharyngeal flap surgery for the management of velopharyngeal insufficiency. J Craniofac Surg. 2011;22(5):1647-51.. A literatura demonstrou que áreas menores que 5mm2 são sugestivas de fechamento velofaríngeo adequado, 5 a 9mm2, de fechamento adequado-marginal, 10 a 19mm2, de fechamento marginal-inadequado e, iguais ou superiores a 20mm2, de fechamento inadequado1818. Warren DW. Aerodynamics assessment and procedures to determine extent of velopharyngeal inadequacy. In: Bzoch KR, editor. Communicative disorders related to cleft lip and palate. 4th ed. Austin: Pro-Ed;1997. P.411-37..
Muitos estudos têm demonstrado o sucesso e as complicações das técnicas cirúrgicas
secundárias empregadas para o tratamento da IVF, utilizando diferentes metodologias para
análise dos resultados cirúrgicos. Alguns empregaram avaliação instrumental direta, por
meio da nasoendoscopia e videofluoroscopia1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal
insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure
pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.
,
1919. Eblen LE, Sie KC. Perceptual and instrumental assessment of
velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2589-90.
20. Liedman-Boshko J, Lohmander A, Persson C, Lith A, Elander A.
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and after velopharyngeal flap surgery. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.
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21. Abyholm F, D'Antonio L, Davidson Ward SL, Kjøll L, Saeed M, Shaw W
et al. VPI Surgical Trial Group. Pharyngeal flap and sphincterplasty for
velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of
a randomized trial. 2005;42(5):501-11.
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2222. Dailey SA, Karnell MP, Karnell LH, Canady JW. Comparison of
resonance outcomes after pharyngeal flap and furlowdouble-opposing z-plasty for
surgicalmanagement of velopharyngeal incompetence. Cleft Palate Craniofac J.
2006;43:38-43. e outros, a avaliação instrumental indireta
como a nasometria e a técnica fluxo-pressão1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal
insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure
pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.
,
1717. Fukushiro AP, Trindade IEK. Nasometric and aerodynamic outcome
analysis of pharyngeal flap surgery for the management of velopharyngeal
insufficiency. J Craniofac Surg. 2011;22(5):1647-51.
,
2121. Abyholm F, D'Antonio L, Davidson Ward SL, Kjøll L, Saeed M, Shaw W
et al. VPI Surgical Trial Group. Pharyngeal flap and sphincterplasty for
velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of
a randomized trial. 2005;42(5):501-11.
,
2323. Armour A, Fischbach S, Klaiman P, Fischer DM. Does velopharyngeal
closure pattern affect the success of pharyngeal flap pharyngoplasty? Plast Reconstr
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24. Yamashita RP, Oliva TRT, Fukushiro AP, Brustello CMB , Trindade IEK.
Efeito da veloplastia intravelar sobre o fechamento velofaríngeo avaliado por meio da
técnica fluxo-pressão. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(3):362-8.
25. Yamashita RP, Carvalho ELL, Fukushiro AP, Zorzetto NL, Trindade IEK.
Efeito da veloplastia intravelar sobre a nasalidade em indivíduos com insuficiência
velofaríngea. Rev. CEFAC. 2012;14(4):603-9.
-
2626. Barbosa DA, Scarmagnani RH, Fukushiro AP, Trindade IEK, Yamashita
RP. Surgical outcome of pharyngeal flap surgery and intravelar veloplasty on the
velopharyngeal function. Codas. 2013;25(5):451-5.. Estudos anteriores conduzidos no Laboratório
de Fisiologia1717. Fukushiro AP, Trindade IEK. Nasometric and aerodynamic outcome
analysis of pharyngeal flap surgery for the management of velopharyngeal
insufficiency. J Craniofac Surg. 2011;22(5):1647-51.
,
2626. Barbosa DA, Scarmagnani RH, Fukushiro AP, Trindade IEK, Yamashita
RP. Surgical outcome of pharyngeal flap surgery and intravelar veloplasty on the
velopharyngeal function. Codas. 2013;25(5):451-5. investigaram o efeito do retalho faríngeo
sobre a fala e a respiração dos pacientes com IVF residual, visto tratar-se de uma
cirurgia utilizada de rotina no HRAC-USP. Uma investigação a respeito do efeito do
retalho faríngeo sobre as vias aéreas superiores mostrou que o retalho levou ao
aparecimento de sintomas respiratórios permanentes tais como, respiração oral, ronco e
sensação de dificuldade respiratória durante o sono, em 36% dos pacientes em decorrência
da diminuição das dimensões da nasofaringe após a cirurgia, avaliadas pela técnica
fluxo-pressão2727. Yamashita RP, Trindade IEK. Long-term effects of pharyngeal flaps on
the upper airways of subjects with velopharyngeal insufficiency. Cleft Palate
Craniofac J. 2008;45(4):364-79.. Um outro estudo analisou os
resultados de fala obtidos antes e após a cirurgia de retalho faríngeo em 241
indivíduos, utilizando avaliação nasométrica e aerodinâmica. Os autores verificaram que
o retalho faríngeo foi efetivo na redução da hipernasalidade em 68% dos casos de acordo
com a nasometria e na melhora do fechamento velofaríngeo em 66% dos pacientes, de acordo
com a avaliação aerodinâmica (técnica fluxo-pressão) 17. Recentemente, o
efeito do retalho faríngeo foi comparado com outra técnica para correção da IVF, a
palatoplastia secundária com veloplastia intravelar. Os autores verificaram que, nos
pacientes submetidos à cirurgia de retalho faríngeo, foi observada ausência de
hipernasalidade em 70% e fechamento velofaríngeo adequado em 80%, enquanto que naqueles
submetidos à palatoplastia secundária com veloplastia intravelar, a hipernasalidade
estava ausente em 34% e o fechamento velofaríngeo encontrava-se adequado em 50%, sendo,
portanto, o retalho faríngeo mais eficiente que a veloplastia intravelar na correção da
hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo2626. Barbosa DA, Scarmagnani RH, Fukushiro AP, Trindade IEK, Yamashita
RP. Surgical outcome of pharyngeal flap surgery and intravelar veloplasty on the
velopharyngeal function. Codas. 2013;25(5):451-5..
Os resultados cirúrgicos da esficteroplastia também têm sido frequentemente comparados aos resultados de outras técnicas cirúrgicas isoladas ou combinadas objetivando estabelecer a técnica mais efetiva para correção da insuficiência velofaríngea1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7. , 2121. Abyholm F, D'Antonio L, Davidson Ward SL, Kjøll L, Saeed M, Shaw W et al. VPI Surgical Trial Group. Pharyngeal flap and sphincterplasty for velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of a randomized trial. 2005;42(5):501-11. , 2828. Bohm LA, Padgitt N, Tibesar RJ, Lander TA, Sidman JD. Outcomes of combined Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(2):216-21.. Um grupo grande de pesquisadores comparou os resultados de fala obtidos antes e após a esfincteroplastia, em 45 indivíduos e o retalho faríngeo, em 52 indivíduos, utilizando avaliação perceptiva, nasométrica e nasoendoscópica. Os autores verificaram que ambas as técnicas cirúrgicas foram igualmente efetivas na redução dos escores de nasalância e eliminação da hipernasalidade, o que ocorreu em 76% dos casos submetidos à esfincteroplastia e 81% dos casos de retalho faríngeo2121. Abyholm F, D'Antonio L, Davidson Ward SL, Kjøll L, Saeed M, Shaw W et al. VPI Surgical Trial Group. Pharyngeal flap and sphincterplasty for velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of a randomized trial. 2005;42(5):501-11.. Da mesma forma, outros estudiosos não verificaram diferenças significantes entre um grupo de 26 pacientes submetidos à esfincteroplastia e um grupo de 22 pacientes submetidos à cirurgia de retalho faríngeo, avaliados por meio de nasometria, nasoendoscopia e videofluoroscopia. Os autores mostraram 11,5% de IVF após a esfincteroplastia e 9% após o retalho faríngeo1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.. Recentemente, um estudo comparou, por meio de avaliação perceptiva, os resultados de fala de 20 pacientes submetidos à esfincteroplastia isolada, 38 submetidos ao retalho faríngeo e 38 submetidos à esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow. Os autores verificaram redução significante da hipernasalidade após a cirurgia nos três grupos estudados. Entretanto, demonstraram que os resultados de ressonância foram significantemente melhores para os grupos com retalho faríngeo e esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow em comparação ao grupo com esfincteroplastia isolada2828. Bohm LA, Padgitt N, Tibesar RJ, Lander TA, Sidman JD. Outcomes of combined Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(2):216-21..
No presente estudo, pretendeu-se, comparar o efeito do retalho faríngeo e a da esfincteroplastia sobre a nasalidade da fala e o fechamento velofaríngeo utilizando, para tanto, avaliação instrumental.
Métodos
Este estudo retrospectivo foi desenvolvido no Laboratório de Fisiologia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP) após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Instituição, ofício nº 153/2011.
Casuística
Foram avaliados 30 pacientes com IVF residual, submetidos à correção cirúrgica da IVF há, pelo menos, 12 meses sendo, 15 submetidos ao retalho faríngeo e 15 submetidos à esfincteroplastia. A idade dos pacientes variou entre 6 e 38 anos (média de 19±16 anos para o grupo RF e de 18±11 para o grupo EF); 12 pacientes apresentavam fissura de palato isolada, 13 apresentavam fissura de lábio e palato unilateral, 4 apresentavam fissura de lábio e palato bilateral e 1 apresentava IVF sem fissura associada.
Procedimentos
Os pacientes foram avaliados antes da cirurgia (PRÉ) e, no mínimo, 12 meses após a cirurgia (PÓS) de retalho faríngeo (grupo RF) e esfincteroplastia (grupo EF).
Avaliação Nasométrica da Fala - Nasometria
A determinação da nasalância (correlato físico da nasalidade) foi feita utilizando-se um nasômetro modelo 6200-3 IBM (software versão 30-02-3.22). O sistema é composto por dois microfones, posicionados um de cada lado de uma placa de separação sonora, posicionada sobre o lábio superior e mantido em posição por um capacete. O microfone superior capta os sinais do componente nasal da fala e o inferior, os sinais do componente oral, os quais são filtrados, digitalizados e analisados por meio de um software específico. O exame é realizado durante a leitura de um conjunto de 5 frases em português brasileiro contendo sons exclusivamente orais, para identificar hipernasalidade2929. Trindade IEK, Genaro KF, Dalston RM. Nasalance scores of normal brazilian portuguese speakers. Braz J Dysmorphol Speech Disord.1997;1(1):23-4.. Os pacientes incapazes de ler o texto são solicitados a repetir cada frase após o examinador. Na medida em que o indivíduo lê o texto, apresentado na tela do microcomputador conectado ao sistema, os sinais captados pelo microfone aparecem como pontos na tela, formando a configuração de uma curva. A nasalância é calculada pela razão numérica entre a energia acústica nasal e a energia acústica total (soma da energia acústica nasal e oral), multiplicada por 1001616. Genaro KF, Yamashita RP, Trindade IEK. Avaliação clínica e instrumental na fissura labiopalatina. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP (Org.). Tratado de fonoaudiologia. 2ª ed. São Paulo: Roca, 2010.P. 488-503.. É considerado como limite superior de normalidade o valor de 27%, ou seja, valores superiores a 27% são considerados como indicativos de hipernasalidade1414. Trindade IEK, Yamashita RP, Bento-Gonçalves CGA. Diagnóstico instrumental da disfunção velofaríngea. In: Trindade IEK, Silva Filho OG, organizadores. Fissuras labiopalatinas: uma abordagem interdisciplinar. São Paulo: Santos; 2007. P.123-43.. A Figura 1 mostra, de forma esquemática, a configuração do sistema.
Esquema representativo da instrumentação para medida da nasalância (Nasômetro 6200-3 IBM, Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ, USA).
Medida da área velofaríngea - Técnica fluxo-pressão
A determinação da área velofaríngea durante a fala foi realizada por meio da técnica fluxo-pressão (rinomanometria anterior modificada), utilizando um sistema computadorizado PERCI-SARS (versão 3.50) 3030. Microtronics Corporation. PERCI SARS system manual. Chapel Hill: Microtronics Corporation,1994.. O princípio da técnica baseia-se no fato de que a área de secção transversa mínima de uma constrição (ou orifício) pode ser estimada pela medida simultânea da pressão diferencial entre os dois lados da constrição e do fluxo aéreo que a atravessa3131. Warren DW, Dubois AB. A pressure-flow technique for measuring velopharyngeal orifice area during continuous speech. Clef Palate J. 1964;16:52-7..
A área velofaríngea é determinada durante a produção do fone plosivo surdo [p], inserido no vocábulo "rampa", emitido pelo indivíduo de 4 a 6 vezes sucessivamente, posicionando-se um cateter no interior da cavidade oral e outro em uma das narinas. O cateter nasal é mantido em posição por um obturador nasal que bloqueia a narina. Ambos os cateteres medem pressões aéreas estáticas que são transmitidas a transdutores de pressão. O fluxo aéreo nasal é medido por meio de um tubo plástico adaptado à outra narina, conectado a um pneumotacógrafo previamente aquecido e ligado a um transdutor de pressão. Os sinais dos três transdutores (pressão nasal, pressão oral e fluxo nasal) são enviados ao sistema PERCI para análise por programa específico A área considerada para tal análise representa a média das múltiplas produções e é calculada pelo próprio programa a partir da equação: A= V/k(2(P/d)1/2, onde A=área de secção transversa mínima nasal do orifício em cm2; V=fluxo nasal em cm3/s; k=0,65; (P=pressão oral-nasal em dinas/cm2; d=densidade do ar (0,001g/cm3). A Figura 2 mostra esquematicamente a configuração do sistema.
Esquema representativo para a determinação da área velofaríngea (Sistema PERCI-SARS, Microtronics Corp., Chapel Hill, NC, USA).
Os valores de área velofaríngea encontrados são analisados de acordo com critério de classificação da função velofaríngea proposto: 0 a 4,9mm2=fechamento velofaríngeo adequado; 5 a 9,9mm2=fechamento velofaríngeo adequado-marginal; 10,0 a 19,9mm2=fechamento velofaríngeo marginal-inadequado e, 20mm2 ou mais=fechamento velofaríngeo inadequado1919. Eblen LE, Sie KC. Perceptual and instrumental assessment of velopharyngeal insufficiency. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2589-90..
Análise dos Dados
A nasalância está expressa em % e a área velofaríngea em mm2. A comparação dos valores médios de nasalância e da área velofaríngea pré e pós-operatória para a mesma técnica cirúrgica foi feita por meio do teste t de Student para amostras pareadas e a comparação destas duas variáveis entre as técnicas cirúrgicas foi feita por meio do teste t de Student para amostras independentes. Foram aceitos como significantes os valores de p<0,05.
Resultados
Os valores médios de nasalância obtidos na condição PRÉ foram de 43±8,4% nos pacientes do grupo RF e de 45±12,4% nos pacientes do grupo EF, em ambos os casos os valores foram indicativos de hipernasalidade. Na condição PÓS, a nasalância média passou a 27±10,1% no grupo RF e 31±14,2% no grupo EF. A análise estatística mostrou que, após a cirurgia, ambos os grupos apresentaram valores médios de nasalância significantemente menores do que aqueles obtidos antes da cirurgia. Não houve diferença estatisticamente significante entre a nasalância média dos dois grupos tanto na condição PRÉ quanto na condição PÓS (Tabela 1). Os resultados mostraram que, após a cirurgia, o grupo RF passou a apresentar valor médio de nasalância indicativo de normalidade (≤27%), enquanto o valor médio do grupo EF permaneceu indicativo de hipernasalidade. A Figura 3 ilustra estes resultados.
Nasalância média obtida após cirurgia nos pacientes submetidos ao retalho faríngeo e à esfincteroplastia.
Na Tabela 2 estão demonstrados os valores médios ((DP) da área velofaríngea, obtidos nos pacientes dos grupos RF e EF, antes (PRÉ) e após (PÓS) as cirurgias. Os pacientes que apresentaram articulação compensatória na produção do fone [p] não foram incluídos nesta análise (2 indivíduos do grupo RF e 3 do grupo EF). Verificou-se que, antes da cirurgia, a área velofaríngea média no grupo RF foi de 51±35,4mm2 e no grupo EF foi igual a 69±29,2mm2, em ambos os casos indicativos de fechamento velofaríngeo inadequado. Não houve diferença estatisticamente significante entre as áreas velofaríngeas dos dois grupos na condição PRÉ. Após a cirurgia, a área velofaríngea média passou a 3,6±5,5mm2 no grupo RF e a 24±32,7 mm2 no grupo EF. A análise estatística mostrou que a área velofaríngea média obtida após a cirurgia foi significantemente menor que aquela obtida antes da cirurgia nos dois grupos estudados e que a área velofaríngea pós-cirúrgica do grupo RF foi significantemente menor que a do grupo EF. Verificou-se, também, que após a cirurgia, o grupo RF passou a apresentar valores indicativos de fechamento adequado, em média, enquanto que o grupo EF permaneceu com fechamento velofaríngeo inadequado. A Figura 4 ilustra esses resultados.
Porcentagem (número) de pacientes distribuídos de acordo com a classificação do fechamento velofaríngeo aferido após a cirurgia nos grupos retalho faríngeo e esfincteroplastia
Discussão
Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da IVF, o retalho faríngeo e a
esfincteroplastia são, ainda, as mais utilizadas nos diversos centros craniofaciais do
mundo1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal
insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure
pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.
,
2828. Bohm LA, Padgitt N, Tibesar RJ, Lander TA, Sidman JD. Outcomes of
combined Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty for velopharyngeal
insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(2):216-21.
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3232. Kilpatrick LA, Kline RM, Hufnagle KE, Vanlue MJ, White DR.
Prospective management following sphincter pharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2010;142(4):582-5.
33. Wójcicki P, Wójcicka G. Prospective evaluation of the outcome of
velopharyngeal insufficiency therapy after simultaneous double z-plasty and sphincter
pharyngoplasty. Folia Phoniatric Logop. 2010;2(6):271-7.
-
3434. Collins J, Cheung K, Farrokhyar C, Strumas N. Pharyngeal flap versus
sphincter pharyngoplasty for the treatment of velopharyngeal insufficiency: A
meta-analysis. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery.
2012;65(7):864-8. e a literatura tem demonstrado o sucesso e os
efeitos deletérios de ambas estas técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da IVF
secundária à palatoplastia primária. A maior parte dos estudos utilizou metodologia
perceptiva e/ou métodos instrumentais diretos para a avaliação da função velofaríngea,
como a nasoendoscopia e a videofluoroscopia1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal
insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure
pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.
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1919. Eblen LE, Sie KC. Perceptual and instrumental assessment of
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velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of
a randomized trial. 2005;42(5):501-11.
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2222. Dailey SA, Karnell MP, Karnell LH, Canady JW. Comparison of
resonance outcomes after pharyngeal flap and furlowdouble-opposing z-plasty for
surgicalmanagement of velopharyngeal incompetence. Cleft Palate Craniofac J.
2006;43:38-43.. Dois estudos1212. Abdel-Aziz M, El-Hoshy H, Ghandour H. Treatment of velopharyngeal
insufficiency after cleft palate repair depending on the velopharyngeal closure
pattern. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011;22(3):813-7.
,
2121. Abyholm F, D'Antonio L, Davidson Ward SL, Kjøll L, Saeed M, Shaw W
et al. VPI Surgical Trial Group. Pharyngeal flap and sphincterplasty for
velopharyngeal insufficiency have equal outcome at 1 year postoperatively: results of
a randomized trial. 2005;42(5):501-11., em particular, acrescentaram a nasometria às
outras avaliações, como um dos métodos para investigar a nasalidade da fala e comparar,
objetivamente, os resultados das duas cirurgias, assim como foi feito no presente
estudo. Ambos constataram, por meio da nasometria, que tanto o retalho faríngeo quanto a
esfincteroplastia foram eficientes na redução da nasalidade, não havendo diferença
estatisticamente significante entre as técnicas cirúrgicas. Este também foi o resultado
verificado no presente estudo a partir da análise da nasometria. Entretanto, esses
resultados revelaram que somente no grupo de pacientes submetidos ao retalho faríngeo,
verificou-se normalização da nasalância (escore médio=27%). O grupo com
esfincteroplastia permaneceu com escore de nasalância indicativo de hipernasalidade
(31%), sugerindo que o retalho faríngeo foi mais eficiente que a esfincteroplastia na
eliminação da hipernasalidade.
Em contrapartida, um recente estudo mostrou que, a esfincteroplastia combinada à técnica de Furlow, bem como o retalho faríngeo foram cirurgias significantemente mais eficientes na redução da hipernasalidade do que a esfincteroplastia realizada isoladamente2828. Bohm LA, Padgitt N, Tibesar RJ, Lander TA, Sidman JD. Outcomes of combined Furlow palatoplasty and sphincter pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(2):216-21.. Vale ressaltar, entretanto que, uma limitação deste estudo foi o fato dos autores terem empregado somente avaliação perceptiva da fala para a análise dos seus resultados sem, contudo, avaliar a concordância entre os examinadores.
Outro método de avaliação para aferir os resultados das duas cirurgias sobre a fala dos
pacientes neste estudo foi a técnica fluxo-pressão. Nenhum outro relato da literatura
utilizou este método instrumental recomendado pela American Cleft-Palate
Association
1313. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for
evaluation and treatment of pacients with cleft lip/palate or other craniofacial
anomalies - Revised Edition, 2009. para a comparação entre essas técnicas, o que
torna inédito os resultados do presente estudo. Este método tem sido utilizado, há
muitos anos, pela equipe do Laboratório de Fisiologia para a avaliação dos resultados
cirúrgicos do tratamento da IVF, particularmente do retalho faríngeo e da palatoplastia
secundária com veloplastia intravelar1717. Fukushiro AP, Trindade IEK. Nasometric and aerodynamic outcome
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faríngeo avaliados por meio da técnica fluxo-pressão. Rev Soc Bras Fonoaudiol.
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faríngeo para correção de insuficiência velofaríngea: revisão da literatura. Rev Bras
Cir Craniomaxilofac. 2011;14(4):207-13.. No presente estudo, esta técnica mostrou-se
um instrumento eficiente também para avaliação dos resultados da esfincteroplastia,
tornando possível a comparação entre ambas. A técnica fluxo-pressão revelou que houve
redução significante da área velofaríngea média em ambos os grupos estudados, como era
esperado, visto que o objetivo das duas cirurgias é o de reduzir o espaço da região
velofaríngea para promover o fechamento velofaríngeo adequado. Entretanto,
diferentemente do que ocorreu com a nasometria, a análise dos dados mostrou que a área
velofaríngea média obtida nos pacientes com retalho faríngeo foi significantemente menor
que aquela obtida nos pacientes com esfincteroplastia. Analisando o grau de fechamento
velofaríngeo, aferido a partir dos valores da área velofaríngea pós-cirúrgica,
verificou-se que o grupo de pacientes com retalho faríngeo alcançou, em média,
fechamento velofaríngeo adequado, enquanto o grupo de pacientes submetidos à
esfincteroplastia permaneceu com fechamento velofaríngeo inadequado. Em outras palavras,
a área velofaríngea verificada após o retalho faríngeo, a qual foi significantemente
menor que aquela verificada após a esfincteroplastia, parece ter contribuído para
proporcionar o fechamento velofaríngeo adequado identificado nos pacientes com retalho
faríngeo.
Conclusão
Estes resultados sugerem que o retalho faríngeo foi mais eficiente do que a esfincteroplastia na eliminação da hipernasalidade e adequação do fechamento velofaríngeo nos pacientes estudados.
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Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Jun 2015
Histórico
-
Recebido
05 Ago 2014 -
Aceito
18 Set 2014