Efetividade da intervenção fonoaudiológica no tempo de alta hospitalar do recém-nascido pré-termo

Effectiveness of speech, language and hearing therapy in hospital discharge of pre-term newborns

MOTRICIDADE OROFACIAL

ARTIGO ORIGINAL

Efetividade da intervenção fonoaudiológica no tempo de alta hospitalar do recém-nascido pré-termo

Effectiveness of speech, language and hearing therapy in hospital discharge of pre-term newborns

Cristiane Nogueira Costa^I; Giovanna Ribeiro Serejo Lima^II; Rafaelle Mousinho Jorge^III; Rosicler Aparecida Costa Guimarães Malta^IV; Kátia Nemr^V

^IFonoaudióloga do Centro Especializado de Fisioterapia e Fonoaudiologia, Fonoaudióloga da Associação Beneficente Cristã de São Luís; Especialização em Motricidade Orofacial

^IIFonoaudióloga do Sesiclínica de São Luís; Especialização em Motricidade Orofacial e em Audiologia Clínica

^IIIFonoaudióloga do Hospital da Criança de São Luís, Fonoaudióloga da Clínica Integrada Médico Odontológica e Fonoaudióloga do Colégio Ninho das Águias; Especialização em Motricidade Orofacial

^IVFonoaudióloga do Centro de Atenção Integral a Saúde do Idoso, Fonoaudióloga da Associação Beneficente Cristã, Fonoaudióloga Prestadora de Serviço da Cervejaria Primus Schincariol e da Oleama (Oleaginosas do Maranhão); Especialização em Motricidade Orofacial e em Gerontologia; Pós-Graduada em Saúde da Família

^VFonoaudióloga Professora da Universidade de São Paulo; Doutora em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: verificar a efetividade da intervenção fonoaudiológica na diminuição do tempo de alta hospitalar do recém nascido pré-termo.

MÉTODOS: coleta de dados em 96 prontuários de recém-nascidos hospitalizados no Berçário Intermediário (BI) da Maternidade Marly Sarney no ano de 2000 a 2002 quando não havia atendimento fonoaudiológico e no ano de 2002 a 2004 quando ocorreu a implantação dos serviços fonoaudiológicos.

RESULTADOS: os recém-nascidos que tiveram intervenção fonoaudiológica tiveram o tempo de internação mais curto do que os que não receberam. Os que receberam: 88% de 1 a 10 dias, 8% de 11 a 20 dias, 2% de 41 a 50 dias e 2% de 61 a 70 dias. Os que não receberam: 47,9% de 1 a 10 dias, 17,7% de 11 a 20 dias, 10,4% de 21 a 30 dias, 9,4% de 31 a 40 dias, 9,4% de 41 a 50 dias, 3,1% de 51 a 60 dias e 2,1% de 61 a 70 dias. Esse aspecto foi estatisticamente significante (p-valor < 0.000).

CONCLUSÃO: os dados obtidos apontam para a efetividade da intervenção fonoaudiológica em recém-nascidos pré-termos. Houve associação entre menor tempo de internação hospitalar e presença de intervenção fonoaudiológica.

Palavras-chave: Recém-Nascido; Prematuro; Fonoterapia

ABSTRACT

PURPOSE: to assess the efficacy of speech therapy in reducing hospital time in pre-term newborns.

METHODS: comparing 46 pre-term infants between 2000 and 2002 in Marly Sarney maternity when the speech therapy service was not available in that hospital for 50 pre-term infants between 2002 and 2004 when that service was initiated. Data was obtained from patient charts.

RESULTS: among the pre term newborns, those that received speech therapy had a shorter hospitalization time: 88% were discharged between day 1 and day 10, 8% between day 11 and day 20 and just 2% stayed between 41 and 50 days and 2% 61 and 70 days. Among those who did not undergo speech therapy just 47,9% were discharged between day 1 and day 10 17,7% of these patients were discharged between the 11^th and the 20^th day, 10,4% were discharged between the 21st and 30th days, 9,4% were discharged between 31 and 40 days, 9,4% were discharged between 41 and 50 days, 3,1% were discharged between 51 and 60 days and 2,1% were discharged between 61 and 70 days. This aspect was statistically significant (p-value< 0.000).

CONCLUSION: the data showed the efficacy of speech therapy with pre-term infants. There was an association between shorter hospitalization time and speech therapy presence.

KEYWORDS: Infant, Newborn; Infant, Premature; Speech Therapy

INTRODUÇÃO

O termo prematuridade foi inicialmente conceituado por Yllpö em 1919. Eram considerados prematuros todos recém-nascidos (RN) vivos, nascidos com peso igual ou inferior a 2.500 gramas, conceito este que perdurou por um longo período. A prematuridade foi, e ainda é, um problema mundial, sua maior incidência se faz sentir nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, onde a inadequação e a falta de recursos promovem uma maior morbidade e conseqüente um alto índice de mortalidade, predominando a lei biológica, onde somente os mais fortes sobrevivem ¹.

Em 1970, a Academia Americana de Pediatria passou a definir como pré-termo todo RN vivo de gestação inferior a 38 semanas ou 266 dias, enquanto que a Organização Mundial de Saúde (OMS), com suporte das Escolas Pediátricas Européias conceitua como recém-nascido pré-termo (RNPT), todo RN vivo de gestação inferior a 37 semanas ou 259 dias, sempre a partir da data do parto, valor este expresso em semanas completas. Nos RNPT, o desenvolvimento que devia ocorrer ainda intra-útero ficou incompleto, e por este motivo estes bebês muitas vezes, irão precisar da ajuda de uma equipe de vários profissionais para adaptar-se ao seu novo meio: o externo ¹.

Contudo, a idade gestacional, como critério isolado, é um indicador de prontidão considerado pobre para sucção, porque há entre os bebês pré-termo uma considerável variabilidade, uma vez que alguns podem iniciar a alimentação oral com 32 semanas, enquanto outros só estarão prontos a partir da 36ª semana. É necessário, então, antes de introduzir mamadeira ou sucção no seio, saber se o bebê pode coordenar o mecanismo deglutição/respiração, o que deve ser feito durante a alimentação por gavagem, inserindo-se uma chupeta própria ou dedo enluvado na sua boca, para estimular a sucção não-nutritiva; ao mesmo tempo, utiliza-se um monitor cardiorrespiratório para avaliar as respostas ao estímulo dado ².

Na década de 60, surgem as primeiras Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN); com a inserção de tecnologia dentro das unidades, o ambiente começou a ficar cheio de equipamentos e com constante intervenção de pessoal médico e de enfermagem. Surge no final da década de 50 uma nova sub-especialidade de Pediatria: a Neonatologia ³.

Os índices de mortalidade dos recém-nascidos de alto risco vêm progressivamente diminuindo devido aos avanços tecnológicos das UTIN, dos aparelhos, da área medicamentosa e também, em um número cada vez maior aos profissionais especializados nesta área ⁴.

Fonoaudiologia neonatal é uma área merecedora de destaque, que tende a se expandir cada vez mais e conquistar seu espaço na equipe multidisciplinar. Atualmente a atuação do fonoaudiólogo no berçário é, na maioria das vezes, desconhecida e pouco solicitada por parte dos profissionais ⁵. Isso porque a inserção da fonoaudiologia nesse panorama é recente ⁶.

A atuação fonoaudiológica em berçários normais, berçários de risco, e em UTIN, corresponde a um importante e novo campo da Fonoaudiologia, em que a atuação está voltada para os recém-nascidos (RN) normais (RN de termo - RNT) e de risco (RN pré-termo - RNPT, baixo peso - RNBP, pequenos para a idade gestacional - RNPIG, RN portadores de patologias específicas com comprometimento do sistema sensório-motor-oral — SSMO) ⁷.

Vários aspectos são considerados importantes no que diz respeito à atuação do fonoaudiólogo em berçário com RNT e têm despertado interesse em caracterizar as condições de alimentação do recém-nascido ⁵.

A nutrição corresponde a uma das maiores preocupações na assistência aos RNPT, sendo a sucção a maneira mais adequada e eficiente de oferecer os nutrientes necessários. Porém, estes RN têm uma imaturidade global, incluindo o sistema estomatognático, que dificulta a realização da função de sucção e alimentação por via oral ⁸.

Existem dois tipos diferentes de sucção: a sucção normal, aquela realizada no seio materno para a obtenção de alimentos, e a sucção sem fins nutritivos, que são hábitos orais, tais como: sucções de chupeta, de lábios, dedos, bochechas ⁹.

A sucção, seja ela nutritiva ou não, está diretamente ligada ao fator emocional. Por meio da sucção, a criança alimenta-se, interage com o meio e satisfaz-se emocionalmente. Quando a sucção é natural, isto é, realizado no seio materno, onde uma série de músculos interage e auxilia no desenvolvimento do sistema estomatognático ⁹.

A atenção para os estados de consciência tem um significado importante para os profissionais que assistem ao bebê e seu desenvolvimento, que não apenas o de promover a melhora da sua saúde como principalmente, garantir a efetividade da estimulação ¹⁰.

O aleitamento materno é sem dúvida, o melhor alimento para RN a termo saudável. O leite humano é altamente importante para atender também às necessidades do bebê pré-termo ou doente. Amamentar é a mais importante iniciativa que a mãe pode proporcionar ao seu filho. Amamentar é nutrir e é uma forte prova de amor ¹¹.

Em função de o aleitamento materno atender às necessidades fisiológicas nutricionais e psicossociais de todos os lactentes, o mesmo deve ser estimulado sempre que possível ¹².

No âmbito da Fonoaudiologia, a questão alimentar, vem requerendo bastante atenção deste profissional atuante em unidades neonatais, devido à impossibilidade dos RNs receberem o alimento por via oral ¹³.

Algumas crianças nascem muito pequenas ou prematuras e podem enfrentar dificuldades na amamentação, por não estar presente o reflexo de sucção, não coordenarem bem as funções de sucção / respiração / deglutição, ou ainda não terem força para sugar ¹⁴.

Em virtude da imaturidade fisiológica, esses recém-nascidos devem ser alimentados por sonda nasogástrica ou orogástrica. Existem práticas que facilitam a passagem da alimentação de gavagem (sonda oro ou nasogástrica) por via oral; uma das técnicas é a estimulação oral por meio de estímulos táteis e de sucção não-nutritiva (SNN). Essa estimulação deve ser baseada no estado nutricional e no ganho de peso do bebê, contribuindo sistematicamente para o desenvolvimento do RN ¹⁵.

A longa permanência dos RNPT em hospitais apresenta efeitos deletérios que vão desde riscos para infecções até distúrbios afetivos ¹⁰.

Pelo trabalho dos fonoaudiólogos, tem havido uma conscientização maior por parte dos pediatras, neonatologistas, neurologistas e enfermeiros, quanto a esse importante trabalho desenvolvido nos berçários e UTIN; contudo trata-se de um tema ainda bastante recente dentro da Fonoaudiologia no Brasil ¹⁶.

A Fonoaudiologia incorpora-se como uma especialidade para a atenção integral ao bebê e à mãe, com o objetivo de promover os aspectos de aleitamento, alimentação e comunicação global, incluindo o vínculo mãe-bebê, com uma escuta diferenciada e aberta para as dificuldades e diferenças sociais ¹⁷.

Atualmente, no Brasil, vem-se trabalhando com a visão de um novo paradigma, que é o de atenção humanizada à criança e à família, em função de avanços tecnológicos que têm aumentado à sobrevivência e as perspectivas de desenvolvimento de recém-nascidos prematuros. Novos procedimentos sistematizados estão sendo valorizados, influenciando a qualidade da interação mãe-bebê, a comunicação, audição, o desenvolvimento global e a adequação da alimentação ¹⁸.

A atuação do fonoaudiólogo em berçário de alto risco é proporcionar ao recém-nascido uma alimentação segura, funcional e prazerosa, ou seja, na medida em que o recém-nascido fizer associação da sucção com a saciação e conseqüentemente com a coordenação de grupos sucção/deglutição/respiração, ele ganha peso e com isso favorece a alta hospitalar precoce e o seu desenvolvimento futuro ⁶. Esses aspectos visam promover a capacidade do bebê se alimentar por via oral o mais precocemente possível e de modo mais seguro, observando o funcionamento global de seu organismo ¹⁹.

Esta intervenção tem como objetivo central habilitar o bebê a se alimentar por via oral. Advindos deste, dois outros estão presentes e são interligados, objetivando melhorar as condições clínicas vigentes favorecendo a alta mais precoce e o desenvolvimento do futuro bebê ¹⁰.

O objetivo dessa pesquisa foi verificar a eficácia da intervenção fonoaudiológica na diminuição do tempo de alta hospitalar do recém nascido pré-termo.

MÉTODOS

O presente trabalho constituiu-se de um estudo retrospectivo e foi realizado no Hospital e Maternidade Marly Sarney, em São Luís do Maranhão.

O Hospital e Maternidade Marly Sarney é um dos dois hospitais que são maternidades reconhecidas pelo Ministério da Saúde e Unicef como hospitais amigos da criança, em São Luís. Realiza em média 7.000 partos por ano e possui em seu quadro funcional uma equipe multiprofissional.

Foram estudados os prontuários de 96 RNPT de ambos os gêneros, separados em dois grupos: aqueles ingressos no período de julho de 2000 a julho de 2002 quando os mesmos não recebiam Intervenção Fonoaudiológica, e os que possuíam prontuário de agosto de 2002 a agosto de 2004 quando começou a ser dado atendimento fonoaudiológico.

Como critérios de inclusão, foram incluídos todos os RN com idade gestacional inferior a 38 semanas, de ambos os gêneros. Nos critérios de exclusão, foram retirados do estudo aqueles bebês que apresentavam fenda palatina, lábio-leporino, fístula traqueo-esofágica e bebês sindrômicos, com má-formação e com alterações neurológicas.

Os dados foram coletados em prontuários arquivados na Unidade Neonatal do referido Hospital e foram anotados em uma ^{Ficha de Coleta de Dados} previamente elaborada e testados em estudo piloto, onde foi levado em consideração o tempo de internação.

As variáveis coletadas foram: Idade Gestacional (IG); Peso ao nascer; Gênero; Tempo de alta do RN com e sem Intervenção Fonoaudiológica.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica sob o número 023/2005.

Os dados foram apresentados na forma de estatística descritiva com freqüência absoluta e relativa, e aplicação do teste estatístico Qui-quadrado, considerando-se como valor de significância valores menores ou iguais a 5 % (p < 0.05).

RESULTADOS

Os grupos foram constituídos com 46 RNPT que não receberam atendimento fonoaudiológico e 50 RNPT que receberam a intervenção. Quanto à idade gestacional de nascimento, os resultados obtidos foram: de 30 a 34 semanas 2,2%, com 35 e 36 semanas 73,8% e 37 semanas 24,0%, sem associação estatística com a presença ou não da intervenção fonoaudiológica (Tabela 1).

Quanto ao peso de nascimento dos recém-nascidos que receberam intervenção fonoaudiológica: nenhum apresentou-se com peso entre 500g a 1000g, 90% de 1001g a 2000g, 10% de 2001g a 3000g (Tabela 2).

Já em relação ao peso de nascimento dos recém-nascidos que não receberam intervenção fonoaudiológica observou-se: 2,2% com peso entre 500g a 1000g, 77,7% de 1001g a 2000g, 20% de 2001g a 3000g (Tabela 2).

Os recém-nascidos que tiveram intervenção fonoaudiológica obtiveram como peso após alta: 94% de 1600g a 2600g, 4% de 2601g a 3600g e 2% entre 3601g a 4600g. Já os que não tiveram intervenção fonoaudiológica obtiveram como peso após a alta: 76% de 1600g a 2600g, 18% de 2601g a 3600g e 6% entre 3601g a 4600g. (Tabela 3).

Em relação ao tempo de internação, observou-se que os bebês que receberam a intervenção fonoaudiológica, tiveram o tempo de internação mais curto em relação aos que não receberam, conforme a Tabela 4, com associação estatística (p-valor <0.001).

DISCUSSÃO

Pelos dados obtidos nos prontuários pesquisados, a atuação fonoaudiológica teve início entre a 35ª e 36ª semana de IG, dados estes que concordam com outros estudos realizados a cerca da atuação fonoaudiológica com RNPT ^1,2,7,8,10.

Vários autores sugerem que a atuação fonoaudiológica tenha início com a idade gestacional, quando seja possível iniciar a transição da alimentação gástrica para a alimentação por via oral, geralmente compreendida entre a 32ª a 34ª semanas ^1,2,7,10,15.

Em relação ao peso dos bebês, a literatura aponta uma média que varia entre 1400 a 1800 gramas, ao iniciar a estimulação da SNN. Associado ao peso, encontra-se ainda as idades gestacionais variando de 30ª a 35ª semanas, ocorrendo em todos os estudos pesquisados o peso apropriado para a IG ^1,2,7,8,10. Este dado não coincidiu com a presente pesquisa, haja vista, que o início da intervenção fonoaudiológica deu-se à medida que o bebê apresentou condições clínicas estáveis para tal, geralmente por volta de 1001 a 2000 gramas.

Alguns autores enfatizam como efeitos da SNN, o ganho de peso e a redução no período de transição para a alimentação oral ^20-23.

Os achados significantes do presente estudo quanto ao ganho de peso após intervenção fonoaudiológica concordam com os descritos na literatura. Bebês estimulados com SNN obtêm maior ganho de peso e conseqüentemente alta hospitalar precoce ^{1,2,4,6-8,10,11,15,16,19-25}. Em estudos realizados com grupo controle, observou-se que os bebês estimulados com SNN levaram menor tempo na ingesta oral total de alimentação prescrita do que os bebês do grupo controle ².

Estudo recente, relata que o ganho de peso e a redução do período de transição para alimentação por via oral estão relacionados com os efeitos do trabalho realizado com a SNN, o que deste modo, enfatiza a importância da atuação fonoaudiológica junto à equipe multidisciplinar ⁷. A presente pesquisa aponta para esta direção, observada pela associação estatística significante entre menor tempo de internação e presença da intervenção fonoaudiológica.

Trata-se de uma área de atuação ainda recente e novas pesquisas devem ser desenvolvidas com o intuito de definir protocolos eficazes em relação à intervenção fonoaudiológica com neonatos prematuros.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos apontam para a efetividade da intervenção fonoaudiológica com recém-nascido pré-termo. Houve associação entre menor tempo de internação hospitalar e presença de intervenção fonoaudiológica.

Recebido em: 14/09/06

Aceito em: 09/01/07

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Set 2007
• Data do Fascículo
  Mar 2007

Histórico

• Aceito
  09 Jan 2007
• Recebido
  14 Set 2006