Epidemiologia da dor neuropática

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A prevalência da dor neuropática é variada de acordo com a situação específica, devido às múltiplas etiologias e modos de manifestar-se, podendo localizar‐se em qualquer nível do sistema nervoso, sendo classificada como periférica ou central. A classificação tem sido modificada com alguma frequência pela International Association for the Study of Pain nos últimos anos, podendo, por exemplo, ser classificada em possível, provável e definitiva. Nesta breve revisão, são analisados aspectos da epidemiologia da dor neuropática na população em geral, no Brasil e em diversas situações clínicas.

CONTEÚDO:

Os dados sobre a prevalência de dor com característica neuropática na população em geral não são fidedignos devido a grande heterogeneidade dos estudos, as diferentes definições e aos métodos de avaliação utilizados. As mesmas dificuldades são encontradas quando se analisa a prevalência de dor com característica neuropática no Brasil. A prevalência e/ ou incidência nas diversas situações clínicas varia de acordo com a situação clinica específica, uma vez que tem múltiplas etiologias e pode localizar‐se em qualquer nível do sistema nervoso. As situações clínicas em que a dor neuropática é mais frequente são o herpes-zoster, a diabetes, a hanseníase, o câncer, a infecção por vírus da imunodeficiência humana, síndrome do túnel do carpo, a neuralgia do trigêmeo e do glossofaríngeo, a lombalgia, e também as doenças neurológicas centrais.

CONCLUSÃO:

Os dados de incidência e/ou prevalência da dor crônica com característica neuropática são muito diversos, apesar desse tipo de dor ser bastante estudado atualmente, os estudos epidemiológicos são relativamente escassos e a metodologia usada é muito variada.

Descritores:
Dor crônica; Dor neuropática; Epidemiologia; Incidência

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

The prevalence of neuropathic pain varies according to specific situations, due to multiple etiologies and manifestations, and may be located anywhere in the nervous system, being classified as peripheral or central. The classification has been modified with a certain frequency by the International Association for the Study of Pain in recent years, and may, for example, be classified as possible, probable or permanent. This brief review analyzes aspects of neuropathic pain epidemiology in general Brazilian population and in different clinical situations.

CONTENTS:

Data on neuropathic pain prevalence in general population are not reliable due to broad heterogeneity of studies, different definitions and evaluation methods. The same difficulties are found when neuropathic pain prevalence is evaluated in Brazil. The prevalence and/or incidence in different clinical situation varies according to specific clinical situation, since it has multiple etiologies and may be located anywhere in the nervous system. Clinical situations in which neuropathic pain is more frequent are herpes-zoster, diabetes, leprosy, trigeminal and glossopharyngeal neuralgia, low back pain, and also central neurological diseases.

CONCLUSION:

Data on the incidence and/or prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics are very different and although this type of pain is being broadly studied in recent years, epidemiological studies are relatively scarce and the methodology used varies a lot.

Keywords:
Chronic pain; Epidemiology; Incidence; Neuropathic pain

INTRODUÇÃO

Devido às inúmeras condições dolorosas crônicas classificadas como dor neuropática (DN), a prevalência é variada de acordo com a situação específica, uma vez que a DN tem múltiplas etiologias e modos de manifestar-se, pode localizar‐se em qualquer nível do sistema nervoso, sendo classificada como DN periférica quando a lesão ou disfunção primária está localizada no sistema nervoso periférico, e DN central, quando se localiza no sistema nervoso central (SNC) e tem inúmeras causas.

A classificação da DN tem variado de acordo com os critérios utilizados, tem sido modificada com alguma frequência pela International Association for the Study of Pain (IASP) nos últimos anos, podendo, por exemplo, ser classificada em possível, provável e definitiva. Ademais, o progresso na compreensão da dor crônica com características neuropáticas tem sido dificultado pela falta de investigação epidemiológica na população em geral¹.

Os estudos epidemiológicos da DN devem ser analisados quanto à incidência, que se refere ao aparecimento de novos casos em um determinado período de tempo, enquanto que a prevalência mede o número de casos atuais existentes em uma população em um determinado período, entre datas específicas ou durante a vida inteira. A prevalência exata de DN na população mundial é desconhecida, e de modo semelhante, não existem no Brasil dados corretos sobre a prevalência dessa dor entre os brasileiros².

A epidemiologia é um instrumento clínico importante na avaliação de estratégias de gestão e prevenção para a DN, porém existe falta de informações precisas disponíveis, pois em certo sentido a DN descreve um sintoma ou um mecanismo, em vez de uma doença específica³.

Um fator que interfere com o estudo da prevalência da DN é o método usado para fazer seu diagnóstico. Atualmente são usados vários critérios, e os instrumentos mais usados têm sido os questionários para DN (DN4) e especialmente o Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Score (S-LANSS) que visam identificar a dor de origem neuropática predominantemente, como distinta da dor nociceptiva, sem a necessidade de exame clínico. O questionário S-LANSS foi recentemente validado para uso em pesquisas por via postal, tornando a identificação de dor de origem predominantemente neuropática mais fácil e possível. Outro instrumento é o questionário painDETECT, instrumento de triagem confiável, com alta sensibilidade, especificidade e precisão preditiva positiva, pode determinar a prevalência de componentes de DN em pacientes com lombalgia^4,5.

Artigo de revisão afirma que embora a DN possa ser aguda na natureza, na maioria dos pacientes vistos na prática clínica a DN é crônica, originaria de um grande número de diferentes doenças, cada uma das quais pode ter diferentes definições de diagnóstico, o que dificulta estimar com precisão a prevalência e incidência de DN, e embora a literatura epidemiológica disponível seja limitada a prevalência estimada é de 1,5%⁶.

Além disso, sabe‐se que a DN crônica é mais prevalente no gênero feminino, nas idades mais avançadas, em pessoas com baixa escolaridade e com maior absentismo laboral por doença. Dado que o aumento da expectativa de vida levou à emergência de doenças crônicas, benignas e malignas, é esperado um aumento mundial da incidência de DN secundária aos doentes que sobrevivem aos tratamentos (oncológicos ou não). Também é conhecido que a DN apresenta de uma forma geral, maior intensidade e tendência para cronicidade, induzindo maior procura de cuidados de saúde, principalmente os cuidados de saúde primários, quando comparada com outros tipos de dor crônica^7-10.

PREVALÊNCIA DE DOR COM CARACTERÍSTICA NEUROPÁTICA NA POPULAÇÃO GERAL

A inexistência de dados de prevalência e incidência corretos deve‐se a grande heterogeneidade dos estudos sobre DN, as diferentes definições utilizadas e aos métodos de avaliação utilizados, entretanto é estimada entre 1 e 6,9% e 10%, mas alguns estudos admitem que o componente neuropático possa estar presente em 35% de todas as síndromes dolorosas¹¹.

As estimativas de prevalência baseadas em causas específicas de DN tendem a ser mais baixas (1-2%) do que aquelas que são baseadas em relatórios dos sintomas clássicos (6-8%)³.

Revisão sistemática de estudos epidemiológicos de DN na população em geral, baseada em dados eletrônicos de janeiro de 1966 a dezembro de 2012, evidenciou que as taxas de incidência e prevalência da dor crônica com características neuropáticas variaram entre 3 e 17%.

A melhor estimativa da prevalência na população de dor com características neuropáticas provavelmente varia entre 6,9 e 10%. Estas diferenças destacam as dificuldades, já que não tem sido realizada avaliação padronizada para a identificação da DN nos estudos epidemiológicos¹¹.

O primeiro estudo populacional foi realizado no Reino Unido com a utilização do questionário S-LANSS e encontrou prevalência de dor com característica neuropática de 8%¹.

O primeiro estudo populacional com a aplicação do questionário DN4 realizado em 2008, na França, com a versão do questionário DN4, que utiliza apenas os sete primeiros itens do questionário, estimou prevalência de dor com característica neuropática em torno de 7%¹².

Estimativa da prevalência e distribuição da dor de origem predominantemente neuropática na população em geral de três cidades do Reino Unido envolvendo 6.000 pessoas, por meio de um instrumento de coleta de dados previamente validado e confiável enviado pelo correio, identificou que a prevalência de dor crônica foi de 48% e a prevalência de dor de origem predominantemente neuropática foi de 8%¹.

Pesquisa em população da Alemanha, que foram entrevistados por telefone, evidenciou que no geral 6,5% dos entrevistados relataram ter dor com características de dor crônica neuropática, e relataram maior intensidade e maior interferência da dor nas atividades diárias, em comparação com os indivíduos com dor crônica não neuropática¹³.

Estudo que calculou as taxas de incidência de DN na população em geral na Holanda incluiu 362.693 pessoas registadas durante pelo menos um ano no banco de dados de Informação da Atenção Básica Integrada entre 1996 e 2003, identificou 9135 novos casos de DN, ou seja, 8,2 por 1000 pacientes/ano. A mononeuropatia e a síndrome do túnel do carpo foram os tipos mais frequentes com 4,3 e 2,3 casos por 1000 pacientes/ano, seguido da neuropatia periférica diabética e neuralgia pós-herpética com 0,72 e 0,42 por 1000 pacientes/ano. A DN foi mais comum em mulheres que em homens, e atingiu o pico entre as idades de 70 e 79 anos¹⁴.

Pesquisa postal que utilizou o questionário DN4 para avaliar a prevalência de dor crônica com ou sem características neuropáticas na população francesa em geral evidenciou prevalência de 6,9% com índice de confiança de 95%, e a maior prevalência de dor crônica com características neuropáticas foi associada com a meia-idade, profissões manuais e residir em áreas rurais¹².

A análise da epidemiologia pelo sistema informatizado de registros de clínica geral do Reino Unido de janeiro de 1992 a abril de 2002 evidenciou a incidência de 40 por 100.000 pessoas/ano para neuralgia pós-herpética, 26 a 27 para neuralgia trigeminal, 1 a 2 para a dor do membro fantasma e 15 a 16 para a neuropatia diabética dolorosa, com taxas decrescentes ao longo do tempo para a dor do membro fantasma, e neuralgia pós-herpética e crescente para a neuropatia diabética dolorosa¹⁵.

Inquérito por telefone com base em uma amostra aleatória em famílias urbanas e rurais de uma província canadense usando o questionário DN4 identificou dor crônica com sintomas de DN presente em 17,9% dos entrevistados, sendo predominante no gênero feminino e nos economicamente menos favorecidos¹⁶. Estudo realizado em 2008 evidenciou que a prevalência da DN na Áustria foi de 3,3%, sendo mais elevada em pacientes com 41-50 (26%) e 51-60 (24%)anos¹⁷.

PREVALÊNCIA DE DOR COM CARACTERÍSTICA NEUROPÁTICA NO BRASIL

No Brasil, a dor crônica é condição clínica bastante frequente, acometendo entre 28 e 41% da população brasileira^18,19.

Estudo que incluiu 1597 pessoas aplicando o questionário DN4 evidenciou que a prevalência de dor crônica foi de 42%, e 10% tiveram dor crônica com características neuropáticas²⁰, percentual maior que Reino Unido (8%)¹ e França (6,9%)¹². No estudo realizado no Brasil foram realizados os itens do DN4 que são parte do exame clínico, o que não houve nos demais estudos populacionais.

DOR NEUROPÁTICA EM DIVERSAS SITUAÇÕES CLÍNICAS

A prevalência e/ou incidência da DN será analisada em diversas situações clínicas, pois varia de acordo com a situação clinica específica, uma vez que tem múltiplas etiologias e pode localizar‐se em qualquer nível do sistema nervoso.

Herpes-Zoster

Calcula‐se que nos Estados Unidos da América, 1 a 3 milhões de pessoas sofram de neuralgia pós‐herpética e que, na Europa, cerca de 6 a 7,7 milhões da população apresente DN em alguma fase da vida²¹.

A prevalência de DN pós‐herpética varia entre 8 e 19% com dor, um mês após aparecimento de eritema cutâneo, ou 8% com dor, três meses após o seu aparecimento²².

A neuralgia pós-herpética é uma DN que ocorre mais frequentemente em pessoas idosas²³. A intensidade da dor com características neuropáticas é relatada como intensa para 2 a 10% dos pacientes²⁴.

Revisão sistemática de estudos epidemiológicos de DN na população em geral, baseada em dados eletrônicos de janeiro de 1966 a dezembro de 2012, evidenciou que as taxas de incidência e prevalência da dor crônica com características neuropáticas como a neuralgia pós-herpética variou entre 3,9 e 42,0/100.000 pessoas/ano¹¹.

Estudo que utilizou os dados médicos de 51.448.491 pacientes do serviço de seguro de saúde da Coreia entre 2009 e 2013, evidenciou que a incidência de neuralgia pós-herpética foi de 2,5 por 1000 pessoas/ano, fortemente correlacionados com a idade e gênero e parece ser consideravelmente mais elevado em comparação com populações ocidentais, no entanto para o gênero e idade a predisposição foi semelhante²⁵.

Diabetes

A literatura estima que a neuropatia diabética afete entre 16 e 26% dos pacientes, porém segundo outro estudo, a prevalência na população geral varia de 10 a 20%²⁶-²⁸.

No Reino Unido, a prevalência de neuropatia diabética foi de 26,4 nos portadores de diabetes tipo 2²⁹. Estudo realizado na Espanha, que avaliou 1.011 pessoas que tinham diabetes ha mais de 10 anos evidenciou que 39,6% preenchiam critérios para DN, sendo que 63,2% deles já tinham manifestações clínicas³⁰. A prevalência de neuropatia foi ainda maior na Arábia Saudita (65,3%)³¹.

Estudo transversal utilizando um questionário estruturado e exame que avaliou uma amostra de 350 pessoas com diabetes evidenciou que a prevalência da neuropatia periférica dolorosa crônica foi estimada em 16,2% em pessoas com diabetes, em comparação com 4,9% na amostra de controle (p<0,0001)³².

A polineuropatia sensorial-motora distal simétrica diabética dolorosa crônica está presente em 13-26% dos pacientes diabéticos. Entre 25 e 62% dos pacientes com neuropatia periférica idiopática têm pré-diabetes e 13-26% tem DN. A frequência mais alta é encontrada em pacientes que já apresentam clinicamente diabetes mellitus (DM), seguido de indivíduos com intolerância à glicose, glucose em jejum, e finalmente naqueles com normoglicemia³³.

Estudo que analisou a prevalência estima-se que 20 a 24% dos pacientes nos EUA experimentam neuropatia diabética dolorosa, embora os dados sobre os fatores de risco para neuropatia diabética dolorosa sejam limitados, mas a duração do DM e mau controle glicêmico são fatores importantes, e que entre 25 e 50% dos adultos com mais de 50 anos desenvolvem neuralgia pós-herpética, dependendo do uso de terapia antiviral precoce para herpes-zoster. O aumento da idade, maior intensidade da dor, gravidade da erupção cutânea, maior grau de deficiência sensorial e sofrimento psíquico são fatores de risco para desenvolver neuralgia pós-herpética²².

Hanseníase

A DN é reconhecida como uma complicação tardia da hanseníase.

Um estudo transversal realizado em pacientes com lepra tratados há até pelo menos 5 anos em uma área rural da Etiópia evidenciou que 70,3% relataram sintomas sugestivos de DN³⁴.

Estudo realizado na Índia evidenciou que 21,% dos pacientes com hanseníase também tinham DN, sendo que 95,5% apresentavam comprometimento sensorial e 50%, comprometimento motor. A DN foi associada ao alargamento do nervo e a manchas dolorosas na pele³⁵.

Outro estudo que avaliou a dor em pacientes etíopes com hanseníase recentemente tratados, usando o Questionário de Saúde Geral (GHQ-12), o questionário Brief Pain Inventory (BPI), e os questionários DN4 e LANSS evidenciaram que dor de qualquer tipo foi experimentada por 60% dos pacientes, a dor nociceptiva pura por 43%, a DN pura por 11%, e a dor mista por 6%³⁶.

Considerando a proporção de dor crônica pós-operatória em relação ao total de operações, estimou-se incidência de 1,8 a 6,7% nos Estados Unidos, e 0,5 a 14% na Inglaterra. Em relação ao desenvolvimento de dor crônica após cirurgias ambulatoriais, a prevalência pode ser elevada, variando entre 10 a 50%^37,38.

Estudo que avaliou a incidência de dor crônica pós-operatória evidenciou que a incidência de DN foi de 31,9% 6 meses após a cirurgia, e que aumentou para 40,3% após 12 meses da cirurgia³⁹.

Em relação ao tipo de dor, a síndrome da dor regional complexa (SDRC) ocorre em cerca de 3 a 25% dos pacientes, e a DN em 0,5 a 1,5% destes, dependendo do procedimento cirúrgico^37,38. Em fratura distal de rádio a incidência da SDRC I pode ocorrer em 1 a 32,2% dos pacientes^40,41.

Outro estudo evidenciou incidência de SDRC de 5,46 por 100.000 pessoas/ano e prevalência por período de 20,57 por 100.000 pessoas/ano⁴². A probabilidade de ocorrência de SDRC é maior em pacientes submetidos a cirurgias com lesão significativa de nervos e tecidos, tais como amputações, toracotomia, cirurgias de mamas e em membros. Em pacientes amputados, a incidência da SDRC de pode atingir até 85%^37,38.

Câncer

A dor oncológica neuropática pode ser causada por mononeuropatias e polineuropatias, plexopatias, compressão medular, síndrome da dor complexa regional e por desaferentação, e resultar da ação tumoral direta ou ser causada pelo tratamento².

Mais de 50% dos pacientes internados com câncer relatam dor, sendo que 81% deles relatam dor em duas ou mais localizações, que pode ser de natureza nociceptiva, neuropática e mista. Estima-se que 36% dos pacientes com câncer sofrem de dores com componente neuropático, porém um estudo evidenciou que 47,5 % dos pacientes sofriam dor com componente neuropático, dos quais 7,7 tinham DN pura e 39,8% dor mista^43-45.

Revisão sistemática que incluiu 14 estudos com testes de confirmação para confirmar diagnóstico de DN em pacientes com câncer evidenciou que a prevalência de pacientes com DN com intervalo de confiança de 95% foi de 19% (9,4%28,4%) para uma estimativa conservadora e de 39,1% (28,9%-49,5%) para uma estimativa liberal incluindo pacientes com dor mista. A prevalência de DN com um mecanismo variou de uma estimativa conservadora de 18,7% (15,3%22,1%) para uma estimativa liberal de 21,4% (15,2%-27,6%) de todas as dores de câncer registradas⁴⁶.

Revisão que envolveu 29 estudos sobre a DN e câncer publicados até 2014 evidenciou prevalência global de 31,2%, com ligeiramente maior prevalência em pacientes paliativos ou internados em comparação com pacientes ambulatoriais⁴⁷.

Infecção por vírus da imunodeficiência humana

As manifestações neurológicas são frequentes nas infecções por vírus da imunodeficiência humana (HIV), sendo que se constituem na primeira manifestação da doença em 10% dos casos, e 30-50% dos pacientes relatarão sintomas neurológicos em alguma fase da doença. As neuropatias periféricas são comumente associadas com as infecções por HIV, e a neuropatia periférica distal é a forma mais frequente sendo sintomática em 35% dos pacientes^48,49.

Síndrome do túnel do carpo

A prevalência da síndrome do túnel do carpo varia de 51 a 125:100.000, ocorrendo mais frequentemente no gênero feminino entre 40 e 60 anos de idade^50,51. Entretanto, estudo elaborado com o objetivo de avaliar as características clínicas de DN em pacientes com síndrome do túnel do carpo usando o painDETECT como questionário para distinguir DN não evidenciou diferenças significativas nas características dos pacientes com e sem DN, no entanto, a intensidade da dor e a presença de dor noturna foi maior naqueles com DN⁵².

Neuralgia do trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo (NT) tem prevalência anual de 4,3 pessoas por 100.000 habitantes, afetando mais as mulheres do que os homens (5,7%x2,5% por 100.000 habitantes) e as de idade mais avançada (11 casos para cada 100.000 pessoas acima de 75 anos). Quando a NT é sintomática, a esclerose múltipla é a etiologia mais comum, afetando geralmente pacientes mais jovens do que nas neuralgias clássicas².

Neuralgia do glossofaríngeo

Revisão sistemática de estudos epidemiológicos de DN na população em geral, baseada em dados eletrônicos de janeiro de 1966 a dezembro de 2012, evidenciou que as taxas de incidência e prevalência da dor crônica com características neuropáticas do glossofaríngeo variaram entre 0,2 e 0,4/100.000 pessoas/ano¹¹.

Lombalgia

Utilizando o questionário painDETECT a prevalência na população em geral foi que 14,5% todos os alemães do gênero feminino, e 11,4% do gênero masculino sofrem de lombalgia com componente de DN predominante⁵.

Estudo que investigou a prevalência de dor e suas características de distribuição em pacientes com problemas de coluna lombar crônica evidenciou a prevalência de DN em 31,9% dos pacientes⁵³.

Dor neuropática central

A DN central ocorre em doenças de evolução aguda ou crônica e pode ocorrer em casos de lesão central em qualquer nível, porém a maior prevalência é em lesões localizadas na medula espinhal, bulbo e núcleos ventroIaterais do tálamo. A principal causa de DN medular são os traumatismos (60-70%), mas podem ser decorrente de cirurgias, processos inflamatórios, neoplasias, doenças vasculares e mielopatias, enquanto que as dores centrais encefálicas ocorrem em 90% dos casos, e têm causa vascular, mas podem ser causadas por processos infecciosos e tumorais².

Pacientes que sofrem lesões medulares traumáticas desenvolvem DN em até 70% dos casos, e a dor geralmente não está presente na fase inicial, surgindo dias ou semanas depois, e em 70% destes pacientes a dor persiste depois de um ano^54,55. Dor central se desenvolve em 44% dos pacientes com infartos do tronco cerebral, e na siringomielia esta dor é prevalente em 75% dos pacientes^56,57.

Na esclerose múltipla, a dor central é prevalente em 28% dos pacientes, porém estudo que usou o questionário PainDETECT na avaliação de 377 pacientes ambulatoriais com esclerose múltipla em estágio precoce evidenciou DN em 4,2% dos pacientes^2,58.

CONCLUSÃO

Os dados de incidência e/ou prevalência da dor crônica com característica neuropática são muito diversos, apesar desse tipo de dor ser bastante estudado atualmente, os estudos epidemiológicos são relativamente escassos e a metodologia usada é muito variada, além do fato de que são inúmeras as condições dolorosas crônicas classificadas como DN, que têm múltiplas etiologias e deferentes modos de manifestar-se, uma vez que a lesão ou doença pode atingir qualquer nível do sistema nervoso.

• Fontes de fomento: não há.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016