O uso de oxitocina e relaxina para o tratamento de dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial). Relato de caso

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

Alguns estudos têm relacionado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas que se baseia em mecanismos de modulação central e periférica da dor. Assim, o objetivo deste estudo foi relatar um caso de uma paciente com dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial), que apresentou resposta ao tratamento com oxitocina e relaxina sintéticas.

RELATO DO CASO:

Paciente do sexo feminino, 41 anos de idade, iniciou quadro de dor em hemiface direita há 10 anos, após uma cirurgia dentária, de características neuropáticas, diagnosticada como dor facial atípica (trigeminalgia atípica). Posteriormente, desenvolveu dor em região cervical direita, com irradiação para ombro, com múltiplos pontos-gatilho musculares em região pericraniana, sugestiva de dor miofascial. Após tratamento com antidepressivos, neuromoduladores, bloqueios anestésicos, capsaicina e lidocaína tópicas, com resultados parciais e recidiva de dor, foi submetida a tratamento com oxitocina por via intramuscular e relaxina por via oral. Durante um ano em que se submeteu ao tratamento proposto, apresentou dor leve, maiores intervalos livres de dor, diminuição da necessidade de bloqueios de dor, melhora da tolerância ao exercício físico e da alodínea local em face.

CONCLUSÃO:

Embora se tenha novos fármacos, procedimentos e protocolos de tratamento para dores crônicas, frequentemente os pacientes apresentam resultados insatisfatórios. Muitas vezes, existem quadros de dores mistas (dor neuropática e miofascial) com sensibilização central e periférica, resultando em pior prognóstico e refratariedade. Neste caso, a oxitocina sintética e relaxina apresentaram uma resposta satisfatória.

Descritores:
Dor crônica; Oxitocina; Relaxina

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Some studies have related the use of synthetic oxytocin for the treatment of painful syndromes that relies on central and peripheral modulation mechanisms of pain. Thus, the objective of this study was to report a case of a patient with a refractory chronic pain of mixed characteristics (myofascial and neuropathic pain) who responded to the treatment with synthetic oxytocin and relaxin.

CASE REPORT:

Female patient, 41 years old, presenting a 10-year history of right hemifacial pain after dental surgery, with neuropathic characteristics, diagnosed as atypical facial pain (atypical trigeminal neuralgia). Later, she developed pain in the right cervical region, radiating to the shoulder, with several muscle trigger points in the pericranial region, suggestive of myofascial pain. After treatment with antidepressants, neuromodulators, anesthetic blockade, capsaicin and topical lidocaine, with partial results and pain recurrence, she started treatment with intramuscular oxytocin and oral relaxin. Over the year she followed the proposed treatment, she presented light pain, greater pain-free intervals, reduced need of pain blockade, improved tolerance to physical exercise and of the local face allodynia.

CONCLUSION:

Despite the new drugs, procedures, and protocols to treat chronic pain, the patients often present unsatisfactory outcomes. Many times, there are situations of mixed pain (neuropathic and myofascial pain) with central and peripheral sensitization, resulting in worse prognostic and refractoriness. In this case, synthetic oxytocin and relaxin presented a satisfactory response.

Keywords:
Chronic pain; Oxytocin; Relaxin

INTRODUÇÃO

As síndromes dolorosas continuam sendo um grande desafio na atualidade, por englobarem aspectos variados, tais como suas manifestações e intensidade no tempo, além de fatores subjetivos e multidimensionais^1-3. A dor crônica gera estresse físico e emocional para os pacientes e seus cuidadores, além de prejuízo financeiro e social para a população, sendo que todos os aspectos da vida do paciente (físico, emocional, social e espiritual) concorrem para a geração da dor e a manifestação do sofrimento⁴.

A prevalência de dor crônica, definida na população em geral pela World Health Organization (WHO), varia em torno de 37% nos países desenvolvidos e 41% nos países em desenvolvimento, com média de idade entre 45 e 65 anos e predomínio em mulheres². Nos Estados Unidos, aproximadamente 89 bilhões de dólares são gastos anualmente com tratamento de dor e benefícios para os trabalhadores, resultantes de sua incapacidade física⁵. Embora se tenha novos fármacos, procedimentos e protocolos de tratamento para dores crônicas, frequentemente os pacientes apresentam resultados insatisfatórios. Alguns estudos têm relacionado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas, que se baseia em mecanismos de modulação central e periférica da dor⁶.

Oxitocina

A oxitocina é um neuropeptídeo sintetizado nos núcleos paraventricular e supraótico do hipotálamo e lançada para a circulação por meio da neuro-hipófise, funcionando como um neuromodulador. Nos seres humanos, atua como modulador no sistema límbico (amígdala), região relacionada com comportamentos sociais, e também relacionado à gravidez e amamentação, induzindo às contrações uterinas no parto e durante a lactação⁶.

Em mamíferos não humanos, os receptores de oxitocina então distribuídos por várias regiões cerebrais, associados com o controle nervoso central do estresse e da ansiedade e, ainda, dos comportamentos sociais (incluindo, cuidados parentais, formação de laços, memória social e agressão a terceiros)⁷.

Existem algumas hipóteses que corroboram o uso da oxitocina como tratamento da dor crônica. Em primeiro lugar, a oxitocina atua no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, diminuindo a produção do hormônio cortisol, reduzindo sintomas relacionados ao estresse e a percepção de intensidade de dor⁶. Além disso, a oxitocina participa da regulação de neurônios do corno dorsal da medula espinhal, modulando o processo sensitivo, a percepção de dor e também de receptores opioides endógenos^7-10.

Relaxina

A relaxina humana é um hormônio constituído por 53 aminoácidos produzido pelo corpo lúteo e presente no sangue nos últimos dias do ciclo menstrual e durante a gestação. É conhecida por seus efeitos sobre a reprodução e a gravidez, causando relaxamento em tecidos osteomusculares, como os ossos da pelve e no preparo da mulher para o parto. Atualmente, tem sido demonstrada sua ação em outros alvos, incluindo os sistemas cardiovascular, sistema nervoso central e periférico, sistema muscular e pele. Possui um importante papel no remodelamento da matriz extracelular, inibindo o processo de fibrose, atividade inflamatória e a sensibilização de nociceptores miofasciais. A maioria desses efeitos tem sido estudada em modelos animais, mas há evidências positivas em alguns estudos em humanos, sugerindo seus possíveis campos terapêuticos de aplicação¹¹.

O objetivo deste estudo foi relatar um caso de uma paciente com dor crônica refratária de características mistas (dor neuropática e miofascial), que apresentou reposta ao tratamento com oxitocina e relaxina sintéticas.

RELATO DO CASO

Paciente sexo feminino, 41 anos de idade, iniciou com quadro de dor em hemiface direita há 10 anos, após uma cirurgia dentária. A dor se localizava em hemiface direita, com característica em agulhadas e queimação, presença de pontos-gatilho (PG) local (região gengival), de intensidade 8 na escala visual numérica (EVN). A dor era contínua, sem sinais autonômicos, sem náuseas, fotofobia ou fonofobia e de frequência diária. A paciente negava antecedentes de qualquer cefaleia. Alguns meses depois, desenvolveu dor em região cervical direita, com irradiação para o ombro direito. Nesse momento, o exame físico demonstrou dolorimento de vários músculos pericranianos e cervicais, além de alodínea mecânica em face.

Na investigação, a ressonância nuclear magnética (RNM) de encéfalo e a eletroneuromiografia de membros superiores foram normais. A RNM de coluna cervical evidenciou protrusão discal incipiente entre a 6ª e a 7ª vértebras cervicais, que não comprimia estruturas nervosas. A termografia mostrou vários PG miofasciais em músculos temporal direito, esplênio da cabeça direito, esternocleidomastoideo direito e trapézio direito.

Como tratamento, fez uso de venlafaxina (150mg ao dia), amitriptilina (50mg ao dia), nortriptilina (50mg ao dia), duloxetina (60mg ao dia), pregabalina (300mg ao dia), topiramato (100mg ao dia), oxcarbazepina (900mg ao dia), capsaicina tópica (0,025µg) e lidocaína tópica à 5% local. Todos esses fármacos foram utilizados por mais de seis meses. Foram realizados diversos bloqueios de dor: peridural cervical, de Gasser, de nervo supraescapular, de PG musculares pericranianos e cervicais, de nervos occipitais maior e menor à direita, os quais apresentavam resposta parcial, mas recidiva de dor.

A hipótese foi de dor facial atípica (trigeminalgia atípica) pós-cirurgia odontológica e dor miofascial crônica refratária.

Como alternativa, foi proposto tratamento com oxitocina por via intramuscular e relaxina via oral (oxitocina 10 unidades intramusculares a cada 3 dias e relaxina - 20µg 2 vezes ao dia). Não houve efeitos adversos relatados durante o uso dos fármacos por um ano.

Durante esse período, antes deste tratamento, foi submetida a 11 sessões de bloqueios em pontos miofasciais e nervos. Obteve resposta parcial com curtos períodos livres de dor, mas com recidiva. Também se queixava de prejuízo do sono, intolerância ao exercício físico e prejuízo de atividades diárias e sociais e mantinha alodínea local em face.

No ano seguinte, em que se submeteu ao tratamento com oxitocina e relaxina, foi submetida a 5 sessões de bloqueios de pontos miofasciais. Apresentava dor mais leve, EVN=4, maiores intervalos livres de dor, melhora do sono e atividades diárias, iniciou prática de exercícios físicos regulares. Também houve melhora da alodínea local em face.

DISCUSSÃO

Com relação ao tratamento da dor crônica, muitas vezes, existem características de sensibilização central e periférica, resultando em pior prognóstico e refratariedade. Assim a descrição de novos fármacos que potencialmente possam agregar aos tratamentos já consagrados seria de fundamental importância.

Estudos têm relacionado o uso de oxitocina sintética ao tratamento de síndromes dolorosas crônicas. Cechetto e Saper⁸ descreveram que os neurônios oxitoninérgicos do núcleo paraventricular do hipotálamo possuem projeções para o corno dorsal da medula espinhal, regulando o processo sensitivo e a percepção de dor^9,10. Por outro lado, a oxitocina também atua em receptores opioides endógenos. A administração de oxitocina em modelos animais na região de substância cinzenta periaquedutal resulta em efeito antinociceptivo. Esse efeito pode ser revertido pela aplicação de naloxona (um antagonista opioide)¹⁰.

A nível periférico, a oxitocina modula a resposta inflamatória, melhorando a cicatrização de feridas cutâneas¹². Na dor aguda pós-operatória, diminui a alodínea mecânica em cicatriz, em um modelo experimental¹³.

Outra hipótese diz respeito a efeitos psicológicos da oxitocina, uma vez que essa substância melhora sintomas de humor, tais como sintomas ansiosos e depressivos, bem como diminuição na percepção de dor¹⁴. Há também a descrição de que baixos níveis séricos de oxitocina em mulheres saudáveis, estariam relacionados à tolerância diminuída à dor para estímulos frios e isquêmicos¹⁵.

O uso de oxitocina intranasal em mulheres com migrânea crônica, diminuiu a frequência e intensidade de crises, sendo sugerido que novos estudos explorem melhor o potencial da oxitocina como profilático da migrânea. A hipótese é de que a oxitocina inibiria impulsos dolorosos no núcleo trigeminal e também em neurônios modulados pelo CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide)^16,17. Por outro lado, a administração subaracnoidea de oxitocina induz analgesia em pacientes com dor lombar¹⁸, pélvica visceral e osteomuscular com resultados positivos^19,20. Não foram descritos estudos específicos com dor neuropática como o do presente relato.

Com relação à via de administração, alguns estudos tentaram padronizar o uso intranasal da oxitocina para tratamento de dor, entretanto, ainda não se tem um consenso sobre doses adequadas e vias de aplicação, sendo descritas vias nasal, subaracnoidea, endovenosa e intramuscular²¹.

Analisando também o uso da relaxina, Bani, Yue e Bigazzi¹¹ sugeriram seu uso para tratamento de dor crônica, uma vez que alguns estudos apontam seu papel como modulador da atividade inflamatória e ação relaxante muscular, visto que atua em receptores nos músculos¹¹. Um outro estudo, demonstrou que os fibroblastos localizados em fáscias musculares expressam receptores hormonais sexuais de estrogênio e relaxina. Assim, esses hormônios, desempenham um papel fundamental na remodelação da matriz extracelular, inibição da fibrose, da atividade inflamatória e da rigidez muscular, podendo ajudar a explicar o vínculo entre fatores hormonais e dor miofascial²².

Por outro lado, estudos experimentais em ratos, evidenciaram a presença do receptor da relaxina GPCR 135 (G-protein coupled receptor) em áreas dos córtex somatossensorial, tálamo e sistema límbico. A ação da relaxina nessas regiões poderia estar relacionada à modulação central de dor²³.

Considerando-se a paciente em questão, durante o uso de oxitocina e relaxina sintéticas, houve melhora da dor crônica refratária durante o período de uso desses fármacos, inclusive dos sintomas neuropáticos de dor, traduzida por menor necessidade de bloqueios anestésicos, intensidade mais leve de dor, maiores intervalos sem dor, melhora do sono e atividades diárias. Resta ainda descrever que esta paciente havia sido submetida a diversos tratamentos farmacológicos e invasivos, com respostas parciais e insuficientes.

CONCLUSÃO

No presente caso, a oxitocina sintética e a relaxina promoveram analgesia, sendo uma opção terapêutica a ser mais bem estudada e explorada.

• Fontes de fomento: não há.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Samuel K. Yue por compartilhar sua experiência clínica com oxitocina e relaxina para este trabalho.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  04 Maio 2017
• Aceito
  29 Out 2017