Contribuições para uma análise marxista das políticas públicas: o processo de materialização da Política de Atenção Básica à Saúde no Brasil

Contributions to a Marxist analysis of public policies: the materialization process of the Primary Health Care policy in Brazil

Resumo

Este artigo busca apresentar contribuições para uma análise crítica marxista das políticas públicas, tendo como objeto de estudo a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) brasileira. Para isso, utiliza-se o marco teórico marxista desenvolvido pelos cientistas sociais argentinos Bonnet e Huwiler, o qual parte das relações sociais que compõem a totalidade do modo de produção capitalista. Nesse sentido, aponta-se que o processo de desenvolvimento de uma política pública se dá por meio de um mecanismo de tentativa e erro, configurando-se como um processo de adequação constante aos limites impostos pela necessidade de reprodução das relações sociais capitalistas. Dessa forma, apresenta-se a materialização jurídico-institucional da PNAB em 2006 como um processo que cristaliza um movimento adaptativo prévio, iniciado em meados da década de 1970 com o conceito de cuidados primários de saúde e cuja adequação se desenvolveu nas décadas seguintes. Esse processo de adequação é um reflexo do movimento histórico das relações sociais de produção capitalistas, de modo que as políticas públicas são sempre respostas do Estado capitalista na tentativa de adaptação das problemáticas sociais aos requerimentos do capital.

Palavras-chave:
Políticas públicas; Marxismo; Atenção primária à saúde

Abstract

This article aims to present contributions to a Marxist critical analysis of public policies, having as its object of study the Brazilian National Primary Health Care Policy (PNAB). For this purpose, it uses the Marxist theoretical framework developed by two Argentine social scientists, Bonnet and Huwiler, whose starting point is the social relations that compose the totality of the capitalist mode of production. In this sense, it points out that the development process of a public policy occurs through a trial and error mechanism, which is configured as a process of constant adaptation to the limits imposed by the necessity of reproducing capitalist social relations. Thus, the juridical-institutional materialization of PNAB in 2006 is presented as a process that crystallizes a previous adaptive movement, initiated in the mid-1970s with the concept of primary health care and whose adaptation developed in the following decades. This adaptation process is a reflection of the historical movement of capitalist social relations of production, in such a way that public policies are always responses from the capitalist State in an attempt to adapt social problems to the requirements of capital.

Keywords:
Public policies; Marxism; Primary health care

Introdução

No campo da Saúde Coletiva, os estudos de análise de políticas de saúde são relativamente conhecidos, partindo de abordagens teóricas provenientes de autores da Sociologia (Bourdieu, Foucault, Habermas) e da Ciência Política (Lasswell, Lindblom, Simon), além do modelo teórico de ciclo da política de Howlett e Ramesh e de Ball (Esperidião, 2018). Também não se pode ignorar o neoinstitucionalismo (Hall e Taylor), cujo avanço na Saúde Coletiva fez parte de um processo mais amplo de esvaziamento da crítica política de matriz marxista, que predominava nos debates da Saúde Coletiva nas décadas de 1970 e 1980 (Carnut; Ianni, 2019).

Os modelos sequenciais da Ciência Política são hegemônicos na análise de políticas públicas, buscando conferir racionalidade às práticas estatais através da separação em etapas sequenciais – agenda, formulação, adoção, implementação e avaliação. Essa racionalidade tenta oferecer um modelo hermético de compreensão desse processo, como se a pura separação em etapas sequenciais pudesse dar conta das complexas relações que a materialidade de uma política pública esconde (Fernandez, 2022).

A crítica marxista¹ direcionada ao modelo sequencial aponta para a impossibilidade de que a prescrição de tais etapas seja suficiente para acompanhar os diferentes caminhos que uma política pública pode tomar, haja vista as relações sociais que integram e movimentam todo esse processo. Para Fernandez (2022), a mistificação das relações sociais existentes no processo de desenvolvimento de uma política pública se insere na própria dinâmica mistificadora do modo de produção capitalista, que é marcado pela reificação das relações sociais de produção de caráter capitalista. Nas palavras do autor, tem-se que:

[...] aquele caráter formalizador e racionalizador que observamos no modelo sequencial se ergue sobre premissas igualmente mistificadoras da realidade em seu conjunto; ou seja, se inscreve em um pensamento edificado sobre a base da assunção reificada que assumem as relações sociais capitalistas na sociedade burguesa (Fernandez, 2022, p. 58, tradução nossa).

Diferente disso, a crítica das políticas públicas busca construir um marco teórico assentado em bases marxistas², fundado especialmente no Debate sobre a Derivação do Estado, no qual a processualidade ganha centralidade (Carnut, 2025), uma vez que as políticas públicas são constituídas por relações sociais que compõem a totalidade do modo de produção capitalista, contribuindo assim para a compreensão do processo de desenvolvimento de uma política pública (Huwiler; Bonnet, 2022b). Em contraposição a uma análise racionalista e etapista, propõe-se que as políticas públicas se desenvolvem de forma processual, na medida em que são estratégias que o Estado encontra para se adequar à demanda de reprodução das relações sociais capitalistas. Essa adaptação, longe de ser um processo dotado de uma racionalização econômica e política, ocorre por meio de uma série de investidas que, ao longo do processo, são seguidas por uma reorganização e, então, por uma nova tentativa com novas adequações, em uma dinâmica de “tentativa e erro” (ensayo y error) (Huwiler, 2022).

Na perspectiva de uma análise crítica, nosso objeto de investigação é a Política de Atenção Básica à Saúde brasileira, materializada como uma política pública pela primeira vez em 2006, e cujo processo de desenvolvimento antecede sua materialidade jurídica e institucional. A Atenção Básica (AB)³ em sua origem no contexto brasileiro tratava de um modelo de cuidado em saúde, cuja orientação era o princípio da universalidade, centrado no território onde as pessoas vivem e trabalham, reconhecido como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde (Brasil, 2006a). A AB brasileira, organizada a partir da Estratégia Saúde da Família (ESF)⁴, representa um modelo de cuidado em saúde que, inegavelmente, impactou de forma significativa a condição da saúde da população, uma vez que ampliou o acesso e a utilização de serviços de saúde, melhorou indicadores de saúde, reduziu as hospitalizações desnecessárias e manteve uma forte conexão com programas sociais, como é o caso do Programa Bolsa Família (Macinko; Mendonça, 2018).

Apesar dos impactos concretos na vida dos brasileiros, a AB como uma política pública específica, que se desenvolve de maneira processual, passou por diferentes alterações ao longo de sua existência, sendo palco de tensões e contradições. Sendo assim, nosso objetivo com este artigo é apresentar o desenvolvimento da AB a partir de uma análise crítica marxista das políticas públicas. Para isso, o artigo está estruturado em quatro seções: a primeira se dedica a apresentar a perspectiva acerca do direito à saúde a partir da forma jurídica em Pachukanis (2017), entendendo o sujeito de direito como uma abstração universal; a seção seguinte desenvolve a reflexão sobre o Estado entendido como forma social particular do capitalismo, a qual está em constante processo de rearranjo como maneira de adequação às demandas de reprodução das relações sociais capitalistas; nas duas últimas seções, tendo apresentado nossos pressupostos teóricos, executamos uma análise do desenvolvimento da AB em seu movimento adaptativo, desde a sua origem como conceito, até sua materialização como política institucional específica.

1. A universalidade do sujeito de direito

Desde o processo de redemocratização e da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), a saúde é considerada um direito constitucional garantido pelo Estado. Esse direito se estende a todos os cidadãos, partindo de uma igualdade jurídica presumida, a qual garante o direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade (Brasil, 1988). O indivíduo, elevado ao status de cidadão, aparece despido de qualquer condição de classe, ainda que sua experiência material seja delimitada por seu lugar na organização da produção social (Holloway, 2019).

Tal entendimento parte de uma concepção normativa do direito, segundo a qual a norma jurídica é simultaneamente o ponto de partida e o limite do fato jurídico. Nessa perspectiva, a existência de uma relação jurídica se dá a posteriori, subordinada à estrutura normativa que lhe confere validade e sentido. A teoria normativista⁵ recusa qualquer ligação entre a realidade concreta e a gênese do direito, uma vez que está assentada em uma base lógico-formal, organizada em torno do princípio do “dever-ser”, de maneira que as normas conduzem o direito, concebido como uma esfera autônoma e autorreferida (Pachukanis, 2017).

Pachukanis (2017) lança uma crítica ao juspositivismo, propondo que uma teoria geral do direito deve ir além do conteúdo das normas jurídicas, chegando à forma jurídica a partir do desenvolvimento lógico e histórico de suas categorias. Quando se refere à forma, Pachukanis se apoia no método de exposição de Marx n’O Capital, considerando que o método marxiano parte do concreto entendido como: “síntese de muitas determinações, isto é, unidade do diverso. Por isso, o concreto aparece no pensamento como processo da síntese, como resultado” (Marx, 2008, p. 258). Sendo assim, o conhecimento tem como ponto de partida o concreto imediato – uma totalidade complexa e ainda não explicitada em suas determinações. Por meio do processo de abstração, torna-se possível compreender as múltiplas determinações que a constituem, de modo que “as determinações abstratas conduzem à reprodução do concreto por meio do pensamento” (Marx, 2008, p. 259).

Dessa maneira, Marx inicia sua exposição pela mercadoria, a forma⁶ mais simples da sociabilidade capitalista. A mercadoria é apresentada por Marx em seu duplo caráter – valor de uso e valor, sendo esse último a forma que obscurece as relações sociais envolvidas no processo de produção capitalista, fazendo com que as mercadorias apareçam autonomizadas, dotadas de uma capacidade relacional imanente. Isso porque no modo de produção capitalista, o caráter social da atividade humana passa a ser mediado pelo valor de troca, que assume existência autônoma e objetiva na forma da mercadoria, do dinheiro e do capital. Essa mediação é determinante no processo de troca, uma vez que organiza a produção e o intercâmbio entre produtores aparentemente independentes, mas necessariamente dependentes entre si, haja vista que os trabalhos individuais só adquirem caráter social pela mediação da forma-valor, que possibilita a equivalência dos trabalhos abstratos cristalizados nas mercadorias. Esse processo de fetichização é responsável por obscurecer as relações sociais entre homens sob uma aparente relação entre coisas (Marx, 2017).

Ao se referir ao processo de troca que se generaliza no capitalismo, Marx (2017) ressalta o movimento que caracteriza a constituição de relações sociais na dinâmica da troca, dado que as mercadorias não podem se trocar entre si sem a vontade de seus possuidores. Com isso, a troca capitalista acontece quando os envolvidos se reconhecem como proprietários em um ato de vontade comum a ambos. Essa relação social concreta de reconhecimento é desdobrada em uma relação jurídica, como elucida Marx:

Essa relação jurídica, cuja forma é o contrato, seja ela legalmente desenvolvida ou não, é uma relação volitiva, na qual se reflete a relação econômica. O conteúdo dessa relação jurídica ou volitiva é dado pela própria relação econômica. Aqui, as pessoas existem umas para as outras apenas como representantes da mercadoria e, por conseguinte, como possuidoras de mercadorias (Marx, 2017, p. 159).

Deste modo, o desenvolvimento da relação jurídica se dá pari passu com as relações sociais de produção. Diante disso, Pachukanis pontua que o direito não é originário do capitalismo, mas que sua forma própria e desenvolvida acompanha o desenvolvimento concreto das relações sociais, de modo que afirma que: “Só a sociedade burguesa capitalista cria todas as condições necessárias para que o momento jurídico alcance plena determinação nas relações sociais” (Pachukanis, 2017, p. 75).

O que Pachukanis sustenta é que as relações sociais de produção capitalistas constituem o fundamento determinante para o surgimento e o desdobramento da forma jurídica. Nesse contexto, a forma jurídica revela-se como uma forma histórica do capital⁷, na medida em que é apenas sob o capitalismo que as interações entre os indivíduos assumem contornos juridicamente regulados (Pachukanis, 2017).

Nesse sentido, o direito não pode ser compreendido como mera aplicação de normas, despojado de qualquer substrato histórico. Pachukanis (2017), apoiado no método⁸ marxiano, propõe que as abstrações constituem instrumentos fundamentais para a decomposição da realidade em seus elementos mais simples e essenciais. Assim, o processo de abstração possui um fundamento histórico, pois está intrinsecamente vinculado à dinâmica concreta do desenvolvimento social (Pachukanis, 2017). O salto teórico de Pachukanis reside em demonstrar o desdobramento jurídico imanente às relações sociais de produção no capitalismo, entendendo as relações jurídicas como reflexo das relações materiais de produção. Tais relações se realizam por meio da mediação contratual, que institui uma equivalência jurídica aparente entre sujeitos de direito formalmente livres e iguais, da mesma maneira que a forma-valor regula a equivalência entre mercadorias no processo de troca. Com isso, Pachukanis não apenas desvenda a lógica interna do direito burguês, como também fundamenta sua gênese histórica no próprio processo de desenvolvimento das relações sociais capitalistas⁹ (Pachukanis, 2017).

A chave da interpretação do direito em Pachukanis está no desenvolvimento dialético do pensamento, demonstrando que, da mesma forma que a mercadoria representa o universal concreto das relações sociais capitalistas, o conceito de sujeito de direito é “o átomo da teoria jurídica, o elemento mais simples e indivisível, que não pode mais ser descomposto” (Pachukanis, 2017, p. 117). Nesse sentido, assim como as relações sociais de produção se cristalizam na forma-mercadoria, também as relações jurídicas se condensam na forma do sujeito de direito, ou como explicita Pachukanis: “ao mesmo tempo que um produto do trabalho adquire propriedade de mercadoria e se torna o portador de um valor, o homem adquire um valor de sujeito de direito e se torna portador de direitos” (Pachukanis, 2017, p. 120, grifo nosso).

Nesse contexto, a contribuição de Pachukanis (2017) oferece importantes subsídios para prosseguir a dedução lógica das políticas públicas, uma vez que, ao revelar a correspondência entre a forma-mercadoria e sua expressão jurídica – o sujeito de direito – torna-se possível compreender essas categorias como as mais abstratas e universais. A partir dessa perspectiva, podemos acompanhar a dedução lógica e histórica da forma política, de maneira que a forma-Estado, por sua vez, se apresenta como particularidade, funcionando como uma mediação que articula e viabiliza, sob o manto da legalidade e da racionalidade institucional, a integração entre o movimento concreto singular e a lógica universal do capital (Ávalos, 2007). Para isso, é necessário avançarmos no desenvolvimento teórico acerca do Estado como uma forma social.

2. O Estado como forma em processo

A elaboração teórica desenvolvida por Pachukanis desvela o direito moderno como uma das determinações internas constitutivas da totalidade complexa do capital, estabelecendo assim uma íntima proximidade entre a forma jurídica e a própria forma do valor¹⁰, na qual o ordenamento jurídico não se apresenta meramente como artefato externo à organização social capitalista, mas como parte indissociável da reprodução das relações sociais de produção (Pachukanis, 2017).

Da mesma maneira, Pachukanis apresenta apontamentos sobre o Estado. A especificidade do modo de produção capitalista reside precisamente na ocultação de seus mecanismos de dominação, uma vez que a explicitação destes comprometeria a própria dinâmica de reprodução do capital. Desse modo, demanda-se a existência de uma instância externa ao tecido social, a qual emerge como uma forma de domínio mediato e impessoal. Essa instância é o Estado capitalista, a forma política específica que torna possível a continuidade da exploração sob a aparência de relações contratuais livres e igualitárias (Pachukanis, 2017).

Influenciado pelo pensamento pachukaniano, Hirsch (2010) desenvolveu suas reflexões sobre o Estado a partir de uma abordagem materialista, tomando como referência central a crítica marxista do direito e do Estado. Nesse sentido, para Hirsch, o Estado não está naturalmente subordinado aos interesses gerais do capital, tampouco funciona como um mero instrumento da burguesia, mas opera segundo uma lógica própria, conformando uma forma social – a forma-Estado, que emerge das determinações internas do modo de produção capitalista. Nessa perspectiva, a separação entre as esferas econômica e política não é entendida como uma contingência, mas como uma exigência de reprodução das relações sociais capitalistas (Hirsch, 2010).

O desenvolvimento teórico de Hirsch está assentado na compreensão do movimento do capital e de sua crise constitutiva, entendendo que, a cada nova crise, as relações sociais de produção são reconfiguradas e, da mesma maneira, a forma do Estado é também reestruturada (Clarke, 2022). Nessa perspectiva teórica, a crise do capital repercute, necessariamente, também em uma crise política do próprio Estado, que se reorganiza para garantir a reprodução das relações sociais de produção capitalistas (Holloway, 2019).

Nesse sentido, para avançar no entendimento das funções do Estado no capitalismo para além do seu aparato, o Debate sobre a Derivação do Estado¹¹ apontou para a necessidade de se proceder à sua derivação lógica e histórica, isto é, compreender como a forma-Estado emerge das determinações internas do modo de produção capitalista. A separação das formas econômica e política se dá pela especificidade do processo de acumulação capitalista, uma vez que a separação entre dominação econômica e dominação política constitui uma característica histórica específica do capitalismo, tendo em vista que em outros modos de produção, especialmente o feudal, a dominação econômica e política se confundiam. No capitalismo, por sua vez, o Estado moderno emerge como uma instância relativamente autônoma, dotada do monopólio da coerção legítima e formalmente desvinculada da classe dominante, centralizando o poder político enquanto se apresenta como expressão do interesse geral (Hirsch, 2010).

Deste modo, o Estado se configura como um momento particular do capital, integrando de maneira dialética o próprio movimento do capital. Assim como Marx apresentou a mercadoria como a cristalização de relações sociais, cuja expressão generalizada se dá na forma-valor, Hirsch propõe dar seguimento à dedução lógica das formas política e jurídica a partir da forma-valor¹². Partindo da centralidade da forma-valor, Hirsch constrói sua análise a partir da derivação da forma estatal e da forma jurídica como momentos necessários da reprodução do capital. Sendo assim, a sustentação da sociabilidade capitalista requer dois pressupostos fundamentais: em primeiro lugar, a equivalência entre as mercadorias, condição indispensável para a circulação da força de trabalho como uma mercadoria entre as demais; em segundo lugar, a abdicação, pela classe dominante, do exercício direto e explícito da coerção, substituída por uma mediação impessoal que não é operada pelo aparelho estatal em suas funções, mas pela particularização da forma-Estado, que aparece como uma instituição externa e autônoma, desvinculada das relações de produção (Hirsch, 2010).

A compreensão do Estado como forma implica superar as leituras mecanicistas da relação entre o econômico e o político, como se esse fosse diretamente derivado daquele. Diferente disso, busca-se demonstrar que as formas econômica, jurídica e política não se colocam como esferas isoladas ou hierarquicamente subordinadas, mas como momentos articulados de uma mesma estrutura social (Hirsch, 2010). Nessa perspectiva, o Estado é constituído a partir do movimento dialético das categorias que compõem o capital, no qual se dá um processo de particularização das esferas política e econômica em formas sociais específicas. Essa fragmentação representa uma dimensão fundamental do fetichismo, responsável por esconder as relações sociais de produção sob as formas sociais (a forma-valor, a forma jurídica e a forma-Estado). A separação entre o político e o econômico cumpre a função de ocultar as relações de exploração constitutivas do modo de produção capitalista, engendrando uma dinâmica na qual os indivíduos se relacionam mediados pelas formas (Holloway, 2019).

Holloway (2019) enfatiza que o Estado não se limita à materialidade de seu aparato institucional, mas deve ser compreendido como uma forma social específica, historicamente determinada pelas dinâmicas do modo de produção capitalista. Nesse sentido, o capital, entendido como uma relação social em permanente movimento e contradição, apresenta-se sob uma aparência de estabilidade e harmonia, aparência que resulta do constante processamento das formas sociais que mascaram a exploração e o conflito imanentes às relações de produção (Holloway, 2019).

Cada crise capitalista desvela, ainda que momentaneamente, o caráter caótico e contraditório da totalidade social, tornando menos opacas as relações de dominação, de maneira que as formas jurídicas, políticas e econômicas são reestruturadas para assegurar a reprodução das relações de dominação e de valorização do valor, como afirma Holloway (2019, p. 1477): “Inevitavelmente, esta reformulação é sempre uma luta para impor ou reimpor certas formas de relações sociais à sociedade, para conter a atividade social dentro, ou canalizar a atividade social para aquelas formas (em desenvolvimento)”. Ao evidenciar a instabilidade inerente às formas sociais, Holloway demonstra que estas não são estruturas estáticas, mas constituem-se como expressões dinâmicas que acompanham o movimento do capital. Nesse sentido, o autor apresenta as formas como formas-processo, ou seja, configurações historicamente determinadas que se reconfiguram continuamente em resposta às contradições e crises do modo de produção capitalista (Holloway, 2019).

Sendo assim, a reprodução da sociabilidade capitalista se assenta no desdobramento lógico e histórico das formas jurídica e política, por meio das quais os indivíduos são formal e universalmente investidos dos atributos de liberdade e igualdade, abstraindo-se suas condições materiais no processo geral de produção, as quais são determinadas pela sua classe social. Tal configuração jurídica e política garante que as trocas de mercadorias aconteçam sem grandes conflitos e sobressaltos. Com isso, o Estado enquanto forma política possibilita, por meio da coerção e do monopólio da violência, que o processo de exploração se dê sem a exposição de suas contradições (Ávalos, 2007). Nas palavras de Ávalos (2007):

o Estado é uma forma social, ou seja, uma relação social transposta para o plano do pensamento, com o mesmo estatuto da “forma valor”, da “forma mercadoria”, da “forma dinheiro”, da “forma capital”. A “forma-Estado” é uma manifestação política do mesmo sistema de relações sociais de intercâmbio mercantil com orientação à acumulação (Ávalos, 2007, p. 37, grifo e tradução nossos).

A forma-Estado, portanto, está constituída a partir dos seus nexos internos com a forma-valor, de maneira que ambas se conectam logicamente¹³. Nesse sentido, a forma-Estado revela-se como momento constitutivo do movimento contraditório inerente à lógica do capital. Enquanto o capital em geral opera no sentido da valorização do valor, o Estado configura-se como o momento negativo do capital, a negação do movimento de valorização, na medida em que o Estado não tem como objetivo gerar valor (Ávalos, 2021). Por esse motivo, Ávalos (2021) aponta o Estado como capital negativo, cuja função, diferente do próprio capital, não consiste em se valorizar, mas em assegurar a reprodução das relações sociais de produção capitalistas.

Desta forma, Ávalos (2021) caracteriza o Estado como uma forma em processo, uma abstração concreta que não apenas contempla as relações sociais em sua complexidade, mas que se constitui como instância capaz de absorver as consequências das crises do capital, exercendo assim uma função estabilizadora fundamental para a manutenção da reprodução capitalista. A forma-Estado emerge, portanto, como momento dialético essencial da totalidade social, uma vez que, nas palavras de Ávalos:

A “forma-Estado” refere-se precisamente a esse processo relacional pelo qual uma abstração (o Estado o é) adquire realidade quando os sujeitos relacionados que o constituem se submetem à lei, à ordem legal, amparada coercitivamente, como é óbvio, pois essa autoridade decorre, no melhor dos casos, do procedimento democrático mais transparente e legítimo (Ávalos, 2021, p. 114, tradução nossa).

Essa aparência democrática dá contornos à forma-Estado capitalista em circunstâncias de um maior grau de estabilidade social, de modo que o caráter de cidadãos dado aos indivíduos pelo Estado “democrático” os reveste de uma equivalência, quase como um feitiço que remove suas características sociais e políticas em um processo de “unificação por meio do qual os muitos se fazem um: um povo, uma comunidade, uma nação” (Ávalos, 2015, p. 48, tradução nossa). A cidadania, portanto, promove uma aparência de igualdade jurídica e política, de maneira que a organização social se adeque aos parâmetros do capital, cujo fluxo precisa se manter sem grandes obstruções.

A totalidade social, em sua aparência, apresenta-se cindida sob as formas econômica e política como mecanismo de escamotear as ligações internas que compõem a essência do capital como relação social que se desdobra em formas sociais específicas. A forma-Estado opera de modo a garantir certa estabilidade às relações sociais guiadas pela forma-valor. No entanto, a própria forma estatal, entendida como uma forma em processo, passa por distintos momentos em seu movimento, cujo maior ou menor grau de estabilidade está ligado às suas determinações internas. Nesse sentido, Ávalos (2015) apresenta a categoria “estatalidade” (estatalidad) para dar sentido ao movimento processual do Estado.

A estatalidade apresenta a forma-Estado como uma unidade dialética em constante movimento, submetida às tensões e antagonismos inerentes às relações sociais estruturadas pela luta de classes. A aparente estabilidade da forma estatal não se dá pelo seu aparato formal, tampouco pelas suas funções, mas resulta de um equilíbrio dinâmico e contraditório entre dois princípios constitutivos sistematizados teoricamente por Ávalos sob a categoria de estatalidade¹⁴: a dimensão do Estado-Leviatã e a dimensão do Estado-Res Pública (Ávalos, 2015).

A partir destes pressupostos teóricos, as políticas públicas são entendidas como respostas do Estado diante de determinadas contradições e problemáticas que se manifestam na vida social, constituindo-se como expressões concretas da forma política estatal em seu movimento histórico específico. A categoria de estatalidade apresentada por Ávalos (2015) desvela a aparente regularidade e estabilidade da forma estatal, possibilitando a apreensão da essência do movimento dialético da forma-Estado, revelando-se como determinação fundamental que configura e orienta as políticas públicas enquanto processo adaptativo permanente.

Nesse sentido, Huwiler e Bonnet (2022a) apontam que o processo de adaptação das políticas públicas se dá por meio de um mecanismo de "tentativa e erro", esse entendido como elemento estruturante que permeia integralmente o processo, evidenciando um movimento processual em que cada nova iniciativa política se constrói a partir das limitações e contradições reveladas pelas experiências precedentes. A “tentativa e erro”, portanto, configura-se como um processo de adequação constante aos limites do Estado, entendido como uma forma social especificamente capitalista.

Dito isso, seguiremos para uma análise crítica da política de Atenção Básica à saúde em específico, entendendo que tal política se desenvolve de maneira adaptativa, tendo em vista que está circunscrita aos limites de reprodução da sociabilidade capitalista.

3. Os movimentos adaptativos da Atenção Básica prévios ao SUS

A Atenção Primária à Saúde (APS) consolidou-se no cenário internacional como estratégia organizacional dos sistemas de saúde que se propôs, em sua formulação originária¹⁵, a constituir-se como modelo de ampliação da cobertura assistencial mediante programas capazes de responder às necessidades em saúde das populações e universalizar o acesso à saúde (Fausto; Matta, 2007).

No Brasil, a 3ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1963, trazia um certo posicionamento progressista no que diz respeito às questões de saúde do país. Nesse contexto, emergiram proposições importantes a partir do debate em torno da situação sanitária no país, introduzindo de forma preliminar o conceito de “serviços básicos mínimos” que, embora não articulado explicitamente à ideia de cuidados primários em saúde, propunha a composição de uma rede de serviços municipais de base comunitária como forma de organizar os serviços locais e solucionar os problemas de saúde em regiões em completo abandono de medidas sanitárias (Brasil, 1963). Contudo, o golpe empresarial-militar de 1964 representou uma inflexão decisiva, interrompendo abruptamente as propostas de organização de serviços básicos de saúde. Sob o regime autocrático instaurado, as conferências de saúde sofreram um processo de despolitização, assumindo um caráter eminentemente tecnocrático e excluindo sistematicamente a participação dos movimentos sociais organizados (Mota; Schraiber, 2011).

Essa transformação não constituiu meramente uma mudança de conteúdo das ações estatais, mas expressou uma reconfiguração da forma-Estado brasileira, caracterizada pelo abandono dos mecanismos de consenso e pela hipertrofia do caráter repressivo do Estado (Mendes, 2024). Nesse sentido, o golpe empresarial-militar demonstrou a estatalidade da forma-Estado em processo de ruptura, haja vista a exacerbação do princípio autocrático do Estado-Leviatã. A necessidade histórica de assegurar a reprodução ampliada das relações sociais capitalistas exigiu um esgarçamento da forma estatal, de modo a possibilitar a acumulação de capital da burguesia empresarial sob o uso da violência explícita (Mendes, 2024).

Em um contexto de autoritarismo, as políticas públicas são evidenciadas como lócus de avanço dos fluxos de capital, com fortalecimento do processo de mercantilização de diversos setores, incluindo-se a saúde, demonstrando os nexos internos entre a forma-Estado e a forma-valor (Mendes, 2024). A expansão da medicina privada por meio de transferências de recursos públicos foi marcante naquele período, tendo em vista o crescimento do modelo da Medicina Previdenciária. No bojo desse crescimento, as empresas de serviços médicos e empresas industriais – como a farmacêutica e a de equipamentos médicos – promoveram uma organização capitalista do setor da saúde, possibilitando uma crescente acumulação de capital por meio desse setor. A organização estatal estava voltada à reprodução do capital, de modo que a Saúde Pública perdeu relevância e visibilidade como política social, fato evidenciado pela redução do gasto com programas coletivos de saúde¹⁶ e a consequente piora em indicadores de saúde (Braga; Paula, 2018).

Sendo assim, a perspectiva de construção de uma política pública de saúde naquele cenário estava circunscrita aos limites da própria forma de um Estado autocrático. É fundamental compreender que a análise das políticas públicas deve ser feita a partir de sua dinâmica processual, cujas determinações estabelecem vínculos com os momentos particulares da forma estatal. Desta forma, o desenvolvimento de uma política pública não se manifesta de maneira linear, tampouco se reduz à sua materialização em instrumentos normativos como decretos, leis ou resoluções. Sob a perspectiva processual, a própria incorporação de uma demanda à agenda governamental se dá mediante mecanismos adaptativos, condicionada pela percepção dos funcionários do Estado e da burocracia institucional diante de determinada problemática social. Seguindo a argumentação teórica de Huwiler, pode-se dizer que, durante a ditadura militar, a pauta de construção de uma política pública de saúde não fazia parte da agenda do governo empresarial-militar, de modo que a falta de ação do Estado brasileiro em sua forma militarizada se adaptava à necessidade de reprodução das relações sociais capitalistas (Huwiler, 2022).

Em meados dos anos 1970, houve uma certa flexibilização do regime diante da crise da previdência e de legitimidade do próprio regime. Assim, a relativa abertura política pode ser lida como uma tentativa de resgatar a estatalidade e, consequentemente, restabelecer o equilíbrio da forma estatal (Mendes, 2024). No setor da saúde, passou-se a reconhecer a crise econômica e política do setor, exigindo uma reforma na política de saúde adotada até então. Em 1975 foi promulgada a Lei nº 6.229, que tratava da organização do Sistema Nacional de Saúde, incluindo a proposição de medidas de alcance coletivo, buscando uma ampliação de cobertura e de acesso aos serviços médicos. No entanto, não havia uma delimitação clara entre a divisão de serviços públicos e privados, persistindo a tendência privatizante (Braga; Paula, 2018).

Já em 1978, a Portaria Interministerial nº 001/78 buscou criar as normas para organização dos chamados “Serviços Básicos de Saúde”, cuja proposta era a expansão de ações de saúde utilizando tecnologia simplificada e de baixo custo. No entanto, as disputas interburocráticas entre o Ministério da Previdência e da Assistência Social e o Ministério da Saúde (MS) foram determinantes para o pouco avanço das políticas de saúde pública (Braga; Paula, 2018).

Ainda assim, este é um período de grande relevância no campo da Saúde Coletiva, uma vez que o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB)¹⁷ emergiu como uma engrenagem fundamental na luta por mudanças na política de saúde vigente. A RSB apontava para a possibilidade de, segundo Oliveira:

promover algum grau de mudanças frente ao quadro anterior, nos marcos (e em função de) uma crise fiscal e de legitimidade do regime então vigente. Crise esta que abria certo espaço objetivo de possibilidades para o enfrentamento da lógica anteriormente dominante nesta área, que era a de um puro e aberto privilegiamento de interesses econômico-corporativos empresariais setoriais (Oliveira, 1987, p. 363, grifos no original).

De acordo com a análise desenvolvida por Huwiler (2022), no processo de tentativa de incorporação de uma política pública à agenda governamental, as questões sociais apresentam-se ao Estado como demandas que podem ser assimiladas – seja imediatamente em sua proposição original, seja após uma adaptação que viabilize sua incorporação, ou ainda em conjuntura posterior – ou simplesmente desconsideradas como demandas legítimas. O movimento da RSB, articulado em meio ao contexto da ditadura militar, empreendeu esforços sistemáticos para que a demanda por uma política pública de saúde fosse efetivamente incorporada pelo Estado. No final da década de 1970, algumas experiências municipais fundamentadas na Medicina Comunitária¹⁸ e nos cuidados básicos pautaram o Estado brasileiro e levaram à incorporação dessa demanda por meio de programas bastante limitados e adaptados¹⁹ (Fausto; Matta, 2007). A crise do modelo de saúde misto colocava em evidência a precariedade do sistema de saúde, trazendo a pauta de um sistema universal de saúde para o debate. Nesse processo, a internalização²⁰ da pauta da AB se deu na medida em que foi sobreposta à proposta central do movimento da RSB: a construção de um sistema de saúde universal (Paim, 2008).

A “transição democrática” que marca o processo constituinte e a implementação da Constituição de 1988 foi uma tentativa de restaurar a estatalidade, resgatando o princípio Res-Pública para garantir certa coesão social, mas assegurando a manutenção da forma capitalista do Estado. Nesse sentido, abria-se um cenário de luta política por direitos sociais com a participação popular no processo constituinte, porém mediada e contida por setores da burguesia e com apoio dos militares. A luta pelo avanço das políticas sociais foi materializada na Constituição de 1988, o que se deu em um duplo movimento. De um lado, buscou-se ampliar os direitos sociais, criando-se o Sistema de Seguridade Social e, de outro, avançou a racionalidade econômica neoliberal de ajuste fiscal como forma de resguardar a reprodução do capital (Mendes, 2024). Essa contradição esbarra no próprio processo de implementação do SUS, cuja materialização como política pública se deu em 1990, após forte resistência da burocracia estatal. A Lei Orgânica da Saúde foi sancionada com vetos aos artigos sobre descentralização, controle social e repasses intergovernamentais, sendo necessária uma lei posterior (Paim, 2008).

Deste modo, Huwiler (2022) reitera que a incorporação de uma demanda exógena pode exigir um maior gasto público, entrando em contradição com a lógica macroeconômica vigente de ajuste fiscal, fazendo com que o processo de desenvolvimento da política pública seja necessariamente ajustado para se adaptar às exigências do capital. Com isso, é possível perceber que a demanda por uma política de saúde como um todo se deu por meio de tentativas de incorporação dessa demanda pelo Estado, e, mesmo após ser incorporada, sua adoção e formulação na forma do SUS exigiram – e ainda exigem – constantes adaptações.

4. O processo adaptativo posterior ao SUS: a materialização de uma política específica

A AB esteve presente de forma constitutiva no desenvolvimento do SUS, operando como base estruturante dessa política pública. Ainda que não tenha sido instituída uma política específica destinada à AB inicialmente, observaram-se diferentes tentativas de incorporação da noção de cuidados primários à agenda governamental.

Diante desse contexto, torna-se imperativo pontuar que o processo de adoção e formulação de uma política pública é invariavelmente condicionado pelos limites da forma do Estado capitalista em cada conjuntura histórica específica. Dentre os limites identificados por Huwiler (2022), destaca-se a separação entre as esferas política e econômica, de modo que as demandas políticas são sistematicamente mediadas pelo econômico no sentido de serem adaptadas para se enquadrarem nos requisitos econômicos de um determinado contexto social e histórico. Todo o processo de desenvolvimento de uma política pública encontra-se circunscrito aos parâmetros determinados por essa separação. Ademais, uma política pública é formulada e adotada simultaneamente a outras políticas, podendo gerar sobreposições e oposições internas que comprometem sua efetividade e coerência programática (Huwiler, 2022).

A criação do SUS a partir da cristalização em normas jurídicas não se mostrou suficiente para que sua implementação ocorresse conforme proposto. No início dos anos 1990, o cenário político-econômico caracterizava-se pelo avanço neoliberal, com acirramento das contrarreformas do Estado e uma proposta de “revisão constitucional” (Behring; Boschetti, 2006). O SUS, recém-nascido, era alvo constante de retaliações²¹ e seguiu sendo adaptado aos requerimentos do capital (Paim, 2008). Diante disso, a materialização de uma norma jurídica que estabelecia o direito à saúde já esbarrava nos ditames do capital desde a sua origem, exigindo sua adaptação aos imperativos da ordem social capitalista²². Sobre essa contradição, Paim afirma que: “A questão colocada era como realizá-lo [o direito à saúde], mantendo os interesses cristalizados no sistema de saúde e a ordem social capitalista que atribui valores distintos de uso e de troca entre os seres humanos” (Paim, 2008, p. 197).

É precisamente nesse contexto que surgem novas tentativas de incorporar a AB no Brasil por meio da criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 e do Programa Saúde da Família (PSF) em 1994. O caráter “programático” do PACS e do PSF evidencia o alinhamento às perspectivas neoliberais que pautavam programas pontuais, seletivos e focalizados, uma vez que o PACS tinha como foco o enfrentamento de questões de saúde nas regiões Nordeste e Norte e, de maneira análoga, o PSF foi implantado de forma prioritária nas regiões enquadradas no Mapa da Fome do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Fausto; Matta, 2007; Viana; Dal Poz, 2005).

O objetivo subjacente consistia em adequar a política pública de saúde às exigências do capital, processo no qual a forma-Estado desempenha papel fundamental ao assegurar que tal política permaneça circunscrita aos seus contornos especificamente capitalistas. Esta perspectiva converge com as formulações teóricas de Huwiler, particularmente quando a autora argentina ressalta que o grau de consenso estabelecido acerca das modalidades de resposta a determinados problemas constitui uma significativa limitação que permeia o processo de formulação das políticas públicas. Sobre isso, a pesquisadora argumenta que: “As ideias vigentes sobre quais são as respostas adequadas podem ser tão dominantes que terminam inibindo, inclusive, modificações que poderiam supor-se mais racionais à luz dos problemas existentes” (Huwiler, 2022, p. 43, tradução nossa).

Aqueles programas encontravam-se submetidos às limitações decorrentes dos conflitos intraburocráticos característicos daquele momento. Ambos estavam inicialmente vinculados à Fundação Nacional de Saúde (Funasa), com um exíguo financiamento operacionalizado mediante convênios celebrados entre a Funasa e as secretarias estaduais e municipais de saúde. Só mais tarde, o PSF foi vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e seu modelo de financiamento foi revisado, incorporando-se a modalidade de pagamento por procedimento (Viana; Dal Poz, 2005). Tais conflitos endógenos ao aparato estatal constituem elementos determinantes para a trajetória de desenvolvimento das políticas públicas, uma vez que os interesses particulares dos atores que ocupam posições estratégicas nos espaços de poder burocrático definem tanto o lócus institucional que uma política pública ocupará na estrutura estatal quanto a magnitude dos recursos destinados à sua implementação. Estes embates refletem, fundamentalmente, a própria natureza das relações sociais capitalistas, impondo-se como uma das limitações mais recorrentes no processo de implementação das políticas públicas (Huwiler, 2022).

O conceito de cuidados primários de saúde, consagrado pela Declaração de Alma-Ata, foi progressivamente assimilado ao longo das décadas, passando por um substancial esvaziamento em sua perspectiva originária, resultando na configuração de programas caracterizados por sua natureza focal e seletiva (Mendes; Carnut; Guerra, 2018). Dessa forma, o processo de adaptação dessa política pública aos requerimentos da reprodução capitalista reflete a totalidade das relações sociais contidas na forma-Estado, compreendida como um momento político específico do capital. A década de 1990 demarca o processo de transição gradual de um Estado autocrático para uma democracia liberal tardia, contexto no qual o incipiente Estado social²³ brasileiro passou a exercer uma função mediadora e restritiva na implementação dos preceitos constitucionais de 1988 – fundamentados nos princípios da democracia liberal e na concepção de uma seguridade social – por intermédio de uma política de ajuste fiscal permanente²⁴ (Mendes, 2024). Nesse sentido, a estabilidade da forma-Estado é mantida por meio da tensão entre a permanência de dimensões autocráticas, remanescentes do regime militar, e uma tentativa de estabelecer uma democracia liberal. Tal configuração evidencia as contradições inerentes ao processo de democratização brasileiro, no qual não houve uma concreta ruptura com a dinâmica autocrática, conforme elucidado por Mendes:

Por sua vez, em nome do 'princípio de contenção do gasto público', requerem-se ajustes fiscais permanentes (Behring, 2022) a serem adotados como políticas prioritárias do Estado brasileiro ao longo das décadas de 1990 e 2000, e o orçamento público como pilar da reprodução ampliada do capital, além da expropriação social dos trabalhadores, indicando a permanência do Estado-Leviatã e a restrição da democracia, em convivência com o Estado-Res Pública, através da implementação da Constituição de 1988 em seu curso e em um caminho lento e restrito (Mendes, 2024, p. 139).

Nesse contexto de austeridade fiscal e penetração de uma concepção seletiva da APS no Brasil, adotou-se o termo Atenção Básica à Saúde²⁵ como dispositivo conceitual crítico à APS restritiva. A Norma Operacional Básica 96 (NOB/96)²⁶ instituiu uma modalidade particular de alocação de recursos ao criar o denominado Piso da Atenção Básica (PAB) – composto por um mecanismo de financiamento de base populacional (PAB-fixo) e outro de transferência na forma de incentivos específicos (PAB-variável) – que possibilitou a ampliação do financiamento da AB ao adotar a forma de transferência direta fundo a fundo. Dessa forma, foi a partir de 1997 que o Estado brasileiro passou a institucionalizar a AB como um modelo de atenção à saúde com financiamento específico e diferenciado (Marques; Mendes, 2003).

Nos anos subsequentes, observou-se uma expansão significativa do gasto público destinado à AB, que assumiu grande relevância no montante de recursos federais transferidos aos fundos municipais. Apesar do objetivo de descentralização, essa modalidade de financiamento não se traduziu em maior autonomia efetiva dos municípios na definição da política de saúde local²⁷ (Mendes; Marques, 2014). De acordo com Huwiler (2022), a descentralização burocrática estatal constitui importante limitação na implementação de políticas públicas. Esse fenômeno manifesta-se quando uma política é formulada em determinada escala governamental, mas implementada em esfera distinta, demandando um complexo processo de adaptação institucional (Huwiler, 2022).

Nesse sentido, o desencontro entre formulação e implementação gera tensões decorrentes das divergências entre as condições locais e aquelas consideradas na formulação inicial, emergindo a necessidade de ajustes que alteram substancialmente o desenho original. Ademais, a configuração jurídico-institucional condiciona o processo de políticas públicas, uma vez que cada iniciativa é limitada por normas estabelecidas em tentativas anteriores. Esse arcabouço legal confere estabilidade ao desenvolvimento das políticas, assegurando previsibilidade e coerência às intervenções estatais (Huwiler, 2022). No caso da implementação da AB, os municípios brasileiros, em sua heterogeneidade socioeconômica e epidemiológica, estavam limitados às normas jurídicas do Ministério da Saúde, reforçando o papel da esfera federal como instância formuladora e definidora da política de saúde, enquanto os municípios ocupavam o lugar de meros executores da política definida pelo MS (Mendes; Marques, 2014).

Sobre essa questão, cabe pontuar que estados e municípios são formas loco-regionais de organização do Estado, e não meros apêndices administrativos do nível central. Como demonstra Luz (2000), a política municipalista do SUS e as Normas Operacionais Básicas produziram, de fato, uma descentralização de funções e serviços no plano administrativo, mas esta não se traduziu em uma correspondente desconcentração do poder decisório e dos recursos financeiros, que permaneceram concentrados na esfera federal. Essa dissociação expressa, no plano das políticas públicas, a própria concentração de poder social característica da sociedade civil, funcionando como uma estratégia pela qual o poder central transfere aos gestores locais a responsabilidade por falhas do sistema sem prover os meios necessários para sua resolução. Aos municípios coube, assim, a demanda de organizar e executar a AB em seus territórios, sem que lhes fosse assegurada a autonomia político-econômica correspondente, uma vez que o comando único preconizado pela normativa do SUS foi fortemente limitado. Esse hiato entre a responsabilidade de execução e a concentração do poder decisório constitui, portanto, mais um dos limites que incidiram sobre a implementação da AB, exigindo sua adequação a um cenário administrativo fragmentado. Sobre a contradição entre a descentralização administrativa e a concentração de poder, Luz aponta que:

pode-se dizer que na década de 1990 houve descentralização na política de saúde brasileira, se entendida como delegação de funções ou transferência de ações (e sua gestão) para níveis territoriais menores e periféricos do sistema (municípios, localidades). Mas se considerada a concentração dos recursos na esfera central de governo, o férreo controle contábil exercido sobre os níveis periféricos, e a priorização de determinados programas verticais, não necessariamente coerentes com os escolhidos como prioritários em nível municipal, pode-se dizer que se trata até o momento de uma descentralização incompleta, que chega a inviabilizar, por insuficiência de recursos, parcial ou integralmente, o funcionamento de programas e serviços locais, sobrecarregando de maneira sobre-humana os profissionais de saúde e responsabilizando-os, às vezes de maneira espalhafatosa, pelas falhas resultantes do estrangulamento do sistema de atenção à saúde (Luz, , p. 307, grifos no original).

Com isso, pode-se perceber que o processo de adoção e implementação da AB como política pública se constituiu por meio de uma forte mediação da dimensão política pela econômica. Essa mediação econômica – por meio da adesão dos municípios aos programas do MS – resultou em expressiva expansão da AB no fim da década de 1990 e início dos anos 2000²⁸ (Mendes; Marques, 2014). Desse modo, o estímulo à AB passou a ser uma linha prioritária do MS, ganhando espaço dentro do aparato estatal com a criação do Departamento de Atenção Básica (DAB), responsável por organizar e normatizar as atividades da AB (Marques; Mendes, 2002).

Contudo, a expansão da AB como política pública específica não se processou de forma linear, sendo permeada por adaptações diante das contingências político-econômicas. A ascensão da AB ocorreu em uma conjuntura de contrarreformas do Estado, fundamentadas no receituário econômico neoclássico baseado no tripé macroeconômico. A lógica da austeridade era fomentada pelo Fundo Monetário Internacional (FMI) e pelo Banco Mundial, alinhada à concepção focalizadora das políticas públicas sociais (Correia; Santos, 2015). Portanto, o então recente processo de redemocratização do Brasil encontrava-se circunscrito aos limites inerentes à forma do Estado capitalista, assegurando a preservação da lógica de reprodução do valor como princípio organizador das relações sociais. A ampliação do conceito de “cidadania”, assentada no Estado como garantidor de uma igualdade jurídica formal, processou-se em um movimento regulado pelas contrarreformas estatais, garantindo a estabilidade da lógica de valorização do valor (Mendes, 2024).

O desenvolvimento da AB constitui um exemplo dessa configuração adaptativa das políticas públicas às determinações do modo de produção capitalista. Ao mesmo tempo em que houve um forte estímulo federal à expansão da AB via incentivos financeiros, observou-se a sanção da Lei nº 9.637/98, denominada “Lei das Organizações Sociais (OSs)”, dispositivo legal que viabilizou a qualificação de entidades privadas sem fins lucrativos como “organizações sociais”, autorizando sua atuação em múltiplas esferas de atividade, incluindo o setor da saúde (Brasil, 1998). As OSs inserem-se nos “novos modelos de gestão”, mecanismos institucionais que operacionalizam a privatização dos serviços públicos mediante transferência de recursos estatais ao setor privado para execução de atividades originalmente públicas. Esta dinâmica revela uma contradição fundamental: no período historicamente breve desde a institucionalização das políticas sociais universais, manifesta-se uma tendência crescente de utilização do fundo público como instrumento de alavancagem da acumulação de capital, e de mercantilização das funções sociais do Estado (Correia; Santos, 2015).

É precisamente neste cenário de contradições estruturais que a AB se consolida como política pública específica em 2006, estabelecendo como premissa fundamental a garantia do acesso universal e contínuo aos serviços de saúde, configurando-se como porta de entrada preferencial do sistema de saúde. Concomitantemente, a saúde da família, anteriormente circunscrita ao status programático, adquire o caráter de “estratégia” prioritária para a organização dos serviços de AB (Brasil, 2006b). Seguindo a perspectiva teórica de Huwiler, pode-se dizer que a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) representa, a cristalização jurídico-institucional de um complexo processo de adaptação às exigências da dinâmica de reprodução capitalista. Sua materialidade normativa caracteriza-se pela incorporação seletiva de elementos conceituais de sua formulação original, simultaneamente às adequações estruturais necessárias para assegurar a estabilidade dos mecanismos de valorização do capital (Huwiler, 2022). Consequentemente, o grau de radicalidade contido no conceito originário de cuidados primários de saúde sofre mediações substantivas e reconfigurações estratégicas para viabilizar sua tradução em política pública operacional. Portanto, a institucionalização da PNAB ocorre em um contexto já marcado por um extenso processo de apropriação do fundo público e de estímulo sistemático à privatização mediante OSs²⁹, evidenciando a adaptação estrutural da política às exigências de reprodução do capital (Correia; Mendes, 2023).

A análise do desenvolvimento da AB enquanto política pública requer uma compreensão crítica desse processo, entendendo que a sua materialização na PNAB não se orientou por uma racionalização, nem se desenvolveu através de etapas predeterminadas. O movimento constitutivo da AB encontra-se permeado pela instabilidade intrínseca das relações sociais capitalistas (Huwiler, 2022). Sendo assim, o processo das políticas públicas acontece por meio de um mecanismo de tentativa e erro, no qual adequações necessárias à preservação da lógica de acumulação capitalista emergem de maneira processual, gerando uma contínua reconfiguração que busca assegurar a funcionalidade das políticas sociais dentro da dinâmica capitalista, como observam Huwiler e Bonnet (2022a, p. 121, tradução nossa): “A intervenção do Estado não aspira, pois, a promover os interesses imediatos dos capitalistas, senão a garantir a reprodução das relações sociais enquanto relações capitalistas”.

Esta formulação teórica de análise marxista das políticas públicas evidencia que a atuação estatal transcende a mera satisfação de demandas pontuais dos capitalistas, orientando-se para a manutenção das condições estruturais de reprodução das relações sociais de produção capitalistas. Sendo assim, as políticas públicas se configuram, em última instância, como mecanismos institucionais de acomodação das demandas políticas emergentes à forma capitalista do Estado (Huwiler; Bonnet, 2022a).

5. Considerações finais

A análise marxista das políticas públicas fundamenta-se metodologicamente na apreensão da totalidade das relações sociais capitalistas, reconhecendo que o desenvolvimento dessas políticas se encontra articulado ao movimento histórico de tais relações, organizadas em torno da forma-valor. Nessa perspectiva, as políticas públicas constituem-se como respostas do Estado, compreendido enquanto forma social, cujo desdobramento lógico-histórico resulta de seus nexos internos e constitutivos com o capital.

O desenvolvimento teórico pachukaniano permite elaborar uma crítica marxista ao direito, compreendendo que a própria concepção do direito à saúde se constitui como um desdobramento da subjetividade jurídica, configurando-se como um processo de fetichização das relações jurídicas fundamentado na igualdade jurídica formal. O Estado, neste contexto analítico, emerge das determinações internas do modo de produção capitalista, constituindo-se como momento particular da reprodução do capital.

Diante dessa fundamentação teórica, as políticas públicas encontram-se contidas na forma-Estado, desenvolvendo-se não mediante uma racionalidade predeterminada, mas através de mecanismos adaptativos que buscam adequar as respostas estatais às incertezas e contradições da realidade concreta. Consequentemente, o processo constitutivo das políticas públicas caracteriza-se como movimento adaptativo permanente de tentativa e erro. É sob essa perspectiva teórica crítica que apresentamos o desenvolvimento da AB enquanto política pública específica, compreendendo que seu movimento constitui um processo contínuo de adequação ao desenvolvimento das relações sociais capitalistas no Brasil. Dessa forma, a AB não pode ser adequadamente compreendida apenas a partir de sua materialização na PNAB de 2006, que representa a cristalização jurídico-institucional de um processo adaptativo anterior, permeado por múltiplas tentativas pregressas e reconfigurações de seu conteúdo.

Cabe ressaltar que o processo de desenvolvimento da AB permanece em movimento após a PNAB de 2006, tendo experimentado diversas adaptações em seu conteúdo conceitual e normativo, como as PNABs de 2011 e de 2017, e as alterações recentes do financiamento da AB em 2019 e 2024. Contudo, este artigo não teve como objetivo esgotar analiticamente esse movimento em sua totalidade, considerando as limitações quanto à extensão do formato de artigo acadêmico, reservando para uma investigação subsequente a análise crítica desse movimento nas décadas seguintes.

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Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados que sustentam as conclusões deste estudo estão disponíveis no próprio artigo.

Informações sobre financiamento

Esta pesquisa não foi realizada com financiamento/apoio.

Declaração sobre o Uso de Inteligência Artificial

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¹

Pontuamos o teor marxista da crítica, tendo em vista que, como Fernandez (2022) demonstra, mesmo dentro da corrente liberal foram tecidas críticas ao modelo sequencial. No entanto, de acordo com Bonnet (2022), a crítica proveniente do mainstream não apresenta uma concepção adequada acerca da reprodução capitalista, tampouco sustenta uma concepção sobre o caráter capitalista do Estado no qual as políticas públicas se desenvolvem. Sobre isso, Bonnet pontua: “A formulação de uma crítica marxista do processo de políticas públicas está certamente respaldada por uma concepção muito mais sofisticada do Estado capitalista” (Bonnet, 2022, p. 188, tradução nossa).

²

Os cientistas sociais argentinos Laura Huwiler e Alberto Bonnet observaram a lacuna teórica no campo marxista no que diz respeito ao campo das políticas públicas, quando se propuseram a desenvolver um caminho teórico e metodológico assentado na perspectiva crítica e marxista. Os autores compilaram seus trabalhos no livro “Crítica de las políticas públicas: propuesta teórica y análisis de casos” (2022).

³

Apesar de muitas vezes os termos Atenção Primária à Saúde (APS) e Atenção Básica (AB) serem utilizados como sinônimos, há um extenso debate acerca das diferenças políticas e ideológicas entre eles. De forma resumida, a noção de APS surgiu a partir do conceito de “cuidados primários de saúde” na Declaração de Alma-Ata de 1978. Naquele contexto, os cuidados primários carregavam uma crítica ao modelo biomédico hegemônico, e pautavam o entendimento de que o processo saúde-doença era determinado pela organização social da produção. No entanto, com o avanço do neoliberalismo nas décadas seguintes, o caráter crítico da APS foi reduzido, e a proposta liberal de uma “cesta de serviços básicos” foi tomando a frente. A recepção no Brasil se deu em meio a esse processo, tendo sido utilizado o termo “básica”, que representa uma construção própria brasileira, a qual é uma síntese do posicionamento político e ideológico contrário ao esvaziamento do conceito originário de APS, ao mesmo tempo em que há certa absorção de características do modelo restritivo. Cf. Cecilio e Reis (2018) e Mendes, Carnut e Guerra (2018).

⁴

A ESF representa o modelo de organização da AB utilizado no Brasil, o qual tem como eixo central da atenção à saúde o núcleo familiar, entendido como o ambiente onde as pessoas vivem. O início desse processo se deu na década de 1990, após a criação do SUS, quando em 1994 foi criado o Programa Saúde da Família (PSF), que junto do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) de 1991 conforma uma importante mudança na organização dos serviços da AB. Em 2006, o PSF deixou o caráter de programa, sendo assumido como uma estratégia, a “ESF”. Cf. Pinto e Giovanella (2018) e Viana e Dal Poz (2005). No entanto, essa opção pela família como unidade organizadora do cuidado não é isenta de crítica. Numa perspectiva marxista, a prioridade da política de saúde deveria estar direcionada à centralidade da categoria trabalho, e não da família (Cunha; Mendes, 2021). Além disso, pode-se acrescentar que Engels (2019) apresenta a família não como uma instituição natural ou neutra, mas como uma construção histórica ligada à necessidade de garantir a transmissão hereditária da propriedade privada. É essa historicidade que deveria ser considerada para compreender a centralidade da família nas políticas sociais contemporâneas como funcionalidade sistêmica ao capital. Como assinala Mioto (2009), no contexto do neoliberalismo, a recuperação da família como núcleo central é uma estratégia de transferência de responsabilidades e custos do setor público para a esfera privada. O caráter “familista” da proteção social faz com que esta deixe de operar a partir da centralidade do trabalho e da noção de “direito universal de cidadania”, e passe a depender da capacidade das famílias de se inserir no mercado ou de mobilizar seus próprios recursos afetivos e financeiros para a sobrevivência. Cf. Mioto (2009).

⁵

Hans Kelsen, o principal representante da teoria normativista, propõe uma teoria “pura”, na qual o direito seria livre de quaisquer interferências sociais. Segundo Kelsen, no plano jurídico há somente a passagem de uma norma a outra, na qual cada norma encontra sua validade em uma norma superior, segundo uma escala hierárquica, cujo início está em uma norma fundamental que, por sua vez, é aceita como um pressuposto arbitrário de uma autoridade suprema. Nesse plano jurídico normativo, a realidade concreta é abstraída e a norma é um fato em si mesmo, sem vestígio histórico de sua origem (Pachukanis, 2017).

⁶

As categorias formuladas por Marx decorrem de sua investigação rigorosa acerca da concretude do movimento do capital e, de modo exemplar, das relações sociais de produção engendradas pela especificidade histórica do modo de produção capitalista. Ao desvelar o caráter fetichista da mercadoria, Marx delineia sua articulação com a noção de forma – compreendida como a expressão objetiva de relações sociais que a antecedem e que, ao se materializarem, assumem a aparência de propriedades inerentes ao objeto, mesmo que tais determinações escapem à consciência dos indivíduos envolvidos nesse processo. Não por acaso, Marx (2017) inicia sua exposição pela forma-mercadoria, concebendo-a como a expressão elementar e específica das relações sociais de produção no capitalismo – forma na qual a própria força de trabalho humana é convertida em mercadoria. Para Carnut (2026), a forma social não deve ser reduzida a uma mera “maneira” de organização ou a uma “coisa” institucionalizada, mas compreendida como o conjunto específico de relações sociais que atuam como mediações geratrizes da realidade material. Na dialética marxiana, a forma social constitui a estrutura de mediação que confere singularidade histórica aos objetos e atividades humanas, transformando o conteúdo material da produção em categorias sociais específicas do capitalismo, como a mercadoria, o dinheiro e o Estado. Assim, a “coisa”, seja ela a mercadoria, o dinheiro ou o Estado, é sempre o resultado de um processo de materialização de relações humanas pretéritas, como apresenta Carnut: “a ‘forma social’ torna-se o conjunto específico de relações sociais – que são mediadoras, portanto – dos objetos concretos (conteúdos) que aparecem aos olhos na vida cotidiana (imediata), vista (aparencialmente) como estática, mas que a rigor, está em dinamicidade o tempo todo” (Carnut, 2026, p. 286). Nesse sentido, o desenvolvimento teórico marxiano possibilitou a compreensão do capital como uma relação social de produção de uma determinada formação histórica, de modo que, segundo Rubin (1987, p. 45, grifos no original): “O sistema econômico de Marx analisa uma série de tipos de relações de produção de complexidade crescente. Essas relações de produção se expressam numa série de formas sociais de complexidade crescente – sendo estas as formas sociais assumidas pelas coisas”.

⁷

Diferentemente do que se observa nas formações sociais anteriores, como no feudalismo, em que as relações entre senhor e servo estavam ancoradas na propriedade fundiária e em formas diretas de dominação política e econômica, o capitalismo opera por meio de uma dominação impessoal e abstrata. Aqui, o trabalhador aparece como juridicamente “livre” para dispor de sua força de trabalho no mercado, o que exige a constituição de uma forma jurídica específica para regular essa relação entre capital e trabalho (Pachukanis, 2017).

⁸

No âmbito das ciências sociais, as abstrações indicam o grau de maturidade teórica alcançado por uma disciplina, na medida em que permitem a reconstrução da totalidade concreta como uma unidade articulada e rica em determinações. Assim como Marx procedeu à identificação das categorias fundamentais da economia política por meio de um movimento que parte do abstrato em direção ao concreto historicamente determinado, Pachukanis reforça a importância desse procedimento metodológico para a compreensão do direito. Sobre isso, Pachukanis afirma: “[...] o direito, considerado em suas determinações gerais, como forma, não existe somente na cabeça e nas teorias dos juristas especialistas. Ele tem, paralelamente, uma história real, que se desenvolve não como um sistema de ideias, mas como um sistema específico de relações, no qual as pessoas entram não porque o escolheram conscientemente, mas porque foram compelidas pelas condições de produção. O homem se transforma em sujeito de direito por força daquela mesma necessidade em virtude da qual o produto natural se transforma em mercadoria dotada da enigmática qualidade do valor” (Pachukanis, 2017, p. 83, grifo nosso).

⁹

Pachukanis retoma a historicidade do direito ao evidenciar que a relação jurídica tem sua origem última nas relações econômicas, emergindo especificamente a partir do conflito de interesses, ou seja, do momento do litígio. Nesse contexto, o tribunal, enquanto expressão da superestrutura jurídica, e o processo judicial como sua forma institucionalizada, operam uma cisão aparente entre os âmbitos jurídico e econômico, conferindo ao primeiro uma falsa autonomia. Contudo, para Pachukanis, essa separação é meramente formal: as relações sociais no capitalismo manifestam-se necessariamente sob uma dupla determinação jurídico-econômica, em que o conteúdo material da relação é mediado por formas jurídicas que a ocultam sob a aparência da igualdade jurídica. Sobre isso, Pachukanis aponta: “É justamente o litígio, o conflito de interesses, que traz à vida a forma do direito e a superestrutura jurídica. No litígio, i.e., no processo, os sujeitos econômicos aparecem já como partes, i.e., como participantes da superestrutura jurídica. O tribunal, ainda que em sua forma mais primitiva, representa a superestrutura jurídica por excelência. Por meio do processo judicial, o momento jurídico é abstraído do momento econômico e figura como um momento independente. O direito, historicamente, começou com o litígio, i.e., com a ação judicial, e só depois abarcou as relações puramente econômicas e factuais preexistentes, as quais, desse modo, desde o começo, já adquiriram um duplo caráter: jurídico-econômico. A dogmática jurídica se esquece dessa sucessão histórica e começa de repente com o resultado pronto, com normas abstratas, com as quais o Estado, por assim dizer, preenche todos os espaços sociais, atribuindo características jurídicas a todas as condutas aí existentes” (Pachukanis, 2017, p. 104).

¹⁰

Essa aproximação entre forma jurídica e forma-valor, sistematizada por Pachukanis, já se anunciava, ainda que de maneira incipiente, nos textos que Marx dedica à lei do furto de madeira, anteriores à sua obra O Capital. Como observam Carnut, Marín e del Río (2025), é nesse debate que o termo “valor” aparece pela primeira vez nos escritos marxianos, associado à origem burguesa do direito, o que pode sugerir que seja a forma-valor a forma social que historicamente promove a consolidação da forma jurídica. Cf. Carnut, Marín e del Río (2025).

¹¹

O chamado “Debate sobre a Derivação do Estado” é uma perspectiva teórica de base marxista que surgiu em círculos acadêmicos na Alemanha Ocidental na década de 1970 e se difundiu também na Grã-Bretanha. Em linhas gerais, o debate derivacionista configura-se como uma inflexão crítica no interior do marxismo ao propor uma alternativa teórica às interpretações tradicionais sobre o Estado, como aquelas em que o Estado é concebido como um instrumento a serviço da classe dominante, e aquelas vertentes estruturalistas que tendem a enfatizar a determinação da “superestrutura política” pela “estrutura/base econômica”. O uso da denominação “debate” refere-se a um campo teórico heterogêneo que, embora não constitua um bloco monolítico, compartilha uma premissa fundamental: a compreensão do Estado como uma derivação lógica e histórica do modo de produção capitalista. O caráter distintivo do Estado, nesse horizonte teórico, reside justamente no fato de que suas formas e funções são historicamente determinadas pela lógica de reprodução do capital. Assim, o Estado é concebido como uma forma específica de mediação político-jurídica, articulada à materialidade do processo de valorização e à necessidade de manter a coesão social sob a aparência de equivalência e liberdade entre sujeitos formais. Cf. Bonnet e Piva (2017) e Caldas (2021).

¹²

Parte-se da forma-valor considerando que é essa a forma social que funciona como eixo norteador das relações sociais de produção capitalistas. A mercadoria se torna a categoria elementar no desenvolvimento marxiano na medida em que contém o seu desdobramento lógico interno (valor de uso e valor). A existência da mercadoria não é fato exclusivo do capitalismo, mas como é apontado por Marx (2017), a generalização das trocas de mercadorias marca o desenvolvimento histórico do capitalismo. A forma capitalista da mercadoria é a materialização de um processo de relação social de produção, configurando-se como puro invólucro de valor, esse entendido como uma quantidade de trabalho humano abstrato socialmente necessário. Sendo assim, a forma-valor é o conteúdo lógico a partir do qual Marx deduz as demais formas sociais que compõem o capital como totalidade. Por isso, Marx realiza o desenvolvimento da forma-valor como uma forma que organiza as relações sociais de produção, iniciando sua dedução pela forma de valor simples, passando pela forma de valor desdobrada, e chegando à forma de valor universal e à forma-dinheiro. Sobre isso, Ávalos, Mendes e Tavares (2025, p. 12, tradução nossa) apontam: “Dessa maneira, pode-se afirmar que a forma-valor se apresenta como o eixo relacional que fundamenta a possibilidade de manifestação das formas sociais (forma-mercadoria, forma-dinheiro, forma-capital, tratadas por Marx) e também sua própria reprodução como elemento central da acumulação de capital e da dominação social”.

¹³

Ávalos (2021) reitera a centralidade do método marxiano, fundamentado no desenvolvimento dialético das categorias, cuja lógica interna se estrutura no desenvolvimento lógico entre elas, de modo que uma categoria não pode ser entendida concretamente sem a conexão lógica com as determinações que a precedem, uma vez que cada categoria não apenas se conecta à outra, mas também é determinante para sua explicação. O desenvolvimento categorial de Marx possibilitou o desvendamento do capital – entendido como uma totalidade complexa composta por múltiplas determinações – por meio do movimento dialético em que cada categoria abstraída momentaneamente da totalidade explica e é explicada por outra. Assim, o Estado capitalista é concebido como uma abstração concreta, uma totalidade complexa que condensa as relações sociais de produção capitalistas, sendo a forma-Estado interligada lógica e historicamente à forma-valor (Ávalos, 2021).

¹⁴

Nessa perspectiva, o Estado, como forma política específica que condensa as relações sociais orientadas pela forma-valor, tem seus contornos e atuação determinados pelo movimento contraditório do capital. Com isso, a atuação do Estado se desenvolve desde um modo mais democrático até uma forma autocrática e ditatorial, revelando sua natureza processual e historicamente específica (Ávalos, 2015).

¹⁵

Ressalta-se o caráter originário desta formulação, considerando que a APS se apresentou, em sua concepção inicial, como proposição de um modelo organizacional dos sistemas de saúde orientado pela perspectiva do acesso universal à saúde. Contudo, tal perspectiva universalista estava situada em um contexto político e social de crise capitalista e dos chamados Estados de “Bem-Estar Social” na Europa. Com isso, passou-se a disseminar uma noção seletiva de APS, baseada em programas focados em problemas de saúde específicos e em grupos populacionais mais pobres. Cf. Fausto e Matta (2007) e Mendes, Carnut e Guerra (2018).

¹⁶

Braga e Paula (2018) apontam para o declínio das medidas de atenção coletiva à saúde da população brasileira no período pós-64, como a redução no gasto em Atenção Materno-Infantil, assim como no serviço de tuberculose, de lepra e de combate às endemias rurais. Ao se observar o orçamento público da época, nota-se a redução da participação estatal em saúde em favor do crescimento da participação do Instituto Nacional de Previdência Social. De acordo com Braga e Paula: “As ações de saúde pública – que incluem ações voltadas para a saúde coletiva, medidas que se enquadram na chamada medicina preventiva, ações de saneamento do meio e também algum tipo de assistência à saúde individual – são, por sua própria orientação, pelo público a que se dirigem, pelos agravos à saúde escolhidos como primordiais, aquelas capazes de ter efeito mais direto sobre as condições de saúde das populações de baixa renda. Como, no período, diminuem seus recursos financeiros e como tal diminuição não corresponde à utilização de meios substitutivos mais eficazes e eficientes, seria de se esperar agravamento nas condições de saúde da população. E se se considera que neste período piora a distribuição de renda e desgasta-se o poder de compra do salário mínimo, vê-se que este período, notável pelas elevadas taxas de acumulação, notabiliza-se também pela substancial deterioração do nível de vida da população de baixa renda. Com efeito, chega-se a 1973 com um quadro de saúde pública muito grave, configurado pela conjugação de enfermidades crônico-degenerativas ao lado das infectocontagiosas; pela ocorrência nos centros urbanos de endemias antes apenas rurais, como a doença de Chagas, etc.; pelo retorno da tuberculose como enfermidade significativa nacionalmente; pela vigência da desnutrição e de altas taxas de mortalidade infantil” (Braga; Paula, 2018, p. 156).

¹⁷

O denominado movimento da Reforma Sanitária caracterizava-se pela união de distintos setores da sociedade civil, bem como por diferentes campos políticos. É comum que se trate o movimento como um bloco homogêneo e isento de disputas internas. No entanto, a literatura crítica demonstra que coexistiam no seu interior propostas políticas divergentes (incluindo perspectivas marxistas, ainda que de forma lateral), cuja síntese resultou em uma orientação social-democrata reformista circunscrita aos aspectos organizacionais e operacionais do sistema de saúde. Cf. Oliveira (1987), Paim (2008), Dantas (2017), Carnut, Mendes e Marques (2020).

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A Medicina Comunitária é caudatária de outros movimentos de reorganização da prática médica, como a Medicina Preventiva, os quais propunham uma integração do social à compreensão dos processos de saúde-doença, buscando superar o modelo biomédico hegemônico. A Medicina Comunitária tem origem nos Estados Unidos na década de 1960 e se difundiu pela América Latina com a ajuda de organismos internacionais, como a Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde. Teve como premissa a expansão do cuidado médico direcionado às camadas sociais empobrecidas e excluídas do cuidado médico, tendo a dimensão comunitária como elemento central de sua prática. Cf. Donnangelo e Pereira (1979).

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Naquela conjuntura em que a saúde estava fortemente ligada a setores do capital, foram criados Programas de Extensão de Cobertura (PECs) que, inspirados pela Medicina Comunitária, buscavam instituir maneiras de prestação de serviços médicos às populações excluídas deles, mas que ainda evitassem se sobrepor aos interesses privados no setor da saúde. O Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) representou um marco inaugural no desenvolvimento de uma proposta de APS no Brasil, ainda que com um caráter seletivo, direcionado a grupos populacionais específicos. Apesar dessa limitação, o PIASS contribuiu significativamente para o debate sobre a política de saúde nacional, sinalizando a importância da descentralização das ações e evidenciando a necessidade de expansão da cobertura assistencial. O Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (Prev-Saúde), por sua vez, foi fruto de um discurso democrático-social, objeto de deliberação na 7ª Conferência Nacional de Saúde em 1980, cujo tema central versava sobre a “extensão das ações de saúde através dos serviços básicos”. Fundamentado nas experiências do PIASS, o Prev-Saúde propunha um modelo de extensão dos serviços de saúde a toda a população brasileira, utilizando como estratégia a implementação de uma rede básica de unidades de saúde de cobertura universal. No entanto, o Prev-Saúde foi fortemente rechaçado por setores do próprio governo que afirmavam ser um projeto estatizante e que buscaria esvaziar a iniciativa privada. Cf. Fausto e Matta (2007), Paim (2008) e Ribeiro (2007).

²⁰

Segundo Huwiler (2022), as ações do Estado em relação a uma problemática podem ser respostas a iniciativas exógenas ou endógenas. No caso da pauta sobre os cuidados básicos, a demanda exógena passou por diferentes tentativas de incorporação pelo Estado, sendo que na metade da década de 1980 a pauta dos cuidados básicos foi, em certa medida, internalizada pelo Estado.

²¹

Durante o período presidencial de Itamar Franco, o SUS teve seus recursos orçamentários sequestrados pelo Ministério da Previdência, medida que contou com o apoio de Fernando Henrique Cardoso, então ministro da Fazenda. Concomitantemente, assistia-se à expansão da assistência médica suplementar, caracterizada por uma diversidade crescente de planos de saúde privados. Ainda no governo de Itamar Franco, com a implementação do Plano Real e a centralidade da pauta de estabilização econômica, foi instituído o “Fundo Social de Emergência” que, em 1996, com Fernando Henrique Cardoso já na presidência, adquiriu uma nomenclatura mais coerente com seus propósitos efetivos, passando a ser denominado “Fundo de Estabilização Fiscal” e, posteriormente, “Desvinculação de Recursos da União”. Este mecanismo possibilitou que os recursos orçamentários que deveriam ser destinados às políticas sociais fossem redirecionados para outros fins, em flagrante contradição com os princípios constitucionais estabelecidos. O governo de Fernando Henrique Cardoso foi conduzido sob o tacão do ajuste macroeconômico, elencando projetos de reforma do Estado que se contrapunham frontalmente àquilo que havia sido pactuado na Constituição de 1988 (Paim, 2008).

²²

Apesar de todo o processo de luta que culminou com a criação do SUS, o cenário político e econômico que se apresentava não deixava dúvida de que não haveria qualquer esforço da burocracia estatal para que o SUS tivesse recursos orçamentários suficientes para garantir sua existência. Em 1993, Fernando Henrique Cardoso como ministro da Fazenda já enfatizava que: “O Tesouro não tem como sustentar a saúde. [...] Não temos interesse em perseguir ou privilegiar qualquer área, mas eu não posso pagar o que eu não tenho. A inflação reflete desordem e nós temos de dar um jeito na casa” (Paim, 2008, p. 199).

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Coadunamo-nos com a perspectiva teórica de Boschetti (2018) quanto ao uso da categoria Estado social para delimitar a natureza essencialmente capitalista do Estado, traçando a crítica ao conceito de Estado de Bem-Estar Social/Welfare State, cujo caráter ideológico promove a sustentação da sociabilidade capitalista mediante a institucionalização dos direitos sociais burgueses. Disso decorre o processo de mistificação das relações sociais de exploração, uma vez que tal formulação busca justificar a existência de um Estado supostamente garantidor de proteção social e igualdade sob o capitalismo. Nesse sentido, a categoria de Estado social assume grande relevância teórica e se aproxima de nosso desenvolvimento teórico sobre o Estado, uma vez que demonstra que a incorporação de funções sociais ao Estado não altera seu caráter fundamentalmente capitalista. Pelo contrário, essa incorporação revela-se como um mecanismo de reprodução das relações sociais capitalistas, operando dentro dos limites estabelecidos pela lógica da valorização do capital. Cf. Boschetti (2018).

²⁴

Behring (2022b) apresenta o conceito de ajuste fiscal permanente para ilustrar o ambiente de contrarreformas do Estado instaurado no Brasil desde o período de 1994/1995 até os dias de hoje, sob a justificativa de que a crise – do capital – teria origem no Estado e em seu gasto pouco eficiente, sendo necessário reformá-lo. Dessa forma, a política econômica adotada desde então está alicerçada no tripé macroeconômico neoliberal, operacionalizado por meio das privatizações, das desvinculações orçamentárias, da prática de juros altos e do uso do fundo público para pagamento de juros e amortização da dívida pública. Nessa perspectiva, os ajustes fiscais permanentes constituem o mecanismo explicativo fundamental para a compreensão da persistência e consolidação da lógica neoliberal ao longo de todo o período de redemocratização brasileira. Tal dinâmica produz impactos deletérios que atingem frontalmente as políticas sociais, especialmente no que concerne ao seu financiamento, configurando um processo de asfixia orçamentária que compromete a capacidade estatal de implementar políticas redistributivas e de proteção social. Cf. Behring (2022a, 2022b).

²⁵

Além da diferenciação conceitual e política entre “básica” e “primária” apresentada na nota 3, cabe destacar a distinção semântica entre “mínimo" e "básico” – termos que, no senso comum e, sobretudo, no plano político-decisório, tendem a ser tratados como sinônimos. “Mínimo” tem conotação de menor, de menos, identificando-se com patamares de satisfação de necessidades que beiram a própria desproteção social, sentido caro à lógica neoliberal, que opera pela dinâmica da focalização. “Básico”, por sua vez, expressa exatamente o oposto: o fundamental, o principal, o primordial – aquilo que serve de base de sustentação. Nessa distinção, o básico constitui pré-requisito para o exercício da cidadania em sentido amplo. Cf. Carnut e Masseran (2017).

²⁶

As Normas Operacionais Básicas (NOBs) constituíram instrumentos normativos fundamentais que auxiliaram o processo de organização do SUS durante a década de 1990. Esses dispositivos regulamentavam as relações intergovernamentais entre os entes federados, estabelecendo as diretrizes para as transferências de recursos do Ministério da Saúde para estados e municípios. Objetivava-se uma progressiva ampliação da descentralização e da municipalização a cada NOB subsequente (NOB/91, NOB/93 e NOB/96).

²⁷

O PSF e o PACS, que, em certa medida, foram programas orientados pela perspectiva da AB, foram estimulados estrategicamente por intermédio do componente variável do PAB, que passou a assumir grande relevância no montante de recursos federais destinados à AB. Tal mecanismo induziu os municípios a adotarem o modelo do PSF como estratégia para maximizar a captação de recursos (Marques; Mendes, 2003; Mendes; Marques, 2014).

²⁸

Os serviços de AB foram fortemente expandidos por meio da implantação de equipes de Saúde da Família. Entre a criação do PSF em 1994 e 2001, notou-se um expressivo crescimento: em 1994 havia 328 equipes registradas e, em 2001, 10.877 (Marques; Mendes, 2002). De acordo com o estudo de Pinto e Giovanella (2018), o número de equipes implantadas passou de 2.054 em 1998 para 41.619 em 2017, atingindo cerca de 70% dos brasileiros, com destaque para os municípios do interior do país, que chegaram a 76,5% de cobertura, enquanto as capitais atingiram uma cobertura de 45,5%.

²⁹

No município de São Paulo, mesmo antes da Lei federal das OSs, o sistema municipal de saúde já experimentava processos de privatização, intensificados durante os anos 2000, quando distintas OSs passaram a receber recursos do fundo público para implementar a AB via PSF. Como observam Correia e Mendes: “pode-se apreender que o desenvolvimento do SUS na cidade de São Paulo se dá, desde seu nascedouro, por práticas incrementalistas da lógica privada sob a gestão pública, em especial, na atenção básica. Desse modo, o Fundo de Saúde passa a estar, em grande medida, a serviço dos interesses mais afeitos ao fortalecimento do setor privado. O mais curioso é que essa prática se torna presente no município de São Paulo desde então, até a atualidade” (Correia; Mendes, 2023, p. 82–83). Cf. Correia e Mendes (2023) e Duarte et al. (2020). No município do Rio de Janeiro, o processo de privatização via OSs iniciou-se em 2009, tendo como objeto central dos contratos a AB por meio da gestão das chamadas “Clínicas de Saúde da Família”. Cf. Andreazzi e Bravo (2014) e Lima e Bravo (2015).

Declaração sobre conflito de interesses

Não há possíveis conflitos de interesse na realização e comunicação das pesquisas.

Editoras Responsáveis pela Avaliação e Editoração

Carolina Alves Vestena e Bruna Bataglia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Out 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  21 Nov 2025
• Aceito
  09 Ago 2026