Arquivar e Acionar: as apurações preliminares da Secretaria de Administração Penitenciária de São Paulo entre as (des)responsabilizações administrativa e civil

Archiving and Triggering: Preliminary Investigations by the São Paulo Penitentiary Administration between Administrative and Civil (Ir)responsibility

Resumo

O artigo analisa as apurações preliminares instauradas pela Secretaria de Administração Penitenciária de São Paulo (SAP) em casos de mortes sob custódia prisional. A partir de entrevistas com defensores públicos e servidores da SAP, realizadas entre agosto de 2024 e fevereiro de 2025, e da análise de documentos normativos, administrativos e judiciais, evidencia-se o funcionamento bifronte desses procedimentos. Embora sistematicamente arquivadas e destituídas de contraditório, as apurações são mobilizadas em ações de indenização civil como provas da diligência estatal e da ausência de responsabilidade. A pesquisa mostra como esse duplo estatuto jurídico transforma documentos administrativos em instrumentos de defesa do Estado, obscurecendo falhas institucionais e limitando o reconhecimento de direitos das famílias. O artigo contribui ao evidenciar como um mesmo documento opera simultaneamente como mecanismo de encerramento administrativo e como prova judicial, configurando um faz de conta documental que produz efeitos concretos na desresponsabilização do Estado pelas mortes sob sua custódia.

Palavras-chave:
Mortes sob custódia prisional; Apurações Preliminares; Responsabilidade Estatal.

Abstract

This article examines the preliminary investigations conducted by the São Paulo Penitentiary Administration (SAP) in cases of deaths in prison custody. Drawing on interviews with public defenders and SAP officials, conducted between August 2024 and February 2025, as well as the analysis of normative, administrative, and judicial documents, it highlights the dual functioning of these procedures. While systematically archived and lacking adversarial guarantees, preliminary investigations are mobilized in civil compensation lawsuits as evidence of state diligence and the absence of liability. The research demonstrates how this dual legal status transforms administrative documents into instruments of state defense, obscuring institutional failures and limiting the recognition of families’ rights. The article contributes by highlighting how the same document operates simultaneously as a mechanism for administrative closure and as judicial evidence, constituting a make-believe that produces concrete effects in absolving the State of responsibility for deaths occurring under its custody.

Keywords:
Deaths in prison custody; Preliminary investigations; State accountability.

1. Introdução¹²

Senhor Procurador, Reportando-me a solicitação de Vossa senhoria, contida no objeto de referência em epígrafe, protocolizado nesta Unidade Prisional em 16/09/2019, cumpre informar que: (...) encaminhamos cópia do procedimento administrativo que averiguou o evento (PAP 001/2017), expediente este instaurado em conformidade à legislação vigente e que possui o compilado de documentos e informações referentes ao falecimento do ex-detento, visando subsidiar a defesa do Estado nos autos em epígrafe³ (grifos nossos).

A transcrição acima, de trechos de um e-mail enviado por um servidor da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo (SAP) a um procurador do Estado de São Paulo sintetiza a articulação entre duas esferas institucionais na administração das mortes sob custódia prisional. A mensagem é acompanhada por uma apuração preliminar já arquivada administrativamente e é enviada com o objetivo declarado de “subsidiar a defesa do Estado”. Ao longo da tramitação do processo judicial movido por familiar da pessoa falecida, esse material é anexado como elemento de contestação pela Procuradoria, convertendo-se em documento de prova da diligência estatal e, portanto, da ausência de “omissão” e consequente responsabilidade civil.

Este artigo parte dessa cena para analisar como os procedimentos de apuração preliminar instaurados pela SAP após a morte de pessoas sob custódia prisional circulam pelos âmbitos administrativo e civil e são acionados por agentes estatais em posições hierárquicas distintas - em especial por servidores da administração penitenciária, por Procuradores do Estado de São Paulo e por Defensores Públicos do Estado de São Paulo - produzindo diferentes estatutos jurídicos sobre um mesmo conjunto de documentos.

A investigação aqui proposta dialoga com um conjunto crescente de pesquisas nacionais e internacionais que têm se dedicado à compreensão da gestão das mortes sob custódia prisional. No Brasil, trabalhos produzidos especialmente a partir dos impactos da pandemia de COVID-19 no sistema prisional evidenciaram os mecanismos burocráticos de ocultação e gestão das mortes (Mallart et al., 2020; Vasconcelos; Machado; Wang, 2020; Machado; Vasconcelos, 2021). Destaca-se, nesse campo, a pesquisa "Letalidade prisional: uma questão de justiça e de saúde pública" (CNJ, 2023), que evidencia como a ausência de responsabilidade dos estabelecimentos prisionais é ratificada pelas instâncias estatais através do acionamento de procedimentos administrativos produzidos pelos próprios servidores do estabelecimento prisional, ou seja, "uma apuração realizada por servidores da prisão com a finalidade de avaliar a responsabilidade dos próprios servidores na morte" (CNJ, 2023, p. 58). No plano internacional, pesquisas conduzidas sobretudo a partir do contexto inglês têm demonstrado que a existência de procedimentos investigativos formais não se traduz automaticamente em responsabilização ou prevenção (Tomczak; McAllister, 2021), que mecanismos de supervisão podem produzir a aparência de escrutínio sem alterar práticas institucionais (Aitken, 2021) e que a participação de famílias enlutadas em investigações é frequentemente limitada por assimetrias de recursos e informação (Easton, 2020; Tomczak; Cook, 2022). Tomczak e Mulgrew (2023) propõem, nessa direção, uma abordagem epistemológica atenta ao modo como práticas classificatórias e de produção de dados moldam a visibilidade institucional das mortes prisionais. Embora pesquisas como a do CNJ (2023) tenham identificado o papel das apurações internas na ratificação da ausência de responsabilidade estatal, o funcionamento concreto desses procedimentos permanece largamente inexplorado: pouco se sabe sobre como são instaurados, conduzidos e concluídos no cotidiano da administração penitenciária, e menos ainda sobre o que ocorre quando esses documentos ultrapassam as fronteiras administrativas e passam a ser mobilizados em arenas judiciais, adquirindo funções e pesos jurídicos para os quais não foram concebidos.

Partindo dessa lacuna, este artigo pergunta: como se estruturam as apurações preliminares de óbitos no âmbito da SAP e de que modo o percurso desses procedimentos, do seu funcionamento interno ao seu acionamento nas ações de indenização civil, opera o apagamento da responsabilidade estatal pelas mortes de pessoas privadas de liberdade? Para responder, a investigação reconstitui o percurso normativo e prático das apurações preliminares, examina as práticas dos agentes estatais que as produzem e mobilizam e analisa os mecanismos pelos quais o arquivamento administrativo se transforma em argumento de defesa judicial.

As reflexões deste artigo são frutos de duas pesquisas: um doutorado em andamento e um pós-doutorado em curso. A metodologia combina a realização de entrevistas com defensoras e defensores públicos do estado de São Paulo, entre novembro de 2024 e fevereiro de 2025; de entrevistas com funcionários/as da SAP em unidades prisionais de distintas regiões do estado, entre agosto de 2024 e janeiro de 2025; e análise de documentos, incluindo normativas da SAP, aqueles que compõem uma apuração preliminar e peças judiciais em ação de reparação decorrente de morte sob custódia prisional. Inspiradas na perspectiva da etnografia documental (Riles, 2006; Hull, 2012; Lowenkron; Ferreira, 2014), os documentos são aqui compreendidos como artefatos institucionais dotados de materialidade, trajetórias e efeitos. Longe de serem apenas registros, participam da produção do próprio direito ao ativarem e reorganizarem os mundos que descrevem (Latour, 2019).

O texto se organiza em seis seções. Após esta introdução, foram incluídas as principais considerações metodológicas e éticas adotadas pelas autoras ao longo das pesquisas. A terceira seção reconstrói o percurso normativo e prático das apurações preliminares instauradas pela Secretaria de Administração Penitenciária (SAP) em casos de morte sob custódia prisional, destacando os fluxos burocráticos e as dinâmicas internas que tendem ao arquivamento. A quarta seção analisa o modo como esses mesmos procedimentos são acionados na esfera judicial, em especial nas ações de indenização civil, evidenciando a atuação da Procuradoria do Estado e o prolongamento, em outro plano, das lógicas de autoproteção institucional. A quinta seção se dedica ao caso de Edson, que exemplifica as trajetórias documentais e a produção de verdades sobre a morte sob custódia prisional. Por fim, as considerações finais retomam o argumento central e discutem as implicações jurídicas e políticas dessas práticas de apuração na gestão estatal das mortes prisionais.

2. Considerações metodológicas e éticas

Este artigo mobiliza materiais que têm sido coletados e estudados desde 2023 e 2024, ano de início do doutorado e pós-doutorado, respectivamente, das autoras que fazem parte da mesma instituição educacional e compartilham o mesmo grupo de estudos. Ambas as pesquisas foram aprovadas pelo Comitê de Conformidade Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos da instituição a que estão vinculadas e nenhuma entrevista foi realizada antes dessa aprovação. Nesta seção, se apresentam os principais procedimentos metodológicos e éticos adotados para realização e análise das entrevistas e para coleta e análise documental. As interpretações e resultados do artigo se beneficiaram do processo de intercâmbio de material entre as autoras e de triangulação entre entrevistas, respostas de acesso à informação, normativas e processos judiciais.

Em relação às entrevistas com defensores públicos, conduzidas entre novembro de 2024 e fevereiro de 2025, foram realizados convites por meio de e-mail institucional a representantes das Unidades de Execução Criminal, Cível, Fazenda Pública e Núcleos Especializados, pois essas são as unidades da instituição que recebem processos administrativos e judiciais sobre mortes sob custódia prisional e realizam o atendimento de familiares de pessoas privadas de liberdade. Ao final de cada entrevista, seguindo o método de bola de neve (Vinuto, 2014), a pesquisadora perguntava ao entrevistado/a se poderia indicar algum outro/a colega que trabalhasse com o tema. Além disso, com o apoio de um dos entrevistados, foi compartilhado em grupos de WhatsApp da Defensoria Pública um convite elaborado pela pesquisadora.

No total, foi possível conduzir 06 entrevistas com defensores/as, sendo 05 delas realizadas de forma remota, utilizando-se a plataforma Google Meet, e 01 no formato presencial em unidade física da Defensoria Pública de São Paulo. O número de entrevistados foi limitado por dificuldades de acesso aos integrantes da instituição. Os Defensores ligados aos Núcleos Especializados foram os mais acessíveis (04 entrevistas), seguidas pela Unidade da Fazenda e Execução Criminal (01 entrevista, cada). Os representantes da Unidade Cível nunca responderam aos e-mails e tentativas de contato realizadas pela pesquisadora. Alguns interlocutores das Unidades Fazenda e Execução Criminal pararam de responder e desistiram de participar da pesquisa. Todas as entrevistas foram gravadas após prévia autorização dos entrevistados/as: as entrevistas realizadas de forma remota foram registradas em áudio e vídeo por meio de dispositivo próprio da plataforma Google Meets, e a entrevista presencial foi gravada em áudio com auxílio de gravador do smartphone da pesquisadora. As transcrições foram realizadas pela pesquisadora com auxílio da ferramenta “ditado” do Word e do software Atlas.Ti. Depois, as entrevistas foram organizadas e codificadas pela pesquisadora com o apoio do Atlas.Ti, de tal modo a separar trechos das respostas fornecidas a partir de temas e assuntos identificados como recorrentes.

Já as entrevistas com servidores da SAP, realizadas entre agosto de 2024 e janeiro de 2025, seguiram procedimento distinto de acesso. Foram conduzidas após aprovação da pesquisa pelo Comitê de Conformidade Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos e após tramitação interna na SAP, nos termos da Resolução SAP nº 162/2022, que regula a realização de pesquisas acadêmicas no sistema penitenciário paulista. O procedimento envolveu o envio de documentação institucional aos endereços indicados na referida resolução e, posteriormente, a indicação prévia das unidades prisionais nas quais se pretendia realizar as entrevistas. A seleção dessas unidades foi orientada por dois critérios: diversidade regional e incidência de mortes nos anos anteriores, dado obtido por meio de pedidos de acesso à informação. Embora não previsto originalmente no procedimento, foi posteriormente solicitado o envio de ofícios ao Secretário de Administração Penitenciária com os dados dos servidores que aceitaram participar, para autorização nominal individual. O contato inicial com os servidores foi integralmente intermediado pela SAP, o que limitou a possibilidade de seleção direta dos interlocutores pela pesquisadora. O escopo buscou contemplar servidores em diferentes postos e posições envolvidos na gestão das mortes prisionais e no contato com familiares das pessoas falecidas. Foram entrevistadas/os servidores responsáveis pela realização das apurações preliminares, denominados “apuradores”, servidores integrantes das diretorias de saúde das unidades prisionais e um diretor de unidade prisional.

No total, foram realizadas 08 entrevistas presenciais em quatro unidades prisionais localizadas em quatro regiões distintas do estado de São Paulo. Em duas das unidades, foi autorizada a gravação em áudio com gravador digital, e as entrevistas foram transcritas manualmente pela pesquisadora; nas outras duas, a gravação não foi permitida, e as entrevistas foram registradas em caderno de campo. Assim como nas entrevistas com defensores, o número de entrevistados resultou das condições práticas de acesso, e não de critério de saturação teórica. A organização e codificação do material foram realizadas manualmente, a partir da identificação de temas e categorias recorrentes nas falas dos entrevistados. Transcrições e notas de campo foram lidas em conjunto, de modo a integrar o material produzido nos dois formatos.

Para a escrita deste artigo, as pesquisadoras selecionaram trechos das entrevistas relativos ao funcionamento das apurações preliminares e compartilharam entre si apenas esses trechos, preservando a anonimização dos/as entrevistados/as.

Em relação aos documentos normativos da SAP que regulam as apurações preliminares, a Resolução SAP nº 012/2022 foi inicialmente identificada por meio de resposta a pedido de acesso à informação encaminhado à Secretaria, no qual se indagava quais normativas regulavam os procedimentos pós-morte no sistema prisional paulista. A partir da indicação de seu número, a íntegra da resolução foi localizada após busca no Diário Oficial do Estado. Já as resoluções anteriores da mesma série (Resoluções SAP nº 42/2001, 120/2007, 138/2011 e 139/2017), que sucessivamente regularam a matéria desde os anos 2000, foram identificadas a partir da leitura dos processos judiciais analisados, nos quais aparecem como fundamento normativo das apurações cujo arquivamento é mobilizado pela Procuradoria do Estado em sua defesa. Esse percurso de identificação das normativas é, em si, expressivo da opacidade que caracteriza esse campo: a regulamentação específica dos PAPs em casos de óbito não está disponível em repositórios consolidados, sendo acessível apenas por meio de buscas fragmentadas e indiretas. A análise normativa apresentada neste artigo toma como referência a Resolução SAP nº 012/2022⁴, que era o marco regulatório vigente durante todo o trabalho de campo e até o momento de elaboração do texto.

Além desses documentos, foram realizados pedidos de acesso à informação complementares, em setembro e outubro de 2025, dirigidos à SAP e à Procuradoria Geral do Estado. Esses pedidos tiveram dois objetivos distintos: confirmar o entendimento institucional sobre o caráter restrito dos PAPs e a inaplicabilidade do contraditório, e levantar dados quantitativos sobre o número de PAPs instaurados, arquivados e que resultaram em pareceres opinativos acerca das possíveis sanções aplicadas aos servidores. As respostas obtidas, citadas ao longo das seções 2 e 3, foram igualmente fundamentais para reconstituir as transformações institucionais decorrentes da criação da Polícia Penal e seus efeitos sobre o fluxo dos procedimentos.

Já os documentos judiciais, especificamente o processo referente ao caso Edson, foram identificados em base de dados que está sendo construída no âmbito do doutorado de uma das autoras sobre a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) sobre a responsabilidade civil do estado em casos de mortes sob custódia prisional. O caso Edson foi identificado em levantamento realizado por uma das pesquisadoras por meio de coleta manual de decisões no banco de jurisprudência do TJSP⁵ ocorrida entre os dias 15 de janeiro de 2024 e 25 de fevereiro de 2024. Foi utilizada a palavra-chave “morte de detent” entre aspas no indexador de buscas disponível no modo “Consulta Completa” do tribunal. Além disso, estabeleceu-se como prazo de busca as decisões julgadas no ano anterior, isto é, entre 01.01.2023 e 31.12.2023. Nestes termos, foram identificados 90 acórdãos, sendo 70 referentes a "apelação cível”, 07 a "apelação/remessa necessária" e 01 a "remessa necessária cível", perfazendo um total de 78 acórdãos, os quais foram lidos e planilhados. Foram selecionados somente os acórdãos referentes a apelações cíveis, pois este é o recurso judicial que é interposto para discutir o conteúdo de uma sentença (decisão terminativa) do processo civil que busca responsabilizar o estado e indenizar uma família.

Todos os documentos da base de jurisprudência do TJSP são públicos. Para o acesso ao processo judicial na íntegra, a despeito deste também ser público e não estar em segredo de justiça, foi necessário utilizar o login e senha de advogada da pesquisadora na plataforma de busca de processos em primeira instância do TJSP⁶. Para garantir a preservação dos dados da vítima e seus familiares, o nome Edson não corresponde ao seu nome real. Além disso, todas as informações que poderiam gerar a sua identificação, como número de matrícula, número do processo judicial, número de documentos de identidade, endereços, nome do Centro de Detenção Provisória, nome de cidades, localização e nome do hospital, foram anonimizadas ou ocultadas propositalmente pelas autoras⁷.

A perspectiva da etnografia documental orientou também os procedimentos metodológicos adotados na coleta e na análise dos materiais. Mais do que tratar os documentos como fontes que expressariam uma verdade institucional a ser extraída, essa abordagem implica observá-los como artefatos dotados de materialidade, trajetórias e efeitos próprios, cujo significado se constrói no movimento de circulação entre instituições, agentes e finalidades distintas (Riles, 2006; Hull, 2012; Lowenkron; Ferreira, 2014). As entrevistas realizadas com servidores da SAP e com defensores públicos cumpriram, nesse desenho, função analítica complementar à análise dos próprios documentos: enquanto as resoluções, os procedimentos de apuração preliminar e as peças judiciais permitem reconstituir o que está formalmente registrado, as entrevistas tornam visíveis os bastidores de sua produção, circulação e mobilização; as decisões cotidianas sobre o que registrar, quando arquivar, a quem encaminhar e como responder a solicitações externas. Inversamente, a análise documental permitiu verificar em que medida as práticas descritas pelos entrevistados se materializavam nos registros institucionais e nas peças que circulam entre as diferentes arenas. O caso Edson, examinado na quarta seção, é o exemplo mais detalhado desse procedimento: a análise não se limitou a descrever o conteúdo dos documentos do PAP, mas acompanhou sua trajetória desde a produção interna pela administração penitenciária até sua mobilização pela Procuradoria como peça de defesa do Estado, articulando o que os documentos registram com o que os entrevistados descreveram sobre o funcionamento prático desses procedimentos.

A articulação entre os diferentes materiais analisados se deu por meio de procedimentos de triangulação. As falas dos servidores da SAP sobre o arquivamento sistemático das apurações preliminares foram confrontadas com os dados quantitativos obtidos via pedido de acesso à informação à Procuradoria Geral do Estado e à SAP, que confirmaram a inexistência, em quase uma década, de qualquer caso de responsabilização administrativa por morte sob custódia. O fluxo procedimental descrito pelos entrevistados foi cruzado com as disposições da Resolução SAP nº 012/2022, evidenciando convergências entre o desenho normativo e as práticas relatadas, mas também os pontos em que a previsão formal de encaminhamentos posteriores ao arquivamento permanecia como mera possibilidade não concretizada. As entrevistas com defensores públicos, por sua vez, permitiram contrapor a perspectiva interna da administração penitenciária às experiências de quem, do lado de fora, busca acessar essas apurações no curso das ações de indenização. Por fim, a análise do caso Edson articulou os documentos do próprio PAP, as peças judiciais da ação de indenização, o testemunho colhido em audiência e os registros médicos juntados aos autos, possibilitando uma reconstituição a partir do diálogo entre tais fontes.

3. Do comunicado de evento ao arquivamento: o percurso interno da apuração preliminar

Toda morte de pessoa sob custódia no sistema penitenciário paulista, seja nas dependências da unidade, durante deslocamentos ou em atendimentos de saúde, acarreta a obrigatoriedade de instauração de um procedimento de apuração preliminar (PAP). No momento da escrita deste artigo, essa obrigatoriedade era definida pela Resolução SAP nº 012/2022⁸, que regulava as apurações no âmbito da SAP. A parte geral da resolução detalha as regras procedimentais comuns a todo tipo de ocorrência, enquanto os artigos 48 a 53 da seção IV especificam os casos de óbito de pessoas presas.

A existência desse instrumento não está normatizada na Constituição Federal nem em leis federais (como a Lei de Execuções Penais, o Código Penal ou o Código de Processo Penal). No âmbito estadual paulista, embora haja referências mais gerais à apuração preliminar no Estatuto dos Funcionários Públicos (Lei nº 10.261/1968, art. 265) e, mais recentemente, no Decreto nº 69.122/2024, que atualiza regras sobre procedimentos administrativos, o detalhamento normativo de sua aplicação às mortes sob custódia prisional foi construído sobretudo pela própria SAP. Desde pelo menos 2001, quando aparece nos processos judiciais a Resolução SAP nº 42/2001, sucessivamente revista pelas Resoluções SAP nº 120/2007, 138/2011, 139/2017, 012/2022 (vigente no momento do trabalho de campo) e, atualmente, pela Resolução SAP nº 074/2025, observa-se que a regulamentação específica das apurações preliminares no campo prisional foi centralizada no interior da própria pasta.

O PAP não tem caráter sancionatório, não constitui um processo administrativo disciplinar (PAD). Ele seria uma etapa anterior necessária à instauração de PAD ou sindicância. De acordo com um servidor da SAP: “A apuração preliminar, ela não é um processo. A apuração preliminar é só um... é um processo de apuração. Ela não tem poder sancionatório de punir ou de... Ela é um documento acessório pra você abrir, autuar ou não um processo”.

Frisar que o PAP não é um “processo” não é mero preciosismo conceitual. A noção de processualidade pressupõe a existência não só de uniformizações e de previsibilidade no modo como são conduzidos determinados expedientes no âmbito da administração pública, como também implica uma série de obrigações e de garantias de direitos fundamentais aos administrados e aos servidores públicos que compõem a Administração (Palma 2017, p.163-164). Os processos administrativos têm poder sancionatório justamente porque são regidos por uma lei federal (Lei 9.784/99) que ritualiza as regras de seu funcionamento, fixando prazos, as formas de apresentação de provas, o direito de resposta (contraditório e ampla defesa), e estabelecem o cabimento de recursos, apenas para citar algumas das principais regras de ritualização deste procedimento.

Assim, por sua natureza jurídica diversa do PAD, o PAP é menos previsível, menos conhecido e sem as garantias de proteção de direitos e de participação dos administrados. Esse entendimento foi confirmado por resposta da SAP a pedido de acesso à informação em setembro de 2025, a qual frisa o acesso restrito ao PAP e a não aplicação do princípio do contraditório e da ampla defesa.

Prezado(a) Senhor(a), Em atenção à solicitação apresentada, cumpre esclarecer que o procedimento indicado refere-se a apuração preliminar, a qual, nos termos do artigo 265 da Lei Estadual nº 10.261/1968 e do artigo 2º, inciso I, do Decreto Estadual nº 69.122/2024, possui natureza investigativa e preparatória, com acesso restrito a terceiros. Esse entendimento já se encontra consolidado pela Controladoria Geral do Estado (CGE) em precedentes recentes (Decisões OGE/LAI nº 00062/2025 e nº 00076/2025), nos quais foi reconhecido que a apuração preliminar tem por finalidade apenas verificar a existência de indícios que possam justificar a instauração de procedimentos disciplinares formais, como sindicância ou processo administrativo disciplinar. Por essa razão, não se aplicam, nessa fase, os princípios do contraditório e da ampla defesa, assegurados apenas a partir da instauração de processos disciplinares formais (...) (grifos nossos)

Assim, no plano normativo, o PAP tem como finalidade subsidiar a eventual instauração de sindicância, PAD, Termo de Ajustamento de Conduta ou prática autocompositiva. Segundo o artigo 49 da resolução então vigente, a apuração nos casos de óbito deve ser instruída com um conjunto extenso de documentos: boletim de ocorrência, certidão de óbito, laudo necroscópico, termo de declaração dos servidores, prontuário médico, escalas de plantão, registros da movimentação da unidade, fotografias do corpo e do local, entre outros. Quando o óbito ocorre fora da unidade, como durante internação hospitalar ou transporte, exigem-se ainda documentos complementares (artigos 50 e 51), como o controle de tráfego da viatura que conduziu a pessoa presa. Nos casos classificados como homicídio ou suicídio, os artigos 52 e 53 definem a exigência de documentos específicos, como a certidão de objeto e pé da ação penal⁹, relatório de inquérito policial ou documentos que atestem o acompanhamento psiquiátrico do custodiado.

Essa estrutura normativa projeta a imagem de um procedimento diligente, minucioso e capaz de fornecer bases para responsabilização administrativa. No entanto, o que se observa empiricamente é o funcionamento de um fluxo interno que tende à conclusão sistemática pelo arquivamento. Em nenhuma das entrevistas realizadas com servidores foi relatada a instauração de PAD em decorrência de apurações preliminares de óbitos. Como afirmou um servidor com vinte anos de experiência: “em todos os meus anos de SAP eu nunca vi um caso de omissão. Então isso nunca aconteceu, sempre acabou arquivado.” Outro foi categórico: “de todas, nós arquivamos. Todas, todas.” Da mesma forma, nas entrevistas com defensores/as que atuam com o fluxo de atendimento prisional, as falas foram sempre no sentido de que “quando a pessoa morre é instaurado um procedimento administrativo dentro da própria Secretaria de Administração Penitenciária que quase que invariavelmente arquiva o procedimento”.

Esse percurso¹⁰ que culmina no arquivamento tem início com o “comunicado de evento”, elaborado após a constatação do óbito. Considerado o “documento principal”, ele dá origem à expedição de memorandos para os diversos setores da unidade (saúde, infraestrutura, segurança), com solicitações de documentos e relatórios. No trâmite interno, é encaminhado ao diretor de segurança e disciplina, que o remete ao diretor-geral. Este determina a instauração da apuração por meio de despacho e designa a “autoridade apuradora”, à qual cabe providenciar a publicação do ato no Diário Oficial do Estado, conforme disposto no artigo 11 da Resolução SAP nº 012/2022.

A partir daí, o PAP percorre seu curso típico. Segundo um servidor, o processo envolve a oitiva de servidores e custodiados e a coleta de documentos diversos. A abrangência da escuta pode ser ampla, especialmente em casos de morte na cela: “Se tiver 50 presos na cela, a gente ouve os 50 presos”. Há também a escuta da equipe de saúde e dos agentes responsáveis pelo plantão: “Eu expeço o memorando pro diretor de infra. Pra eu saber qual o veículo que acompanhou ele, qual o horário que o veículo foi, quem que tava no veículo”, detalha o servidor. Além disso, todos os presos que vão a óbito são submetidos a exame necroscópico no Instituto Médico Legal (IML), com exceção daqueles que morrerem durante tratamento médico. Laudos complementares, como o toxicológico, são requeridos quando há dúvida sobre a causa da morte, e, frequentemente, são a razão para a dilação do encerramento das apurações. “Se não tiver o laudo, não arquiva”, pontua.

O fluxo prossegue com a elaboração do relatório pelo “apurador”, no qual este indica a ausência (ou não) de falha funcional, omissão ou conivência. Este relatório é ratificado pela direção da unidade prisional e remetido à coordenadoria regional da SAP¹¹, descrita como a “instância superior”. Nesta, uma equipe técnica avalia o relatório e a documentação e elabora um parecer. A partir dele, o coordenador regional pode, então, decidir pelo arquivamento em seu despacho final ou solicitar complementações e/ou explicações mais detalhadas. Como explicou um entrevistado: “Já encaminhei muitas apurações que eles entenderam que não era caso de arquivamento no momento, porque faltava [...] robustez pra poder arquivar.”

Em tese, se identificados indícios de omissão ou má conduta, a coordenadoria deveria, até o final de 2024, remeter a apuração à chefia de gabinete da SAP, que, por sua vez, a encaminharia à Procuradoria do Estado para eventual instauração de PAD ou sindicância. A Procuradoria, por fim, emitiria uma opinião, ficando à cargo do secretário de estado da administração penitenciária eventual punição. Contudo, esse fluxo foi descrito apenas como possibilidade em casos de óbito: nenhum dos entrevistados relatou a concretização dessa etapa. Assim, a formalidade das exigências normativas e a robustez dos fluxos burocráticos contrastam com o destino previsível de arquivamento, evidenciado nas falas.

Ainda que a coleta de dados desta pesquisa se refira a um momento anterior, é importante registrar a reestruturação institucional decorrente da normatização da carreira de policial penal no estado de São Paulo, formalizada pela Lei Complementar Estadual nº 1.416/2024 (Lei Orgânica da Polícia Penal), em continuidade à constitucionalização da carreira no plano federal em 2019 e à sua inclusão no ordenamento estadual em 2022. Em resposta a pedido de acesso à informação dirigido à Procuradoria Geral do Estado, formulado para esclarecer a condução de sindicâncias e processos administrativos disciplinares (PAD) relacionados a mortes sob custódia prisional, a Procuradoria informou, em outubro de 2025, que

Os processos administrativos disciplinares relativos à SAP eram acompanhados pela Procuradoria de Procedimentos Disciplinares até o final do ano de 2024, porém, a partir da vigência da Lei Complementar Estadual nº 1.416/2024 (Lei Orgânica da Polícia Penal), os procedimentos disciplinares envolvendo policiais penais passaram a ser acompanhados pela Corregedoria da Polícia Penal. Os procedimentos que já estavam sendo conduzidos pela PPD continuarão sendo acompanhados pela unidade até o seu parecer/relatório final.

Mesmo não sendo possível avaliar empiricamente os efeitos dessa alteração normativa sobre a condução das apurações e eventuais responsabilizações, o deslocamento dessas atribuições para uma corregedoria própria da Polícia Penal sugere uma tendência de ampliação da autonomia corporativa e de reforço das dinâmicas de autoproteção institucional já observadas nos procedimentos analisados.

Paralelamente, dados obtidos por meio de pedido de acesso à informação encaminhado à SAP e respondido pela Polícia Penal também em outubro de 2025 reforçam o argumento aqui desenvolvido. De acordo com as informações prestadas, entre 2016, ano em que teve início o registro sistemático desses procedimentos, e 2025, foram instaurados 4.235 PAPs relativos a óbitos de pessoas presas. Desses, 3.938 foram arquivados por “ausência de indícios de falta ou omissão funcional”, enquanto 297 permanecem em andamento. A soma dos casos arquivados aos ainda em tramitação corresponde, portanto, à totalidade dos registros, o que indica que, ao longo de quase uma década, a totalidade dos procedimentos concluídos foi arquivada sem responsabilização administrativa. Em resposta a pedido de esclarecimento complementar, a SAP informou que, no mesmo período, apenas 07 apurações preliminares relativas a óbitos foram encaminhadas à Procuradoria-Geral do Estado: 03 com proposta de instauração de processo administrativo disciplinar (PAD), 02 com proposta de sindicância, e 02 com proposta conjunta de sindicância e PAD. Segundo a resposta, as sindicâncias instauradas resultaram em arquivamento, enquanto os procedimentos propostos como PAD ou com proposta conjunta permaneciam em trâmite junto à Procuradoria. Em outros termos, de 4.235 apurações instauradas, apenas 07 ultrapassaram a fronteira interna da administração penitenciária, e nenhuma delas resultou, até o momento da resposta, em qualquer forma de responsabilização administrativa. Considerando que a instauração de apuração preliminar é obrigatória para todo óbito sob custódia no sistema penitenciário paulista, o número de PAPs instaurados corresponde, em princípio, ao próprio universo de mortes registradas no período¹², o que torna o dado ainda mais expressivo.

A Figura 1 sintetiza o percurso típico da apuração preliminar em casos de óbito, reconstituído a partir das disposições da Resolução SAP nº 012/2022, das entrevistas realizadas com servidores da SAP e dos dados obtidos via LAI.

Figura 1
Percurso da apuração preliminar em caso de óbito sob custódia prisional

A dinâmica de arquivamento sistemático das apurações preliminares permite observar dois planos distintos, ainda que articulados, de produção documental. O primeiro diz respeito à própria ilegibilidade dos procedimentos estatais, entendida nos termos de Das e Poole (2004) como uma característica estrutural do funcionamento do Estado moderno: a produção escrita, ao mesmo tempo que organiza a ação estatal, gera zonas de opacidade, distanciamento e incompreensão (VIANNA, 2014). Trata-se de um efeito inerente às tecnologias de escrita que sustentam a burocracia, e não necessariamente de uma ocultação deliberada. Essa dimensão aparece com força no sistema prisional brasileiro, onde a circulação fragmentada de documentos, a multiplicidade de registros e a assimetria de acessos produzem rotinas administrativas que dificultam a inteligibilidade do próprio funcionamento institucional.

Um segundo plano, que se apoia nessa opacidade estrutural, diz respeito às práticas de produção ativa da ocultação. Aqui não se trata apenas da dificuldade de compreender a documentação, mas de um investimento concreto na produção de segredos, lacunas e silenciamentos. A ilegibilidade abre espaço para que agentes locais manuseiem classificações, tempos e documentos de acordo com interesses institucionais situados. Nesse sentido, as categorias de “morte natural” ou “causa indeterminada”, frequentes nos registros de óbitos em presídios (Mallart; Araújo, 2020; Mallart; De Braud, 2022), operam menos como classificações neutras e mais como instrumentos que reorientam o evento morte para fora do campo da responsabilidade estatal, transformando incertezas e omissões em soluções administrativas.

É nesse encontro entre opacidade estrutural e ocultação ativa que o arquivamento sistemático dos PAPs deve ser compreendido. A fragmentação, a ausência de contraditório, a circulação restrita dos documentos e a força institucional das categorias classificatórias concorrem para transformar as apurações preliminares em um dispositivo capaz de encerrar administrativamente a morte sob custódia prisional. Apesar da forma complexa e documentalmente densa desses procedimentos, eles seguem marcadamente um formato que tende ao arquivamento. A presença de documentos e oitivas não implica contraditório ou responsabilização; e os fluxos descritos revelam a existência de uma engrenagem interna da SAP voltada à proteção institucional. A coleta sistemática de documentos, o fluxo escalonado e hierarquizado, e a centralidade da instância coordenadora constroem um percurso de validação interna que sistematicamente se encerra sem responsabilização administrativa.

Por sua vez, o caráter bifronte dos PAPs se revela mais claramente no momento em que, embora sistematicamente arquivadas internamente, essas apurações são acionadas em âmbito judicial como instrumentos de defesa do Estado. Trata-se de um mesmo documento que opera em duas frentes distintas: no interior da SAP, o PAP cumpre a função de encerrar a discussão sobre eventual falha funcional e justificar o arquivamento; já no campo judicial, esse próprio arquivamento é convertido em argumento de diligência estatal pela Procuradoria. Não se trata, portanto, de usos idênticos, mas de movimentos complementares que se retroalimentam: o arquivamento produzido na via administrativa viabiliza sua mobilização na via judicial, e a atuação judicial reforça a legitimidade do arquivamento administrativo. Nesse sentido, servidores da SAP relataram que a Procuradoria frequentemente solicita os PAPs quando há ação de indenização ajuizada por familiares. Como explicou um deles: “A defensoria pode atuar como representante da família do preso que morreu. Então ela vai abrir um processo para a família ser indenizada (...) Aí o juiz vai abrir o processo e manda para o Estado. O Estado tem que responder (...) então a gente já manda a apuração que já está pronta, né?”. E conclui: “Aí vai cópia para o processo judicial, para subsidiar a defesa daquele processo.”

4. As apurações preliminares nas ações de indenização civil e os acionamentos produzidos pela Procuradoria do Estado

Os procedimentos de apurações preliminares, como demonstrou a seção anterior, são, ao menos desde os anos 2001, o principal instrumento à disposição da administração penitenciária para levar a cabo uma investigação sobre a morte de uma pessoa sob custódia prisional¹³. Nesta seção, o foco desloca-se para a forma como esses mesmos documentos são mobilizados no campo judicial, especialmente nas ações de indenização civil movidas por familiares.

Do ponto de vista de recomendações normativas internacionais sobre direitos das pessoas privadas de liberdade e seus familiares, como as Regras de Mandela das Nações Unidas, prevê-se não só o dever de informação imediata da notícia morte aos familiares, como também a comunicação imediata à autoridade judicial ou outra autoridade competente e independente da administração prisional para realização de investigação imparcial e efetiva sobre o ocorrido (Nações Unidas, 2016, Regra 71). No entanto, conforme afirmado por um/a dos/as defensores/as interlocutores/as da pesquisa, “os procedimentos preliminares são feitos pelos interessados, né?”. Além disso, segundo explicitado por outro/a defensor/a, o foco dos PAP é a “responsabilidade funcional individual de algum agente (...) não estão apurando a conduta do estado, eles não estão apurando a precariedade, eles não estão apurando o estado de coisas inconstitucional”.

Esse modelo de apuração interna, desprovido de contraditório e imune a escrutínio externo, não apenas fragiliza as possibilidades de responsabilização institucional, como também aprofunda o apagamento da vítima como sujeito de direitos e de luto (Butler, 2015; Flauzina; Da Silva Freitas, 2017). Ao mesmo tempo, reforça o caráter ilegível e autorreferente do aparato estatal, incapaz de produzir formas de reconhecimento, reparação ou justiça substantiva (Correia; Silva; Neri, 2018; Medeiros; Eilbaum, 2018).

As ações de responsabilização e indenização civil contra o Estado aparecem, então, como uma das únicas formas jurídicas disponíveis hoje para alguma participação e questionamento das familiares das pessoas privadas de liberdade sobre o evento morte sob custódia prisional. Ao mesmo tempo, é importante destacar que para o ajuizamento das ações civis há longo caminho de obstáculos já conhecidos - linguagem jurídica altamente especializada e inacessível, concentração de unidades de atendimento em áreas centrais e distantes das populações periféricas e economicamente vulneráveis, déficit de servidores, lentidão dos procedimentos, altos custos - que impedem ou retardam o acesso à justiça e, em particular, à Defensoria Pública por parte das famílias de pessoas privadas de liberdade.

Em relação à Defensoria Pública do Estado de São Paulo, apenas 15% das 320 comarcas do estado são atendidas pela instituição (Brasil, 2024). Além disso, mesmo para as famílias de pessoas privadas de liberdade já acompanhadas pela Defensoria na esfera penal, a instituição atua de forma compartimentalizada, impondo a exigência de realização de triagem socioeconômica e novos agendamentos para atendimento cível, o que adiciona obstáculos a percorrer na busca por acesso à justiça das famílias de pessoas privadas de liberdade que estão em luto.

Quando, então, é possível ajuizar uma ação civil de indenização em favor dos familiares, ela se dirige contra a entidade Estado. Isto é, tem como ré a Fazenda Pública e se fundamentam menos sobre a “culpa” ou o “dolo” do(s) agente(s) estatal(ais) em produzir a morte, e mais sobre o dever especial a que se submete o poder estatal de proteger a vida e a integridade física das pessoas privadas de liberdade - artigo 5, XLXI, CF/1988 e artigo 40, LEP/1984. De modo que, em caso de descumprimento desse dever específico, o Estado é responsável objetivamente pelos danos causados por seus agentes a terceiros - art. 37, parágrafo 6, CF/1988 e Tema 592 do STF¹⁴).

De acordo com o Volume III do Manual da Resolução CNJ n.593/2024, a respeito dos “Subsídios e procedimentos para atuação responsiva: ocorrências relevantes para além das inspeções mensais” (CNJ, 2025)¹⁵, é dever estatal “esclarecer exaustivamente as circunstâncias de qualquer morte ocorrida no interior do estabelecimento penal ou fora dele” e “[m]edidas devem ser encampadas para apurar os fatos e estabelecer responsabilidades diante de possíveis contribuições do Estado para a morte ou falhas ao proteger o direito à vida daquela pessoa” (CNJ, 2025, p.88). Nesta interpretação que parte do Direito Internacional dos Direitos Humanos, caberia ao Estado promover explicações sobre o ocorrido e provar que não é responsável pela morte das pessoas privadas de liberdade. Ou seja, na ausência ou debilidade de provas e na dúvida sobre o ocorrido, o juízo de responsabilidade deveria ser assumido pelo Estado em favor dos familiares da pessoa presa.

Essa perspectiva de “presunção de responsabilidade”, enunciada no Manual do CNJ, no entanto, não é a que se vê na produção das peças de contestação por Procuradores do Estado de São Paulo em defesa da Fazenda Pública. Conforme já observado na pesquisa “Letalidade Prisional: uma questão de justiça e de saúde pública”, prevalece uma postura combativa da Procuradoria Geral do Estado nas ações judiciais (CNJ, 2023, p.122) e que tem como principal alicerce discursivo os documentos que compõem os procedimentos de apuração preliminar conduzidos pela Administração Penitenciária.

Vale ressaltar que a combatividade da Procuradoria do Estado implica em uma defesa do Estado e da preservação do erário público a qualquer custo. Isto é, a construção dos argumentos de defesa se vale da gramática jurídica para justificar atos de violência perpetrados por agentes do Estado e para mobilizar elementos que contribuem para o reforço de estigmas sociais que criminalizam as vítimas da letalidade prisional e suas famílias, produzindo a deslegitimação da dor e do sofrimento infligidos no contexto de violência estatal. Outras pesquisas desnudam o caráter histórico dessa postura da Procuradoria do Estado nos casos de letalidade em contexto prisional e policial (Machado et al., 2015, p.72-74; Machado; Machado; Fonseca, 2021, p.36; Asperti et al., 2020; Pinheiro, 2023; Osmo et al., 2024).

Nesse sentido, a atuação da Procuradoria do Estado nas ações civis de indenização vai além da anexação e reprodução circular das Apurações Preliminares como estratégia de defesa do Estado. Evidenciamos três desdobramentos sobre os acionamentos desses documentos que são visíveis a partir das ações de indenização e que se articulam diretamente com as características do percurso interno descrito na seção anterior, em especial a ausência de contraditório, a circulação restrita dos documentos e o arquivamento sistemático: i) a Procuradoria do Estado ocupa uma posição hierárquica muito vantajosa quando comparada às demais partes do processo judicial de busca por responsabilização, em especial à Defensoria Pública¹⁶ e aos advogados privados das familiares vítimas, o que lhe garante um acesso facilitado e desigual aos PAPs; ii) a Procuradoria do Estado não só seleciona dentro do material produzido nos PAPs as informações que convém à defesa estatal, ignorando deliberadamente outros elementos de dúvida que poderiam militar pela aplicação do princípio da presunção de responsabilidade estatal, como também muitas vezes mobiliza elementos que contribuem para estigmatização social das vítimas e seus familiares, como a folha de antecedentes criminais; iii) a Procuradoria do Estado modifica e eleva o estatuto jurídico das apurações preliminares de modo a equipará-las a um procedimento jurídico submetido às regras do devido processo legal. Para examinar concretamente como esses três desdobramentos se materializam na prática processual, a seção seguinte analisa o caso de Edson, cuja ação de indenização civil permite acompanhar a trajetória documental do PAP desde sua produção interna até sua mobilização judicial pela Procuradoria do Estado.

5. O caso Edson: trajetórias documentais e produção de verdades

Para abordar cada um dos desdobramentos, iremos trabalhar com exemplos da ação de reparação do caso Edson (citada na epígrafe do artigo) e com trechos de entrevistas já mencionadas. O caso Edson representa um entre 78 processos de indenização civil julgados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) no ano de 2023 e coletados manualmente entre janeiro e fevereiro de 2024 a partir do banco de jurisprudência eletrônico do TJSP¹⁷ com o uso da palavra-chave “morte de detent” no indexador de assunto da plataforma. Esse caso foi escolhido pelo critério de “tipicidade”/ “exemplaridade” e pela “possibilidade de aprender com o caso escolhido” (Pires, 2008, p.183). Trata-se de um caso analiticamente privilegiado não por ser excepcional, mas justamente por ser representativo de um padrão recorrente nas ações de indenização por morte no sistema prisional: morte associada à deterioração progressiva do estado de saúde sob custódia, classificação como “causa natural”¹⁸, arquivamento do PAP sem responsabilização e posterior mobilização desse mesmo PAP como instrumento de defesa estatal. O caso Edson serve, assim, como via de acesso aos modos de atuação institucional e de produção de defesa da Procuradoria do Estado, permitindo observar em detalhe os mecanismos que operam de forma difusa no conjunto dos processos analisados. Edson estava custodiado em um Centro de Detenção Provisória (CDP) no interior de São Paulo em 29 de março de 2017, seu último dia de vida. Ele tinha 31 anos de idade, era um homem negro, mecânico, pai de um menino com 11 anos e companheiro da esposa com 30 anos de idade, os quais homenageava com tatuagens em seu corpo. Já estava preso há 03 anos em regime fechado, tendo passado por uma cadeia pública, três CDPs e uma penitenciária, sendo registradas pelo menos 04 transferências. No dia de sua morte, foi transferido do CDP para uma Unidade Mista de Saúde entre o final da noite e começo da madrugada. De acordo com documento de registro do “Pronto Atendimento” da unidade de saúde, datado em 30/03/2017 e com horário às 00:25, o “Paciente deu entrada em óbito”.

A petição inicial formulada por advogado particular informa que Edson “faleceu na cadeia em virtude de demora no atendimento de emergência e abandono do custodiado doente no sistema prisional”. O protocolo da petição inicial data de 06 de setembro de 2019, pouco mais de dois anos após a morte de Edson. Os documentos que o advogado particular parece dispor para construir o pedido de reparação para o filho e a esposa de Edson são: os documentos pessoais dos familiares, documentos pessoais de Edson (certidão de eleitor, certidão de recolhimento prisional, holerites de pagamento de salário por empresa pelo exercício da função de aprendiz de mecânica), a cópia da “ordem de saída emergencial” elaborada pelo CDP em que Edson estava custodiado e, uma cópia de registro do “pronto atendimento” na unidade de saúde que consta seu nome, nome da mãe, sexo: “Mascu", Idade: “?”, Endereço: “PRESIDIO”, Motivo: “Paciente deu entrada em óbito”, Diagnóstico: “óbito” e carimbo de médico da cardiologia.

Em contraposição, a Procuradoria apresenta em 22 de outubro de 2019 - 40 dias após a intimação judicial - uma contestação em que afirma narrar a “verdade dos fatos”. Essa verdade é construída a partir dos documentos enviados para a Procuradoria do Estado de São Paulo em 17 de setembro de 2019 - 05 dias após a intimação da Procuradoria - por Diretor Técnico da SAP. O Diretor Técnico que assina o ofício e envia os documentos é o mesmo que dois anos antes foi responsável por elaborar e assinar o “DESPACHO CONCLUSIVO” da Apuração Preliminar do caso de Edson e quem “acolheu na íntegra” o Relatório da autoridade apuradora que propôs o arquivamento do PAP.

O que as trocas de e-mail e ofício anexados à contestação evidenciam, então, é que a Procuradoria, mesmo que não seja mencionada diretamente nos documentos produzidos pela SAP, está implicada na dinâmica prática de circulação e encerramento das apurações preliminares. Seu acesso privilegiado a esses documentos se insere em uma posição institucional consolidada na administração penitenciária. Até o final de 2024, cabia à Procuradoria conduzir e emitir pareceres em procedimentos administrativos e sindicâncias envolvendo servidores da SAP, e ela permanece responsável por aqueles instaurados antes da criação da Corregedoria da Polícia Penal. Esse histórico de atuação produz, na prática, um fluxo azeitado de encaminhamento de documentos da SAP para a Procuradoria no curso das ações de reparação civil, com a finalidade enunciada de “elaboração da defesa do Estado”.

A desigualdade de acesso é reforçada nas entrevistas não só com os servidores da SAP já destacadas anteriormente, como também com Defensores/as Públicos/as, os/as quais explicam que os processos de apuração “nem sempre vem para a Defensoria, (…) como é instaurado de ofício a gente não fica sabendo que ele existe”. De tal modo que para que a Defensoria tenha acesso às apurações da SAP ela precisa ser intimada pelo juiz corregedor dos presídios por meio de “pedido de providências”, o que segundo os entrevistados nem sempre é realizado, ou solicitar de ofício essa documentação a partir de provocação dos familiares que buscam a instituição. Em relação aos advogados privados não há qualquer previsão de como poderiam ter acesso a essa documentação produzida pela SAP.

Além da assimetria informacional e de acesso, outra operação central é realizada pela Procuradoria em relação a esses documentos: a produção de seleções estratégicas de informações sobre as condições de vida e morte da pessoa custodiada. No caso de Edson, constrói-se uma narrativa, replicada dos relatórios do PAP, segundo a qual existiu um atendimento continuado por parte da equipe de saúde do CDP que “acabou evoluindo a óbito, por causa atestada como Natural”. Nesse sentido, vemos um homem de 31 anos que em dois meses da entrada no CDP “evoluiu” de 02 “furúnculos”, um nas nádegas e outro na cabeça, para uma morte de causa médica classificada como “choque séptico e abscesso de pulmão”. A narrativa frisa, além dos atendimentos médicos, que Edson tinha “bom estado geral” de saúde e “sem queixas”.

Na data de 03/02/2017, o detento em tela, compareceu ao setor de enfermaria, referindo-se a furúnculo na nádega, quando após ser atendido pela Técnica de Enfermagem, restou agendado consulta médica, para a data de 10/02/2017, quando o Dr. C., prescreveu Cefalexina 500 mg 6/6h por 5 dias, Nebacetim creme, e Gaes para curativo local. Novamente na data de 20/02/2017, o detento Edson, retornou ao setor de Enfermaria, se queixando de furúnculo na cabeça, sendo atendido pela Técnica de Enfermagem, a qual agendou consulta médica para o dia seguinte, 21/02/2017, onde foi atendido pelo Dr. F., o qual prescreveu Cefalexina 500 mg 6/6h por 5 dias, Nebacetim creme, e Gaes para curativo local. Por fim, na data de 29/02/2017, o detendo em epígrafe, incluso na cela 04 do Pavilhão Habitacional IV, solicitou atendimento de saúde ao zelador do referido Pavilhão, Agente de Segurança Penitenciária, por volta das 21 horas, quando foi prontamente encaminhado para o setor de Enfermaria para atendimento, chegando, ao que consta, com consciência àquele local, porém, posteriormente foi observado pelo servidor do setor de Enfermaria certa dificuldade na respiração do preso, motivo pelo qual foi encaminhado em caráter de urgência para a Unidade Mista de Saúde para atendimento Médico Emergencial, contudo, veio a óbito naquelas dependências. Destarte, resta claro e inequívoco que o detento Edson, matrícula xxx.xxx-x, teve seu acolhimento de saúde na Unidade, sem relatar qualquer queixa, e sempre que solicitou, foi encaminhado ao setor de Enfermaria para atendimento de saúde (...)ademais quando solicitou atendimento no período noturno, na data de 29/02/2017, período carente de equipe de saúde no local, foi encaminhado para atendimento emergencial na Unidade Mista de Saúde, onde acabou evoluindo a óbito, por causa atestada como Natural” (grifos nossos de trechos da contestação).

Ao ler os documentos que compõem o PAP de Edson e fazer um esforço de reconstituição dos acontecimentos descritos, encontramos incongruências e informações que foram ignoradas pela Procuradoria e, posteriormente, pelo Ministério Público de São Paulo e pelos juízes de primeiro e segundo grau que decidiram pela improcedência da ação. Em relação aos acontecimentos anteriores à data da morte, encontramos registros de saúde juntados de 2013, 2014, 2015 e 2016 que deixam dúvidas sobre o parâmetro adotado para determinar o “bom estado geral de saúde” de Edson. Em documento de saúde de 2013, ano da sua entrada na prisão, constam anotações de tosse e de emagrecimento de “+-3kg”. Essa informação do emagrecimento reaparece no laudo necroscópico que registra um estado de desnutrição na descrição física de Edson: “adulto, do sexo masculino, de cor parda, aparentando a idade referida, de 31 anos, medindo 1,76 m de comprimento, com peso estimado de 65 kg, desnutrido (...)”. Além disso, em 2014 há um registro médico inelegível acompanhado de um documento emitido pelo Instituto Adolfo Lutz para “a cultura para micobactérias, escarro controle de tratamento”, cujo resultado é “EXAME NÃO REALIZADO, MATERIAL INSUFICIENTE”. Ainda, foram identificados um documento de 2015 de “plano terapêutico” com anotação inelegível e outro de outubro de 2016, anterior a transferência e inclusão no CDP do evento morte, em que é possível ler que Edson “refere tosse pouco produtiva, cefaleia [dor de cabeça], febre e [inelegível] torácica”.

Todos esses registros médicos juntados, mas não analisados pela autoridade apuradora do PAP e outros agentes do Estado, contam um pouco da ocultação das dinâmicas dos espaços prisionais que resultam no que Mallart descreve como processo de “definhamento” dos corpos e produção de “mortos-vivos” (Mallart, 2019). O adoecimento de Edson, conforme registrado em documentos médicos desde 2013, refere-se a um processo que acompanha seus três anos de aprisionamento. Os furúnculos na pele descritos pela SAP e pela Procuradoria como pontos de partida de uma “morte natural” poderiam, na verdade, ser expressões de infecções bacterianas persistentes, não devidamente avaliadas por exames laboratoriais e tratadas com a prescrição de um mesmo antibiótico que parece não ter produzido qualquer efeito de cura. Há a repetição de um cenário já conhecido nas instituições de privação de liberdade do país, em que a exposição à prisão permite o contágio de bactérias tratáveis e produz as condições para que a infecção bacteriana se dissemine, agrave, atinja órgãos vitais como o pulmão e resulte na morte por impossibilidade de respirar.

Além dessas ocultações e recortes estratégicos, tanto a Procuradoria, quanto o Ministério Público e o juiz que sentencia, decidem desconsiderar a prova testemunhal apresentada em audiência de instrução por uma pessoa que ouviu relato de companheiro de cela de Edson e que aporta uma versão completamente diferente daquela registrada no PAP.

Realizada audiência de instrução, foi ouvida a testemunha F., o qual relatou que: “EDSON estava preso e ligaram para avisar que sobre seu falecimento. Buscaram saber a verdade sobre a morte. Quando falaram com o diretor do hospital, na mesa dele, havia um relatório dizendo que o detento (EDSON) já chegou em óbito. O diretor do PS disse que ele chegou em óbito no local, mas o diretor do presídio disse que ele não faleceu lá. Outro detento, de nome A., lhe relatou que EDSON caiu morto na cela. A. disse que EDSON estava com furúnculo e havia suspeita de tuberculose, então três dias de falecer, deram medicamentos, mas não levaram ao hospital. No dia da morte, EDSON já não conseguia se levantar, então os agentes penitenciários disseram para dar um café, pois ele devia estar fraco. Contudo, de noite, ele tentou se levantar, mas caiu na cela, quando foi socorrido. Foi com familiares de EDSON conversar com o Diretor do Presídio, que disse que ele estava bem e já tinha passado pela enfermaria” (grifos nossos).

Em contraposição ao PAP que teve duração de 7 meses e 14 dias, a audiência de instrução online gravada teve duração de 10 minutos e 12 segundos. Mesmo nesse tempo diminuto, produziu-se uma versão divergente e que põe em dúvidas o registro narrativo do PAP. Apesar disso, a versão da testemunha, declarada em procedimento judicial que se presta a produção de provas, não foi suficiente para sequer gerar questionamentos das autoridades sobre a veracidade das informações registradas no procedimento produzido internamente pelos servidores penitenciários. Essa dinâmica é coerente com o que Tomczak et al. (2024) identificam ao analisar investigações de mortes em prisões na Inglaterra: procedimentos investigativos não simplesmente apuram fatos, mas os reconstroem a partir de enquadramentos institucionais que selecionam e hierarquizam informações. No caso de Edson, essa reconstrução opera em favor do encerramento da responsabilidade estatal, com os documentos do PAP prevalecendo sobre o testemunho produzido sob os ritos do devido processo legal.

A escolha das autoridades por reafirmar a validade do PAP como instrumento capaz de dizer a verdade e vencer uma prova produzida judicialmente é reveladora da habilidade da Procuradoria do Estado em elevar não só retoricamente - classificando esses documentos como “profunda e acurada averiguação administrativa” - mas também na prática o estatuto jurídico das apurações preliminares da SAP. Isto é, mesmo que as normas jurídicas estabeleçam o testemunho como uma prova judicial válida, pois produzida segundo os ritos de um devido processo legal, o que prevalece e determina a decisão da ação civil de reparação é a verdade cristalizada em um procedimento administrativo interno estabelecido por resolução de secretaria.

Essa dinâmica não se limita, porém, à adoção acrítica do conteúdo dos PAPs. O que se observa é o exercício de um poder institucional capaz de reorganizar o próprio regime probatório: a Procuradoria mobiliza um procedimento preparatório e frágil como se fosse suficiente para afastar a responsabilidade estatal, e essa operação ganha plena eficácia quando é acolhida pelo Poder Judiciário. Este, ao incorporar elementos dos PAPs como fundamento decisório, consolida um arranjo em que a morte sob custódia prisional deixa de impor ao Estado o dever de esclarecer o ocorrido e produzir prova robusta. O ônus efetivo da prova desloca-se, assim, para familiares e defensores, que precisam disputar a narrativa produzida no âmbito administrativo, examinando suas lacunas, contradições e omissões para reconstruir, a contrapelo, aquilo que o documento obscurece.

A elevação do estatuto jurídico das apurações preliminares a provas objetivas no curso das ações judiciais produz o que Navaro-Yashin (2007) chama de “faz de conta documental”: práticas formais que, mesmo carecendo de validade processual plena, geram efeitos jurídicos e políticos concretos. Ao serem tratados como se fossem documentos produzidos sob o devido processo legal, os PAPs performam um simulacro de legalidade que reforça a arquitetura de ausência de responsabilização que caracteriza o sistema prisional paulista e brasileiro.

6. Considerações finais

Ao evidenciar como as apurações preliminares não funcionam como instrumentos de responsabilização, mas como dispositivos burocráticos que esvaziam a possibilidade de reconhecimento da violência estatal, este trabalho dialoga com pesquisas que enfocam a gestão administrativa e burocrática das mortes sob custódia prisional (Prando, 2021; Prando; Godoi, 2020) e as múltiplas circulações entre instituições e documentos (Mallart, 2019) que compõem o estar e morrer na prisão; bem como com abordagens que entendem a prisão como espaço poroso, que extrapola seus muros físicos e cuja gestão se faz em permanente articulação com agentes externos e familiares (Cunha, 2008; Godoi, 2015; Lago, 2019).

O caso de Edson evidencia como as fronteiras entre omissão, negligência e ação deliberada se embaralham na rotina administrativa do sistema prisional. O que aparece nos documentos como atendimento, encaminhamento ou cuidado, como a marcação de consultas, a emissão de ordens de saída ou o envio para unidades de saúde, tende a operar no limite mínimo de ação capaz de afastar a aparência de inércia. Nesse cenário, o tempo se converte em um operador central. O percurso dos furúnculos, tratados como episódios isolados e resolvidos pela repetição de uma mesma prescrição ineficaz, revela como o prolongamento e a diluição temporal das queixas produzem uma forma de atenção que não interrompe o processo de adoecimento, mas o acompanha até o colapso. Mais do que atrasos pontuais, observam-se temporalidades administradas que mantêm a vida em suspensão e autorizam o agravamento silencioso das condições de saúde. O resultado é um tipo de ação estatal que se realiza de maneira suficiente para afastar a acusação de omissão formal, mas insuficiente para preservar a vida.

Esse modo de funcionamento se expressa de maneira contundente no registro “diagnóstico: óbito” que consta no atendimento de Edson. Nele, a morte figura simultaneamente como desfecho e como justificativa do atendimento, como se o corpo tivesse sido transferido já para morrer, e não para ser cuidado. O documento reconstrói a causalidade do evento de modo a deslocá-lo do campo da responsabilidade estatal e a reinscrevê-lo como resultado natural de um processo que, nos registros, ganhou aparência de acompanhamento contínuo.

A análise das entrevistas e do próprio desenho normativo das apurações preliminares permite identificar uma ambiguidade estrutural que atravessa o estatuto jurídico e político dos PAPs. No plano normativo, a apuração preliminar é expressamente concebida como procedimento prévio e subsidiário, sem caráter sancionatório, instaurado para avaliar a necessidade de abertura de um processo administrativo disciplinar ou sindicância. A Resolução SAP nº 012/2022, vigente à época da coleta dos dados, define esse escopo de forma precisa, e não prevê mecanismos de contraditório ou participação de familiares, nem mesmo instrumentos de controle externo.

No entanto, nos trâmites judiciais de responsabilização civil do Estado, essas mesmas apurações são mobilizadas como peças de prova, dotadas de valor objetivo, como se tivessem sido produzidas sob o crivo do devido processo legal. O resultado é a atribuição posterior de um estatuto de verdade a procedimentos que, ainda que formalizados e documentalmente densos, operam sob lógicas e exigências muito distintas das previstas para processos administrativos ou judiciais. A mudança de estatuto jurídico da apuração, conforme o local em que circula e o agente que a mobiliza, evidencia uma estratégia institucional em que o mesmo documento transita entre funções e pesos distintos: interno à SAP, justifica arquivamentos; fora dela, ampara a defesa do Estado contra pedidos de indenização.

Esse duplo uso das apurações preliminares escancara o modo como a administração penitenciária paulista estrutura seus mecanismos de gestão das mortes sob custódia prisional. Mesmo quando o óbito de uma pessoa presa é reconhecido como evento grave, a apuração não se volta à elucidação do ocorrido, ao enfrentamento institucional das falhas, tampouco à reparação dos familiares (que sequer têm acesso às apurações preliminares quando não são movidas ações indenizatórias). Ela visa, sobretudo, preservar a figura de um Estado diligente e não omisso. A própria linguagem utilizada pelos servidores expressa essa oscilação: em entrevistas, afirmam que “a apuração não é um processo”, que se trata apenas de uma “coleta de documentos”, mas ao mesmo tempo a descrevem como “igual a um inquérito”, ou ainda como um procedimento em que se “faz todo o processo legal”.

Essa oscilação entre o que a apuração é e o que ela pode se tornar revela sua plasticidade funcional e normativa, permitindo que opere como engrenagem de um circuito de autoproteção estatal. Sua limitação, portanto, não decorre apenas de seu conteúdo (que tende a omitir, silenciar ou padronizar os registros), mas do próprio desenho jurídico que a sustenta. Em um cenário em que não há outro instrumento jurídico administrativo facilmente acionável para lidar com mortes prisionais, o PAP se torna o único canal institucional disponível. Nesse vácuo normativo, ele é chamado a cumprir múltiplas funções, ainda que não esteja formalmente aparelhado para nenhuma delas com efetividade. O que se observa, portanto, é a consolidação de um dispositivo que opera menos como mecanismo de responsabilização e mais como técnica de gestão da morte, inscrevendo-a nos marcos do aceitável e do arquivável.

Se, mesmo em contextos com investigações públicas, supervisão independente e participação formal das famílias, a tradução de achados investigativos em prevenção permanece problemática (Tomczak; McAllister, 2021; Mulgrew, 2025), o caso brasileiro revela uma configuração em que essas limitações são estruturalmente potencializadas pela ausência de qualquer instância de investigação independente e pela conversão de documentos internos em provas judiciais.

Por fim, essa consolidação também se sustenta em formas específicas de fragmentação. Se, nos documentos analisados, a fragmentação se expressa pela dispersão das informações e pela ausência de coerência narrativa entre registros administrativos, nos fluxos institucionais essa fragmentação assume outra forma: a desigualdade de acessos e de recursos para mobilizar a informação. A posição ocupada por diferentes agentes, em especial a Procuradoria do Estado, a Defensoria Pública e familiares das pessoas mortas, define o que pode ser visto, acionado e convertido em prova.

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  Conforme orientação da Portaria CNPq n. 2.644, de 06 de março de 2026, que institui a Política de Integridade na Atividade Científica, declaramos que neste trabalho utilizamos duas ferramentas de Large Language Models (LLM), especificamente o ChatGPT e o DeepL, apenas para revisar o título em inglês e o resumo em inglês (abstract) do artigo.
• 2
  As autoras agradecem as contribuições recebidas ao longo da elaboração deste artigo. Em especial, agradecem os comentários das pessoas pareceristas anônimas, cujas observações foram fundamentais para o aprimoramento do texto, sobretudo no que se refere à explicitação dos procedimentos metodológicos da pesquisa. Agradecem também ao Grupo de Pesquisa em Direito e Violência de Estado da Escola de Direito da Fundação Getulio Vargas pelas discussões e trocas que atravessaram este trabalho, especialmente a Maíra Machado, Viviane Balbúglio, Natália Santana e Mariana Zambom. Uma versão preliminar deste artigo foi apresentada no IX ENADIR, ocasião em que contou com os comentários fundamentais de Ana Clara Klink e Ana Gabriela Braga, bem como no evento “Massacre do Carandiru 33 anos: apresentação e debate das pesquisas do Grupo de Pesquisa em Direito e Violência de Estado”, no qual recebeu os valiosos comentários de Bruno Shimizu. O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processos nº 2023/06158-7 e 2023/07887-2.
• 3
  Transcrição de trecho de e-mail enviado por uma Coordenadoria de Unidades Prisionais da SAP para a Procuradoria do Estado de São Paulo e juntado em documentos anexos à contestação de responsabilidade civil contra o Estado em caso de morte sob custódia prisional.
• 4
  Em 30 de setembro de 2025, foi publicada a Resolução SAP nº 074/2025, que revogou expressamente a Resolução SAP nº 012/2022 e passou a regular as apurações preliminares no âmbito da SAP, agora denominadas Processos de Apuração Preliminar de Falta Disciplinar (PAPFD). A nova resolução, contudo, mantém integralmente a estrutura procedimental aplicável aos casos de óbito de pessoas privadas de liberdade (Seção VII, artigos 64 a 69), reproduzindo as exigências documentais e o fluxo decisório anteriormente previstos. Sua disposição transitória (art. 87) determina, ainda, que aos procedimentos em andamento na data de sua publicação continuam aplicáveis as disposições da Resolução nº 012/2022. Por essas razões, a análise apresentada neste artigo, baseada nos procedimentos conduzidos sob a vigência da norma anterior, permanece plenamente válida quanto ao funcionamento atual do dispositivo. A Resolução SAP nº 074/2025 foi identificada a partir de menção em resposta a pedido de acesso à informação dirigido à Procuradoria Geral do Estado, sendo posteriormente localizada na íntegra após nova busca no Diário Oficial, disponível em <https://doe.sp.gov.br/executivo/secretaria-da-administracao-penitenciaria/resolucao-sap-n-074-do-secretario-executivo-respondendo-pelo-expediente-da-secretaria-da-administracao-penitenciaria-de-30-de-setembro-de-2025-20250930111312201373431>. Último acesso em 14 abr. 2026.
• 5
  Consulta de jurisprudência disponível em: https://esaj.tjsp.jus.br/cjsg/resultadoCompleta.do. Acesso em 13.04.2026.
• 6
  Consulta de processos em primeiro grau do TJSP disponível em: https://esaj.tjsp.jus.br/cpopg/open.do. Acesso em 13.04.2026.
• 7
  Para fins de transparência e na tentativa de democratizar o acesso a documentos públicos que estão obstaculizados pelo sistema de justiça, as autoras se colocam à disposição para serem contatadas por e-mail (endereço) por outros/as pesquisadores/as que tenham interesse em acessar o número de processo judicial do caso Edson, seus documentos e/ou o banco de decisões judiciais que está sendo construído.
• 8
  A resolução foi localizada após busca no Diário Oficial do Estado. Disponível em: <https://www.imprensaoficial.com.br/do/buscado2001documento_11_4.aspx?link=%2f2022%2fexecutivo+secao+i%2fjaneiro%2f29%2fpag_0029_1ffe7e9d1b634b8d2b672b83a53e8fbd.pdf&pagina=29&data=29/01/2022&caderno=executivo%20i&paginaordenacao=100029>. Último acesso em 25 jul.2025.
• 9
  Documento que informa o assunto (objeto) que está sendo discutido no processo e em que fase (pé) encontra-se, contendo os dados fundamentais do processo desde a origem.
• 10
  O percurso descrito foi reconstituído a partir do disposto na Resolução SAP nº 012/2022 e das entrevistas realizadas com servidores da SAP, em especial aqueles que exercem ou já exerceram a função de “apurador”.
• 11
  Até dezembro de 2024, a SAP possuía uma divisão regional composta pelas seguintes coordenadorias: Coordenadoria de Unidades Prisionais da Região Metropolitana de São Paulo; do Vale do Paraíba e Litoral; da Região Central; da Região Noroeste; e da Região Oeste do Estado. A partir de 2025, uma reestruturação administrativa alterou essa configuração, instituindo as Coordenadorias de Execução Penal das respectivas regiões e acrescentando uma nova: Região Norte do Estado. As mudanças foram formalizadas pelo Decreto nº 69.228, de 23 de dezembro de 2024, que aprovou a nova estrutura organizacional da SAP, e pela Resolução SAP nº 128, de 26 de dezembro de 2024, relativa à estrutura da Polícia Penal nos níveis 1 a 13. Essa reformulação insere-se no escopo da Lei Complementar nº 1.416, de 26 de setembro de 2024, que criou a Lei Orgânica da Polícia Penal. Cabe registrar que parte das entrevistas com servidores da SAP foi realizada sob a configuração anterior da SAP e parte sob a nova, em janeiro de 2025; e, até aquele momento, os fluxos das apurações preliminares entre unidades prisionais e coordenadorias permaneciam os mesmos.
• 12
  Considerando que o número de PAPs instaurados entre 2016 e 2025, segundo informado pela SAP, foi de 4.235, supõe-se que em uma década ocorreram, pelo menos, 4.235 mortes sob custódia prisional no estado de São Paulo. Para contextualizar esse dado a nível nacional, o relatório “Letalidade Prisional: uma questão de justiça e saúde pública” (CNJ, 2023) a partir da avaliação de dados do Sisdepen calculou que o total de óbitos no sistema prisional nacional entre 2016-2021 (intervalo com dados completos) foi de 14.449, sendo 96% das mortes registradas no sistema prisional masculino e 4% no feminino (CNJ, 2023, p.293).
• 13
  Em casos de mortes classificadas como 'suspeitas', 'violentas' ou 'não naturais', podem ser instaurados também inquéritos policiais (IPs) conduzidos por delegacias de polícia, os quais se comunicam com os PAPs. Os IPs não foram objeto de análise sistemática nesta pesquisa; os poucos documentos acessados indicam, contudo, que tampouco nesses procedimentos se verifica a participação das famílias na apuração dos fatos.
• 14
  BRASIL. Supremo Tribunal Federal. RE 841526, Rel. Min. Luiz Fux. Brasília - DF, 30 de março de 2016. “EMENTA: RECURSO EXTRA- ORDINÁRIO. REPERCUSSÃO GERAL. RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO POR MORTE DE DETENTO. ARTIGOS 5o, XLIX, E 37, § 6o, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. 1. A responsabilidade civil estatal, segundo a Constituição Federal de 1988, em seu artigo 37, § 6o, subsume-se à teoria do risco administrativo, tanto para as condutas estatais comissivas quanto para as omissivas, posto rejeitada a teoria do risco integral. 2. A omissão do Estado reclama nexo de causalidade em relação ao dano sofrido pela vítima nos casos em que o Poder Publico ostenta o dever legal e a efetiva possibilidade de agir para impedir o resultado danoso. 3. É dever do Estado e direito subjetivo do preso que a execução da pena se dê de forma humanizada, garantindo-se os direitos fundamentais do detento, e o de ter preservada a sua incolumidade física e moral (artigo 5o, inciso XLIX, da Constituição Federal). 4. O dever constitucional de proteção ao detento somente se considera violado quando possível a atuação estatal no sentido de garantir os seus direitos fundamentais, pressuposto inafastável para a configuração da responsabilidade civil objetiva estatal, na forma do artigo 37, § 6o, da Constituição Federal. 5. Ad impossibilia nemo tenetur, por isso que nos casos em que não é possível ao Estado agir para evitar a morte do detento (que ocorreria mesmo que o preso estivesse em liberdade), rompe-se o nexo de causalidade, afastando-se a responsabilidade do Poder Publico, sob pena de adotar-se contra legem e a opinio doctorum a teoria do risco integral, ao arrepio do texto constitucional. 6. A morte do detento pode ocorrer por várias causas, como, v. g., homicídio, suicídio, acidente ou morte natural, sendo que nem sempre será́ possível ao Estado evitá-la, por mais que adote as precauções exigíveis. 7. A responsabilidade civil estatal resta conjurada nas hipóteses em que o Poder Público comprova causa impeditiva da sua atuação protetiva do detento, rompendo o nexo de causalidade da sua omissão com o resultado danoso. 8. Repercussão geral constitucional que assenta a tese de que: em caso de inobservância do seu dever especifico de proteção previsto no artigo 5o, inciso XLIX, da Constituição Federal, o Estado é responsável pela morte do detento. 9. In casu, o tribunal a quo assentou que incorreu a comprovação do suicídio do detento, nem outra causa capaz de romper o nexo de causalidade da sua omissão com o óbito ocorrido, restando escorreita a decisão impositiva de responsabilidade civil estatal.”
• 15
  Conselho Nacional de Justiça. Manual Resolução CNJ n. 593/2024: inspeções judiciais nos estabelecimentos de privação de liberdade: volume III: subsídios e procedimentos para atuação responsiva: ocorrências relevantes para além das inspeções mensais. Brasília: Conselho Nacional de Justiça, 2025. Disponível em: https://www.apt.ch/sites/default/files/2025-05/cnj_e_apt_manual-inspecoes-vol3-1.pdf. Acesso em 29.07.2025.
• 16
  A Defensoria Pública do Estado de São Paulo somente tem acesso aos Procedimentos de Apuração Preliminar no momento em que é instaurado o pedido de providências pelo juiz corregedor dos presídios, ou seja, após a comunicação do fato à autoridade judicial. Enquanto isso, a Procuradoria do Estado pode acessar esses mesmos procedimentos sem a mediação da autoridade judicial.
• 17
  Consulta de jurisprudência disponível em: https://esaj.tjsp.jus.br/cjsg/resultadoCompleta.do
• 18
  A pesquisa nacional do CNJ (2023) ao analisar os dados produzidos de 2016 a 2021 pelo Sisdepen sobre a mortalidade de pessoas privadas de liberdade, demonstra que em todos os anos a classificação mais recorrente de óbito da população masculina encarcerada foi a de "causas naturais/ doenças" (CNJ, 2023, p.294), revelando a exemplaridade de casos em que a morte está atrelada a deterioração do estado de saúde e que foi classificada como “causa natural”.
• Informações sobre financiamento
  O presente trabalho foi realizado com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil. Processos nº 2023/06158-7 e 2023/07887-2.
• Declaração sobre o Uso de Inteligência Artificial
  Foi utilizada ferramenta de IA no desenvolvimento deste trabalho, especificamente o ChatGPT e o DeepL, para revisar o título em inglês e o resumo em inglês (abstract) do artigo.

Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados que sustentam as conclusões deste estudo estão disponíveis junto ao autor correspondente, mediante solicitação.

Referências bibliográficas

• AITKEN, D. Investigating prison suicides: the politics of independent oversight. Punishment & Society, v. 24, n. 3, p. 477-497, 2021.
• ASPERTI, M. C. A. et al. (Não) acesso à justiça nos casos de indenização dos familiares das vítimas do Massacre do Carandiru. In: MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL (org.). Violência de Estado: controle externo da atividade policial, sociedade e sistema de justiça. 1. ed. Brasília: Ministério Público Federal, 2020. v. 1, p. 308-340.
• BRASIL. Defensoria Pública Nacional. Pesquisa Nacional da Defensoria Pública 2022. Brasília: DPU, 2024. Disponível em: https://pesquisanacionaldefensoria.com.br/pesquisa-nacional-2020/dados-administrativos-sobre-a-defensoria-publica/ Acesso em 19.nov.2025.
  » https://pesquisanacionaldefensoria.com.br/pesquisa-nacional-2020/dados-administrativos-sobre-a-defensoria-publica/
• BUTLER, J. Quadros de Guerra: quando a vida é passível de luto? Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2015.
• CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Manual Resolução CNJ n. 593/2024: inspeções judiciais nos estabelecimentos de privação de liberdade: volume III: subsídios e procedimentos para atuação responsiva: ocorrências relevantes para além das inspeções mensais. Coordenação de Luís Geraldo Sant’Ana Lanfredi et al. Brasília: CNJ, 2025.
• CORREIA, M; SILVA, M. F.; NERI, N. Reparar o Irreparável: a luta dos familiares pela memória dos mortos pelo estado. In: SANTOS, S. M. P. et al. (Orgs). Reparação como política: reflexões sobre as respostas à violência de Estado no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: ISER, 2018.
• CUNHA, M. I. Prisão e Sociedade: Modalidades de uma Conexão. In CUNHA, M. P. da (org.). Aquém e Além da Prisão. Cruzamentos e Perspectivas, Lisboa: Editora Noventa Graus, 2008. p. 7-32
• DAS, V.; POOLE, D. State and its margins: comparative ethnographies. In: DAS, V.; POOLE, D. (org.). Anthropology in the margins of the State. Oxford: James Currey, 2004. p. 3-33.
• EASTON, J. Deaths in Custody: inquests, family participation and state accountability. Bingley: Emerald, 2020.
• FLAUZINA, A. L. P.; FREITAS, F. S. Do paradoxal privilégio de ser vítima: terror de Estado e a negação do sofrimento negro no Brasil. Revista brasileira de ciências criminais, n. 135, p. 49-71, 2017.
• GODOI, R. Fluxos em Cadeia: as prisões de São Paulo na virada dos tempos. Tese (Doutorado em Sociologia) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015.
• HULL, M. Documents and bureaucracy. Annual Review of Anthropology, v.41, p. 251-267, 2012.
• INSPER; FUNDAÇÃO GETULIO VARGAS; CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA. Letalidade prisional: uma questão de justiça e de saúde pública. Brasília: CNJ, 2023.
• LAGO, N. Jornadas de visita e de luta: tensões, relações e movimentos de familiares nos arredores da prisão. 2019. Tese (Doutorado) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2019.
• LATOUR, B. A fabricação do direito: um estudo de etnologia jurídica. São Paulo: Editora UNESP, 2019.
• LOWENKRON, L.; FERREIRA, L. C. M. Anthropological perspectives on documents: ethnographic dialogues on the trail of police paper. Vibrant, Brasília, v. 11, n. 2, p. 75-111, 2014.
• MACHADO; M; VASCONCELOS, N. Uma conjuntura crítica perdida: a COVID-19 nas prisões brasileiras. Revista Direito e Práxis, Rio de Janeiro, v. 12, n. 3, 2021.
• MACHADO, M. R. A.; MACHADO, M. R.; FONSECA, A. L. Estado contra familiares de vítimas? O massacre do Carandiru e os limites das ações judiciais de indenização em casos de graves violações de direitos humanos. Revista da Faculdade de Direito da UFPR, v. 66, p. 31-66, 2021.
• MACHADO, M. R. A. et al. Massacre do Carandiru + 23: inação, descontinuidade e resistências. In: MACHADO, M. R. A.; MACHADO, M. R. (org.). Carandiru não é coisa do passado: um balanço sobre os processos, as instituições e as narrativas 23 anos após o massacre. São Paulo: FGV Direito SP, 2015. p. 44-112.
• MALLART, F. Findas linhas: circulações e confinamentos pelos subterrâneos de São Paulo.Tese (Doutorado em Sociologia) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2019.
• MALLART, F., ARAÚJO, F. Causa mortis determinada: a prisão. Le Monde Diplomatique Brasil, 29 abr. 2020. Disponível em: https://diplomatique.org.br/causa-mortis-determinada-a-prisao/Acesso em 27 abr. 2026.
  » https://diplomatique.org.br/causa-mortis-determinada-a-prisao/
• MALLART, F.; DE BRAUD, P. P. Perda de objeto: as prisões e o sistema de justiça criminal em tempos de pandemia. Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário, v. 11, n. 2, p. 14-35, 2022.
• MALLART, F. et al. O massacre do coronavírus. Cientistas Sociais e o Coronavírus, n. 24, 2020. Disponível em: http://www.anpocs.com/index.php/ciencias-sociais/destaques/2338-boletim-n-24-o-massacre-docoronavirus
  » http://www.anpocs.com/index.php/ciencias-sociais/destaques/2338-boletim-n-24-o-massacre-docoronavirus
• MEDEIROS, F.; ELBAUM, L. “A tal reparação”: moralidade e emoções do ponto de vista de familiares de vítimas letais. In: SANTOS, S. M. P. et al. (org.). Reparação como política: reflexões sobre as respostas à violência de Estado no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: ISER, 2018.
• MULGREW, R. Deaths and death prevention in European prisons. In: The Routledge Handbook of European Penology. London: Routledge, 2025. p. 481-495.
• NAÇÕES UNIDAS. Regras Mínimas das Nações Unidas para o Tratamento de Presos (Regras de Mandela). Brasília: Ministério da Justiça; Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC), 2016.
• NAVARO-YASHIN, Y. Make-believe papers, legal forms and the counterfeit: affective interactions between documents and people in Britain and Cyprus. Anthropological Theory, v. 7, p. 79-98, 2007.
• OSMO, C. et al. Capítulo 3: As ações civis públicas sobre reparações. In: UNIFESP; CAAF. Relatório n. 2 do Projeto Reparações: reparações de acordo com movimentos sociais, proposições legislativas e ações judiciais de caráter coletivo. São Paulo: Unifesp, 2024.
• PALMA, J. B. Atividade normativa da administração pública: estudo do processo administrativo normativo. 2014. Tese (Doutorado em Direito) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 2014.
• PINHEIRO, L. S. Famílias-vítima da letalidade policial e o sistema de justiça: aspectos jurídico-políticos de uma relação complexa. 2023. Dissertação (Mestrado em Direito) - Fundação Getulio Vargas, São Paulo, 2023.
• PIRES. A.P. A amostragem e a pesquisa qualitativa: ensaio teórico e metodológico. In: Poupart J et al. (org.).. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Petrópolis: Editora Vozes; 2008. p. 154-211.
• PRANDO, C. C. M. A gestão de documentos no desaparecimento dos presos: a prática burocrática como violência. Revista Eletrônica Direito e Sociedade, Canoas, v. 9, n. 3, p. 39-49, out. 2021.
• PRANDO, C.; GODOI, R. A gestão dos dados sobre a pandemia nas prisões: uma comparação entre as práticas de ocultamento das secretarias de administração prisional do RJ e DF. Dilemas: Revista de Estudos de Conflito e Controle Social. Reflexões na pandemia, p. 1-15, 2020.
• RILES, A. Introduction: in response. In: RILES, A. (ed.). Documents: artifacts of modern knowledge. Ann Arbor: The University of Michigan Press, 2006. p. 1-40.
• TOMCZAK, P.; COOK, E. A. Bereaved family 'involvement' in (prisoner) death investigations: whose 'satisfaction'? Social & Legal Studies, v. 32, n. 2, p. 294-317, 2022.
• TOMCZAK, P.; McALLISTER, S. Prisoner death investigations: a means for improving safety in prisons and societies? Journal of Social Welfare and Family Law, v. 43, n. 2, p. 212-230, 2021.
• TOMCZAK, P.; MULGREW, R. Making prisoner deaths visible: towards a new epistemological approach. Incarceration, v. 4, 2023.
• TOMCZAK, P. et al. Reconstructing prisoner death investigations: a case study of suicide investigations from England and Wales. Law & Social Inquiry, v. 49, n. 3, p. 1842-1876, 2024.
• VASCONCELOS, N. P.; MACHADO, M. R.; WANG, H. Y. J. Pandemia só das grades para fora. Revista Direito Público, Brasília, v. 17, n. 94, p. 541-569, 2020.
• VIANNA, A. Violência, Estado e gênero: entre corpos e corpus entrecruzados. In: SOUZA LIMA, A. C.; GARCIA-ACOSTA, V. (org.). Margens da violência: subsídios ao estudo do problema da violência nos contextos mexicano e brasileiro. Brasília: ABA, 2014. p. 209-237.
• VINUTO, J. A amostragem em bola de neve na pesquisa qualitativa: um debate em aberto. Temáticas, Campinas, v. 22, n. 44, p. 203-220, 2014.

Editado por

• Editoras Responsáveis pela Avaliação e Editoração
  Carolina Alves Vestena e Bruna Bataglia.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Ago 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  03 Dez 2025
• Aceito
  10 Abr 2026