Análise de Causa Raiz, Falhas e Efeitos na gestão da qualidade total pediátrica: scoping review

Lima, Luciana Andrade de; Silva, Louise Constancia de Melo Alves; Dantas, Joyce Karolayne dos Santos; Lima, Maria Solange Moreira de; Dantas, Daniele Vieira; Dantas, Rodrigo Assis Neves

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Revista Brasileira de Enfermagem

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Sumário

REVISÃO • Rev. Bras. Enferm. 74 (06) • 2021 • https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0954 copiar

Análise de Causa Raiz, Falhas e Efeitos na gestão da qualidade total pediátrica: scoping review

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivos:

analisar a aplicabilidade das ferramentas Análise de Causa Raiz e Análise Modal de Falhas e Efeitos, visando à melhoria da assistência em unidades pediátricas.

Métodos:

scoping review, realizada conforme orientações do Instituto Joanna Briggs, seguindo o checklist do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews. A busca ocorreu em maio de 2018 em 15 fontes de dados.

Resultados:

busca totalizou 8.254 estudos. Após a utilização dos critérios de inclusão e exclusão pertinentes, incluíram-se 15 artigos na revisão. Desses, nove foram publicados entre 2013 e 2018, 12 utilizaram Análise Modal de Falhas e Efeitos e 11 realizaram intervenções para melhoria da qualidade nos processos abordados, mostrando bons resultados pós-intervenções.

Considerações Finais:

a aplicação das ferramentas indicou mudanças e melhorias significativas nos serviços que as implementaram, mostrando-se satisfatórias para detectar oportunidades de melhorias, empregando metodologias específicas para a redução de danos em pediatria.

Descritores:
Pediatria; Gestão da Qualidade Total; Segurança do Paciente; Análise Modal de Falhas e Efeitos; Análise de Causa Raiz

N°	Artigos	Pontuação total	%
1	Van Tilburg et al., 2006⁽¹⁶16 Van Tilburg CM, Leistikow IP, Rademaker CMA, Bierings MB, Dijk ATHV. Health care failure mode and effect analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward. Qual Saf Health Care. 2006;15(1):58-63. https://doi.org/10.1136/qshc.2005.014902 https://doi.org/10.1136/qshc.2005.014902... ⁾	20	95,23
2	Martin et al., 2017⁽¹⁷17 Martin LD, Verma EBGS, Latham GJ, Rampersad SE, Martin LD. Outcomes of a Failure Mode and Effects Analysis for medication errors in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2017;27(6):571-80. https://doi.org/10.1111/pan.13136 https://doi.org/10.1111/pan.13136... ⁾	19	90,47
3	Daverio et al., 2015⁽¹⁸18 Daverio M, Fino G, Luca B, Zaggia C, Pettenazzo A, Parpaiola A, et al. Failure mode and effective analysis ameliorate awareness of medical errors: a 4-year prospective observational study in critically ill children. Paediatr Anaesth. 2015;25(12):1224-7. https://doi.org/10.1111/pan.12772 https://doi.org/10.1111/pan.12772... ⁾	19	90,47
4	Rodríguez et al., 2014⁽¹⁹19 Rodríguez SM, Galindo ACS, Herce JL, Hernández MAC, Peinado II, Álvarez AC, et al. Risks in the implementation and use of smart pumps in a pediatric intensive care unit: application of the failure mode and effects analysis. Int J Technol Assess Health Care. 2014;30(2):210-7. https://doi.org/10.1017/S0266462314000051 https://doi.org/10.1017/S026646231400005... ⁾	18	85,71
5	Lago et al., 2012⁽²⁰20 Lago P, Bizzarri G, Scalzotto F, Parpaiola A, Amigoni A, Putoto G, et al. Use of FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in paediatric wards: a quality improvement report. BMJ Open. 2012;2(6):1-9. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001249 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001... ⁾	18	85,71
6	Berruyer et al., 2016⁽²¹21 Berruyer M, Atkinsona S, Lebela D, Bussie`res JF. Failure mode and effects analysis (FMEA) of insulin in a mother-child university-affiliated health center. Arch Pediatr. 2016;21(1):1-8. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2015.09.033 https://doi.org/10.1016/j.arcped.2015.09... ⁾	17	80,95
7	Dehnavieh et al., 2015⁽²²22 Dehnavieh R, Ebrahimipour H, Taleghani YM, Najar AV, Hekmat SN, Esmailzdeh H. Proactive Risk Assessment of Blood Transfusion Process, in Pediatric Emergency, Using the Health Care Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA). Glob J Health Sci. 2015;7(1):322-31. https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n1p322 https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n1p322... ⁾	17	80,95
8	Apkon et al., 2004⁽²³23 Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizi L, Vitale R. Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode effects analysis. Qual Saf Health Care. 2004;13(4):265-71. https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007443 https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007443... ⁾	16,5	78,57
9	Robinson et al., 2006⁽²⁴24 Robinson DL, Heigham M, Clark J. Using Failure Mode and Effects Analysis for safe administration of chemotherapy to hospitalized children with cancer. J Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(3):161-6. https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32021-1 https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32... ⁾	15,5	73,80
10	Babiker et al., 2017⁽²⁵25 Babiker A, Amer YS, Osman ME, Al-Eyadhy A, Fatani S, Mohamed S, et al. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) may enhance implementation of clinical practice guidelines: an experience from the Middle East. J Eval Clin Pract. 2018;24(1):206-11. https://doi.org/10.1111/jep.12873 https://doi.org/10.1111/jep.12873... ⁾	15	71,42
11	Jayashree et al., 2017⁽²⁶26 Jayashre M, Sasidharan R, Singhi S, Nallasamy K, Baalaaji M. Root cause analysis of diabetic ketoacidosis admissions at a tertiary referral pediatric emergency department in North India. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(5):710-4. https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_178_17 https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_178_17... ⁾	14,5	69,04
12	Bonnabryet al., 2005⁽²⁷27 Bonnabry P, Cingria L, Sadeghipour F, Ing H, Christ CF, Pfister RE. Use of a systematic risk analysis method to improve safety in the production of pediatric parenteral nutrition solutions. Qual Saf Health Care. 2005;14(2):93-8. https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007914 https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007914... ⁾	13,5	64,28
13	Morse et al., 2011⁽²⁸28 Morse RB, Pollack MM. Root cause analyses performed in a children's hospital: events, action plan strength, and implementation rates. J Healthc Qual. 2012;34(1):55-61. https://doi.org/10.1111/j.1945-1474.2011.00140.x https://doi.org/10.1111/j.1945-1474.2011... ⁾	13,5	64,28
14	Tija et al., 2014⁽²⁹29 Tjia I, Rampersad S, Varughese A, Heitmiller E, Tyler DC, Lee AC, et al. Wake Up Safe and root cause analysis: quality improvement in pediatric anesthesia. Anesth Analg. 2014;119(1):122-36. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000266 https://doi.org/10.1213/ANE.000000000000... ⁾	13	61,90
15	Bhalla et al., 2012⁽³⁰30 Bhalla T, Dairo OO, Martin D, Wrona S, Fetzer M, Taghon T, et al. A proactive risk assessment by utilizing ‘Healthcare Failure Mode and Effect Analysis’ (HFMEA) for safe implementation of peripheral nerve catheters in pediatric patients. APIC. 2014;18(1):21-4. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.01.282 https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.01.... ⁾	13	61,90

N°	AUTOR/ ANO	PAÍS	TIPO DE UNIDADE PEDIÁTRICA	FERRAMENTA E REFERÊNCIA	OBJETIVO	TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DA FERRAMENTA	INTERVENÇÕES REALIZADAS	INDICADORES DE MELHORIA
1	Van Tilburg et al., 2006⁽¹⁶16 Van Tilburg CM, Leistikow IP, Rademaker CMA, Bierings MB, Dijk ATHV. Health care failure mode and effect analysis: a useful proactive risk analysis in a pediatric oncology ward. Qual Saf Health Care. 2006;15(1):58-63. https://doi.org/10.1136/qshc.2005.014902 https://doi.org/10.1136/qshc.2005.014902... ⁾	Holanda	Unidade de Oncologia Pediátrica	AMFE DeRosier et al., 2002⁽³¹31 Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Gestão de riscos e investigação de eventos adversos relacionados à assistência à Saúde. Série Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde [Internet]. Brasília: ANVISA , 2017 [cited 2018 Jul 02]. 92p. Available from: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saude https://www20.anvisa.gov.br/segurancadop... ⁾	Investigar se o HFMEA é válido para analisar processos de cuidados de saúde, como administração de quimioterapia em ambiente de internação oncológica pediátrica.	1. Montar a equipe; 2. Diagrama de fluxo; 3. Análise de risco; 4. Ações do resultado do processo.	1. Mudanças nos cronogramas de tratamento; 2. Calendários de tratamento quimioterápico; 3. Determine o número mínimo de residentes; 4. Prescrição dos pedidos de quimioterapia pelos residentes.	1. Satisfação dos profissionais sobre utilidade, expectativas, planejamento de tempo, participação dos pais/pacientes.
2	Martin et al., 2017⁽¹⁷17 Martin LD, Verma EBGS, Latham GJ, Rampersad SE, Martin LD. Outcomes of a Failure Mode and Effects Analysis for medication errors in pediatric anesthesia. Paediatr Anaesth. 2017;27(6):571-80. https://doi.org/10.1111/pan.13136 https://doi.org/10.1111/pan.13136... ⁾	EUA	Hospital acadêmico infantil	AMFE Chang et al., 2012⁽³²32 Yamamoto MS, Peterlink MAS, Bohomol E. Spontaneous reporting of medication errors in pediatric university hospital. Acta Paul Enferm. 2011;24(6):766-71. https://doi.org/10.1590/S0103-21002011000600006 https://doi.org/10.1590/S0103-2100201100... ⁾	Analisar AMFE na prática de medicação realizada na sala de cirurgia de um hospital infantil, avaliando cada etapa do processo de tratamento, pontuando possíveis falhas e riscos.	1. Definição da equipe; 2. Definição do fluxo; 3. Determinação de "modos de falha"; 4. Número de prioridade de risco (NPR) das falhas 5. Intervenções para as de maior NPR.	1. Reorganização da bandeja de medicação; 2. Modelo de topo de carrinho de medicação; 3. Rotulagem de seringa; 4. Verificação dupla de infusão; 5. Diretriz de prática de medicação.	Uso de gráficos com pontuações de falhas e efeitos antes e depois das intervenções aplicadas.
3	Daverio et al., 2015⁽¹⁸18 Daverio M, Fino G, Luca B, Zaggia C, Pettenazzo A, Parpaiola A, et al. Failure mode and effective analysis ameliorate awareness of medical errors: a 4-year prospective observational study in critically ill children. Paediatr Anaesth. 2015;25(12):1224-7. https://doi.org/10.1111/pan.12772 https://doi.org/10.1111/pan.12772... ⁾	Itália	UTIP	AMFE Não menciona referência	Descrever a tendência de IC na UTIP em um período de 4 anos e avaliar o efeito da aplicação de FMEA na tendência e gravidade de erros médicos.	1. Seleção do processo; 2. Seleção da equipe; 3. Desenho do processo; 4. Identificação de falhas e efeitos; 5. Valor numérico para identificar pontos fracos; 6. Estratégias de melhoria.	Não realizou.	1. 165% de aumento da produção de relatórios; 2. Diminuição na gravidade dos erros.
4	Rodríguez et al., 2014⁽¹⁹19 Rodríguez SM, Galindo ACS, Herce JL, Hernández MAC, Peinado II, Álvarez AC, et al. Risks in the implementation and use of smart pumps in a pediatric intensive care unit: application of the failure mode and effects analysis. Int J Technol Assess Health Care. 2014;30(2):210-7. https://doi.org/10.1017/S0266462314000051 https://doi.org/10.1017/S026646231400005... ⁾	Espanha	UTIP	AMFE Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations⁽³³33 World Health Organization (WHO). Conceptual framework for the international classification for patient safety [Internet]. Geneva; 2009 [cited 2018 Jul 01]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf https://www.who.int/patientsafety/taxono... ⁾	Realizar a AMFE sobre os riscos no uso de bombas de infusão inteligentes em UTIP antes e após a implementação dos dispositivos para identificar ações de melhoria.	1. Definição de equipe; 2. Identificar riscos em diferentes fases; 3. Análise qualitativa de causas e efeitos de falha; 4. Análise quantitativas para cada erro; 5. Ações para minimizar a probabilidade de ocorrência.	Realização de revisões periódicas da biblioteca de medicamentos, o desenvolvimento de documentos de apoio e a inclusão de um treinamento. Após 18 meses, a tecnologia bomba inteligente foi introduzida na UTIP.	Uso do programa GuardrailsR CQI v4.1Event Reporter Software
5	Lago et al., 2012⁽²⁰20 Lago P, Bizzarri G, Scalzotto F, Parpaiola A, Amigoni A, Putoto G, et al. Use of FMEA analysis to reduce risk of errors in prescribing and administering drugs in paediatric wards: a quality improvement report. BMJ Open. 2012;2(6):1-9. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001249 https://doi.org/10.1136/bmjopen-2012-001... ⁾	Itália	Hospital pediátrico	AMFE Não menciona referência.	Examinar os perigos associados ao processo de entrega de drogas para crianças, realizando uma proativa análise de avaliação de risco.	1. Formação de equipe; 2. Diagramas de fluxo; 3. Destacar possíveis fontes de erros; 4. Razão da falha; 5. Quantificar a gravidade dos efeitos; 6. Estratégia de redução de risco.	1. Rótulo pré-impresso para identificação do paciente; nova forma de reordenar medicamentos; lugar tranquilo para preparar receitas; prescrição do ingrediente ativo; prescrição com escrita compreensível; 2. Auditorias clínicas.	Valores de NPR antes e depois das intervenções.
6	Berruyer et al., 2016⁽²¹21 Berruyer M, Atkinsona S, Lebela D, Bussie`res JF. Failure mode and effects analysis (FMEA) of insulin in a mother-child university-affiliated health center. Arch Pediatr. 2016;21(1):1-8. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2015.09.033 https://doi.org/10.1016/j.arcped.2015.09... ⁾	Canadá	Instalação de pais e filhos do Hospital Universitário de Montreal	AMFE Institute of Safe Medication Practices⁽³⁴34 Predebon CM, Silva SC, Olaves FS, Kantorski KJC, Pedro ENR, Wegner W. Perfil das notificações de incidentes analisados pela comissão de qualidade e segurança pediátrica. In: ANAIS - I Congresso Internacional da Rebraensp [Internet]. 2016 [cited 2019 Nov 04]. Available from: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/140646/000991213. pdf?sequence=1 https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/hand... ⁾	Avaliar os riscos associados ao uso de insulina em uma unidade de saúde e propor um plano de ação para reduzir os principais riscos associados às falhas.	1. Classificação da grade do modo de falha por uma equipe; 2. Cálculo dos índices de criticalidade; 3. Aprovação de classificações; 4. Análise de dados.	1. Auditoria; 2. Atualizar as dotações de serviços com insulina; 3. Reavaliação da política de dispensação; 5. Sensibilizar dos cuidadores.	Avaliação dos índices de criticalidade.
7	Dehnavieh et al., 2015⁽²²22 Dehnavieh R, Ebrahimipour H, Taleghani YM, Najar AV, Hekmat SN, Esmailzdeh H. Proactive Risk Assessment of Blood Transfusion Process, in Pediatric Emergency, Using the Health Care Failure Mode and Effects Analysis (HFMEA). Glob J Health Sci. 2015;7(1):322-31. https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n1p322 https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n1p322... ⁾	Irã	Departamento de Emergência Pediátrica	AMFE (HFMEA) Cheng et al, 2012⁽³⁵35 Najar AV, Ghane H, Ebrahimipour H, Nouri GA, Dadpour B. Identification of priorities for medication safety in the neonatal intensive care unit via failure mode and effect analysis. Iranian J Neonatol[Internet]. 2016 [cited 2020 Aug 12];7(2):28-34. Available from: http://ijn.mums.ac.ir/article_7113.html http://ijn.mums.ac.ir/article_7113.html... ⁾	Avaliar o risco no processo de transfusão de sangue em uma emergência pediátrica através da ferramenta AMFE.	1. Reunião da equipe; 2. Diagrama de fluxo; 3. Análise de perigo em 04 fases; 4. Medida de ação; 4.1. Descrição da ação; 4.2. Redesenho do processo.	Não realizou	Não menciona
8	Apkon et al., 2004⁽²³23 Apkon M, Leonard J, Probst L, DeLizi L, Vitale R. Design of a safer approach to intravenous drug infusions: failure mode effects analysis. Qual Saf Health Care. 2004;13(4):265-71. https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007443 https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007443... ⁾	EUA	UTIP	AMFE Grissinger et al., 2002⁽³⁶36 DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Tina NMS. Using health care failure mode and effect analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. J Comm Qual Improv. 2002;28(5):248-67. https://doi.org/10.1016/S1070-3241(02)28025-6 https://doi.org/10.1016/S1070-3241(02)28... ⁾ (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)	Administrar infusões contínuas, melhorando a segurança do paciente, a equipe, a estabilidade hemodinâmica durante a infusão e o uso eficiente dos recursos.	1. Caracterizar etapas do processo; 2. Identificar modos de falha; 3. Cálculo de NPR; 5. Medidas corretivas para elementos com o maior NPR.	1. Formulações padrão; 2. Calculadoras para múltiplas plataformas de computação; 4. Compra e estoque pré-fabricados; 5. Mudar a responsabilidade pela preparação para a farmácia.	1. Satisfação da equipe; 2. Avaliação dos valores de NPR, gravidade (S), ocorrência (O) e detecção (D), antes e depois das medidas corretivas.
9	Robinson et al., 2006⁽²⁴24 Robinson DL, Heigham M, Clark J. Using Failure Mode and Effects Analysis for safe administration of chemotherapy to hospitalized children with cancer. J Comm J Qual Patient Saf. 2006;32(3):161-6. https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32021-1 https://doi.org/10.1016/s1553-7250(06)32... ⁾	EUA	Unidade de Oncologia Pediátrica	AMFE (HFMEA) Adachi W, Lodolce A, 2005⁽³⁷37 Joint Commission Resources. Joint Commission International. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. 5. ed. Oak Brook: The Joint Commission; 2015.⁾	Usar a AMFE para identificar riscos e estratégias apropriadas na administração de quimioterapia em crianças.	1. Coleta de dados; 3. Fluxograma; 4. Pontos de falha e a causa. 5. Identifique a causa; 6. Estratégias para reduzir os riscos.	A equipe realizou e implementou as recomendações no processo de prescrição e administração de medicamentos.	Comparação das porcentagens de erro de prescrição, dispensação e administração dos medicamentos.
10	Babiker et al., 2017⁽²⁵25 Babiker A, Amer YS, Osman ME, Al-Eyadhy A, Fatani S, Mohamed S, et al. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) may enhance implementation of clinical practice guidelines: an experience from the Middle East. J Eval Clin Pract. 2018;24(1):206-11. https://doi.org/10.1111/jep.12873 https://doi.org/10.1111/jep.12873... ⁾	Arábia Saudita	Departamento de Pediatria do Hospital Universitário King Khalid	AMFE IHI Workspace online⁽³⁸38 Ceccim RB. Permanent health education: decentralization and dissemination of pedagogical capacity in health. Ciênc Saúde Colet. 2005;10(4):975-86. https://doi.org/10.1590/S1413-81232005000400020 https://doi.org/10.1590/S1413-8123200500... ⁾	Fornecer uma avaliação precisa da ocorrência e frequência de falhas e seus efeitos sobre a prática clínica.	1. Definição de equipe; 2. Treinamento sobre a AMFE; 3. Coletas de dados; 4. Identificação de potenciais falhas; 5. Pontuação para cada item do atributo; 6. Calculado o número de prioridade de riscos.	1. Auditoria regulares; 2. Melhoria das Diretrizes de Práticas Clínicas (DPC); 3. Melhoria da qualidade; 4. Organização de atividades de sensibilização; 5. Disponibilização de impressos ou eletrônicos;	1. Número de DPCs adaptados finalizados; 2. Número de sessões gerais de sensibilização; 3. Número de sessões educacionais; 4. Porcentagem de pacientes que alcançaram os resultados.
11	Jayashree et al., 2017⁽²⁶26 Jayashre M, Sasidharan R, Singhi S, Nallasamy K, Baalaaji M. Root cause analysis of diabetic ketoacidosis admissions at a tertiary referral pediatric emergency department in North India. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(5):710-4. https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_178_17 https://doi.org/10.4103/ijem.IJEM_178_17... ⁾	Índia	Departamento de emergência	ACR Iedema et al., 2006⁽³⁹39 Hamilton MJ, MCEniery JA, Osborne JM, Coulthard MG. Implementation and strength of root cause analysis recommendations following serious adverse events involving paediatric patients in the Queensland public health system between 2012 and 2014. J Paediatr Child Health. 2019;55(9):1070-6. https://doi.org/10.1111/jpc.14344 https://doi.org/10.1111/jpc.14344... ⁾	Identificar fatores que contribuem para admissões no Departamento de Emergência (DE) de crianças com cetoacidose diabética, com ênfase na conscientização dos pais, do médico e no gerenciamento pré-natal.	1. Discussão do tema; 2. Formulação de um questionário; 3. Confecção de um diagrama de fator causal; 4. Identificação das complicações, suas causas e efeitos; 5. Utilização de estatística descritiva dos dados encontrados.	Não realizou.	Não menciona.
12	Bonnabry et al., 2005⁽²⁷27 Bonnabry P, Cingria L, Sadeghipour F, Ing H, Christ CF, Pfister RE. Use of a systematic risk analysis method to improve safety in the production of pediatric parenteral nutrition solutions. Qual Saf Health Care. 2005;14(2):93-8. https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007914 https://doi.org/10.1136/qshc.2003.007914... ⁾	Suíça	Hospital pediátrico	AMFE McDonough, 2003⁽⁴⁰40 Ricaldoni CAC, Sena RR. Permanent education: a tool to think and act in nursing work. Rev Latino Am Enferm. 2006;14(6):837-42. https://doi.org/10.1590/S0104-11692006000600002 https://doi.org/10.1590/S0104-1169200600... ⁾	Comparar os riscos associados com os processos antigos e novos, para quantificar a segurança melhorada com o novo processo e identificar os riscos para melhorar a segurança na produção de soluções de nutrição parenteral pediátricos.	1. Definição da equipe; 2. Definição das etapas dos processos; 3. Brainstorming; 4. Diagrama de causa-efeito; 5. Comparação dos dois métodos.	Implementação do software Integrated Access, com a finalidade de orientar o médico prescritor e conectar o processo de prescrição diretamente para o processo de produção, incluindo validação farmacêutica, rotulagem e composição.	A soma dos ICs de todos os 18 modos de falha identificados era 3.415 para o processo antigo e 1.397 para o novo (redução de 59%).
13	Morse et al., 2011⁽²⁸28 Morse RB, Pollack MM. Root cause analyses performed in a children's hospital: events, action plan strength, and implementation rates. J Healthc Qual. 2012;34(1):55-61. https://doi.org/10.1111/j.1945-1474.2011.00140.x https://doi.org/10.1111/j.1945-1474.2011... ⁾	EUA	Hospital pediátrico	ACR The Joint Commission, 2009⁽⁴¹⁾	Estabelecer um ponto de referência para monitorar a força de planos de ação desenvolvidos através da ACR e suas taxas de execução.	1. Cada ACR foi analisada pelo Diretor do Departamento de Qualidade; 2. Ações desenvolvidas para tratar de cada evento individual foram classificados como fracos, intermediários ou fortes, utilizando a hierarquia recomendada de ações.	1. Melhoria na documentação e comunicação; 2. Aprimoramento de software na entrada de pedidos informatizados; 3. Reduzir distrações; 4. Padronizar processos; 5. Treinamento continuado; 6. Analisar e inspecionar equipamentos.	Comparação da implementação das ações desenvolvidas como resultado dos ACRs com estudos anteriormente realizados.
14	Tjiaet al., 2014⁽²⁹29 Tjia I, Rampersad S, Varughese A, Heitmiller E, Tyler DC, Lee AC, et al. Wake Up Safe and root cause analysis: quality improvement in pediatric anesthesia. Anesth Analg. 2014;119(1):122-36. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000266 https://doi.org/10.1213/ANE.000000000000... ⁾	EUA	Hospital pediátrico	ACR The Joint Commission, 2009⁽⁴¹⁾	Implementar mudanças nos processos de cuidado que melhorem a qualidade e a segurança dos cuidados anestésicos fornecidos a pacientes pediátricos em todo o país.	1. Perguntas para analisar e identificar falhas no sistema; 2. Membros da equipe; 3. Recomendações; 4. Acompanhamento do plano de ação.	Não realizou.	Não menciona.
15	Bhalla et al., 2012⁽³⁰30 Bhalla T, Dairo OO, Martin D, Wrona S, Fetzer M, Taghon T, et al. A proactive risk assessment by utilizing ‘Healthcare Failure Mode and Effect Analysis’ (HFMEA) for safe implementation of peripheral nerve catheters in pediatric patients. APIC. 2014;18(1):21-4. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.01.282 https://doi.org/10.1016/j.jpain.2012.01.... ⁾	EUA	Departamento de Anestesiologia do Hospital Infantil de Nationwide	AMFE (HFMEA) Não menciona referência	Identificar modos de falha e suas causas e efeitos no uso de cateteres periféricos.	1. Definição da equipe multidisciplinar; 2. Reuniões e interrogatórios de acompanhamento; 3. Descrever o processo utilizando mapas de fluxo de processo; 4. Identificar os modos de falha potenciais relacionados a cada etapa do processo.	1. Instruções de home-going; 2. Concepção de novos rótulos para a bomba de dor e tubulação; 3. Concepção de um order-set eletrônico; 4. Mudanças para kits de código farmácia, bem como a modificação da hand-offs entre serviços.	Não menciona.

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[1] Autor Correspondente: Rodrigo Assis Neves Dantas E-mail: rodrigoenf@yahoo.com.br