Cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa de literatura

RESUMO

Objetivos:

analisar evidências cientificas sobre a implementação e realização dos cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde.

Métodos:

revisão integrativa da literatura, segundo o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, realizada nas bases de dados PubMed, SciVerse Scopus e LILACS, em dezembro de 2020, sem recorte temporal.

Resultados:

foram analisados 22 artigos científicos originais, 14 classificados com nível de evidência VI. Objetivou-se compreender as experiências e os papéis de profissionais, pacientes e familiares sobre cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde, artigos voltados para a temática de gestão e organização dos serviços de saúde e sobre a importância de intervenções educativas na temática.

Considerações Finais:

evidências encontradas relacionando cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde apontam para a possibilidade desse cuidado; equipes de saúde atuam de maneira próxima a família e seu domicílio, porém ainda se percebe a necessidade de ampliação deste tema.

Descritores:
Atenção Primária à Saúde; Cuidados Paliativos; Enfermagem; Estratégia Saúde da Família; Revisão

ABSTRACT

Objectives:

to analyze scientific evidence on the implementation and performance of palliative care in Primary Health Care.

Methods:

an integrative literature review, according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, carried out in the PubMed, SciVerse Scopus and LILACS databases, in December 2020, without a time frame.

Results:

22 original scientific articles were analyzed, 14 classified as evidence level VI. The objective was to understand the experiences and roles of professionals, patients and families on palliative care in Primary Health Care, articles focused on the theme of management and organization of health services and on the importance of educational interventions on the subject.

Final Considerations:

evidence found relating palliative care in Primary Health Care points to the possibility of this care; health teams work closely with the family and their home, but the need to expand this theme is still perceived.

Descriptors:
Primary Health Care; Palliative Care; Nursing; Family Health Strategy; Review

RESUMEN

Objetivos:

analizar la evidencia científica sobre la implementación y desempeño de los cuidados paliativos en la Atención Primaria de Salud.

Métodos:

revisión integradora de la literatura, de acuerdo con el Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, realizada en las bases de datos PubMed, SciVerse Scopus y LILACS, en diciembre de 2020, sin marco temporal.

Resultados:

se analizaron 22 artículos científicos originales, 14 clasificados como nivel de evidencia VI. El objetivo fue conocer las vivencias y roles de los profesionales, pacientes y familiares sobre los cuidados paliativos en Atención Primaria de Salud, artículos centrados en el tema de la gestión y organización de los servicios de salud y en la importancia de las intervenciones educativas sobre el tema.

Consideraciones Finales:

la evidencia encontrada que relaciona los cuidados paliativos en Atención Primaria de Salud apunta a la posibilidad de este cuidado; Los equipos de salud trabajan en estrecha colaboración con la familia y su hogar, pero aún se percibe la necesidad de ampliar este tema.

Descriptores:
Atención Primaria de Salud; Cuidados Paliativos; Enfermería; Estrategia de Salud Familiar; Revisión

INTRODUÇÃO

A mais recente definição de cuidado paliativo (CP) foi publicada em 2018 e desenvolvida após um amplo projeto envolvendo mais de 400 membros de 88 países da International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC), associação que mantém estreito vínculo e relações oficiais com a Organização Mundial da Saúde (OMS)⁽¹⁾. Atualmente, os CPs são definidos como "cuidados holísticos ativos, ofertados a pessoas de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionado à sua saúde, proveniente de doença grave, especialmente aquelas que estão no final da vida. O objetivo do CP é, portanto, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, de suas famílias e de seus cuidadores"⁽¹⁾.

Os CPs fazem parte do escopo de atuação da Atenção Primária à Saúde (APS). Sob esse aspecto, os CPs contemplam de forma clara a avaliação dos sintomas promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente (adultos e criança) e seus familiares, diante de uma doença ou agravo que ameace a continuidade da vida por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais⁽¹⁾.

Os avanços em saúde, ciência e tecnologia têm contribuído para crescente expectativa de vida das populações, o que tem proporcionado desafios aos sistemas de saúde, os quais passaram a oferecer assistência a um número maior de indivíduos com diversas condições de saúde. Essa situação também excitou a mudança de enfoque dos CPs, os quais, originalmente, estavam direcionados ao câncer e aos cuidados especializados. Atualmente, seu conceito foi ampliado para outras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e a outros ambientes de cuidados⁽²⁾.

Um desses ambientes é a APS, considerando a pactuação ocorrida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no dia 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos CP, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS). Os CPs devem fazer parte dos cuidados continuados integrados ofertados no âmbito da Rede de Atenção à Saúde e será elegível para toda pessoa acometida por uma doença que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir do diagnóstico desta condição. A APS, ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, é responsável por acompanhar os usuários com doenças ameaçadoras de vida em seu território, prevalecendo o cuidado longitudinal ofertado pelas equipes de atenção básica, conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF-AB), com a retaguarda dos demais pontos da rede de atenção⁽³⁾.

No Brasil, são encontradas, desde a década de 70, discussões e iniciativas isoladas em CP. Ressalta-se, porém, que foi nos anos 90 que os primeiros serviços organizados começaram a surgir. Destaca-se que, na década de 80, a expectativa de vida do brasileiro era de 62,5 anos. Atualmente, a realidade é outra, os números aumentaram, a expectativa de vida subiu para 76 anos, além do número de serviços que disponibilizam CP no país. Esse aumento de expectativa de vida é resultado de investimentos em políticas públicas pelo Estado e, inclusive, implantação e implementação do SUS⁽¹⁾.

Até agosto de 2018, após levantamento realizado pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP), foram identificados 177 serviços de CPs distribuídos nas cinco regiões do Brasil. Desses, 58% (103 serviços) se concentram na Região Sudeste, 20% (36 serviços), na Região Nordeste, 14% (25 serviços), na Região Sul, 5% (oito serviços), na Região Centro-Oeste, enquanto apenas 3% (cinco serviços) estão localizados na Região Norte do país⁽³⁾.

No cenário brasileiro, a APS é implementada por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), a qual foi proposta no país no ano de 2006 a partir da publicação da Portaria do Gabinete do Ministro (GM)/Ministério da Saúde (MS) n^o 648, de 28 de março de 2006. Entretanto, a Portaria GM/MS nº 963, de 27 de maio de 2013, também descreve o papel da APS na atenção domiciliar em CP, apontada como Atenção Domiciliar tipo 1 (AD1), com o objetivo de atender à população com as seguintes características: pacientes que possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e os que necessitem de cuidados de menor complexidade, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde. Tal documento também estabelece a organização da assistência especializada através dos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e da atuação das Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar (EMAD)⁽⁴⁾.

Portanto, a APS passa a exercer um papel de protagonismo na coordenação dos CPs. A avaliação holística e os CPs devem ser iniciados precocemente, e não apenas nos momentos finais da vida. Acredita-se que a APS exerce um importante papel nestes cenários de atenção, além de colaborar na transição entre os cuidados secundários/terciários e domiciliares⁽⁴⁾. Para tanto, ao ser analisado o atual contexto de envelhecimento populacional e o aumento das DCNTs e a importância da APS no Brasil, torna-se relevante a realização de estudos voltados para o debate em torno dessa temática.

A fim de cooperar para o planejamento, elaboração e execução de políticas públicas, bem como para a assistência em CP, esta pesquisa busca sintetizar as publicações sobre CP na APS, destacando os desafios para a implementação destes cuidados neste nível de atenção, a fim de propor reflexão e mudanças na práxis de profissionais e gestores em saúde.

OBJETIVOS

Analisar evidências cientificas sobre a implementação e realização dos cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, com a utilização do método de revisão integrativa de literatura, segundo o fluxograma do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)⁽⁵⁾, incluindo estudos quantitativos primários experimentais ou quase experimentais, de modo a responder à seguinte questão norteadora: quais as evidências cientificas disponíveis sobre a implementação dos CPs na APS?

A fim de cumprir o rigor metodológico para atender aos requisitos da revisão integrativa, foram percorridas seis etapas: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão integrativa, estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos (seleção da amostra), definição das informações a serem extraídas dos artigos selecionados, análise dos resultados, discussão e apresentação dos resultados⁽⁶⁾. Ressalta-se que a análise crítica das publicações selecionadas foi considerada e tratada de forma descritiva, qualitativa e os resultados apresentados seguiram o rigor e recomendações da ferramenta PRISMA.

A busca foi realizada em junho de 2018, atualizada em dezembro de 2020, nas bases de dados PubMed, SciVerse Scopus e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Os descritores Cuidados Paliativos, Palliative Care, Atenção Primária à Saúde, Primary Health Care, Estratégia Saúde da Família foram selecionados de termos indexados no vocabulário estruturado DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e no vocabulário de indexação de artigos da PubMed, o Medical Subject Headings (MeSH terms). As estratégias de busca utilizadas para a seleção dos artigos foram, no PubMed: Palliative Care AND Primary Health Care; no LILACS e Scopus: Cuidados Paliativos AND Atenção Primária à Saúde, Cuidados Paliativos AND Estratégia Saúde da Família. Os critérios de inclusão foram os artigos primários em língua portuguesa, inglesa e espanhola, que contemplavam a temática CP na APS, disponíveis integralmente, sem recorte temporal. Há que se destacar que as diferentes estratégias de busca e a não utilização de delimitação de tempo oportunizaram a ampliação da possibilidade de localização de evidências que respondessem à questão de pesquisa. Para o detalhamento das informações coletadas dos artigos, utilizou-se um formulário contendo título, periódico, ano de publicação, objetivo, metodologia nível de evidência e desafios.

Figura 1
Fluxograma representativo do processo de inclusão dos artigos incluídos na revisão segundo o PRISMA, Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020

Para o tratamento dos dados, utilizou-se a análise de conteúdo de Bardin, procedeu-se, primeiramente, a uma leitura flutuante de todo o material transcrito, seguida de uma pré-análise. Posteriormente, foram realizados o recorte, a agregação e a enumeração dos dados, permitindo esclarecer os indícios de categorias. Em seguida, foi iniciada a categorização propriamente dita, cujas informações contidas nos estudos formaram o corpus de análise, que levou à elaboração de indicadores que foram submetidos aos procedimentos analíticos e posterior inferência, comparando-se com os dados da literatura⁽⁷⁾.

A categorização foi a forma adotada para a análise dos resultados, na qual se extraiu como está sendo realizado/implementado os CP na APS. O trabalho de análise dos estudos consistiu em uma tarefa cuidadosa. O objetivo na análise consistiu em conhecer e caracterizar o panorama geral dos estudos de acordo com o seu objeto investigado.

RESULTADOS

Em relação à caracterização dos artigos analisados, dois (9%) foram publicados em 2020, seis, (27%) em 2016, quatro (18%), em 2015, dois (9%), em 2017, dois (9%), em 2013, quatro (18%), em 2012 e dois (9%), em 2010. Dentre os estudos, nove (40%) foram publicados em revistas voltadas especificamente para CP, três (13%), em revistas de saúde da família, duas (9%), em revista de saúde pública (4%), três (15%), em revistas de enfermagem, dois (9%), em revista de medicina geriátrica e dois (9%), revistas de áreas afins.

No que diz respeito ao tipo de estudo, o maior percentual são os de abordagem qualitativa, oito, (36%), seguido de quatro (20%) descritivos (qualitativos), três (15%) estudos transversais, três (15%) estudo de caso, um (5%) ensaio clínico randomizado, um (5%) comparativo randomizado, dois (9%) analíticos.

No presente estudo, para facilitar a visualização dos resultados encontrados, foi construído um quadro sinóptico contendo o título do artigo, os periódicos em que foram publicados, o ano de publicação, objetivo, método e nível de evidência (Quadro 1).

Quadro 1
Caracterização dos artigos analisados na revisão integrativa acerca dos cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde, Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020, (n = 20)

ARTIGO	TÍTULO	PERIÓDICO/ANO PUBLICAÇÃO	OBJETIVO	MÉTODO	NÍVEL DE EVIDÊNCIA
A1(8)	Palliative care in the home: perceptions of nurses in the Family Health Strategy	Acta Paul Enferm. 2012	Compreender a percepçãode enfermeirasda ESFemrelaçãoaos CPs no domicilio.	Estudo descritivo, exploratório, qualitativo	VI
A2(9)	Case management n primary palliative care is associated more strongly with organizational than characteristics: results from a cross-sectional prospective study	BMC Palliat Care. 2015	Descrevere investigar característicasdospacientese do ambiente organizacional, relacionadascomonúmerode contatos evezesquesão discutidoscasoentrepacientes eosprofissionais gestoresde casos.	Estudo de corte transversal	VI
A3(10)	Developing an innovative model of palliative care in the community in Brazil	BMJ Support Palliat Care. 2015	ProporummodelodeCPsno serviçodesaúde públicado Brasil,oferecido atravésdaAtençãoBásicaàcomunidade .	Descritivo	VI
A4(11)	Interaction of palliative care and primary care	Clin Geriatr Med. 2015	Analisar o conjunto de habilidades de CPsprimáriosecritérios paraconsiderarquandopaciente sãoelegíveisparacuidados paliativosespecializados.	Relato de experiência	VI
A5(12)	The role of UK district nurses in providing care for adult patients with a terminal diagnosis: a meta-ethnography	Int J Palliat Nurs. 2015	Explorar o papel dos enfermeiros de um distrito do Reino Unido na prestação de cuidados a doentes adultos comum diagnóstico terminal.	Meta-etnográfica	V
A6(13)	Palliative care case managers in primary care: a descriptive study of referrals in relation to aims	J Palliat Med. 2015	Investigaroencaminhamento de pacientes paragestoresdecaso daatenção primáriaemrelaçãoa três elementos.	Estudo transversal	VI
A7(14)	Promoting palliative care in the community: production of the primary palliative care toolkit by the European Association of Palliative Care Taskforce in primary palliative care	Palliat. Med. 2015	Documentaras barreirase facilitadoresparacuidados paliativosnacomunidadeeproduzirsubsídiospara especialistasem CPs.	Estudo transversal	V
A8(15)	Anticipatory prescribing in terminal care at home: what challenges do the community health professionals encounter?	BMJ Support Palliat Care. 2013	Explorarosdesafiosenfrentados pelosprofissionaisprimáriose comunitáriosde saúdeem LeicestershireeRutland relacionadosàprescrição antecipadadecuidadosaospacientesterminaisquedesejam permanecerem casaparamorrer.	Estudo qualitativo	VI
A9(16)	Palliative care in Primary Care: presentation of a case	Semergen, 2013	Apresentar o estudo de casode uma paciente com diagnóstico de glioblastoma multiforme.	Estudo de caso	VI
A10(17)	Clinical effectiveness of online training in palliative care of primary care physicians	J Palliat Med. 2013	Testaraeficácia clínicada educaçãoonline emcuidados paliativosparamédicosatravés dosimpactosnocontrolede sintomas e qualidadedevida.	Estudo clínico randomizado	II
A11(18)	Integrating palliative care information and hospice referral in medicaid primary care	J Palliat Med. 2013	Avaliarumaintervençãopara melhorara comunicação sobreoplanejamento daassistência antecipada e facilitar o encaminhamento para CPs.	Analítico	VI
A12(19)	Do rural primary health care nurses feelequipped for palliative care?	Aust J Prim Health. 2012	Explorarasexperiênciasde enfermeirosedeterminarcomo elessesentempessoalmentee profissionais equipados para a prestação de serviços paliativos.	Qualitativo	VI
A13(20)	How family physicians address diagnosis and management of depression in palliative care patients	Ann Fam Med. 2012	Exploraras opiniõesde médicos dafamíliasobre conhecimento, diagnostico e tratamento da depressão em CPs.	Análise comparativa	VI
A14(21)	Primary palliative care: the potential of primary care physicians as providers of palliative care in the community in the Eastern Mediterranean region	East Mediterr Health J. 2012	Avaliaranecessidadeurgente de prestaçãode CPs naregião.	Descritivo	V
A15(22)	Participatory knowledge exchange to support palliative care in Chile: lessons learned through global health research	Can J NursRes. 2011	ApoiaraprestaçãodeCPsem contextos vulneráveisatravésdeum processoparticipativodetroca deconhecimento,atravésde metodologias qualitativas e participativas.	Qualitativa	VI
A16(23)	Effects of online palliative care training on knowledge, attitude and satisfaction of primary care physicians	BMC Fam Pract. 2011	Compararoconhecimentoea atitudedos médicosdecuidados primáriosemrelaçãoaoscuidadospaliativosparapacientescomcânceravançado, bem como a satisfação profissional.	Randomizado controlado educacional para comparação	II
A17(24)	Palliative and support care at home in primary care	Gac Sanit. 2011	Estimaraproporçãodepessoas quenecessitamde CPseapoioemcasanos cuidadosprimáriosedescrever suascaracterísticas.	Estudo descritivo	VI
A18(25)	Palliative care for a child: role of a primary care doctor	Malays Fam Physician. 2011	Destacaraimportanciadopapeldomédicodaatençãoprimária naprestaçãodecuidados.	Estudo de caso	VI
A19(26)	Shared care in basic level palliative home care: organizational and interpersonal challenges	J Palliat Med. 2010	Analisarpontosdevistadosprofissionaisdesaúdesobreacooperaçãointerprofissional no nívelbásicodecuidadospaliativosdomiciliarespara pacientes com câncer terminal.	Estudo qualitative descritivo	VI
A20(27)	Developing targets for public health initiatives to improve palliative care	BMC Public Health. 2010	Desenvolverosprimeirosalvosde iniciativasemsaúdepúblicaparamelhorarosCPs na Alemanha.	Estudo qualitativo	VI
A21(28)	Os sentidos da atenção domiciliar no cuidado ao idoso na finitude: a perspectiva humana do profissional do SUS	Ciênc. saúde coletiva. 2020	Compreender os sentidos da atenção domiciliar no escopo das ações da atenção primária no cuidado a idosos pela perspectiva do profissional da saúde do SUS.	Abordagem teórico-metodológica qualitativa	VI
A22(29)	Cuidados paliativos providos por médicos de família e comunidade na atenção primária à saúde brasileira	Revista Brasileira De Medicina De Família E Comunidade, 2020.	Caracterizar a prática de CPs providos por médicos de família e comunidade na atenção primária brasileira.	Estudo transversal e descritivo	V

• CP - cuidado paliativo.

Utilizou-se um instrumento validado para definir o nível de evidência de cada estudo, sendo: I- revisões sistemáticas ou metanálise; II- estudo randomizado, controlado, evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado e bem delineado; III- ensaio clínico controlado sem randomização, evidências obtidas em ensaios clínicos bem delineados, sem randomização; IV- caso controle ou coorte, evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; V- revisão sistemática de estudos qualitativos ou descritivos; VI- estudo qualitativo ou descritivo; VII- parecer ou consenso de especialista⁽³⁰⁾.

Observa-se que 10 (48%) artigos apresentam como objetivos: compreender as experiências e os papéis de profissionais, pacientes e familiares a respeito dos CPs na APS, seguidos pelos oito artigos (36%) voltados para a temática de gestão e organização dos serviços de saúde, que abordavam diferentes aspectos, como critérios diagnósticos e de elegibilidade pra o CP, diagnóstico situacional dos CP e propostas e ferramentas voltadas para a organização dos CP na APS e sobre a importância de intervenções educativas na temática, constando quatro (18%) produções científicas.

Para facilitar a visualização dos resultados encontrados, foi construído um quadro sinóptico (Quadro 2) com a informação do número do artigo e os desafios apresentados para o contexto da APS quanto à realização e implementação dos CPs.

Quadro 2
Caracterização dos desafios apontados pelos autores acerca dos cuidados paliativos na Atenção Primária à Saúde, Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil, 2020

ARTIGO	DESAFIOS	ARTIGO	DESAFIOS
01	Centrar a APS na lógica da produção do cuidado, orientadaaos problemas, às necessidades e à qualidade de vida dousuário, comtemplando não apenas procedimentos e açõescurativas, mas as relações humanas, o vínculo e oacolhimento.	02	Provercuidadoscentradosnopacienteenãonalógica organizacional,talcomotêmsidoimplementadospelos gerentesdo caso.
03	Desenvolver modelos inovadores para os CPs na APS.	04	PlanejaraassistênciaemCPna APS,considerando-seos desconfortosedificuldadesnaabordagemdeassuntosque podem causar sofrimento, depressão,oudestruira esperança.
05	Incentivar a organização de um fluxo de informação entreos cuidados secundários e primários.	06	AmpliaroescopodeatençãoeCPnaAPS,contemplando outrasDCNTsenãosomentecâncer.
07	Capacitar profissionais para a identificação de pacienteselegíveis para os CP na APS.	08	Melhoraracomunicaçãoeovínculodeconfiançaentrepacienteseprofissionais.
09	Considerartambémafamíliadosdoentesterminaisnoplanejamentodoscuidados.	10	Avaliarasexpectativasdepacientesecuidadoresemrelaçãoaoatendimento,visandomelhoraraqualidadedevidaeevitardeslocamentosdesnecessáriasparaserviçosdeemergêncianafasefinaldadoença.
11	Criar sistemas de cuidados centrados no doente, promovera autonomia do paciente, melhorar a qualidade de vida, e levar à utilização mais eficaz dos recursos de cuidados desaúde.	12	Acabar com as barreiras à educação continuada dosprofissionais, incluindo carga de trabalho e isolamentogeográfico.
13	MelhorarodiagnósticoeotratamentodadepressãoempacientesdeCPpelosmédicosdaAPSatravésdemelhoresestratégiasdecomunicaçãonorelacionamentomédico-paciente.	14	ImplementartreinamentosesuporteemCP,visandomelhoraracapacidadeparaoscuidadosdefimdevida.
15	Garantiracessomaisoportuno,justoeigualitárioaosCPnacomunidade.	16	Necessidade de formação contínua dos médicos da atenção primária para CP.
17	Ampliar o enfoque dos CP, pois a maioria está muito focada no fornecimento de cuidados em resposta a processos clínicos específicos, como tumores malignos.	18	Implementar CP para crianças, devido à falta de conhecimento e experiência neste campo.
19	Melhorar a organização dos CPs neste nível de atenção(APS) e a cultura de trabalho entre profissionais de saúde.	20	Estabelecer metas individuais para cada paciente deacordo com seu quadro, visando à implementação dos CP.
21	A não efetividade da rede em articular as demandas com seus recursos de consumo apontam situações que trazem uma reflexão sobre a sustentação desta rede em relação a sua capacidade de atender às demandas de pacientes na finitude em casa.	22	Dificuldades na formação médica, pouca disponibilidade de insumos e material humano podem dificultar um melhor provimento de CPs na APS brasileira.

• APS - Atenção Primária à Saúde; CP - cuidado paliativo.

O contexto geral dos estudos foi variável, pois se encontraram experiências diversas de enfermeiros, familiares e cuidadores da APS e sua relação com os CP^(8,12,18-19); a relação entre os pacientes a nível domiciliar e os profissionais da APS responsáveis pelo seu cuidado^(9,13,17); o processo de trabalho de CP na APS, suas potencialidades e dificuldades^{(3,11,14-16,20-29)}, além de ações educativas e formativas sobre o tema em questão^(10,13).

DISCUSSÃO

A importância da equipe multiprofissional aparece como fundamental em cinco^{(18,21-22,26-27)} artigos, com ênfase na necessidade de conhecimentos teóricos, científicos e técnicos e habilidades clínicas específicas de domínio de diferentes profissões para que ocorra a integralidade de ações no processo de oferta de CP, contemplando, assim, as dimensões físicas, psicossociais e espirituais do paciente e sua família.

Sob essa perspectiva, a assistência é realizada por uma equipe multiprofissional durante o período do diagnóstico, adoecimento, finitude e luto. É necessário perceber o indivíduo em toda sua completude, incluindo aspectos psicossociais e espirituais no seu cuidado⁽¹⁾.

A deficiência de apoio psicológico aos profissionais da APS também aparece como uma experiência que dificulta os CPs. As causas mais comuns de estresse relatadas nos artigos foram as relacionadas ao ambiente de trabalho, o conflito de papéis e as questões com pacientes e suas famílias. Cabe ressaltar que a maioria dos enfermeiros atuava em ambientes de cuidados domiciliares⁽¹⁶⁾. Os estudos sugerem que os cuidados aos pacientes em CP exigem mudanças em relação à prática dos profissionais, familiares e do cuidador, ocorrendo, muitas vezes, desgaste e declínio nas relações pessoais⁽¹⁷⁾.

Há que se destacar que pode haver desgaste espiritual e psicológico por arte do paciente e seus cuidadores (profissionais e familiares). Cada paciente vai usar uma forma diferente para expressar seu sofrimento, e o profissional deve estar aberto e explorar o que o paciente traz para tentar compreender como ele enxerga seu sofrimento; descobrir qual é a lente que o paciente usa para enxergar/verbalizar como está se sentindo. Dessa forma, é imprescindível a abordagem de uma equipe multiprofissional para uma avaliação holística da situação⁽³¹⁾.

A avaliação espiritual é um processo complexo e profundo para ouvir o paciente e compreender melhor os recursos e as necessidades espirituais do paciente e, então, fazer um diagnóstico e plano de cuidado espiritual. Normalmente, é realizada por capelão ou algum profissional com treinamento específico em cuidado espiritual. É importante ressaltar que o sofrimento pode ser amenizado, mas nem sempre será completamente aliviado. Os pacientes precisam de alguém que esteja, de fato, presente para ouvir suas dores e angústias e conseguir encontrar respostas. Por isso, é tão importante que o profissional esteja atento e ouça de forma empática, criando um ambiente de confiança em que o paciente consiga expressar suas angústias⁽³¹⁾.

Os estudos também^{(19-20-21,23)} trataram da insuficiência da gestão e formação dos profissionais para os CP e tal tema também foi evidenciado em investigação^(22,24), apontando que o despreparo dos profissionais para lidar com as demandas e necessidades das condições crônicas de saúde estava presente em países, como Itália e Alemanha, que têm uma população envelhecida há mais tempo que o Brasil.

Diante do atual processo de envelhecimento populacional e aumento da incidência das DCNTs, um dos estudos destacou que a maioria dos pacientes do mundo ainda morre antes de ter acesso aos CP e que esses cuidados devem estar acessíveis e disponíveis em unidades de saúde pertencentes à APS. Além de possuir recursos e ferramentas necessários para o cuidado de pacientes em CP, profissionais de saúde formuladores de políticas, educadores e grupos nacionais, de um modo geral, devem visar e facilitar o desenvolvimento dos CP no país⁽³²⁾.

Os resultados de outros estudos apontam que, em geral, os pacientes em CP ainda vêm a óbito em ambientes hospitalares, como a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), apesar da preferência pelo ambiente domiciliar. Também demonstrou como barreiras para os CP primários a falta de conhecimento e habilidades na APS; sistemas financeiros que não permitem reembolsos para CP; problemas nas políticas sobre disponibilidade de medicamentos; falta de estrutura e apoio profissional ou de especialistas; falta de identificação precoce dos doentes que necessitam de CP; limitada compreensão da gestão e população sobre estes cuidados⁽²²⁾.

No seu escopo, a APS tem o potencial de desenvolver um conjunto de intervenções que favoreçam a qualidade de vida e continuidade dos CPs dentro e fora do domicílio; potencialmente, pode favorecer e proporcionar, ao paciente, um cuidado próximo da família e amigos, além da redução do risco de infecções e sofrimentos advindos de hospitalizações desnecessárias^{(10-11,15,25,28-29)}.

Uma revisão brasileira, com o objetivo de compreender qual o papel dos profissionais de APS em CP, aponta que a implementação dos NASF-AB favorece o acompanhamento dos CPs na APS pelo suporte da equipe multiprofissional. Entretanto, nota-se que os profissionais da APS/ESF se esbarram em dificuldades como a desarticulação com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde, principalmente com os serviços de emergência⁽³³⁾, sendo necessária uma gestão articulada, com estabelecimento de fluxos e aumento da comunicação entre os serviços de saúde⁽³⁴⁾.

Outro aspecto relevante é a importância de se amplificar a oferta de CP a todas as doenças e não apenas para pacientes portadores de câncer. Um estudo internacional, realizado com a finalidade de investigar o encaminhamento de pacientes em CP para a APS, concluiu que, em geral, eram pacientes com câncer⁽²⁸⁾. Inicialmente, a prática paliativa era direcionada aos pacientes oncológicos, mas, gradativamente, passou a ser incorporada por outras especialidades envolvidas no cuidado de pacientes com doenças crônico-degenerativas. Em sua primeira edição, publicada em 1995, as "Diretrizes médicas da Organização Nacional de Cuidados Paliativos (NHO) para determinar o prognóstico em Doenças Não-Cancerígenas Selecionadas" determinavam o prognóstico das doenças não oncológicas e as incluíam nos programas de CP. As primeiras doenças não oncológicas a serem incluídas foram Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e doença de Alzheimer⁽³⁵⁾.

No que diz respeito às ações educativas para os CPs, os artigos que compõem essa categoria foram desenvolvidos com perspectivas de avaliar ou relatar o impacto de ações educativas desenvolvidas junto aos profissionais que já estão inseridos nos serviços. Um estudo⁽²¹⁾ apontou que abordar aspectos relacionados à morte ainda é um grande desafio para educadores, principalmente nas nações ocidentais, tendo em vista que a morte está frequentemente associada à dor, sofrimento, castigo e não como uma etapa de desfecho do ciclo vital. Soma-se a esse cenário o fato de que as discussões sobre os CP ainda se encontram ausentes ou superficiais dentro da formação acadêmica.

O mesmo estudo⁽²¹⁾, o qual tinha como objetivo levantar e analisar a temática da morte e o morrer na formação acadêmica de enfermagem, concluiu que não há preparo dos discentes de enfermagem sobre o tema. Além disso, os docentes se sentem inseguros em trabalhar as questões relacionadas à morte, pois, na sua formação, também tiveram uma abordagem deficiente sobre o tema. Ainda, é necessário um programa de educação específico para a temática, considerando-se uma visão crítica e reflexiva da realidade, o que proporcionará a construção de projetos pedagógicos que contemplem não apenas um enfoque na cura, mas nos CPs, visando uma morte com dignidade.

A morte, entendida como tema que faz parte do cotidiano dos serviços de saúde, integra as diferentes fases do ciclo vital humano, mas ainda é um tema tratado de forma reduzida, tanto na formação dos profissionais de saúde como nos serviços de saúde, comprometendo o princípio da integralidade.

O estudo⁽¹⁴⁾ evidenciou que a solicitação pelos familiares de não revelação do diagnóstico ao paciente pode coincidir com a opção do profissional, reforçando suas próprias dificuldades com o assunto. Ainda prevalece, em algumas publicações o modelo curativista, focado na doença e na especificidade dos cuidados. A formação dos profissionais poderia favorecer a educação em saúde voltada aos pacientes e familiares, principalmente em relação à implementação dos CP na APS^(8-9,12-13). Além disso, a Educação Permanente em Saúde (EPS), considerada a aprendizagem no trabalho, toma o cotidiano como espaço aberto e revisor permanente das práticas profissionais como um lugar de subjetividade e discussões⁽³⁶⁾. Dessa forma, acredita-se que espaços institucionalizados que possam colocar em análise as práticas profissionais, de forma interdisciplinar, sejam essenciais para a promoção da integralidade dos CP.

Com relação aos desafios para os CP na APS, nota-se que a maior parcela de desafios está relacionada à gestão, vínculo e comunicação dos CP na APS, principalmente pela equipe de enfermagem. Para que o CP evolua na APS, é preciso planejar a oferta, identificar e conhecer as necessidades, os recursos disponíveis, praticar o compartilhamento das informações por meio de uma comunicação adequada e definir os compromissos das partes envolvidas. Isso se faz em relações e práticas colaborativas entre os diferentes profissionais, famílias e gestores⁽¹³⁾.

Para que as mudanças ocorram no âmbito da gestão em CP, faz-se necessário conhecimento sobre temática, a capacidade de diálogo e problematização sobre as concepções vigentes no interior de cada equipe de saúde. A construção de novos pactos, com a aproximação dos conceitos acerca do cuidado integral, humanizado e de qualidade, além da equidade e dos marcos que ocorreram fortemente no processo de reforma do sistema de saúde brasileiro, são essenciais para que tais mudanças possam ocorrer⁽³⁶⁾. Os CPs devem ser realizado por uma equipe multiprofissional, com a integração das redes de saúde para oportunizar a continuidade do cuidado e sempre englobar o indivíduo e sua família no atendimento, oportunizando a comunicação efetiva na relação da equipe com paciente/família⁽³⁷⁾.

Apesar da atuação em CP ser em equipe os profissionais da enfermagem é apontada como componentes primordiais ao sucesso dos CP, uma vez que são os maiores responsáveis pelo monitoramento da situação clínica do paciente, ou seja, são eles que avaliam a dor, os resultados dos tratamentos terapêuticos e a presença de efeitos colaterais, coletando assim informações pertinentes a reorganização do processo analgésico e demais ações não farmacológicas quando constatada a necessidade. Outra função desempenhada pela área é a comunicação, considerada no processo de CP, como um dos mais relevantes pilares. Sua prática é primordial em todas as etapas da doença, contribuindo para o esclarecimento de dúvidas, além de permitir que o paciente e/ou familiares possam externar seus anseios, angústias e medo⁽³⁸⁾.

Em síntese, a enfermagem é responsável por realizar diferentes atividades que, em parceria com os demais profissionais que formam a equipe multiprofissional do CP, contribuem para a promoção do bem-estar dos pacientes portadores de alguma patologia, sem possibilidade terapêutica de cura, além do cuidado expandido para a família.

Limitações do estudo

As possíveis limitações deste estudo se referem à amostra, visto que foram incluídos apenas os artigos disponíveis online e gratuitamente, o que pode ter levado à não inclusão de alguns estudos relacionados à temática e o baixo nível de evidência dos estudos utilizados segundo a classificação adotada.

Contribuições para a área da enfermagem

A partir dos resultados encontrados, sugere-se aos gestores um redirecionamento na condução da prática que esteja ancorado no autoconhecimento e contemple o fortalecimento do enfermeiro como gestor do cuidado e líder imediato da equipe assistencial. Os gestores da APS, através dos resultados da pesquisa, podem fortalecer a prática formativa dos profissionais envolvidos no cuidado ao paciente em CP através de capacitações profissionais e sensibilização da comunidade sobre o papel e a importância dos CP.

Sugere-se, ainda, a inclusão dos CP nos currículos de graduação e pós-graduação em enfermagem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As evidências encontradas relacionando os CP na APS apontam para a possibilidade desse cuidado, uma vez que as equipes de saúde atuam de maneira próxima a família e seu domicílio, com possibilidade de maior vínculo e resolutividade. Porém, ainda se percebe a necessidade de ampliação deste tema junto aos projetos pedagógicos de cursos na área da saúde, principalmente no âmbito dos cursos de graduação em enfermagem, permitindo aos acadêmicos problematizarem e vivenciarem experiências das quais terão que enfrentar na prática profissional, além da implementação de ações de educação permanente e educação em saúde com os profissionais atuantes nas redes de atenção à saúde.

O SUS, quando foi estruturado, não desenvolveu em seu escopo a incorporação dos CPs, mas, atualmente, sabe-se que é possível ser reestruturado a fim de incorporá-los. Essa situação é corroborada, em 2018, com as diretrizes para a organização dos CP, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito do SUS. Todavia, ainda se observam desafios de gestão e estrutura do sistema, sobretudo a falta de capacitação e ações educativas específicas para a assistência aos pacientes e familiares.

É essencial o domínio de estratégias de comunicação, como escuta sensível e fala compreensível e objetiva, por todos os profissionais de saúde que compõem o suporte multiprofissional que tem contato com paciente em CP e sua família. O setor da saúde é mutável, e, constantemente, os profissionais responsáveis pelo cuidado precisam se reinventar a fim de superar desafios e exercer seu papel profissional na sociedade com zelo e ética.

Atualmente, os CPs são experienciados pelos profissionais da APS e que é fundamental à assistência a pacientes e familiares, pautada em conhecimento técnico e científico. É necessário que enfermeiros e gestores saibam que reconhecer os pacientes que necessitam de CP, mas também ofertar uma assistência de qualidade visando ao bem-estar do paciente e de sua família. As equipes da APS no Brasil devem atuar em duas frentes. Em uma delas, a capacitação de profissionais de saúde através de encontros para discussão da temática, com informações específicas sobre CP para diferentes especialidades. A segunda frente é desenvolver ações para sensibilizar a comunidade sobre o papel e a importância CP, enfatizando seus benefícios quando introduzidos precocemente através de reuniões abertas, reuniões específicas para cuidadores e apresentações do tema aos conselhos municipais.

AGRADECIMENTO

Agradecimento especial a todos os membros do Grupo de Estudos e Pesquisas em Enfermagem e Saúde (UFSM).

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Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Alexandre Balsanelli

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Set 2021
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  23 Jan 2021
• Aceito
  28 Maio 2021