Classificação de risco em um serviço pediátrico: avaliação da estrutura, processo e resultado

RESUMO

Objetivos:

avaliar um serviço de avaliação e classificação de risco pediátrico nos aspectos de estrutura, processo e resultado.

Métodos:

estudo transversal, descritivo e exploratório, em que dados qualitativos complementam os resultados. Dados coletados por observação não participante, entrevista e consulta a prontuários.

Resultados:

foram observados 204 atendimentos. O serviço funciona em sala improvisada e sem privacidade. Os enfermeiros não usaram vários materiais/equipamentos disponíveis para a avaliação, raramente realizaram exame físico, usaram a entrevista quase sempre e não consultaram o protocolo. Pais/acompanhantes não receberam informação, e os prontuários mostraram registros incompletos. Os enfermeiros classificaram 69,1% das crianças como não urgência. O desfecho dos atendimentos mais frequente foi a alta.

Conclusões:

o serviço mostrou fragilidades na estrutura física, no processo de classificação de risco e nos resultados, mas apresenta boa resolutividade nos atendimentos. Recomenda-se a revisão do protocolo usado e sensibilização dos enfermeiros quanto ao processo de trabalho e comunicação com pais/acompanhantes.

Descritores:
Avaliação de Risco; Pediatria; Serviços Médicos de Emergência; Medicina de Emergência Pediátrica; Enfermagem

ABSTRACT

Objectives:

to evaluate a pediatric risk evaluation and classification service in the aspects of structure, process, and outcome.

Methods:

a cross-sectional, descriptive, and exploratory study in which qualitative data complement the results. Data collection by non-participant observation, interview, and consultation of medical records.

Results:

we observed two hundred and four visits. The service works in a makeshift room and without privacy. The nurses did not use various materials/equipment available for evaluation, rarely performed a physical examination, used the interview most of the time, and did not consult the protocol. Parents/companions received no information, and medical records showed incomplete records. Nurses classified 69.1% of the children as non-emergency. The most frequent outcome of the visits was discharge.

Conclusions:

the service showed weaknesses in the physical structure, in the risk classification process, and the outcomes, but it presents a good resolution in the assistance. We recommend a revision in the protocol used and sensitize nurses about the work process and communication with parents/companions.

Descriptors:
Risk Assessment; Pediatrics; Emergency Medical Services; Pediatric Emergency Medicine; Nursing

RESUMEN

Objetivos:

evaluar un servicio de evaluación y clasificación de riesgo pediátrico en los aspectos de estructura, proceso y resultado.

Métodos:

estudio transversal, descriptivo y exploratorio, en que datos cualitativos complementan los resultados. Datos recogidos por observación no participante, entrevista y consulta a prontuarios.

Resultados:

observados 204 atenciones. Servicio funciona en sala improvisada y sin privacidad. Enfermeros no usaron varios materiales/equipos disponibles a la evaluación, raramente realizaron examen físico, usaron la entrevista casi siempre y no consultaron el protocolo. Padres/acompañantes no recibieron información, y los prontuarios mostraron registros incompletos. Enfermeros clasificaron 69,1% de los niños como no urgencia. Desfecho de las atenciones más frecuente fue la alta.

Conclusiones:

servicio mostró fragilidades en la estructura física, en el proceso de clasificación de riesgo y resultados, pero presenta buena resolutiva en las atenciones. Recomienda la revisión del protocolo usado y sensibilización de los enfermeros cuanto al proceso de trabajo y comunicación con padres/acompañantes.

Descriptores:
Evaluación de Riesgo; Pediatría; Servicios Médicos de Urgencia; Medicina de Urgencia Pediátrica; Enfermería

INTRODUÇÃO

Os Serviços de Urgência e Emergência (SUE) buscam acolher e atender usuários em situações de urgência e emergência clínicas e são caracterizados pelo atendimento contínuo (24 horas), pela organização do serviço baseada na demanda livre dos usuários e pelo foco no atendimento imediato. Porém, essas unidades sofrem com a procura indiscriminada dos usuários e, no caso dos SUEs Pediátricos, de pais que buscam atendimento imediato para seus filhos.

Tentando administrar a superlotação e melhorar a qualidade dos SUEs, ao instituir a Política Nacional de Humanização (PNH), o Ministério da Saúde do Brasil propôs a estratégia de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco (AACR) como método de organização e seleção dos pacientes para atendimento prioritário nesses serviços. A recomendação é que, na implantação desse serviço, haja acompanhamento e avaliação sistematizada das ações do AACR, visando à melhoria e correção de eventuais falhas identificadas⁽¹⁾.

Essas avaliações devem envolver a apreciação do serviço em todas as suas vertentes, inclusive a satisfação dos utentes e as condições de trabalho dos profissionais que ali atuam⁽²⁾. Isso requer a utilização de métodos avaliativos adequados a cada objetivo, visando à identificação das potencialidades e fragilidades, de modo a subsidiar os gestores no planejamento de estratégias que contribuam para o aprimoramento do atendimento oferecido.

Nesse contexto, Donabedian propõe a avaliação da qualidade dos serviços de saúde pautada em três dimensões fundamentais: Estrutura - avalia os itens relacionados aos recursos humanos, físicos, materiais, equipamentos e aspectos financeiros necessários à assistência; Processo - julga o modo de trabalho dos profissionais; e o Resultado - compreende a condição de saúde da pessoa que recebeu o cuidado nos serviços avaliados⁽³⁾. Assim, o objetivo de se monitorar continuamente a qualidade de um serviço é exercer vigilância contínua, de forma que os desvios dos padrões estabelecidos possam ser precocemente identificados e corrigidos⁽⁴⁾.

OBJETIVOS

Analisar um serviço de classificação de risco pediátrico nos aspectos de estrutura, processo e resultado.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, conforme a Resolução n° 466/12⁽⁵⁾.

Desenho do estudo

Estudo descritivo, exploratório, de corte transversal, com abordagem quantitativa, em que dados qualitativos foram usados para complementar os resultados. Utilizou-se o referencial STROBE (da rede EQUATOR) para estudos observacionais em epidemiologia.

Período e local do estudo

Foi realizado em um hospital público de médio porte e complexidade, localizado no interior do estado de Goiás. É o único SUE pediátrico público do município e atende demanda espontânea de pacientes do município e regiões vizinhas, sendo que o serviço funciona 24 horas, com um enfermeiro e um técnico de enfermagem por turno de trabalho.

Os atendimentos são organizados de acordo com a gravidade da situação da criança, indicada pelo serviço de AACR Pediátrico (AACRP), que usa protocolo direcionador próprio, implantado em maio de 2015⁽⁶⁾ para classificar o risco das crianças.

O atendimento da criança no AACRP inclui a pesagem pelo técnico de enfermagem, seguida pela avaliação do enfermeiro para a classificação do risco, incluindo entrevista e exame físico. Baseado nos sinais/sintomas identificados, o enfermeiro atribui à criança um dos quatro níveis de risco do protocolo, representados pelas cores: Vermelha - Prioridade 0, emergência e atendimento imediato; Amarela: Prioridade 1 - urgência e atendimento em até 15 minutos; Verde: Prioridade 2 - urgência menor/não urgência e atendimento em até 30 minutos; e Azul: Prioridade 3 - consultas de baixa complexidade e atendimento por ordem de chegada em até três horas⁽⁶⁾.

População e critérios de inclusão e exclusão

À época do estudo, seis enfermeiros trabalhavam no AACRP e aceitaram participar, atendendo ao critério de inclusão de ter no mínimo seis meses de atuação, para que a falta de experiência ou de adaptação ao trabalho não interferisse nos resultados.

Protocolo do estudo

A coleta de dados ocorreu em 2017, em três etapas: observação não participante de atendimentos (dados quantitativos); entrevista com os enfermeiros que fazem a Avaliação e Classificação de Risco Pediátrico - ACRP (dados qualitativos); e consulta aos prontuários das crianças atendidas na fase de observação (dados quantitativos). Os dados qualitativos foram usados para complementar/ilustrar os quantitativos.

Cada etapa da coleta de dados usou instrumento específico construído pela equipe de pesquisa para este estudo e baseado na literatura^(3,7) e nos objetivos da investigação. Os instrumentos foram avaliados e validados por especialistas em pediatria com experiência em AACR, sendo aprovados em sua forma e conteúdo antes de sua utilização.

A primeira fase, de observação não participante (sem conhecimento dos profissionais), foi realizada em seis dias consecutivos (domingo a sexta-feira), sendo observados todos os atendimentos realizados no AACRP nos períodos de coleta (08h às 11h; 13h às 17h; e 20h às 23h), totalizando 60 horas e 204 atendimentos. A observação dos atendimentos foi realizada pela janela de comunicação entre a sala de recepção do SUE e a sala de ACRP; e as observações, registradas no checklist específico.

Na etapa de entrevista, os enfermeiros foram informados sobre a realização do estudo, seus objetivos, etapa já realizada (observação) e fases sequenciais (entrevista e consulta ao prontuário), e todos aceitaram participar. As entrevistas foram individuais, agendadas com os participantes e realizadas em local privativo. Antes de começar, os enfermeiros eram elucidados sobre o estudo, seus objetivos e sua livre participação. Em seguida, recebiam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para leitura e esclarecimento de dúvidas e manifestavam sua concordância assinando-o. As entrevistas, direcionadas por roteiro semiestruturado, tiveram duração média de 15 minutos. Foram gravadas em mídia digital e transcritas na íntegra pela entrevistadora.

Na terceira etapa, foram colhidas informações nos prontuários das 204 crianças cujo atendimento foi observado na primeira etapa e registradas em formulário específico.

Análise dos resultados e estatística

Os dados quantitativos foram digitados em software estatístico, analisados por estatística descritiva e são apresentados em frequências simples e relativa. O nível de concordância entre a classificação de risco realizada pelo enfermeiro do serviço e pelas pesquisadoras (com o protocolo institucional) foi calculado pelo índice kappa, considerando concordância excelente (k > 0,75), mediana (k = 0,40-0,75) e baixa (k < 0,40)⁽⁸⁾.

Os dados das entrevistas foram inseridos em uma planilha inicial de análise, usando um código para identificar cada participante e manter o sigilo de sua identidade. Cada entrevista foi submetida a repetidas leituras, organizando as informações e separando-as pelo tema a que se referiam: estrutura, processo e resultado do serviço. Esses dados foram usados na análise dos resultados, para complementar/ilustrar os dados quantitativos.

RESULTADOS

Avaliação da estrutura do serviço

Seis enfermeiros trabalhavam no setor de AACRP, sendo quatro (66,37%) mulheres. Tinham entre 26 e 31 anos de idade, dois a nove anos de graduação, e cinco possuíam título de especialização. Seu tempo de atuação no setor variava de seis meses a três anos, todos trabalhavam em regime de 12 horas com 60 horas de descanso, e três possuíam outro vínculo empregatício. Três enfermeiros receberam treinamento antes de iniciar o trabalho no setor de AACRP.

As crianças cujos atendimentos foram observados tinham entre 0 e 143 (mediana = 45,5) meses de idade, e 103 (50,9%) eram do sexo masculino. A mediana do intervalo de tempo entre o atendimento na recepção e o atendimento no AACRP foi de 9 minutos, sendo de até 15 minutos para 59,8% das crianças, com ausência desse registro em 20,6% dos prontuários.

A sala de ACRP é separada da recepção do serviço apenas por uma divisória com janela, que possibilita a observação de pessoas externas ao serviço. Dispunha de mesa e cadeira para o enfermeiro; cadeiras para criança e acompanhante; banheiro; pia; sabão líquido e papel-toalha para higiene das mãos; maca; balança; régua para estatura; termômetro; álcool líquido e algodão para antissepsia das mãos e desinfecção de materiais. Estetoscópio, relógio de parede e esfigmomanômetro estavam disponíveis em 130 (63,7%) atendimentos; e o oxímetro de pulso, em 126 (61,8%) casos.

Avaliação do processo de Avaliação e Classificação de Risco Pediátrico

Os 204 atendimentos observados foram realizados pelo enfermeiro, auxiliado pelo técnico em enfermagem em 165 (80,9%) deles.

O enfermeiro não usou estetoscópio nem esfigmomanômetro; usou balança em 97,5% dos atendimentos, termômetro em 93,1% e régua de estatura em 0,5%. O oxímetro foi usado em 68 (54%) dos 126 atendimentos em que esteve disponível. O exame físico da criança não foi realizado em 189 (92,6%) casos. Em nenhum caso, o enfermeiro informou pais/acompanhantes sobre o nível de risco atribuído à criança nem consultou o protocolo institucional para classificação de risco. Ele assinou a ficha de atendimento nas 204 vezes em que foi o profissional responsável e usou seu carimbo em 203 delas.

O atendimento da criança pelo enfermeiro foi interrompido em 111 (54,4%) casos, havendo casos de duas (36%), três (7,2%) ou mais interrupções. As interrupções foram feitas principalmente por enfermeiro/técnico de enfermagem de outro setor (44 vezes) e por outros pacientes/acompanhantes (38 vezes).

Em 98,5% dos prontuários, havia registro dos sinais e sintomas identificados pelo enfermeiro, sendo mais frequentes peso (98,5%) e temperatura (93,6%) da criança. A duração da(s) queixa(s) foi registrada em 82,8% dos atendimentos. Valores de pressão arterial, resultado de ausculta e altura da criança estiveram ausentes em 100% deles.

Nas entrevistas, os enfermeiros avaliaram o protocolo institucional como de fácil aplicação e com linguagem compreensiva:

Em termos de linguagem, é de fácil compreensão, sim, para nós que classificamos. (E3)

O protocolo direciona a abordagem ao cliente e a classificação de risco e facilita o atendimento. Ele é fácil de entender […] prático, objetivo e direcionado. Atende às principais necessidades do município e região. (E6)

Avaliação do resultado

Com base nos sinais/sintomas/queixas registrados no prontuário, foi realizada a conferência do nível de risco atribuído pelo enfermeiro à criança atendida e o que seria atribuído usando o protocolo direcionador. Nessa perspectiva, o enfermeiro classificou e indicou o nível de risco em 188 (92,2%) atendimentos, deixando de classificar 16 (7,8%) casos, enquanto, usando o protocolo institucional, apenas 11 (5,9%) crianças não poderiam ser classificadas, devido à ausência dos sinais e sintomas registrados no protocolo.

A Tabela 1 mostra os níveis de risco atribuídos pelos enfermeiros e o que seria atribuído caso o protocolo institucional fosse consultado para a classificação. Observa-se que Azul (não urgente) foi o nível de risco mais frequentemente (132; 70,2%) atribuído pelo enfermeiro; e Verde (pouca urgência) pelo protocolo (128; 66,3%).

Tabela 1
Comparação entre o nível de risco atribuído pelo enfermeiro à criança avaliada e o que seria atribuído usando o protocolo institucional, Rio Verde, Goiás, Brasil, 2017, (N = 204)

Nível de risco atribuído à criança pelo enfermeiro	Nível de risco que o protocolo atribuiria à criança					Total
	Vm	Am	Vd	Az	Sinais e sintomas não incluídos no protocolo
Vermelho	1	2	0	1	0	4
Amarelo	0	7	1	0	0	8
Verde	0	6	38	0	0	44
Azul	0	11	80	31	10	132
Não descreve nível de risco	2	1	9	3	1	16
Total	3	27	128	35	11	204

• Vm - vermelho; Am - amarelo; Vd - verde; Az - azul.

Nas entrevistas, entretanto, os enfermeiros não mostraram dúvida quanto à atribuição do nível de risco. Eles revelaram que: se sentem competentes para classificar o nível de risco da criança; costumam recorrer a um colega para esclarecer dúvidas; o protocolo institucional não fica disponível no serviço para consulta:

Não tenho dúvidas. Só quando não encontro no protocolo a queixa da criança […] procuro no protocolo da instituição. Quando não encontro, atribuo o risco que eu penso ser o mais adequado. (E1)

[…] surgem dúvidas, quando não tem um termo ou queixa especificada no protocolo. […] pergunto para um colega enfermeiro. (E4)

Não é sempre utilizado [o protocolo], pois não fica disponível. (E3)

Para avaliar o índice de concordância entre os níveis de risco atribuídos pelo enfermeiro e os que seriam atribuídos usando o protocolo vigente, foram excluídos 26 prontuários que não tinham o nível de risco atribuído e/ou por serem impossíveis de classificar com o protocolo institucional, pois os sinais/sintomas/queixa descritos não estavam incluídos. Em seguida, as categorias Vermelho, Amarelo e Verde foram agrupadas, considerando que elas incluem os pacientes que não podem deixar de ser atendidos no SUE, por se tratar de emergências, urgências e pouca urgência. Os casos classificados com a cor Azul formaram o grupo de pacientes não urgentes (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação entre o nível de risco atribuído pelo enfermeiro e o que seria atribuído usando o protocolo institucional, Rio Verde, Goiás, Brasil, 2017, (n = 178)

Nível de risco atribuído pelo enfermeiro	Nível de risco atribuído pelo protocolo		Total
	Emergência/urgência	Não urgência
Emergência/urgência	54	1	55
Não urgência	92	31	123
Total	146	32	178

A maioria (69,1%) das crianças foram classificadas pelo enfermeiro como não urgência, enquanto o protocolo classificaria 82% das crianças como emergência/urgência. Embora sem significância estatística, a comparação entre as duas classificações foi considerada baixa, com índice kappa igual a 0,017 (p = 0,368).

Comparando caso a caso, 98 (48%) crianças foram classificadas pelo enfermeiro com risco menor do que receberiam se o protocolo fosse usado. O número de casos que o enfermeiro não classificou, mas que poderiam ser classificados pelo protocolo (16; 7,9%), inclui dois casos de emergência, com indicação de atendimento imediato.

Dentre os sinais/sintomas/queixas registrados pelo enfermeiro na avaliação da criança e que não foram encontrados no protocolo institucional, os mais frequentes foram tosse seca e criança chorosa, que apareceram em 14 e 10 prontuários, respectivamente. Os participantes também indicaram a necessidade de revisão do protocolo, para incluir alguns sinais/sintomas/queixas frequentes na avaliação da criança e até a inclusão de mais um nível de risco na classificação:

Alguns sinais e sintomas não são encontrados no protocolo […] só precisa revisar [o protocolo]. (E1)

Quanto ao desfecho do atendimento das crianças, dos 193 casos classificáveis pelo protocolo institucional, 83,4% tiveram alta após consulta médica e/ou realização de um procedimento (exames, medicação e/ou sutura). Apenas 3 (1,6%) crianças precisaram ser internadas em clínica pediátrica, mesmo tendo sido classificadas no nível Verde, correspondente a pouca urgência.

Apenas uma das três crianças classificadas com a cor Vermelha precisou ficar em observação no serviço por menos de 12 horas, e as três que precisaram ser internadas em clínica pediátrica foram classificadas como pouco urgentes (verde). Entre os casos classificados como urgência (27) e pouca urgência (128), mais da metade (77,8% e 81,3%, respectivamente) recebeu alta após consulta e/ou um procedimento (exames, medicação e/ou sutura). Das 35 crianças classificadas no nível não urgente (Azul), 97,1% receberam alta após consulta médica e ou realização de um procedimento.

DISCUSSÃO

Na análise do serviço de AACRP pautada no referencial de estrutura, processo e resultado do trabalho⁽³⁾, foi possível um olhar ampliado para os diversos aspectos que interferem na qualidade do serviço. O serviço possui muitas características positivas, mas alguns aspectos precisam ser trazidos para discussão e reflexão com os profissionais interessados na melhoria de qualidade dos atendimentos oferecidos.

Avaliação da estrutura do Serviço

A classificação de risco deve ser realizada por enfermeiros, com base em protocolo direcionador que avalia a gravidade ou o potencial de agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente, o qual determina a ordem do atendimento médico⁽¹⁾. A PNH recomenda que eles tenham experiência em atendimentos de urgência e sejam capacitados para isso⁽¹⁾. Eles também devem ter habilidade técnica, raciocínio clínico, escuta qualificada e conhecimento em pediatria para poderem realizar um atendimento baseado nas particularidades e na integralidade da criança⁽⁹⁾.

Todos os atendimentos foram realizados por enfermeiros, cuja formação pode ser considerada aceitável, embora metade deles não tenham sido treinados para a atividade. Seu vínculo de trabalho com a instituição (predominantemente, contrato por tempo determinado) é bastante desfavorável ao trabalho em equipe. Para o serviço, cada “troca” de profissionais significa ruptura no trabalho da equipe, com chegada de novos enfermeiros, com ou sem experiência em urgência e emergência e, quase sempre, sem treinamento prévio para a classificação de risco.

A ausência do técnico de enfermagem em alguns atendimentos é um aspecto negativo da estrutura do serviço, exigindo que o enfermeiro se responsabilize, inclusive, pelas tarefas desse profissional. Isso resulta em maior tempo de atendimento a cada criança, com prejuízo ao fluxo dos atendimentos, merecendo a atenção dos gestores.

O espaço físico do serviço é precário, com os atendimentos sendo realizados em sala improvisada e contígua à recepção do pronto-atendimento, com barulho excessivo que prejudica o atendimento do enfermeiro classificador. A janela de comunicação entre as duas salas tira a privacidade necessária para o adequado exame físico e entrevista. Em síntese, o serviço dispõe de mobiliário aceitável e da maioria dos materiais e equipamentos necessários ao trabalho do enfermeiro nesse serviço, embora faltem monitor, eletrocardiógrafo, glicosímetro e equipamentos e materiais para reanimação cardiopulmonar, como reanimador manual ou ambu, material para intubação etc.⁽⁷⁾.

Outras pesquisas observaram que a falta de materiais necessários para exame do paciente e atribuição do nível de risco e a desorganização estrutural são queixas comuns dos enfermeiros nesses serviços^(10-11). Isso contrasta com os resultados deste estudo, em que esses materiais estavam disponíveis na maioria das vezes, embora alguns não tenham sido utilizados em todos os atendimentos; e outros, em nenhum atendimento.

Avaliação do processo de Avaliação e Classificação de Risco Pediátrico

O acesso do paciente ao serviço de Avaliação e Classificação de Risco nos SUEs deve ser imediato, com dimensionamento do número de classificadores adequado à demanda⁽¹²⁾. O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR), único representante legal doManchester Triage Groupno Brasil, determina que o tempo entre a chegada do paciente ao serviço e a classificação de risco não seja maior que dez minutos⁽¹³⁾. Neste estudo, o intervalo entre os atendimentos na recepção e no AACRP foi de até 15 minutos em 59,8% dos casos, com média de 11,28 ± 9,929 minutos, estando um pouco acima do recomendado pelo GBCR, mas na média de outros SUEs^(14-16).

Mesmo crianças classificadas pelo enfermeiro como “emergência” (cor Vermelha), cujo atendimento deveria ser imediato, tiveram que aguardar até 15 (2 casos) e até 30 minutos (2 casos) para atendimento no ACRP. As três crianças classificadas pelo protocolo com a cor Vermelha também aguardaram até 15 minutos para a classificação de risco. Essa demora pode acarretar grande prejuízo para a saúde da criança e mesmo óbito, porquanto é consenso que o tempo entre o início dos sintomas e a assistência médica pode ser determinante para o sucesso da terapêutica indicada.

Diversos materiais/equipamentos disponíveis no serviço para a avaliação da criança não foram utilizados pelo enfermeiro. O esfigmomanômetro e o estetoscópio não foram usados em nenhum dos atendimentos, e o oxímetro de pulso só foi empregado em pouco mais da metade (61,8%) dos casos em que estava disponível. Não havia registro dos valores da pressão arterial nem da altura da criança em 100% dos prontuários.

Mesmo recomendado pelo protocolo institucional⁽⁶⁾ e pelo Ministério da Saúde⁽⁷⁾, observou-se que os enfermeiros não estão valorizando adequadamente a verificação dos sinais vitais para a triagem das crianças. Porém, basear-se em sua experiência para fazer inferências sobre a gravidade da situação é uma conduta pouco confiável⁽¹⁷⁾.

Como procedimento de baixa complexidade, a aferição dos sinais vitais pode ser realizada pelo técnico de enfermagem, mas pode ser de difícil obtenção em criança doente, em ambiente desconhecido, sobretudo nas pequenas ou pouco cooperativas⁽¹⁸⁾. A verificação completa dos sinais vitais aumenta o tempo gasto para a triagem em cerca de 1,4 minutos, mas deve ser realizada e usada no processo de triagem sempre que a criança estiver suficientemente estável, pois melhora a precisão da triagem e não pode ser negligenciada⁽¹⁸⁾, já que esse aumento beneficia a segurança da criança⁽¹⁷⁾.

Aspecto importante é o exame físico, que complementa a entrevista⁽¹⁹⁾ e faz parte da conduta do enfermeiro para classificar o risco⁽⁷⁾. Embora a entrevista tenha sido usada em 98% dos atendimentos, o exame físico só foi realizado em 7,4% dos atendimentos. Não há registros da altura da criança, valores da pressão arterial, frequência respiratória nem resultado de ausculta pulmonar. Esse fato prejudica a eficiência e eficácia da ACR, significativamente favorecidas quando a tomada de decisão do enfermeiro se baseia em dados da entrevista, com escuta qualificada, exame físico sucinto, verificação de sinais vitais, julgamento clínico e crítico das queixas, análise psicológica e interpessoal⁽²⁰⁾.

Os prontuários incluem a descrição dos sinais, sintomas e queixas identificados pelo enfermeiro, mas sua duração só foi registrada em 82,8% dos casos. Considerando que o nível de risco atribuído sofre influência do tempo de duração da sintomatologia^(6-7), se não há esse registro, não há como saber se ele foi levado em conta.

O fato de o enfermeiro não consultar o protocolo direcionador para fazer a classificação de risco das crianças contribui para a ocorrência de falhas. Os enfermeiros julgaram-se competentes para atribuir o nível de risco às crianças e afirmaram que o protocolo institucional é de fácil compreensão e aplicação, prático, claro e objetivo, embora não esteja disponível para consulta na sala do AACRP. Resultados como este sugerem a pouca importância atribuída pelos enfermeiros classificadores ao protocolo⁽²¹⁾.

Contudo, protocolos são diretrizes técnicas para sistematizar a ação dos profissionais, atribuindo atividades e responsabilidades de cada um no desempenho de determinada tarefa. Na classificação de risco, o uso do protocolo embasa cientificamente a decisão do enfermeiro⁽²⁰⁾, sendo imprescindível para padronizar os atendimentos, agilizar o fluxo, aumentar a segurança do atendimento e minimizar a possibilidade de erros. Entretanto, sua implementação exige que ele seja elaborado para atender às necessidades dos profissionais bem como a realidade do serviço e que esteja disponível para consulta a qualquer momento, sob pena de não servir ao seu fim⁽²⁾.

Ainda que os enfermeiros sintam-se seguros para classificar o risco dos pacientes sem consulta ao protocolo, ele deveria ser utilizado sempre. Mesmo em caso de dúvida no momento de classificar o risco, a opção de consultar o protocolo não foi indicada por nenhum deles. Esse comportamento pode decorrer tanto da pouca importância atribuída pelo profissional ao protocolo quanto da sua inexistência no local.

Depreende-se desse fenômeno o quão integradas devem ser as estratégias para mudar a prática dos profissionais no serviço: o protocolo deve ser elaborado por toda a equipe, ser adequado à realidade do serviço, estar sempre disponível para consulta, os profissionais devem ser treinados na atividade a que ele se refere e instruídos a usá-lo sempre, para garantir a qualidade de seu desempenho. Por fim, todo o serviço deve ser regularmente avaliado, preferencialmente em procedimento que envolva todos os aspectos envolvidos (estrutura, processo e resultado⁽⁴⁾), para identificar fragilidades e realizar as alterações necessárias.

As frequentes interrupções do trabalho do enfermeiro durante a avaliação da criança produzem desconforto nos pais e crianças, interrompem a linha de raciocínio do profissional, atrasam o fluxo de atendimento no setor e ferem princípios éticos e de privacidade do paciente. Portanto, devem ser resumidas ao mínimo indispensável, sendo função do gestor incentivar/promover a reflexão dos profissionais sobre a complexidade dos processos de trabalho e sobre os princípios éticos e de respeito aos usuários, despertando, em toda a equipe, a corresponsabilidade pela qualidade do serviço desempenhado na unidade⁽¹⁾.

Avaliação do resultado

Evidenciou-se contraste entre a classificação de risco realizada pelo enfermeiro e aquela que seria obtida caso o protocolo fosse utilizado. O enfermeiro classificou 69,1% como não urgência, enquanto o protocolo classificaria 82% como emergência/urgência, sendo este último o resultado mais próximo aos encontrados na literatura. Estudos realizados com adultos atendidos em SUE mostraram predomínio do nível indicativo de pouca urgência^(22-23); ou de emergência, urgência e pouca urgência⁽²⁴⁾. Em SUE pediátrico, um estudo verificou que 94,4% dos atendimentos foram classificados como emergência, muita urgência, pouca urgência e urgência⁽⁹⁾; e outro, que 70,8% das crianças foram classificadas com cores correspondentes aos níveis de urgência⁽²¹⁾.

Esse resultado pode contribuir para a discussão sobre a superlotação dos SUEs em razão da grande demanda de casos que poderiam ser atendidos em unidades de saúde com menor nível de complexidade. Vários estudos^(9,21-24) mostram o predomínio do número de casos cuja indicação seria mesmo o atendimento em um SUE.

A divergência nas duas classificações pode estar intimamente relacionada ao não uso do protocolo institucional pelos enfermeiros para classificar o risco das crianças. Eles consideram sua experiência suficiente para dispensar a consulta ao protocolo e não dispõem dele para consulta no local dos atendimentos. Portanto, a atenção dos gestores deve ser no sentido de disponibilizar o protocolo para consulta no local de atendimento e de adotar estratégias que favoreçam a conscientização dos profissionais sobre a importância da correta classificação do risco e a utilidade do protocolo para esse fim.

Há, portanto, vários aspectos que convergem para equívocos no momento da classificação do risco: o não uso do protocolo pelos enfermeiros no momento de atribuir o nível de risco à criança; a não utilização de diversos materiais e equipamentos auxiliares para a avaliação da criança pelo enfermeiro; a qualidade dos registros dos enfermeiros; a não realização do exame físico, como preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil⁽¹⁾; e as frequentes interrupções no atendimento realizado pelo enfermeiro.

Todos esses fatores são modificáveis por alteração na conduta dos profissionais, não envolvendo custos para o serviço. Fica clara a necessidade de modificação no modelo de gestão do serviço, com uma supervisão mais direta da equipe para possibilitar a detecção das fragilidades e propor mudanças. É imperativa a reorientação do trabalho dos enfermeiros classificadores, oferecendo oportunidades de treinamento/atualização, para melhorar a qualidade do serviço e, consequentemente, a segurança dos usuários.

A inadequada classificação de risco acarreta prejuízo para o serviço tanto no momento que usa seus recursos humanos/financeiros/logísticos para atender pacientes não urgentes erroneamente classificados como emergência/urgência, como quando deixa de atender aqueles que demandam atendimento imediato/rápido e são equivocadamente classificados como não urgentes. Embora a primeira situação seja mais aceitável, isso carece de equilíbrio para evitar o uso desnecessário dos recursos disponíveis⁽²⁵⁾.

Portanto, para organizar os atendimentos e garantir prioridade aos casos mais graves, é indispensável que a classificação de risco seja confiável, e os gestores do serviço devem garantir isso, clamando a responsabilização de todos os envolvidos.

Também merece a atenção dos gerentes e supervisores do serviço a falta de informação aos pais sobre o nível de risco da criança e o provável tempo de espera para o atendimento médico, uma vez que tal informação é um dos objetivos da classificação de risco⁽¹⁾ e ajuda aliviar sua ansiedade e insegurança⁽²⁶⁾. Ela deve ser fornecida durante todo o tempo que o usuário permanece no serviço⁽⁷⁾, atualizando-o continuamente.

Quanto ao desfecho do atendimento nos 193 casos classificados pelo protocolo, observou-se um número de internações em clínica (1,6%) inferior aos de outras pesquisas (10,4% a 70,1%) realizadas em emergência pediátrica^(9,27). Em outro estudo, 61,8% das crianças atendidas permaneceram em observação e/ou sob cuidados da equipe de saúde na emergência pediátrica. Destas, só 12,7% foram internadas⁽⁹⁾.

Portanto, mesmo predominando casos com nível de risco relativo a urgência e pouca urgência (80,3%), a maior parte (83,4%) das crianças teve alta após realização de consulta com o plantonista ou um especialista e ou realização de um procedimento, como exames, medicação e/ou sutura. Esse resultado denota alta resolutividade do serviço, que disponibiliza vários serviços de apoio diagnóstico (laboratório, tomografia, radiografia etc.) e especialidades médicas no serviço, permitindo resposta rápida à maioria das queixas apresentadas pelas crianças. Também ajuda a delinear o perfil de demanda do serviço, que inclui poucos casos no nível de emergência (Vermelho).

Apesar das falhas nos registros do enfermeiro, ele assinou a ficha de atendimento em todos os prontuários avaliados, deixando apenas um sem o carimbo identificador. Porém, o preenchimento incompleto do prontuário e a não identificação do profissional responsável pelo cuidado têm implicações legais e financeiras, uma vez que todo procedimento realizado em instituições públicas de saúde, inclusive o atendimento na classificação de risco, pode gerar renda ao serviço de saúde⁽¹⁰⁾. Ressalta-se, ainda, a obrigatoriedade do uso do carimbo do profissional de enfermagem no registro de todos os trabalhos técnicos desempenhados pelos profissionais de enfermagem⁽²⁸⁾.

Limitações do estudo

Os resultados deste estudo são limitados pelo pequeno número de profissionais participantes e de atendimentos observados e podem não refletir totalmente a realidade, restringindo-se à instituição estudada. Também não foram examinadas diferenças na atuação dos profissionais por hora do dia, tornando impossível estudar associações entre a qualidade do exame realizado ou possíveis erros na classificação de risco e o momento em que eles aconteceram (início, meio ou fim do turno de trabalho) ou ocorrência de choro ou agitação da criança na hora do atendimento. Portanto, estudos futuros devem explorar a influência desses e de outros aspectos que podem influenciar a atuação do profissional no serviço de ACRP.

Contribuições para a Área de Enfermagem; Saúde e Política Pública

Os resultados deste estudo mostram que o referencial de estrutura, processo e resultado é valioso para a avaliação de serviços de saúde por permitir identificar a vulnerabilidade dos aspectos que influenciam tanto a satisfação dos profissionais com o trabalho quanto a qualidade do atendimento oferecido.

CONCLUSÕES

Foram identificadas fragilidades tanto na estrutura como no processo e resultado do serviço investigado, mas, excluindo-se as de estrutura, quase todas os problemas identificados são passiveis de melhorias com mudança na conduta dos profissionais. Na avaliação do processo e resultado, chamam a atenção a pouca importância atribuída pelos enfermeiros ao uso do protocolo no momento de classificar o risco da criança, que pode ser um dos fatores que concorrem para a tendência desses profissionais em classificar a maioria delas como não urgência, em contraste com o que ocorreria se o protocolo fosse utilizado. Outro aspecto que se destaca é a falta de comunicação dos enfermeiros com os pais/responsáveis pela criança, que permanecem desinformados sobre o risco da criança e o possível tempo de espera para atendimento médico.

No processo de reorganização do serviço, a implantação de um modelo de administração mais presente na rotina dos profissionais permitirá aos gestores o acompanhamento dos atendimentos para identificar falhas e propor soluções acordadas entre todos. Finalmente, o cuidado com o treinamento e atualização contínua dos profissionais que realizam os atendimentos e a correção das falhas tão logo sejam observadas contribuem para melhorar a qualidade dos atendimentos e a segurança dos pacientes.

• FOMENTO
  À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela oferta de Bolsas de Estudos para Doutorado.

REFERENCES

• ¹
  Ministério da Saúde (BR) . Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [cited 2017 Sep 23]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento_classificaao_risco_servico_urgencia.pdf
• ²
  Droguett TC, Okuno MFP, Campanharo CRV, Lopes MCBT, Batista REA. Percepção da enfermagem sobre a qualidade do acolhimento com classificação de risco do serviço de emergência. Rev Enferm UFSM. 2018;8(3):518-29. https://doi.org/10.5902/2179769228748
  » https://doi.org/10.5902/2179769228748
• ³
  Berwick D, Fox DM. “Evaluating the quality of medical care”: Donabedian’s Article 50 years later. Milbank Q. 2016;94(2):237-41. https://doi.org/10.1111/1468-0009.12189
  » https://doi.org/10.1111/1468-0009.12189
• ⁴
  Sharew Y, Mullu G, Abebe N, Mehare T. Quality of health care service assessment using Donabedian model in East Gojjam Zone, Northwest, Ethiopia, 2018. Afr J Med Health Sci. 2020;19(9):157-65. https://doi.org/10.5897/AJMHS2019.0066
  » https://doi.org/10.5897/AJMHS2019.0066
• ⁵
  Ministério da Saúde (BR). Resolução nº 466/12, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2012 [cited 2021 Jan 26]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/ res0466_12_12_2012.html
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/ res0466_12_12_2012.html
• ⁶
  Secretaria Municipal de Saúde de Rio Verde. Hospital Municipal Universitário. Protocolo de acolhimento com classificação de risco em pediatria. Rio Verde: Secretaria Municipal de Saúde; 2015. 35p.
• ⁷
  Ministério da Saúde (BR). Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2004 [cited 2017 Nov 13]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf.
  » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf.
• ⁸
  Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics. Biometrics. 1977;33(1):159-74. https://doi.org/10.2307/2529310
  » https://doi.org/10.2307/2529310
• ⁹
  Amthauer C, Cunha MLC. Manchester Triage System: main flowcharts, discriminators and outcomes of a pediatric emergency care. Rev Latino-Am Enfermagem. 2016;24(e2779):1-7. https://doi.org/10.1590/1518-8345.1078.2779
  » https://doi.org/10.1590/1518-8345.1078.2779
• ¹⁰
  Cabral KB, Rosa RR, Teixeira CC, Cruz KCT, Cabral FD, Bezerra ALQ, et al. Opinião de enfermeiros sobre a avaliação e classificação de risco nas urgências e emergências. REAS. 2018;10(3):1973-81. https://doi.org/10.25248/REAS417_2018
  » https://doi.org/10.25248/REAS417_2018
• ¹¹
  Araújo MPS, Quental LLC, Medeiros SM. Working conditions: feelings of the staff and precarious bess of nursing work. Rev Enferm UFPE. 2016;10(8):2906-14. https://doi.org/10.5205/reuol.9373-82134-1-RV1008201616
  » https://doi.org/10.5205/reuol.9373-82134-1-RV1008201616
• ¹²
  Conselho Federal de Medicina (BR). Resolução CFM nº 2.077, de 24 de julho de 2014. Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho [Internet]. Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2014 [cited 2019 Sep 11]. Available from: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao2077.pdf
  » https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao2077.pdf
• ¹³
  Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR). Diretrizes para implementação do Sistema Manchester de Classificação de Risco nos pontos de atenção às urgências e emergências - como implementar o Sistema Manchester de Classificação de Risco. Belo Horizonte: GBCR [Internet]. 2017 [cited 2021 Jan 26]. Available from: http://www.gbcr.org.br/wp-content/uploads/2021/03/DIRETRIZES.pdf
  » http://www.gbcr.org.br/wp-content/uploads/2021/03/DIRETRIZES.pdf
• ¹⁴
  Anziliero F, Soler BED, Silva BA, Tanccini T, Beghetto MG. Manchester System: time spent on risk classification and priority of care at na emergency medical service. Rev Gaúcha Enferm. 2016;37(4):e64753. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.04.64753
  » https://doi.org/10.1590/1983-1447.2016.04.64753
• ¹⁵
  Chianca TCM, Costa RM, Vidigal MV, Silva LCR, Diniz GA, Araújo JHV, et al. Waiting time for assistance using the Machester Triage System in na emergency hospital. Rev Min Enferm. 2016;20(e988):1-8. https://doi.org/10.5935/1415-2762.20160058
  » https://doi.org/10.5935/1415-2762.20160058
• ¹⁶
  Macedo GPOS, D'Innicenzo M. Satisfaction of quality of care in a pediatric emergency room. Acta Paul Enferm. 2017;30(6):635-43. https://doi.org/10.1590/1982- 0194201700092
  » https://doi.org/10.1590/1982- 0194201700092
• ¹⁷
  Takahashi T, Inoue N, Shimizu N, Terakawa T, Goldman RD. ‘Down-triage’ for children with abnormal vital sings: evalluation of a new triage practice at a paediatric emergency department in Japan. Emerg Med J. 2016;33:533-37. https://doi.org/10.1136/emermed-2015-204968
  » https://doi.org/10.1136/emermed-2015-204968
• ¹⁸
  Lee B, Chang I, Kim DK. Korean Society of Pediatric Emergency Medicine. Factors associated with triage modifications using vital signs in pediatric triage: a nationwide cross-sectional study in Korea. J Korean Med Sci. 2020;35(16):e102. https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e102
  » https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e102
• ¹⁹
  Quaresma AS, Xavier DM, Cezar-Vaz MR. Nurse’s role in the risk classification on emergency services. Rev Enferm Atual Derme. 2019;87(25):1-9. https://doi.org/10.31011/reaid-2019-v.87-n.especial-art.151
  » https://doi.org/10.31011/reaid-2019-v.87-n.especial-art.151
• ²⁰
  Camara RF, Paulino TS, Pereira FCC, Nelson ICASR, Rocha KM, Inácio Neto L. O papel do enfermeiro no processo de classificação de risco na urgência: uma revisão. Rev Human Ser UNIFACEX [Internet]. 2015 [cited 2018 Oct 22];1(1):99-114. Available from: https://periodicos.unifacex.com.br/humanoser/article/view/628/146
  » https://periodicos.unifacex.com.br/humanoser/article/view/628/146
• ²¹
  Magalhães FJ, Lima FET, Almeida PC, Ximenes LB, Chaves CMP. Care protocols with risk classification in pediatrics: inter-observer reliability. Acta Paul Enferm. 2017;30(3):262-70. https://doi.org/10.1590/1982-0194201700040
  » https://doi.org/10.1590/1982-0194201700040
• ²²
  Mendes TJM, Silveira LM, Silva LP, Stabile AM. Associação entre o acolhimento com classificação de risco, desfecho clínico e o escore MEWS. Rev Min Enferm. 2018;22:e-1077. https://doi.org/10.5935/1415-2762.20180007
  » https://doi.org/10.5935/1415-2762.20180007
• ²³
  Pagliotto LF, Souza PB, Thomazini JO, Ortega ABA, Vavra SMF. Classificação de risco em uma unidade de urgência e emergência do interior paulista. CuidArte, Enferm [Internet]. 2016 [cited 2018 Oct 9];10(2):148-55. Available from: http://webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2016v2/148-155.pdf
  » http://webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2016v2/148-155.pdf
• ²⁴
  Godoi VCG, Ganassin GS, Inoue KC, Gil NLM. Reception with risk classification: characteristics of the demand in an emergency unit. Cogitare enferm [Internet]. 2016 [cited 2020 Jun 8];21(3):1-8. Available from: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44664/pdf
  » https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/44664/pdf
• ²⁵
  Magalhães-Barbosa MC, Robaina JR, Prata-Barbosa A, Lopes CS. Reliability of triage systems for paediatric emergency care: a systematic review. Emerg Med J. 2019;36:231-8. https://doi.org/10.1136/emermed-2018-207781
  » https://doi.org/10.1136/emermed-2018-207781
• ²⁶
  Oliveira JLC, Gatti AP, Barreto MS, Bellucci Jr JA, Góes HLF, Matsuda LM. User embracement with risk classification: perceptions of the service users of an emergency care unit. Texto Contexto Enferm. 2017;26(1):e0960014. https://doi.org/10.1590/0104-07072017000960014
  » https://doi.org/10.1590/0104-07072017000960014
• ²⁷
  Alonso Sánchez I, Parra Cotanda C, Melé Casas M, Sainz de la Maza VT, Luaces Cubells C. Perfil del niño atendido en la sala de críticos de urgências. Rev Esp Salud Pública [Internet]. 2019 [cited 2020 Jul 10];93:e201911067. Available from: https://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL93/ORIGINALES/RS93C_201911067.pdf
  » https://www.mscbs.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/resp/revista_cdrom/VOL93/ORIGINALES/RS93C_201911067.pdf
• ²⁸
  Conselho Federal de Enfermagem (Cofen). Resolução COFEN nº 0545 de 09 de maio de 2017. Atualiza a norma sobre a forma de anotação e uso do número de inscrição pelos profissionais de enfermagem. Diário Oficial da União [Internet]. 2017[cited 2018 Oct 9];93(1):135. Available from: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Resolu%C3%A7%C3%A3o-545-17.pdf
  » http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2017/05/Resolu%C3%A7%C3%A3o-545-17.pdf

Editado por

EDITOR CHEFE: Antonio José de Almeida Filho

EDITOR ASSOCIADO: Ana Fátima Fernandes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Set 2021
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  02 Fev 2021
• Aceito
  29 Mar 2021