Construção e validação de impressos: sistematização do cuidado de pessoas em hemodiálise

RESUMO

Objetivo:

criar e validar impressos para subsidiar a sistematização do cuidado de enfermagem com pessoas em hemodiálise.

Método:

estudo de caso institucional para subsidiar sistematização da assistência a partir da construção de impressos para coleta de dados, diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, usando mapeamento cruzado, raciocínio de Risner, teoria de Neuman, taxonomias de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem com aplicação na prática clínica e validação por grupo focal com enfermeiras especialistas.

Resultados:

participaram 18 pessoas em hemodiálise e 7 enfermeiros. Consensualizados conteúdos dos impressos com enfermeiras especialistas da área (Crombach 0,86). Os impressos captaram 43 diagnósticos, 26 intervenções e 78 resultados de enfermagem retratando respostas humanas em suas singularidades.

Considerações finais:

os impressos validados preenchem uma lacuna ao possibilitar a captação de: respostas humanas de pessoas em hemodiálise e ao subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem em bases científicas.

Descritores:
Cuidados de Enfermagem; Diálise Renal; Processos de Enfermagem; Teoria de Enfermagem; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

create and validate forms to subsidize the systematization of nursing care with people on hemodialysis.

Method:

institutional case study to support the systematization of assistance from the construction of forms for data collection, diagnoses, interventions and nursing results, using cross-mapping, Risner's reasoning, Neuman's theory, taxonomies of diagnoses, interventions and nursing results with application in clinical practice and validation by focal group with specialist nurses.

Results:

18 people on hemodialysis and 7 nurses participated. Consensus content of form matter with specialist nurses in the area (Crombach 0.86). The papers captured 43 diagnoses, 26 interventions and 78 nursing results depicting human responses in their singularities.

Final considerations:

the validated forms fill a gap by enabling the capture of human responses from people on hemodialysis and by subsidizing the planning of nursing care on a scientific basis.

Descriptors:
Nursing Cares; Kidney Dialysis; Nursing Processes; Nursing Theory; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

crear y validar impresos para subsidiar la sistematización del cuidado de enfermería con personas en hemodiálisis.

Método:

estudio de caso institucional para subsidiar la sistematización de la asistencia a partir de la construcción de impresos para recolección de datos, diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería, utilizando el mapeo cruzado, el raciocinio de Risner, la teoría de Neuman, taxonomías de diagnósticos, intervenciones y resultados de enfermería con aplicación en la práctica clínica y validación por grupo focal con enfermeras especialistas.

Resultados:

participaron 18 personas en hemodiálisis y 7 enfermeros. Consensuados contenidos de los impresos con enfermeras especialistas del área (Crombach 0,86). Los impresos captaron 43 diagnósticos, 26 intervenciones y 78 resultados de enfermería retratando respuestas humanas en sus singularidades.

Consideraciones finales:

los impresos validados llenan una brecha al posibilitar la captación de respuestas humanas de personas en hemodiálisis y al subsidiar la planificación de los cuidados de enfermería en bases científicas.

Descriptores:
Cuidados de Enfermería; Diálisis Renal; Procesos de Enfermería; Teoría de Enfermería; Enfermería

INTRODUÇÃO

Estima-se que o número de pessoas com Doença Renal Crônica (DRC) em tratamento hemodialítico por ano, no Brasil, seja de 100.397, sendo que 90,1% realiza tratamento convencional. A prevalência está na faixa etária de 19 a 64 anos (66,9%) e no sexo masculino (57,3%)⁽¹⁾.

A hemodiálise é um procedimento complexo, realizado em três turnos de quatro horas semanais, por meio de fístula arteriovenosa (FAV) ou cateter venoso de duplo lúmen⁽²⁾, requerendo reajustes do quotidiano e cuidados de enfermagem específicos^(3-4).

A inserção do enfermeiro no processo de cuidar de pessoas em hemodiálise necessita ser alicerçada em referenciais teóricos, filosóficos, conceituais e taxonômicos, para captar as peculiaridades de como as pessoas vivenciam o processo de terapia renal substitutiva e planejar com individualização os cuidados a ponto de empoderar a atuação laboral do enfermeiro^(4-5).

Os autores deste estudo, na busca por identificar quais seriam os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem que caracterizariam o perfil das pessoas em tratamento hemodialítico, realizaram um levantamento bibliográfico que apontou lacunas de informações e desconexão entre problemas, intervenções e resultados de enfermagem.

Para captar os conflitos, problemas sociais, aceitação do tratamento hemodialítico pelas pessoas em terapia renal substitutiva, direcionar o olhar do enfermeiro para as respostas humanas que retratam as situações/circunstâncias estressoras vivenciadas internamente, nas relações interpessoais e advindas do ambiente, optou-se por utilizar o referencial proposto por Betty Neuman⁽⁶⁾.

A teoria de Neuman concebe o ser humano como um sistema aberto de energia cujas situações/circunstâncias estressoras podem impactar o seu processo de saúde/doença⁽⁶⁾. Quando aplicada nas pessoas em hemodiálise, essa teoria pode favorecer a apreensão de formas de enfrentamento diante das mudanças nos hábitos e rotinas; identificação da iminência de morte; surgimento de conflitos internos, interpessoais e ambientais; e reajustamento das concepções de vida e de como elas são assimiladas, experimentadas e enfrentadas.

Tais informações são capazes de subsidiar demandas de cuidados e possibilidades terapêuticas de atuação do enfermeiro, que utilizará do conhecimento profissional e da prática clínica para atuar sobre as variáveis (fisiológicas, psicológicas, socioculturais, desenvolvimentais e espirituais) que estruturam o ser humano nesta concepção⁽⁶⁾.

Tendo em vista a necessidade de exprimir quais seriam os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem mais incidentes entre pessoas em hemodiálise, buscou-se em linguagem compatível com seu compartilhamento em distintos serviços, as possibilidades taxonômicas que pudessem uniformizar a linguagem dos diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem, elegendo-se as taxonomias da NANDA International⁽⁷⁾, da Nursing Intervention Classification (NIC)⁽⁸⁾ e da Nursing Outcome Classification (NOC)⁽⁹⁾, conhecidas por NNN.

De acordo com as taxonomias NNN, os diagnósticos de enfermagem consistem em: "julgamentos clínicos das respostas/experiências do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais"⁽⁷⁾, que fornecem a base para selecionar as intervenções, dando ao processo de enfermagem a consistência relacional necessária para a individualização dos cuidados. Os diagnósticos de enfermagem podem ser dos tipos: real, de risco, de promoção de saúde e de síndrome⁽⁷⁾.

As intervenções de enfermagem correspondem a "qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clínico que realiza"⁽⁸⁾ e os resultados de enfermagem são "estados, comportamentos ou percepções de indivíduo, família ou comunidade"⁽⁹⁾ aferidos por escalas.

Os pressupostos de Neuman são: 1) a tensão causada pelos estressores ambientais leva o indivíduo, em sua dimensão total, a interagir com o ambiente (inter-relacionamento e interdependência); 2) os estímulos são interpretados por cada indivíduo de forma diferenciada e 3) de acordo com a reação do indivíduo é possível verificar em que momento a enfermagem deve intervir⁽⁵⁾. É possível o enfermeiro inferir em três níveis de atuação : a) primário - quando ele atua sobre a linha flexível para minimizar ou evitar que o estresse atinja a linha normal de defesa e gere reações inadaptadas; b) secundário - quando fortalece as linhas internas de resistência para reduzir a reação; e c) terciário - quando readapta e reeduca o indivíduo para enfrentar situações de estresse, fortalecendo as linhas de resistência⁽⁶⁾.

Tal investigação se justifica pelas seguintes argumentações: 1) presença de lacunas identificadas na literatura com o enfoque das taxonomias e do referencial teórico escolhido; 2) necessidade de trabalhos científicos para darem suporte às práticas clínicas realizadas nos setores de hemodiálise; 3) auxílio ao enfermeiro no atendimento das recomendações legais preconizadas para seu exercício profissional; e 4) subsídio para a atuação do enfermeiro com pessoas em hemodiálise a ponto de empoderá-lo para atuar no contexto da equipe de saúde com respaldo científico.

OBJETIVO

Para subsidiar a atuação do enfermeiro com pessoas em hemodiálise, realizou-se investigação com o objetivo de construir e validar impressos destinados ao registro das etapas do processo de enfermagem nessa especialidade.

MÉTODO

Aspectos éticos

Neste estudo, foram atendidos todos os requisitos éticos e legais de pesquisa envolvendo os seres humanos. Pesquisa aprovada em Comitê de Ética em 21/02/2013.

Tipo de estudo

Estudo de caso institucional com a construção de impressos para sistematizar a assistência de enfermagem em um serviço de hemodiálise.

Procedimentos metodológicos

Cenário do estudo

O cenário foi um serviço de hemodiálise do Sistema Único de Saúde (SUS) de uma cidade de Minas Gerais, Brasil.

Fonte de dados

Amostra de tipicidade composta por 18 pessoas que estavam em tratamento hemodialítico no período de coleta de dados. Seleção completa para enfermeiros que cuidavam e/ou atuavam no setor e possuíam experiência na construção de propostas teórico-filosóficas para a categoria, totalizando sete enfermeiros.

Os dados foram coletados no período de fevereiro a maio de 2013 com posterior análise e readequação dos impressos.

Todos aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão não integraram a investigação, acrescidos das pessoas em hemodiálise que realizaram transplante renal, estavam internadas, foram a óbito ou solicitaram sua interrupção na investigação e dos enfermeiros que estavam de licença/férias durante o período de coleta de dados. Realizou-se recrutamento individual dos participantes para realização de entrevistas, no qual houve três recusas de pessoas em hemodiálise e adesão total dos profissionais de enfermagem para participação no grupo focal.

Foram elegíveis pessoas em hemodiálise que: 1) eram atendidas nos turnos matutinos ou vespertinos; 2) idade ≥18 anos e 3) apresentavam diversidade no enfrentamento do (a) tratamento/doença e foram referendadas pelos enfermeiros por serem atendidas no setor de hemodiálise por, no mínimo, 12 meses. Foram elegíveis enfermeiros especialistas em nefrologia, com atuação em terapia renal substitutiva na modalidade de hemodiálise e experiência clínica na área ou experiência no uso das taxonomias NNN e modelos teóricos aplicáveis à prática clínica.

Coleta e organização dos dados

Foram construídos impressos destinados ao registro do histórico de enfermagem/evolução, diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem alicerçada em referencias teóricos e filosóficos (teoria de Betty Neuman)⁽⁶⁾; técnicos/conceituais/normativos e metodológicos (resoluções do conselho de classe)⁽¹⁰⁾; diretrizes temáticas consensuais na literatura (inter) nacional; relacionais e comunicacionais (normatização de registros em prontuários, comunicação interpessoal e relacionamento terapêutico); e taxonômicos (NANDA I, NIC e NOC)^(7-9).

Para construção dos impressos, foi utilizado o raciocínio diagnóstico a partir de duas técnicas: mapeamento cruzado⁽¹¹⁾ e raciocínio de Risner⁽¹²⁾.

No mapeamento cruzado⁽¹¹⁾ buscou-se a ligação entre intervenções, resultados e diagnósticos de enfermagem, partindo dos elementos disponíveis na literatura e/ou na experiência dos autores com as temáticas (sistemas classificatórios de enfermagem e abordagem de pessoas em tratamento hemodialítico).

Para isso, adotou-se como critério o alinhamento das referidas taxonomias e a busca da correspondência entre os domínios e as classes das taxonomias de intervenção, resultado e diagnóstico de enfermagem. Tal estratégia possibilitou suprir a lacuna identificada na literatura a respeito da correspondência e articulação das taxonomias para a temática pretendida.

Com a linha de raciocínio de Risner⁽¹²⁾ foi possível aplicar sequencialmente o raciocínio analítico e sintético, considerando a coleta de dados (oriundos da observação, interação e mensuração), o conhecimento científico e experiências dos enfermeiros em busca da correspondência entre esses elementos, e uma linguagem padronizada adotada na taxonomia da NANDA Internacional para o encadeamento das estruturas que compõem os diagnósticos de enfermagem.

O produto obtido com a aplicação das duas técnicas pelos pesquisadores possibilitou construir protótipos de impressos destinados a subsidiar a coleta de dados, a identificação dos problemas (diagnósticos), das intervenções e dos resultados de enfermagem.

Os impressos protótipos foram aplicados em 18 participantes que estavam em tratamento hemodialítico, caracterizando uma fase de período de coleta de dados, análise e tratamento dos resultados obtidos, tendo como base o raciocínio clínico e diagnóstico de enfermagem.

O uso da técnica da bola de neve foi estratégia adotada pelos enfermeiros para elegibilidade das potenciais pessoas em hemodiálise, as quais foram recrutadas por convite para integrarem à investigação por meio de uma entrevista, na qual seriam aplicados os impressos protótipos. Foram critérios de elegibilidade a diversidade de situações clínicas e respostas humanas dos mesmos diante do tratamento hemodiálise e da doença renal.

Foram realizadas entrevistas individuais com registros cursivos para a aplicação dos impressos cujos conteúdos subsidiaram a identificação de diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Por alinhamento dessas informações foi possível identificar as correspondências taxonômicas.

O contato com as pessoas em hemodiálise foi estruturado em fundamentos teóricos, técnicas comunicacionais e semiológicas numa sequência compatível com recomendações preconizadas no processo de enfermagem⁽¹⁰⁾.

Houve consulta ao prontuário do paciente para subsidiar decisões diagnósticas, e complementar informações a respeito das características definidoras ou fatores de risco que fossem confirmatórios para os diagnósticos de enfermagem.

O conteúdo obtido com a aplicação dos impressos aos participantes foi agrupado segundo afinidade de como eles enfrentavam o tratamento hemodialítico e/ou doença renal e motivaram reuniões para estudo de casos utilizando-se da técnica de grupo focal⁽¹³⁾ com a participação dos enfermeiros do setor e dos pesquisadores.

O grupo focal foi operacionalizado a partir da apresentação de quatro a cinco casos clínicos por sessão, cujos conteúdos motivaram o desenvolvimento da técnica sob a coordenação de um moderador e dois secretários (realizaram registros cursivos das sugestões, comentários, acréscimos e supressões de conteúdos).

Foram questões norteadoras que motivaram as discussões no grupo focal: 1) Há quanto tempo conhece o (a) senhor (a) X em tratamento hemodialítico? 2) Quais as informações mencionadas que retratam/destoam de sua percepção a respeito dele? Como as pessoas em hemodiálise se comportam neste serviço? 3) Quais informações mencionadas por nós eram (des)conhecidas para o (a) Sr (a)? 4) Os problemas de enfermagem (diagnósticos) elencados por nós são coerentes com as necessidades que você identifica no (a) Sr (a) X? 5) Quais recomendações terapêuticas vocês enfermeiros consideram como necessárias e indispensáveis de serem acrescentadas no planejamento dos cuidados de enfermagem do (a) Sr (a) X? 6) Quais indicadores consideram relevantes para serem utilizados como marcadores da qualidade do atendimento e do alcance das metas terapêuticas? 7) O que vocês enfermeiros consideram que faltou em nossa abordagem ao mencionarmos as necessidades do (a) Sr (a) X? 8) Quais suas sugestões para melhorar nossa abordagem e compatibilizar os impressos para uso na sua prática clínica? 9) Quais os pontos mencionados nesta pesquisa que vocês, enfermeiros, consideraram relevantes? 10) Vocês gostariam de acrescentar alguma sugestão, recomendação, comentário ou informação ao que conversamos?

O conteúdo e a dinâmica desses encontros abordaram os diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem construídos e planejados especificamente para as necessidades de cuidados de cada pessoa em hemodiálise previamente entrevistada. Além de exprimir as intervenções e os resultados das condutas terapêuticas preconizadas por enfermeiros no planejamento da assistência de enfermagem.

Os enfermeiros especialistas que participaram do grupo focal apreciaram o conteúdo obtido, o nível de abrangência, a precisão das informações e a adequação das propostas terapêuticas planejadas até o consenso quanto à versão final dos impressos.

A utilização do grupo focal possibilitou superar as inabilidades de alguns enfermeiros que desconheciam o referencial teórico-filosófico (teoria de Neuman) e o sistema taxonômico empregado (NANDA I, NIC e NOC) e obter deles o julgamento do quanto os conteúdos captados com os protótipos de coleta de dados, diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem foram capazes de retratar a realidade e situações/circunstâncias clínicas a ponto de aferir a diversidade de respostas humanas das pessoas em hemodiálise.

A definição dos componentes que integram os diagnósticos de enfermagem (fatores de risco ou características definidoras) norteou simultaneamente a inclusão de abordagens no histórico de enfermagem e criou indícios para a busca de intervenções terapêuticas no sistema taxonômico utilizado que fossem capazes de ser anuladas, minimizadas ou prevenidas. Tal estratégia possibilitou assegurar o alinhamento entre as taxonomias utilizadas, auxiliadas pela similaridade de alguns domínios nos quais as taxonomias NIC e NOC foram estruturadas^(7-9).

Etapas do trabalho

O estudo foi operacionalizado em três etapas: 1) construção de impressos para subsidiar a coleta de dados, identificação de diagnósticos (NANDA I), intervenções (NIC) e avaliação dos resultados de enfermagem (NOC); 2) aplicação dos impressos na prática clínica de enfermeiros no atendimento de pessoas em hemodiálise; e 3) apresentação dos resultados da aplicação dos impressos na prática clínica dos enfermeiros especialistas com a técnica do grupo focal.

Análise dos dados

Todos os impressos foram aplicados aos participantes com vista a identificar o quanto eles conseguiriam captar: 1) a diversidade de situações emergentes entre os entrevistados; 2) layout compatível com o armazenamento de informações num menor espaço, que assegurasse sustentabilidade ambiental para os registros e possibilidade de transposição da proposta elaborada para um modelo eletrônico informatizado; e 3) o processo de cuidado em enfermagem de forma científica e estruturada em referencial teórico/filosófico, utilizando as taxonomias NNN.

Dessa forma, os impressos foram readequados de forma a serem capazes de captarem as vulnerabilidades mais comuns entre pessoas em hemodiálise e de auxiliar o pensamento crítico reflexivo no processo de decisão diagnóstica na prática clínica dos enfermeiros do setor de hemodiálise.

O grupo focal foi realizado com os enfermeiros para identificar as possíveis lacunas na abordagem e assim nortearam inclusões de conteúdos até o consenso.

RESULTADOS

Participaram 18 pessoas que estavam em tratamento hemodiálitico, sendo 11 homens, com idade entre 46 a 78 anos, tempo de hemodiálise de 12 meses a 16 anos; 6 pessoas realizavam hemodiálise por cateter duplo lúmen e 12 por FAV. Participaram também 7 enfermeiras, todas com menos de 15 anos de atuação na área de nefrologia e/ou sistematização da assistência de enfermagem/utilização de modelos teóricos aplicados à enfermagem. As enfermeiras conheciam em profundidade o contexto familiar, social e econômico dos participantes e prestavam cuidados assistenciais diretamente aos mesmos.

As etapas do processo de enfermagem⁽¹¹⁾ (histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem) foram retratadas em quatro impressos: histórico, diagnósticos, intervenções e resultados de enfermagem. Eles contemplaram conteúdos, concepções e modelos teórico-filosóficos⁽⁶⁾ pertinentes à temática.

Os impressos destinados à realização da sistematização da assistência de enfermagem foram validados com nível de concordância entre enfermeiros especialistas com escores ≥ 90% para totalmente adequado no que tange ao conteúdo, nível de abrangência e layout compatível com o armazenamento de informações e escore ≥ 85% para muito adequado para os critérios de precisão das informações e a adequação das propostas terapêuticas planejadas. A confiabilidade dos instrumentos foi avaliada por meio da consistência interna (Valores de alfa de Cronbach igual 0,86).

Cabe mencionar que a factibilidade da aplicação da sistematização no contexto dos cuidados de enfermagem à pessoas que se encontram em tratamento hemodiálitico foi questionado, fato atribuído e justificado pelo distanciamento de um cuidado sistematizado e o predomínio do perfil tecnicista presente no quotidiano dos serviços de terapia renal substitutiva.

O primeiro impresso foi destinado à realização do histórico e evolução de enfermagem (Figura 1).

O impresso denominado Histórico de Enfermagem (Figura 1) possibilitou identificar: 24 situações envolvendo estressores intrapessoais, 11 envolvendo estressores interpessoais e 8 transpessoais. Isso significa que houve (des) equilíbrio no contínuum saúde/doença em duas situações envolvendo as variáveis socioculturais; em três situações relativas às variáveis fisiológicas e em uma situação ligada à variável psicológica.

Figura 1
Impresso para o Histórico e a Evolução de Enfermagem de pessoas em hemodiálise

Numa versão preliminar, o layout do impresso na vertical foi elaborado contendo a divisão proposta pela teoria de enfermagem, adotada para ser utilizada pelos enfermeiros residentes e mostrou-se compatível com sua utilização em base eletrônica, possibilitando modificações que as personalizassem para a situação de cada participante em consultas e processo de enfermagem.

As informações do impresso do histórico de enfermagem (técnica comunicacional e semiológica) e da evolução de enfermagem foram organizadas em uma única página, visando uma sustentabilidade ambiental e uma redução do número de impressos, tanto para o formato impresso quanto para a sua possibilidade em formato eletrônico, sendo previsto espaço adicional para registro do peso, pressão arterial e ganho ou perda de volume. Esses dados são captados antes e após cada sessão de hemodiálise (Figura 1).

O segundo impresso denominado Lista de Diagnósticos de Enfermagem (Figura 2) foi organizado em três eixos: 1) à esquerda, há duas colunas coerentes com a estrutura da teoria de Neuman; 2) à direita, há 14 colunas destinadas ao registro diário da evolução dos diagnósticos de enfermagem por meio de códigos que indicarão o início, o acompanhamento ou o término de um diagnóstico; e 3) na coluna central, há uma lista de possíveis diagnósticos reais, de risco ou de promoção de saúde, contendo as evidências advindas (in) diretamente das identificadas na literatura, havendo espaços adicionais para a inclusão de diagnósticos não listados por registro cursivo.

Figura 2
- Impresso para registro dos Diagnósticos de enfermagem das pessoas em hemodiálise

Foram identificados 43 diagnósticos de enfermagem entre as 18 pessoas em hemodiálise, com a utilização da taxonomia da NANDA I⁽⁸⁾, sendo 27 do tipo real, sete de risco e nove de promoção de saúde.

Os diagnósticos identificados com mais prevalência versaram sobre: limitação na convivência social e familiar em decorrência do tempo gasto nas terapias renais substitutivas e das restrições impostas por elas; a presença da FAV ou do cateter venoso, os quais evidenciam a doença e o risco para aquisição de infecções, além de interferirem nos hábitos de higiene e nas situações de dependências dos (as) familiares/pessoas de referência ou cuidadores para a realização de atividades de autocuidado. Os diagnósticos elencados resgatam um conjunto de situações que retratam o perfil de problemas/situações compartilhadas entre as pessoas em hemodiálise.

Foram identificados alguns diagnósticos de enfermagem que se repetiram com maior frequência entre os participantes, a exemplo de: volume excessivo de líquidos; risco de infecção; intolerância à atividade; ansiedade; autonegligência; conforto prejudicado; interação social prejudicada; e enfrentamento ineficaz.

O impresso dos diagnósticos de enfermagem foi estruturado para permitir a abordagem individualizada, caracterização das demandas de intervenções e norteamento dos resultados de enfermagem (Figura 3). Seu formato estruturado em três eixos constituiu em estratégia para reduzir a documentação a ser arquivada (quando impresso) e acompanhar a evolução dos diagnósticos durante as 14 sessões de hemodiálise e/ou avaliações mensais.

Figura 3
Impresso para registro de intervenções e resultados de enfermagem em pessoas em hemodiálise (frente e verso)

O terceiro impresso denominado Intervenções e Resultados de Enfermagem (Figura 3) possibilitou reafirmar, a partir da prática clínica e do respaldo dos peritos, 26 intervenções e 78 indicadores de resultados com suas respectivas escalas mensurativas. As escalas contêm valores que oscilam de um e cinco, sendo que o valor cinco representa a melhor condição possível.

As intervenções e os resultados de enfermagem, segundo a NIC⁽⁸⁾ e a NOC⁽⁹⁾, foram agrupados em um mesmo impresso para possibilitar: compatibilizar um layout e otimizar espaço; dar rapidez ao preenchimento do registro; facilitar o manuseio e ligar as intervenções aos indicadores de resultados (escalas mensurativas), com espaço para aprazamento dos mesmos (Figura 3). O critério adotado foi a garantia da explicitação das diretrizes gerais para se definir a conduta terapêutica, os indicadores e as escalas mensurativas para cada item.

Foram critérios para adequação do layout: compatibilizar o máximo de informações no mínimo de espaço possível e reunir padrões de informações segundo as variáveis contempladas nas camadas do sistema de energias preconizadas pela teoria de Neuman. Obteve-se um layout compatível com a compactação dos registros de enfermagem, com a análise comparativa entre as etapas do processo de enfermagem e que possibilitavam aferir a coerência entre o alinhamento dos elementos taxonômicos utilizados (NNN).

DISCUSSÃO

As situações da doença renal crônica, das pessoas em tratamento hemodialítico e das alterações no estilo de vida constituíram em estresses, ou seja, forças/tensões que produziram alterações no fluxo energético normal e expressaram-se nas dimensões: intrapessoal (homem ser espiritual e psicológico); interpessoal (homem ser social) e extrapessoal (fatores ambientais)⁽⁶⁾.

Neste sentido, o indivíduo foi percebido como um sistema de forças, influenciado por variáveis fisiológicas, psicológicas, socioculturais, espirituais e desenvolvimentais que, ao serem captadas de forma integragada e articulada num mesmo modelo teórico, possibilitou que o instrumento de coleta de dados (histórico de enfermagem) instrumentalizasse o enfermeiro para o acesso aos estressores que geraram (des) equilíbrio no organismo a ponto de retratar o continuum saúde/doença⁽⁶⁾.

Todos os impressos foram capazes de captar os estressores internos (intrapessoais) e externos (interpessoais e extrapessoais)⁽⁶⁾, que constituem em termômetro para identificar quais foram os problemas emergentes e em que momento a enfermagem necessitava intervir.

Em sua estrutura, o instrumento de coleta de dados foi planejado para captar informações das pessoas em hemodiálise e de seus familiares na perspectiva do usuário. Possibilitou também apreender as condições atuais e pregressas de saúde, resgatar o itinerário e condutas terapêuticas, captar o enfrentamento diante da hemodiálise e abrigar informações adicionais, baseado nos referenciais adotados^(6-9) e no conhecimento teórico^(2-4) e clínico da doença renal⁽¹⁴⁾ e da terapêutica renal substitutiva⁽²⁾. Tal preocupação deveu-se à necessidade de retratar o perfil de demandas para os cuidados de enfermagem.

Os conteúdos foram estruturados segundo pressupostos e divisões da teoria selecionada⁽⁶⁾ de forma a: 1) captar os estímulos ambientais ao conviver com tecnologia terapêutica, rotina institucional, tratamento hemodialítico e mudança no estilo de vida; 2) obter a percepção dos usuários para as situações consideradas estressoras na convivência com profissionais, familiares, amigos, (des) conhecidos e companheiros de tratamento; e 3) identificar as reações dos indivíduos aos estressores internos, tais como: personalidade e lidar com adversidades.

Em sua estrutura, os impressos possibilitam captar evidências, sinais, sintomas e manifestações que caracterizam o perfil de pessoas em tratamento hemodialítico, a exemplo das restrições alimentares e tempo requerido para efetivar o tratamento^(3,15-16).

Estressores como convivência com a possibilidade da morte, adesão ou não ao transplante renal e acompanhamento do resultado de (in) compatibilidade para transplante são corroborados com evidências da literatura^(2,14-15), sendo considerados peculiares a presença de outros estresssores (função renal prejudicada, dependência da máquina de hemodiálise para depuração sanguínea, disponibilidade de tempo para realização das sessões, mudanças hábitos/comportamentos do quotidiano e incerteza sobre o posicionamento de um familiar para ser ou não doador ou ficar numa fila de espera).

A listagem dos possíveis diagnósticos de enfermagem segundo a taxonomia da NANDA I⁽⁷⁾ visou compatibilizar layout; rapidez no preenchimento, acompanhamento processual da evolução dos diagnósticos e explicitação de todos os componentes de cada diagnóstico (causas, fatores de risco e manifestações clínicas) e nortearam, simultaneamente, a escolha das intervenções de enfermagem e a explicitação dos indicadores de resultados utilizados na evolução de enfermagem, contribuindo para a melhoria dos registros de enfermagem⁽¹⁷⁾.

Conciliar as prioridades de demandas de cuidados e necessidades emergentes com a organização dos conteúdos segundo o modelo teórico-filosófico de Neuman⁽⁶⁾ e as abordagens taxonômicas elegíveis - NNN^(7-9), foi critério para apresentação dos diagnósticos de enfermagem. A experiência de adequar os diagnósticos pelos eixos das variáveis intrapessoais buscou atender à recomendação do processo de sistematização da assistência⁽¹⁰⁾ e facilitou seu manuseio pelos enfermeiros.

O grupo focal possibilitou obter/reafirmar informações e identificar que os impressos eram capazes de captar as demandas de cuidados de forma individualizada a partir das respostas das pessoas em hemodiálise. A pertinência do uso da técnica do grupo focal foi corroborada por outro estudo, no qual favoreceu sensibilizar os participantes, estimulando sua participação por meio de motivação do grupo para a temática proposta para discussão⁽¹³⁾.

O número de intervenções de enfermagem e indicadores de resultados identificados entre as 18 pessoas em hemodiálise traduziu a diversidade de estressores a que elas estão expostas. Possibilitou identificar o impacto das respostas das pessoas aos estressores internos e externos⁽⁶⁾ e reações a eles captados a partir da interpretação dos fatores básicos que compõe a concepção do ser humano adotadas por Neuman (componentes fisiológicas, psicológicas, socioculturais, desenvolvimentais, espirituais e linhas concêntricas)⁽⁶⁾ e que foram elencados de forma individualizada para cada tipo de diagnóstico.

Os problemas identificados decorrentes das situações nucleares da terapia renal substitutiva por hemodiálise justificam as demandas de origem intrapessoal e fisiológica, sendo que as privações, restrições e dependências decorrentes da terapia renal substitutiva, justificam os problemas interpessoais e seu impacto sobre as variáveis socioculturais e psicológicas^(12,17-18).

As características definidoras e os fatores de risco evidenciados no instrumento de diagnósticos de enfermagem (Figura 2) nortearam a identificação dos problemas, assim como o título do diagnóstico favoreceu a identificação das metas terapêuticas, auxiliando na seleção das intervenções de enfermagem. Tais informações subsidiaram o levantamento das intervenções pertinentes à resolução de cada problema e permitiram selecionar os indicadores mais apropriados para avaliar os resultados de enfermagem^(7-9).

A busca por intervenções de enfermagem à luz da identificação dos estressores propiciou a seleção de cuidados de enfermagem que favorecessem a adaptação do indivíduo a ponto de evitar que os fatores estressores penetrassem na linha normal de defesa, fortalecessem as linhas de resistência para reduzir a reação do indivíduo ao estressor, bem como prevenir futuras ocorrências⁽⁶⁾.

A escolha das intervenções⁽⁸⁾ e dos resultados de enfermagem⁽⁹⁾ foram priorizados segundo as situações nucleares^(2-4). Uma situação nuclear foi concebida, na presente investigação, como aquela que: 1) é decorrente (in) diretamente da DRC e dos problemas advindos da perda progressiva e irreversível da função dos rins e ocorre quando estes não são capazes de remover os produtos da degradação metabólica do corpo ou de realizar as suas funções reguladoras^(2-4,14); e 2) está diretamente vinculada à hemodiálise, cuja duração média é de quatro horas/dia em três dias na semana e operacionalizada por meio de uma FAV ou de um cateter duplo lúmen⁽¹⁵⁾; e 3) constitui-se em estressor para a pessoa com transtorno renal ou seu (s) familiar (es).

A estruturação de cada impresso possibilitou: captar as demandas de necessidades humanas e de cuidados; definir problemas emergentes compatíveis com a atuação laboral da enfermagem; subsidiar o processo do raciocínio clínico; e identificar os indicadores para avaliar as intervenções terapêuticas da equipe de enfermagem. Tal fato preencheu uma lacuna anteriormente identificada no uso de impressos construídos para uma dada realidade e foi capaz de direcionar o olhar do enfermeiro para as questões de pertinência técnica, científica e filosófica de sua atuação numa área de especialidade de terapia renal substitutiva⁽¹⁹⁾. Do ponto de vista legal, os impressos norteiam os conteúdos pertinentes que necessitam serem registrados e documentados quando se almeja um cuidado individualizado e capaz de captar as especificidades das repostas humanas daqueles que estão em hemodiálise.

O processo de construção dos impressos possibilitou o compartilhamento de experiências, discussões das condutas terapêuticas, definição de marcadores de avaliação e seu consenso a partir dos referenciais eleitos (teoria de Betty Neuman, uso/manuseio das taxonomias NNN e abordagem terapêutica para pessoas em hemodiálise)^(5-9).

O conteúdo dos impressos estava em consonância com evidências científicas coerentes com a abordagem da temática e com a Resolução 358/2009⁽¹⁰⁾ do Conselho Federal de Enfermagem Brasileiro, a ponto de contemplar as recomendações normativas, legais e operacionais para as atividades laborais da categoria. Foram obtidos conteúdos manifestos (sinais e sintomas), situações de vulnerabilidade e fatores causais (etiologia ou etiopatologia) que posteriormente, por meio de raciocínio clínico, possibilitou sua transposição para as taxonomias NNN^(7-9).

Limitação do estudo

Ocorreu pela aplicação em uma realidade brasileira que pode ser superada com a validação dos impressos em outros contextos.

Contribuição do estudo para a área da enfermagem, saúde e política pública

A contribuição do presente estudo ocorreu pela construção de impressos para subsidiar os cuidados à saúde das pessoas que fazem hemodiálise num serviço especializado de saúde pública, com a apresentação das situações de vulnerabilidade mais comuns. O uso dos impressos elaborados neste estudo propicia um pensamento crítico reflexivo e subsidia o processo de decisão diagnóstica na prática laboral.

A trajetória metodológica possibilitou suprir lacunas da literatura sobre a temática, contemplar necessidades identificadas entre pessoas em hemodiálise quando atendidas num serviço especializado, e validar os conteúdos, layout dos impressos e sua pertinência para captar situações individualizadas entre pessoas em hemodiálise.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A construção dos impressos utilizando a teoria de Neuman possibilitou identificar estressores capazes de atuar sobre a estrutura fisiológica, psicológica, sociocultural, desenvolvimental e espiritual das pessoas em hemodiálise, possibilitou a utilização das taxonomias NNN e a uniformização dos componentes lexicais da linguagem de enfermagem.

A aplicação dos impressos em um setor de hemodiálise permitiu identificar situações decorrentes de: mudanças nos hábitos e rotinas; possibilidade eminente de morte; surgimento de conflitos; configuração do convívio familiar e social e redimensionamento da concepção de vida, utilizando-se para isso de linguagem padronizada que é passível de ser compartilhada por enfermeiros de diferentes nacionalidades e assim, operacionalizar a sistematização da assistência de enfermagem em setores de hemodiálise.

A presente investigação oportunizou reunir habilidades cognitivas (análise, aplicações de padrões, discernimento, busca de informações, raciocínio lógico, previsão e transformação do conhecimento) e hábitos mentais (confiança, perspectiva contextual, criatividade, flexibilidade, integridade intelectual, intuição, compressão, perserverança e reflexo). Cabe destacar que esta estratégia de construção dos impressos para sistematização da assistência de enfermagem constituiu-se num processo de educação permanente para os participantes.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos aos Enfermeiros do serviço de hemodiálise que participaram do grupo focal e contribuíram para o aprimoramento dos impressos, e aos pacientes que participaram da coleta de dados e possibilitaram a construção e validação dos impressos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2018

Histórico

• Recebido
  27 Dez 2015
• Aceito
  12 Abr 2017