Classificação de risco em pediatria: construção e validação de um guia para enfermeiros

Clasificación de riesgo en pediatría: construcción y validación de un guía para enfermeras

RESUMO

Objetivo:

construir e validar um guia abreviado do protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco em pediatria.

Método:

estudo metodológico, desenvolvido em duas etapas: elaboração do guia e validação aparente e de conteúdo. A elaboração baseou-se na estratificação do conteúdo do protocolo em cinco indicadores de risco, conforme a complexidade, sendo submetido à validação por nove juízes divididos em dois grupos: docentes-pesquisadores e enfermeiros.

Resultados:

na validação aparente, os juízes consideraram os 25 itens do guia claros e compreensíveis com concordância acima de 70%. Na validação de conteúdo, 17 (68%) itens foram considerados relevantes por 88,9% dos juízes. Os oito itens considerados irrelevantes foram alterados conforme sugestões dos juízes, alcançando-se o Índice de Validade de Conteúdo global de 0,98.

Conclusão:

o estudo resultou num guia de classificação de risco pediátrico válido para avaliar a criança nos serviços de emergência.

Descritores:
Enfermagem Pediátrica; Avaliação em Enfermagem; Acolhimento; Triagem; Estudos de Validação

RESUMEN

Objetivo:

construir y validar una guía abreviada del protocolo de Acogimiento con Clasificación de Riesgo en pediatría.

Método:

estudio metodológico, desarrollado en dos etapas: elaboración de la guía y validación aparente y de contenido. La elaboración se basó en la estratificación del contenido del protocolo en cinco indicadores de riesgo, conforme la complejidad, siendo sometido a la validación por nueve jueces divididos en dos grupos: docentes/investigadores y enfermeros.

Resultados:

en la validación aparente, los jueces consideraron los 25 ítems de la guía claros y comprensibles por la concordancia más de 70%. En la validación de contenido, 17 (68%) ítems fueron considerados relevantes por 88,9% de los jueces. Los ocho ítems considerados irrelevantes fueron alterados conforme sugestiones de los jueces, alcanzándose el Índice de Validad de Contenido global de 0,98.

Conclusión:

Se obtuvo una guía de clasificación de riesgo pediátrico válido para evaluar el nino en los servicios de emergencia.

Palabras clave:
Enfermería Pediátrica; Evaluación en Enfermería; Acogimiento; Triaje; Estudios de Validación.

ABSTRACT

Objective:

to develop and validate a short guide for the protocol to user embracement with risk classification in pediatrics.

Method:

methodological study developed in two stages: development of the guide, and face and content validation. The development involved the stratification of the protocol contents into five risk indicators according to the level of complexity; subsequently it was submitted to validation by nine experts divided in two groups: professors who were also researchers, and nurses.

Results:

in the face validation the experts considered the 25 items of the guide clear and understandable, with agreement levels above 70%. In the content validation, 17 (68%) items were considered relevant by 88.9% of the experts. The eight items considered irrelevant were changed according to suggestions of the experts, yielding an overall content validity index of 0.98.

Conclusion:

the study resulted in a guide for the classification of risks in pediatrics that is valid to assess children in emergency services.

Key words:
Pediatric Nursing; Nursing Assessment; User embracement; Triage. Validation Studies.

INTRODUÇÃO

A inadequação da demanda de atendimento nos serviços de emergência pediátrica é uma realidade presente em inúmeros países e em quase todos os estados brasileiros. Pesquisas afirmam que varia entre 46,9% e 89% o número de pacientes apresentando problemas de saúde que poderiam ser solucionados na rede de atenção básica^(1-2).

Com vistas a garantir uma melhor qualidade da assistência nos hospitais de emergência, o Ministério da Saúde, através da Política Nacional de Humanização, instituiu a estratégia do Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), na qual o enfermeiro atua acolhendo o paciente por meio de uma escuta qualificada^(3-5), identificando urgências e emergências com base na avaliação de parâmetros fisiológicos e em sinais de alerta estabelecidos por protocolos⁽³⁾, dando prioridade aos casos mais graves⁽¹⁾.

Nesse contexto, o desempenho do enfermeiro não pode estar associado somente à experiência clínica e à intuição, mas sim a informações válidas e relevantes, com base em pesquisas. Além disso, devem ser considerados outros componentes como contexto, ambiente, recursos disponíveis, condições e preferências dos pacientes como indicadores importantes para o acolhimento com classificação de risco com qualidade⁽⁶⁾.

No entanto, estudos têm identificado o uso de critérios subjetivos, experiência e intuição nessa classificação por risco⁽⁷⁾, além de falhas na aplicação de instrumentos de triagem não validados⁽⁸⁾. Diante disso, protocolos de ACCR estão sendo elaborados e implementados com apoio do Ministério da Saúde, com destaque para o do Hospital Odilon Beherns, em Belo Horizonte-MG⁽³⁾ e para o protocolo de ACCR em pediatria, de Fortaleza (CE)⁽⁹⁾.

O protocolo de ACCR em pediatria de Fortaleza é composto por 17 laudas, contudo, o ambiente hostil das emergências pode dificultar a consulta a extensos protocolos durante a avaliação da criança, elevando a chance de falhas na classificação de risco por parte dos enfermeiros que atuam no acolhimento⁽²⁾. Assim, faz-se necessária a construção de guias que permitam a visualização instantânea dos sinais e sintomas de acordo com a queixa principal, padronizando a abordagem ao paciente.

Para o desenvolvimento deste estudo foi colocada a questão de pesquisa: a construção e validação de um guia de classificação de risco em pediatria garante um instrumento confiável e válido para ser utilizado no ACCR em emergência pediátrica? Teve como objetivo construir e validar o conteúdo e a aparência de um guia de classificação de risco a partir do protocolo de ACCR em pediatria.

MÉTODO

Estudo metodológico desenvolvido em duas etapas: levantamento bibliográfico para elaboração do guia a partir do protocolo de ACCR em pediatria⁽⁹⁾ e, posteriormente, validação de conteúdo e de aparência do material por parte de juízes.

A primeira etapa do estudo ocorreu de janeiro a maio de 2011, com a realização de um levantamento bibliográfico nas bases de dados Latin American and Caribean Health Science Literature Database (LILACS), National Library of Medicine (PubMed), Cumulattive Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Scopus, utilizando-se os MeSH Terms "triage", "pediatrics" e "scale", a fim de conceituar teoricamente o construto "classificação de risco de crianças" e identificar indicadores de risco. Não foi adotado nenhum recorte temporal, sendo incluídos seis protocolos e escalas de triagem validadas internacionalmente^(10-15)e dois instrumentos de medida resumidos^(16-17) que subsidiaram este estudo.

O guia de classificação de risco foi construído a partir do levantamento bibliográfico e do protocolo de ACCR em pediatria com os indicadores de risco vias aéreas/respiração, circulação/hemodinâmica, nível de consciência, dor e hidra-tação/eliminação, nos quais as condições clínicas do protocolo foram distribuídas e organizadas na ordem decrescente de nível de prioridade nas cores vermelha, laranja, amarela, verde e azul conforme a proposta da estratégia de ACCR⁽⁹⁾.

A etapa de validação aparente e de conteúdo do guia ocorreu de junho a setembro de 2011 mediante a análise de juízes de conteúdo (com experiência em estudos de validação na área de saúde da criança) e técnicos (com experiência clínica em classificação de risco em pediatria).

A validade de conteúdo baseia-se no julgamento de juízes peritos, com experiência na área de domínio do conteúdo, que analisam os itens e julgam sua relevância, abrangência, representatividade e se o conteúdo se relaciona com o que se deseja medir⁽¹⁸⁾. A validade de aparência consiste no julgamento quanto à clareza, compreensão e legibilidade do conteúdo dos itens, bem como a forma de apresentação do instrumento, verificando se os itens são compreensíveis para a população à qual o instrumento se destina⁽¹⁸⁾.

O guia foi avaliado pelos juízes de conteúdo, docentes-pes-quisadores, com conhecimento em construção e validação de instrumentos e por juízes técnicos, enfermeiros com experiência clínica em classificação de risco em emergência pediátrica (público-alvo para o qual o instrumento foi desenvolvido).

A seleção dos juízes de conteúdo ocorreu por meio da amostragem não probabilística e intencional, baseando-se na pesquisa por assunto na Plataforma Lattes.Foram encontrados 23 pesquisadores com 70% ou mais publicações sobre o assunto. Foram selecionados dez juízes por atingirem uma pontuação mínima de cinco pontos de acordo com os critérios do sistema de classificação de juízes⁽¹⁹⁾.

Os juízes técnicos deveriam ter conhecimento comprovado em ACCR em pediatria, enfermagem em emergência pediátrica, assistência a pacientes em unidade de tratamento intensivo pediátrico ou saúde da criança e do adolescente. Foram selecionados utilizando-se o critério bola de neve por ser uma estratégia não probabilística e intencional que considera as redes sociais para localizar a amostra⁽¹⁸⁾. Foram encontrados 13 enfermeiros, residentes em Fortaleza, e selecionados nove, por atenderem aos critérios de experiência estipulados de acordo com quesitos do sistema de classificação de juízes adaptados a esta pesquisa⁽¹⁹⁾.

Para análise do guia, foram entregues ou enviados por endereço eletrônico aos 19 sujeitos selecionados, os seguintes instrumentos: carta-convite, Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, questionário de caracterização dos juízes, check--list para validação do conteúdo e aparência e uma cópia do Protocolo de ACCR em pediatria de Fortaleza⁽⁹⁾, para consulta. Contudo, somente quatro juízes de conteúdo e cinco da área técnica retornaram os instrumentos preenchidos, perfazendo uma amostra de nove juízes, satisfazendo as recomendações da literatura⁽²⁰⁾. O retorno dos instrumentos para a pesquisadora se deu por sistema postal e correio eletrônico, quando necessário.

Para controle e organização da fase de validação aparente de cada item, foram considerados os aspectos clareza e compreensão (confuso, pouco claro e claro) e pertinência do item ao indicador e à classificação de risco (não, em parte e sim), considerando-se índice de 70% de concordância entre os juízes. No que diz respeito à validade de conteúdo, foram avaliados a relevância (não, em parte e sim) e o grau de relevância (irrelevante, pouco relevante, realmente relevante, muito relevante). Por fim, acrescentou-se um espaço destinado às observações e sugestões dos juízes.

A validade de conteúdo do guia deu-se por meio do Índice de Validação de Conteúdo (CVI) calculado com base em três equações matemáticas: o S-CVI/AVE (média do I-CVIs para cada item da escala), S-CVI/UA (proporção dos itens em uma escala que atinge uma classificação de relevância de 3 ou 4 para todos os juízes) e o I-CVI (validade de conteúdo dos itens individuais: proporção de juízes que dão ao item a classificação de relevância de 3 ou 4), sendo considerado relevante o item com IVC igual ou superior a 0,80⁽²¹⁾. Os dados foram processados no Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0 e analisados por meio de estatística descritiva, com frequência absoluta e relativa.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (Brasil) sob o protocolo n° 110/2011. Foram respeitados todos os preceitos éticos de pesquisas que envolvem seres humanos previstos na Resolução n° 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. Nesse sentido, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos juízes e enviado, juntamente com os instrumentos, ao pesquisador.

RESULTADOS

A primeira versão do guia abreviado, submetida à validação pelos juízes, apresentou-se em um material com 35 células de um quadro, subdivididas em cinco colunas e sete linhas. O conteúdo do guia abreviado foi extraído do protocolo de ACCR em pediatria, sendo que na primeira linha são apresentados os indicadores de risco classificados em Vias Aéreas/Respiração, Circulação/He-modinâmica, Nível de Consciência, Dor, Eliminação/Hidratação.

Os cinco indicadores de risco (vias aéreas/respiração, circula-ção/hemodinâmica, nível de consciência, dor, eliminação/hidrata-ção) foram distribuídos nas colunas, sendo estas subdivididas para relacionar as queixas principais (sintomas) e sinais objetivos. Cada indicador de risco indica o nível de complexidade do paciente, em ordem decrescente de prioridade de atendimento, nas cores vermelha (nível de complexidade- Prioridade I), laranja (nível de complexidade- Prioridade II), amarela (nível de complexidade- Prioridade III), verde (nível de complexidade- Prioridade IV) e azul (nível de complexidade- Prioridade V), conforme esquema da Figura 1.

Figura 1
Proposta de construção de um guia abreviado do Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) em Pediatria, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Brasil, 2011

O conteúdo disposto em 5 linhas e 5 colunas (3ª a 7ª linhas) compuseram 25 itens que caracterizaram a condição clínica do paciente, entre queixa principal (sintomas) e sinais objetivos, a que, para melhor compreensão, foi atribuído o valor numérico de 1 a 5 para o indicador vias aéreas/respiração, de 6 a 10 para indicador de circulação/hemodinâmica, de 11 a 15 para o de nível de consciência, de 16 a 20 para o indicador dor e de 21 a 25 para o indicador eliminação/hidratação.

Conforme se observa no gráfico 1, dos 25 itens do guia, 15 (60%) foram considerados claros e compreensíveis por todos os juízes (n = 9; 100%) e 9 itens (36%) apresentaram índices superiores a 80%. Apenas o item 17 (referente ao indicador de risco "Dor" relacionado à classificação de risco na cor "laranja"), embora com parecer de claro e compreensivo pela maioria dos juízes (n = 7; 77,8%), foi o que mais apresentou sugestões para alteração e melhoria do conteúdo (Figura 2).

Figura 2
Distribuição das afirmações consideradas claras e compreensíveis para os juízes avaliadores do guia abreviado de ACCR em pediatria, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2011

Os juízes também avaliaram a pertinência dos itens (queixas principais e sinais e sintomas) em relação à classificação de risco (vermelho-prioridade 1; laranja-prioridade 2, amarelo-prioridade 3, verde-prioridade 4 e azul-prioridade 5). Consideraram 23 (92%) itens pertinentes, com concordância acima de 70%. Outros dois (8%) itens (item 3- "vias aéreas/respiração" de classificação de risco na cor "amarela" e item 18- "dor", cor "amarela") obtiveram concordância de sua pertinência por 06 (66,7%) juízes.

O guia também foi analisado quanto à adequação do indicador de risco, em relação ao conteúdo de queixas principais e sinais e sintomas. Considerando-se que o guia apresenta cinco indicadores de risco, com cinco itens cada (queixa principal e sinais e sintomas), e que 9 juízes os analisaram, as respostas dos juízes poderiam variar de 1 a 45.

Quatro indicadores de risco (vias aéreas/respiração, circulação/ hemodinâmica, nível de consciência e dor) foram considerados adequados ao conteúdo dos itens (queixa principal e sinais e sintomas), com concordância de todos (n = 9; 100%) os juízes. O indicador de risco "eliminação/hididratação" teve anuência de todos os juízes na quase totalidade dos itens (somatório = 44; 97,8%). Os achados confirmam que o conteúdo do guia está relacionado ao propósito para o qual foi construído.

No que se refere à validade de conteúdo, observou-se a relevância da presença de cada item no guia. Os juízes consideraram 17 (68%) itens relevantes e 08 (32%) não relevantes, devendo, portanto, os itens 3, 6, 7, 8, 11, 13, 16 e 18 serem retirados. Todavia, julgou-se oportuno fazer o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC)⁽²¹⁾ e foi verificado que o I-CVI dos itens variou de 0,88 a 1. Identificou-se, ainda, IVC global (S-CVI/Ave, S-CVI/UA) de 0,98 (Tabela 1). No entanto, por sugestão dos juízes, foram feitas alterações em alguns itens para que permanecessem no guia.

Tabela 1
Relevância e distribuição dos Índices de Validade de Conteúdo individuais de cada item (I-CVI), segundo a opinião dos juízes, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2011

Itens do guia	Relevância n(%)	Grau de relevância (I-CVI)
1	9(100)	1
2	8(88,9)	1
3	7(77,8)	1
4	9(100)	1
5	8(88,9)	1
6	6(66,7)	1
7	7(77,8)	1
8	7(77,8)	1
9	9(100)	1
10	8(88,9)	1
11	7(77,8)	1
12	8(88,9)	1
13	7(77,8)	1
14	8(88,9)	1
15	8(88,9)	0,888889
16	7(77,8)	1
17	9(100)	1
18	7(77,8)	0,888889
19	8(88,9)	0,888889
20	8(88,9)	0,888889
21	8(88,9)	1
22	8(88,9)	0,888889
23	8(88,9)	1
24	9(100)	1
25	9(100)	1

Entre as principais sugestões dos juízes acatou-se a alteração no título das colunas de "Queixas Principais (Sintomas) e Sinais Objetivos", para "Queixa Principal e Sinais e Sintomas", bem como alinhamento entre os mesmos. No indicador de risco "Vias aéreas/Respiração", alguns juízes sugeriram a inserção dos valores de frequência respiratória e frequência cardíaca, para melhor visualização desses parâmetros.

No indicador de risco "Circulação/Hemodinâmica" considerou-se importante acatar a sugestão dos juízes de incluir na subcoluna "Queixa Principal", o termo "Infecções graves, sepse" em virtude de tratar-se de condição clínica relevante para avaliação hemodinâmica da criança (item 7 do guia). No indicador de risco "Nível de Consciência", o "déficit cognitivo" foi descrito como sinais e sintomas da queixa principal, "Alteração do estado mental" no item 12 e, por sugestão de juízes, este foi retirado da versão final do guia.

Na avaliação do indicador de risco "Dor", os juízes consideraram confusa a descrição da dor em "intensa, central e crônica". Também foi questionada a clareza da expressão "dor aguda, moderada". Foram sugeridas alterações no indicador de risco "Eliminação/Hidratação" para melhor diferenciar o nível de prioridade entre os itens 21, 22, 23 e 24. Com as alterações do layout e conteúdo para adequação, a última versão do guia está representada na Figura 3.

Figura 3
Guia de Classificação de Risco em Pediatria construído a partir do Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco em Pediatria de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2011

DISCUSSÃO

A avaliação dos juízes evidenciou um guia de classificação de risco válido com IVC global de 0,98⁽²¹⁾. O layout do guia seguiu a tendência de instrumentos disponíveis no site do Ministério da Saúde e na literatura. Para isto, adequou-se a formatação do guia equivalente a um cartaz, nas dimensões 460x350mm, com linguagem compreensiva, de fácil visualização e manuseio pelo profissional⁽²²⁾.

A sugestão dos juízes de alteração dos subtítulos das colunas para "Queixa Principal e Sinais e Sintomas" corroborou os princípios da estratégia de ACCR, na qual a avaliação do paciente deve enfocar os sinais e sintomas com base na queixa principal relacionada⁽⁸⁾. Alguns juízes solicitaram a inserção de parâmetros de frequência cardíaca e frequência respiratória no indicador de risco Vias Aéreas/Respiração, contudo, optou-se por não inseri-los. A adequação quanto aos parâmetros de freqüência cardíaca e respiratória foi incluída como anexo A do protocolo de ACCR em pediatria"⁽⁹⁾ que deu origem ao guia.

Os juízes consideraram relevantes as observações de alguns aspectos do estado circulatório, frequência cardíaca e esforço respiratório na avaliação do estado hemodinâmico da criança. Este resultado corrobora a literatura, pois facilita a identificação de sinais de alerta e definição do nível de prioridade^(9-10-16).

O déficit cognitivo foi retirado do guia por sugestão dos juízes que o consideraram pouco relevante na avaliação do comprometimento da criança. Concordando com as análises dos juízes, ao comparar o déficit cognitivo entre adultos e crianças após Traumatismo Crânio-encefálico, uma pesquisa encontrou evidências contra a validade desse critério quando aplicado à população pediátrica⁽²³⁾. Não se trata, portanto, de condição indispensável à avaliação de criança, nem como parâmetro de medição do nível de prioridade.

A maioria dos juízes considerou confusa a descrição das características da expressão "Dor intensa, central e crônica", solicitando que se acrescentassem os termos "sinais vitais normais" e "escala da dor", sendo esses parâmetros melhor visualizados nos anexos A e C do protocolo⁽⁹⁾. A avaliação da dor em crianças deve ser realizada por meio da identificação de sua intensidade, através de instrumentos que diminuam a subjetividade dessa dor e que garantam a veracidade da informação, e não a opinião do profissional sobre o que a criança esteja sentindo⁽²⁴⁾.

Em relação à avaliação da desidratação, o protocolo de ACCR em pediatria não quantifica os sinais e sintomas de maneira clara. Estudos referem que os sinais de desidratação têm evolução rápida e nem sempre são confiáveis, sendo necessário o exame físico completo e avaliação de parâmetros fisiológicos⁽²⁵⁾. Sendo assim, no guia, optou-se por quantificar os sinais e sintomas⁽¹⁶⁾ e, desta forma, a criança com desidratação severa, classificada no nível de prioridade I, deve apresentar mais de seis sinais e sintomas; com desidratação moderada, entre três e seis; e com desidratação leve, menos de três sinais e sintomas.

Como limitação do estudo, ressalta-se a baixa adesão dos juízes para a etapa de validação, o que pode ser explicado pela demanda de tempo para um trabalho dessa natureza. Recomendam-se novos estudos que possibilitem verificar sua adequabi-lidade clínica, devendo ser aplicado por enfermeiros nas emergências pediátricas em diferentes cenários de investigação.

CONCLUSÃO

Este estudo permitiu a elaboração do Guia de Classificação de Risco em Pediatria, a partir do protocolo de ACCR com cinco indicadores de risco, identificados por Vias Aéreas/Respiração, Circulação/Hemodinâmica, Nível de Consciência, Dor e Eliminação/Hidratação, relacionados às funções fisiológicas através de queixas principais e sinais e sintomas. Apresenta contribuição relevante por fornecer um instrumento capaz de avaliar a criança em situação de emergência de forma precisa, baseado em ações cientificamente comprovadas.

Dessa forma, o instrumento atende ao propósito para o qual foi construído e está apto a ser submetido à validação clínica. Posteriormente, poderá ser utilizado no cotidiano do profissional enfermeiro que atende crianças no acolhimento em situações de emergência. A utilização do guia possibilita aos enfermeiros do acolhimento desenvolver suas funções associando teoria à clínica, e reduzindo a prática baseada na díade experiência e intuição. Todavia, não deve substituir o protocolo de ACCR em pediatria, pelo contrário, devem ser utilizados simultaneamente, de maneira complementar.

• Como citar este artigo:
  Veras JEGLF, Joventino ES, Coutinho JFV, Lima FET, Rodrigues AP, Ximenes LB. Risk classification in pediatrics: development and validation of a guide for nurses. Rev Bras Enferm. 2015;68(5):630-9.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2015

Histórico

• Recebido
  07 Fev 2015
• Aceito
  21 Maio 2015