Quantificação da perda sanguínea para o diagnóstico de hemorragia pós-parto: revisão sistemática e metanálise

Ruiz, Mariana Torreglosa; Azevedo, Nayara Freitas; Resende, Cynthya Viana de; Rodrigues, Wellington Francisco; Meneguci, Joilson; Contim, Divanice; Wernet, Monika; Oliveira, Carlo José Freire de

doi:10.1590/0034-7167-2023-0070pt

Mariana Torreglosa Ruiz Autor Correspondente: Mariana Torreglosa Ruiz , E-mail: marianatorreglosa@hotmail.com

concepção ou desenho do estudo/pesquisa

análise e/ou interpretação dos dados

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-5199-7328

Nayara Freitas Azevedo

concepção ou desenho do estudo/pesquisa

análise e/ou interpretação dos dados

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0001-7748-4777

Cynthya Viana de Resende

análise e/ou interpretação dos dados

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-1203-2504

Wellington Francisco Rodrigues

concepção ou desenho do estudo/pesquisa

análise e/ou interpretação dos dados

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-3426-2186

Joilson Meneguci

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revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Hospital de Clínicas. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-2268-3589

Divanice Contim

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0001-5213-1465

Monika Wernet

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal de São Carlos. São Carlos, São Paulo, Brasil

https://orcid.org/0000-0002-1194-3261

Carlo José Freire de Oliveira

concepção ou desenho do estudo/pesquisa

análise e/ou interpretação dos dados

revisão final com participação crítica e intelectual no manuscrito

Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Uberaba, Minas Gerais, Brasil

https://orcid.org/0000-0003-2211-7333

Autor Correspondente: Mariana Torreglosa Ruiz , E-mail: marianatorreglosa@hotmail.com

Base	Estratégia de busca em março de 2022
PubMed/ MEDLINE	(postpartum hemorrhage [MeSH Terms] OR postpartum hemorrhage OR postpartum bleeding OR hemorrhage, Postpartum Immediate OR Hemorrhage, Immediate Postpartum OR Postpartum Hemorrhage, Immediate OR Delayed Postpartum Hemorrhage OR Hemorrhage, Delayed Postpartum OR Postpartum Hemorrhage, Delayed) AND Quantification of blood loss
CINAHL	(MH “Postpartum Hemorrhage/PC”) OR TI ((“postpartum hemorrhage” OR “postpartum bleeding” OR pph OR “postpartum haemorrhage”) OR AB ((“postpartum hemorrhage” OR “postpartum bleeding” OR pph OR “postpartum haemorrhage”) AND (quantification of blood loss)
Embase	(postpartum hemorrhage) AND (quantification of blood loss)
LILACS	(Hemorragia Pós-Parto OR Postpartum Hemorrhage OR Hemorragia Posparto) AND (Labor Stage, Third OR Terceira Fase do Trabalho de Parto OR Tercer Periodo del Trabajo de Parto) (prevenção & controle or prevention & control or prevención & control) AND (quantification of blood loss)
Web of Science	(postpartum hemorrhage) AND (quantification of blood loss or gravimetric measurement of blood)
Scopus	(postpartum hemorrhage OR postpartum bleeding OR hemorrhage, Postpartum Immediate OR Hemorrhage, Immediate Postpartum or Postpartum Hemorrhage, Immediate OR Delayed Postpartum Hemorrhage OR Hemorrhage, Delayed Postpartum OR Postpartum Hemorrhage, Delayed) AND (quantification of blood loss)

Autor (es) e referência	Ano de publicação	País	Objetivos	Número de participantes	Delineamento	Intervenção e comparador	Desfechos	Principais achados	Risco de viés^*
Al Kadri HM, Al Anazi BK & Tamim HM(²⁹29 Al Kadri HM, Al Anazi BK, Tamim HM. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(6):1207-13. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1522-1 https://doi.org/10.1007/s00404-010-1522-... )	2011	Arábia Saudita	Comparar a precisão da perda sanguínea pós-parto estimada visualmente com a gravimetria.	150 mulheres que tiveram partos vaginais	Estudo de coorte Incluídas: mulheres que tiveram partos vaginais Excluídas: puérperas que receberam hemotransfusão até 24 horas após o parto e aquelas que tiveram hemorragia anteparto	Intervenção: gravimetria Controle: estimativa visual (EV) Referência: queda do nível de Hb	Houve diferença entre as médias de 304,1 ml (gravimetria) para 213-214 ml (EV). Não houve diferenças entre a EV realizada por médico ou enfermeiro. A EV levou a 30% no erro de estimativa, quando comparada com a queda da Hb.	A gravimetria apresentou diferença estatisticamente significativa.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Ambardekar S, Shochet T, Bracken H, Coyaji K, Winikoff B(²³23 Ambardekar S, Shochet T, Bracken H, Coyaji K, Winikoff B. Calibrated delivery drape versus indirect gravimetric technique for the measurement of blood loss after delivery: a randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14:276. https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-276 https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-276... )	2014	Índia	Comparar resultados da quantificação da perda sanguínea com as técnicas de gravimetria com uso de campo calibrado.	900 mulheres que tiveram partos vaginais (o tamanho amostral calculado para testar uma diferença de 50 ml entre as técnicas, com poder de 80% e significância de 5%, foi de 900 mulheres, e 450 foram alocadas em cada braço de estudo)	Ensaio clínico randomizado Critérios de inclusão: maiores de 18 anos que tiveram como desfecho parto vaginal; excluídas mulheres submetidas à cesárea Alocadas em 02 grupos (intervenção e comparador) Perdas mensuradas a partir do clampeamento do cordão até uma 1 hora após o parto ou até cessar o sangramento. Realizada dosagem de Hb 24 horas após	Intervenção: BRASSS-V drape^® (campo graduado e calibrado) Comparador: gravimetria Referência: queda do nível da Hb 24 horas após o parto	A estimativa média foi de 253,9 ± 218,2 (20 - 1.600 ml) para o grupo do campo calibrado e de 195,3±201,8 (20 - 2.000 ml) para o grupo que realizou a gravimetria.	Houve diferenças importantes na quantificação. O campo calibrado e graduado mostrou maior precisão e deve ser considerado nos protocolos assistenciais. Como limitações, os autores citaram o não registro do horário de início e término da coleta, perdas durante a pesagem/medição não aferidas, não se calculou a reposição de fluídos e que a testagem do estudo foi apenas para partos vaginais.	11/13 (não há informações quanto ao mascaramento das participantes e dos avaliadores)
Blosser C, Smith A, Poole AT(¹⁷17 Blosser C, Smith A, Poole AT. Quantification of blood loss improves detection of postpartum hemorrhage and accuracy of postpartum hemorrhage rates: a retrospective cohort study. Cureus. 2021;13(2):e13591. https://doi.org/10.7759/cureus.13591 https://doi.org/10.7759/cureus.13591... )	2021	Estados Unidos	Analisar diferenças entre EV e quantificação com campo calibrado da perda sanguínea pós-parto.	5.445 partos, independentemente do tipo de parto Grupos: 828 cesáreas no grupo do campo e 848 EV, 1.877 vaginais no grupo campo e 1.883 EV	Estudo de coorte Critérios de exclusão: idade gestacional inferior a 20 semanas gestacionais Analisada a necessidade de hemotrans fusão baseada na queda do Ht	Intervenção: campo calibrado e graduado Comparador: EV Referência: queda do nível do Ht	Houve diferença entre as médias nos grupos, sendo detectado 2,1% de perdas superiores a 1.000 ml na EV e 6,5%, quando quantificado pelo campo. A quantificação se mostrou melhor preditora para avaliação da necessidade de hemotransfusão para todos os tipos de parto.	A quantificação da perda sanguínea foi o teste mais sensível para detectar perdas clinicamente significativas.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Doctorvaladan SV, et al.(¹⁸18 Doctorvaladan SV, Jelks AT, Hsieh EW, Thurer RL, Zakowski MI, Lagrew DC. Accuracy of blood loss measurement during cesarean delivery. AJP Rep. 2017;7(2):e93-e100. https://doi.org/10.1055/s-0037-1601382 https://doi.org/10.1055/s-0037-1601382... )	2017	Estados Unidos	Comparar a acurácia das técnicas de EV e gravimetria com a colorimetria para determinar a perda sanguínea pós-cesárea.	50 mulheres submetidas à cesárea	Estudo observacional Comparadas EV, gravimetria e colorimetria a partir de dispositivo automatizado	Intervenção: colorimetria Comparadores: EV e gravimetria Referência: queda do nível de Hb	Obtiveram-se diferentes médias, quando comparadas com as técnicas: 928 ml para EV; 822 ml para gravimetria; e 572 para a colorimetria.	A colorimetria mostrou-se como melhor preditor para a mensuração da perda sanguínea, usando como referência a queda da Hb, mostrando maior precisão.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Hire MG, Lange E, Vaidyanathan M, Armour K L & Toledo P(¹⁹19 Hire MG, Lange EMS, Vaidyanathan M, Armour KL, Toledo P. Effect of quantification of blood loss on activation of a postpartum hemorrhage protocol and use of resources. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2020;49(2):137-43. https://doi.org/10.1016/j.jogn.2020.01.002 https://doi.org/10.1016/j.jogn.2020.01.0... )	2020	Estados Unidos	Determinar se a colorimetria da perda sanguínea pode reduzir as intervenções e diagnósticos de HPP em partos cesáreos, comparados com a EV.	42 cesáreas	Estudo observacional Foram selecionados casos em que se estimou perda visual superior a 1.000 ml	Intervenção: colorimetria Comparador: EV Referência: dosagem de Hb	A média estimada visualmente foi de 1.275 ml (1.100-1.510 ml). A média obtida pela colorimetria foi de 948 ml (700-1.267 ml). 57% dos casos estimados visualmente não foram classificados como HPP pelo dispositivo.	Houve superestimativa de perda, quando avaliada pela EV, sendo que poderiam ter sido instalados protocolos de HPP desnecessariamente.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Katz et al.⁽²⁰20 Katz D, Wang R, O'Neil L, Gerber C, Lankford A, Rogers T, et al. The association between the introduction of quantitative assessment of postpartum blood loss and institutional changes in clinical practice: an observational study. Int J Obstet Anesth. 2020;42:4-10. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.05.006 https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.05.0... )	2020	Estados Unidos	Avaliar o impacto da quantificação por campo calibrado na estimativa da perda sanguínea pós-parto, comparado com a colorimetria.	7.781 partos 2.568 partos vaginais por campo calibrado 2.541 por colorimetria 1.243 cesáreas por campo calibrado 1.266 por colorimetria	Estudo observacional Comparados a quantificação por pesagem com campo calibrado e graduado e colorimetria	Intervenção: quantificação com campo calibrado Comparador: colorimetria	Quantificação nos partos vaginais (300 ml por campo e 258 por colorimetria). Para cesáreas, 800 ml por campo e 702 ml por colorimetria.	Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na estimação de casos de hemorragias, sendo preconizada neste estudo a quantificação por campo calibrado.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Kearney L, Kynn M, Reed R, Davenport L, Young J & Schafer K.(²⁶26 Kearney L, Kynn M, Reed R, Davenport L, Young J, Schafer K. Identifying the risk: a prospective cohort study examining postpartum haemorrhage in a regional Australian health service. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):214. https://doi.org/10.1186/s12884-018-1852-8 https://doi.org/10.1186/s12884-018-1852-... )	2018	Austrália	Avaliar a eficácia da gravimetria na estimativa de HPP.	522 partos vaginais	Estudo de coorte Critérios de exclusão: ser submetida a cesárea; gestações múltiplas	Intervenção: gravimetria Comparador: EV	A gravimetria possibilitou identificar 70% dos casos de HPP com correlação positiva (r: 0,88). Já a EV estimou 78% desses casos.	A EV foi mais precisa, em comparação com a gravimetria, neste estudo, levantando questões sobre o uso da gravimetria de rotina após partos não complicados.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Khadilkar SS, Sood A & Ahire P(²⁴24 Khadilkar SS, Sood A, Ahire P. Quantification of peri-partum blood loss: training module and clot conversion factor. J Obstet Gynaecol India. 2016;66(Suppl 1):307-14. https://doi.org/10.1007/s13224-016-0888-9 https://doi.org/10.1007/s13224-016-0888-... )	2016	Índia	Avaliar as diferenças entre EV e gravimetria e a eficácia de treinamento simulado para quantificação.	100 partos vaginais (36 primíparas e 64 multíparas); 50 cesáreas (31 primíparas e 17 multíparas); e 50 cenários simulados Comparadaa EV e a gravimetria e, após, a identificação de HPP em cenários simulados	Estudo observacional prospectivo Participaram como avaliadores das perdas: 20 enfermeiros; oito anestesistas; 20 residentes em obstetrícia; e seis docentes de obstetrícia	Intervenção: treinamento com cenários simulados e uso da EV e gravimetria Comparador: conhecimento prévio a partir da EV e gravimetria	Houve melhora na acurácia das perdas superiores a 500 ml após treinamento. O índice de erro foi de 42% a 58% antes do treinamento, e reduziu para 12% a 30% após o treinamento. O maior percentual de erro foi associado à EV, em que a perda foi subestimada.	A EV não se mostrou confiável, e o treinamento apresentou impacto na melhoria da acurácia.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Lertbunnaphong T, Lapthanapat N, Leetheeragul J, Hakularb, P & Ownon A(²⁷27 Lertbunnaphong T, Lapthanapat N, Leetheeragul J, Hakularb P, Ownon A. Postpartum blood loss: visual estimation versus objective quantification with a novel birthing drape. Singapore Med J. 2016;57(6):325-8. https://doi.org/10.11622/smedj.2016107 https://doi.org/10.11622/smedj.2016107... )	2016	Tailândia	Comparar a eficácia da EV com a gravimetria para determinar o volume de perda de sangue pós-parto.	286 mulheres que tiveram parto vaginal a termo, onde a paciente foi seu próprio controle.	Estudo observacional prospectivo Critérios de inclusão: maiores de 18 anos, parto vaginal a termo, gestação de baixo risco	Intervenção: gravimetria Comparador: EV	Houve diferença significativa na perda de sangue pós-parto entre a EV (178,6 ml) e a gravimetria (259 ml). Houve perdas inferiores a 100 ml - subestimação em 27,6% da EV. 65,4% dos casos de HPP foram erroneamente diagnosticados por EV (subestimação).	Observou-se subestimação das perdas, quando utilizada a EV. Sugere-se a substituição da técnica pela gravimetria.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Lilley G, et al.⁽²⁸28 Lilley G, Burkett-St-Laurent D, Precious E, Bruynseels D, Kaye A, Sanders J, et al. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2015;24(1):8-14. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2014.07.009 https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2014.07.0... )	2015	Inglaterra	Validar a precisão da quantificação por gravimetria através de cenário simulado.	18 cenários simulados com participação de 25 obstetras, 21 anestesistas, 36 enfermeiras obstetras e 18 atores, nove assistentes de anestesia e oito estudantes de enfermagem obstétrica em formação Observacional: 348 partos (gravimetria e queda da Hb) - 205 gravimetrias <1.500 ml e 143 > 1.500 ml	Estudo metodológico (validação cenário) e observacional Observaram-se apenas casos classificados como HPP	Intervenção: gravimetria Comparador: EV	Na validação do cenário, o índice de erro de mensuração foi de 34,7% na EV e 4% pela gravimetria. A gravimetria utilizada no estudo observacional apresentou correlação positiva para detecção de casos de HPP (r = 0,80), e 40% das mulheres apresentaram perdas superiores a 1.500 ml.	A gravimetria se mostrou mais precisa para identificação das grandes perdas sanguíneas. Os autores apontam que a técnica não requer mais recursos do que uma balança de bebê e habilidades básicas de matemática, podendo ser ensinado e usado rotineiramente em todos os serviços de maternidade.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Lumbreras-Marquez MI, et al.(⁸8 Lumbreras-Marquez MI, Reale SC, Carusi DA, Robinson JN, Scharf N, Fields KG, et al. Introduction of a novel system for quantitating blood loss after vaginal delivery: a retrospective interrupted time series analysis with concurrent control group. Anesth Analg. 2020;130(4):857-68. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004560 https://doi.org/10.1213/ANE.000000000000... )	2020	Estados Unidos	Comparar detecção de HPP em partos vaginais e cesáreas após padronização de quantificação da perda sanguínea por colorimetria.	2.468 partos: 967 partos vaginais pré-dispositivo e 645 pós-dispositivo; 456 cesáreas pré-dispositivo e 418 pós-dispositivo	Estudo observacional Critérios de inclusão: gestações únicas Analisaram-se resultados prée pós-implementação do dispositivo	Intervenção: colorimetria Comparador: gravimetria Referência: nível de Ht prée pós-parto	A média obtida pelo dispositivo foi de 237± 522 ml. Já por gravimetria, a média encontrada foi de 600 ± 556 ml. A diferença de médias foi de 349 ml. O uso do dispositivo aumentou em 2,49 vezes o diagnóstico de HPP.	O dispositivo aumentou a chance de detecção de HPP em partos vaginais, entretanto não houve diferenças estatísticas significantes no período prée pós-implementação do uso do dispositivo.	9/11 (não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Patel A, et al.(²⁵25 Patel A, Goudar SS, Geller SE, Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2006;93(3):220-4. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2006.02.014 https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2006.02.0... )	2006	Índia	Comparar EV com a estimativa com campo calibrado e graduado e diferença da estimativa por campo calibrado com a colorimetria.	123 partos vaginais	Ensaio clínico randomizado e controlado Critério de inclusão: parto vaginal 61 pacientes alocadas para a EV 62 para a estimativa por campo graduado 10 primeiras de cada grupo, sendo realizada a colorimetria	Intervenção: campo calibrado e graduado Comparador: EV Referência: colorimetria	A média da perda por EV foi de 203 ml (50-950 ml). Já a média obtida pela avaliação por campo foi de 304 ml (50-975 ml) no grupo do campo, com diferença média de 101 ml. A perda média de sangue com colorimetria foi de 188 ml (93-286 ml), enquanto a perda média de sangue com o uso do método de campo cirúrgico foi de 239 ml (100-350 ml), com diferença média de 51 ml. Obteve-se correlação de 0,928, indicando precisão da quantificação pelo campo.	A estimativa da perda de sangue pela quantificação por campo mostrou-se mais precisa do que a EV.	11/13 (não foi possível mascarar participantes e pesquisadores)
Rubens-tein AF, et al .(²¹21 Rubenstein AF, Zamudio S, Douglas C, Sledge S, Thurer RL. Automated quantification of blood loss versus visual estimation in 274 vaginal deliveries. Am J Perinatol. 2021;38(10):1031-5. https://doi.org/10.1055/s-0040-1701507 https://doi.org/10.1055/s-0040-1701507... )	2021	Estados Unidos	Comparar a quantificação da perda de sangue a partir da colorimetria com EV.	274 partos vaginais, onde as pacientes foram seus próprios controles	Estudo observacional	Intervenção: colorimetria Comparador: EV	A média obtida pela colorimetria foi de 339 ml (217-515) e significativamente maior do que a EV, cuja média foi de 300 ml (200-350). Detectou-se perda >500 ml em 73 (26,6%) pacientes, em comparação com 14 (5,1%) pacientes, usando EV. HPP (perdas maiores que 1.000 ml) foi registrado em 11 pacientes (4,0%), enquanto apenas uma paciente teve diagnóstico de HPP pela EV.	A quantificação por colorimetria mostrou-se mais acurada para o diagnóstico de HPP e perdas excessivas. O estudo aponta a necessidade de quantificação objetiva e sugere realização de mais estudos clínicos utilizando o recurso para verificar sua eficácia.	8/11 (cada participante foi seu próprio controle, e não foram previstos confundidores e estratégias nesses casos)
Toledo P, McCarthy RJ, Hewlett BJ, Fitzgerald PC, Wong CA (²²22 Toledo P, McCarthy RJ, Hewlett BJ, Fitzgerald PC, Wong CA. The accuracy of blood loss estimation after simulated vaginal delivery. Anesth Analg. 2007;105(6):1736-40. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000286233.48111.d8 https://doi.org/10.1213/01.ane.000028623... )	2007	Estados Unidos	Testar a hipótese de que campos calibrados e graduados são mais eficazes que a EV.	106 profissionais da equipe obstétrica de um hospital universitário - anestesistas obstetras e enfermeiros - após passarem por treinamento com uso de simulação - não houve diferença entre os grupos	Estudo quase-experimental Foram simuladas oito estações com diferentes quantidades de sangramento - 300 a 2.000 ml (com e sem urina, com e sem líquido amniótico). Utilizaram-se campos calibrados e graduados e sem calibração (visual).	Intervenção: campos calibrados e graduados Comparador: EV sem campo calibrado e graduado	Observou-se melhora na EV para avaliar maiores quantidades de sangue pós-capacitação. Não houve diferença na quantificação com campos calibrados e não calibrados. Campos calibrados apresentaram índice de erro inferior a 15% e propiciaram melhor acurácia na aferição.	Campos calibrados e graduados apresentaram melhor acurácia, sendo um recurso de baixo custo.	8/9 (estudo antes e depois, sem grupo controle)

[1] Autor Correspondente: Mariana Torreglosa Ruiz , E-mail: marianatorreglosa@hotmail.com

Brasil

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Quantificação da perda sanguínea para o diagnóstico de hemorragia pós-parto: revisão sistemática e metanálise

RESUMO

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão: