Momentos para higienizar las manos en el Centro de Material y Esterilización

Rev Bras Enferm reben Revista Brasileira de Enfermagem Rev. Bras. Enferm. 0034-7167 1984-0446 Associação Brasileira de Enfermagem RESUMEN Objetivo: caracterizar los momentos en los cuales los trabajadores del Centro de Material y Esterilización (CME) necesitan higienizar las manos (HM). Método: se llevó a cabo un estudio transversal, descriptivo, en el CME de un hospital de gran porte, de julio hasta noviembre de 2012, en la ciudad de Goiânia, Brasil. Se obtuvieron los datos por observación de los trabajadores, siguiendo una lista de control, previamente evaluada y probada. Resultados: para el área sucia, fueron suficientes los momentos de HM estandarizados. En el área limpia fueron necesarios "Momentos adicionales con indicación" para HM, aprehendidos del proceso de trabajo: tras la desinfección de las mesas de trabajo, tras la conferencia y el registro de material consignado, antes de montar las cajas/bandejas, antes de la carga y descarga del autoclave, antes de manipular y de distribuir los productos para salud, entre otros. Conclusión: los momentos de HM en el área sucia coincidieron con las indicaciones de la práctica clínica, y en el área limpia se aprehendieron momentos característicos del proceso de trabajo. INTRODUÇÃO As evidências científicas mostram a associação entre a adesão à higienização das mãos e a redução dos índices endêmicos das infecções relacionadas à assistência à saúde, sendo essa medida caracterizada pelos Centers for Disease Control and Prevention na categoria IA, ou seja, recomendada para implementação e fortemente embasadas em estudos experimentais, clínicos ou observacionais bem delineados(1). Guias nacionais e internacionais apresentam momentos nos quais a higienização das mãos é necessária, e existem variações entre eles, entretanto há consensos, como: antes de iniciar o turno de trabalho e após o término, antes de calçar as luvas e após retirá-las, quando as mãos estiverem visivelmente sujas, entre outros(1-2). Em 2009 a Organização Mundial Saúde lançou um Guideline preconizando cinco momentos para a higienização das mãos, considerando a presença física dos usuários, são eles: antes e depois do contato com o cliente, antes da realização de procedimento asséptico, após risco à exposição a fluidos corporais e após contato com as áreas próximas ao cliente(3). Apesar disso, a adesão à higienização das mãos, ainda, continua sendo um desafio nos vários cenários da assistência à saúde, e o tema tem sido discutido exaustivamente nos serviços de saúde. Contudo, no contexto do Centro de Material e Esterilização, unidade de realização de cuidados com os Produtos para Saúde, a preocupação parece não ser a mesma. Em uma revisão integrativa da literatura, com o objetivo de identificar a produção científica publicada até março de 2010 sobre a higienização das mãos em Centro de Material e Esterilização, não foram encontradas publicações que apresentavam esse tema como o foco principal(4). O Centro de Material e Esterilização é uma unidade funcional destinada ao processamento de produtos para saúde e ao controle de qualidade das suas fases, fornece apoio técnico aos serviços de saúde e tem como responsável técnico um enfermeiro(5-6). A necessidade de higienização das mãos nessa unidade é presumida por diferentes motivos. Na área suja, está diretamente relacionada à saúde dos trabalhadores; e, na área limpa, visa à proteção dos usuários, pois as mãos dos trabalhadores do Centro de Material e Esterilização podem ser fonte de transferência de micro-organismos para os produtos para saúde, no momento do seu preparo para a esterilização e no manuseio de produtos esterilizados(7). Destaca-se que os processos de esterilização são preconizados considerando uma carga microbiana controlada(6,8) e as mãos não podem aumentar a carga final obtida na etapa da limpeza. Assim, emergiram as seguintes questões de pesquisa: Os indicadores para higienização das mãos na prática clínica são aplicáveis e suficientes no contexto do trabalho em CME? Quais são os momentos nos quais a higienização das mãos seria necessária nessa unidade? Respostas a esses questionamentos poderão contribuir para a construção e posterior validação de indicadores de higienização das mãos específicos para essa unidade e, portanto, para a gestão do trabalho da equipe de enfermagem que a compõe. OBJETIVO Caracterizar os momentos nos quais há necessidade de higienização das mãos por trabalhadores que atuam em um Centro de Material e Esterilização. MÉTODO Aspectos éticos O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital local de realização do estudo. Após o período de observação, os sujeitos da observação foram esclarecidos, individualmente, acerca dos objetivos do estudo e convidados a participar. Os que aceitaram assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Previu-se a exclusão dos dados em casos de recusa. Desenho, local do estudo e período Estudo transversal descritivo, realizado em um Centro de Material e Esterilização de um hospital de ensino de grande porte em Goiânia, Goiás, no período de julho a outubro de 2012. População e critérios de inclusão e exclusão Participaram do estudo os trabalhadores e estagiários que atuavam no Centro de Material e Esterilização, campo de estudo. Foram incluídos os trabalhadores e estagiários que atenderam aos critérios: atuar nas etapas do processamento de produtos para saúde a vapor saturado sob pressão, nos turnos matutino e vespertino. E, excluídos aqueles que estavam de férias ou licença no período do estudo, trabalhavam exclusivamente no período noturno e ou na unidade de desinfecção química. Protocolo do estudo Os dados foram obtidos por meio de observação estruturada, direta, não participante, guiada por um check list contendo possíveis momentos para a higienização das mãos que foi construído de acordo com as recomendações nacionais e internacionais referentes a esta prática em serviços de saúde e bases teóricas sobre processamento de produtos para saúde(2-3,9-10). Cinco especialistas participaram da avaliação do instrumento, todos possuíam experiência de atuação em Centro de Material e Esterilização, dois com título de doutor e três mestres. Estes receberam o instrumento com antecedência, e a sua finalização foi realizada em reunião com todos os avaliadores e pesquisadores. A estrutura física do Centro de Material e Esterilização, local do estudo, era dividida em: área suja, destinada ao processo de limpeza dos produtos; área limpa, onde os produtos para saúde são secos, inspecionados, preparados e acondicionados para serem esterilizados; e área de armazenamento e distribuição, onde os produtos para saúde, após o processo de esterilização, são guardados e distribuídos. Os momentos indicados para higienização das mãos foram separados em: "momentos com indicação pré-estabelecida" e "momentos adicionais com indicação". Em "momentos com indicação pré-estabelecida" foram consideradas as indicações de higienização das mãos(1-2) que são aplicáveis ao Centro de Material e Esterilização: início e término do turno de trabalho, ao entrar e sair da unidade, antes de calçar as luvas e após retirá-las. O registro da adesão à higienização das mãos nos momentos com indicação pré-estabelecida foi realizado de acordo com a frequência no período do estudo. Para os "momentos adicionais com indicação", foram planejadas duas maneiras para obtenção dos dados: 1) registro das oportunidades que a higienização das mãos seria necessária na realização do trabalho nas etapas do processamento de produtos para saúde, independentemente de haver ou não adesão e 2) registro das atividades realizadas pelos trabalhadores após higienizar suas mãos. Visando à abrangência da observação na área limpa, foram adotadas duas estratégias: um pesquisador se posicionava em cada setor dessa área buscando apreender as atividades desenvolvidas e sua relação com a necessidade de higienização das mãos, bem como registrava os momentos de adesão ao álcool e às atividades realizadas subsequentemente. Outro pesquisador permaneceu, durante o mesmo período, próximo à única pia de acesso às etapas de preparo, dobradura e esterilização, para registro de quais atividades os trabalhadores realizavam após a higienização das mãos com água e sabão. O foco dessa observação foi a identificação da atividade realizada subsequentemente à higienização das mãos. Um único observador fez esse registro no setor de armazenamento tendo em vista o tamanho da área e a sua separação por barreira física. A observação foi realizada de julho a outubro de 2012, em seis turnos em cada área do CME (1. Expurgo; 2. Preparo; 3. Empacotamento; 4. Dobradura e Esterilização; 5. Área de armazenamento), sendo três períodos matutinos e três vespertinos, durante seis horas ininterruptas, totalizando 180 horas. Análise dos resultados e estatística Para análise, foi utilizado o programa Statistical Package for Social Science, versão 17.0 e utilizou-se medidas de frequência simples. RESULTADOS Dos 34 sujeitos da observação, 33 aceitaram participar. Destes, 28 eram trabalhadores de enfermagem (05 enfermeiros, 20 técnicos, 03 auxiliares), três estagiários (alunos de graduação) e dois sem formação na área da saúde. A adesão à higienização das mãos em "momentos com indicação pré-estabelecida", considerada de acordo com a frequência dessas oportunidades no período do estudo, está apresentada na Tabela 1. Tabela 1 Adesão à higienização das mãos por momentos com indicação pré-estabelecida entre os trabalhadores de todas as áreas de um Centro de Material e Esterilização de um hospital de grande porte, Goiânia, Goiás, Brasil, 2012 Momentos de higienização das mãos com indicação pré-estabelecida n % Acesso à unidade (n = 254) Ao chegar 71 27,9 Ao sair 51 20,1 Uso de luvas (n = 109) Antes de calçar 14 12,8 Após retirar 65 59,6 Turno de trabalho (n = 96) Início 62 64,6 Término 33 34,4 O Quadro 1, registra as oportunidades que aconteceram durante o período de observação; e, no julgamento do observador, considerando o processo de trabalho na unidade, a higienização das mãos seria necessária na área limpa, independentemente de haver a adesão. Quadro 1 "Momentos adicionais indicados para higienização das mãos" abstraídos do processo de trabalho na área limpa de um Centro de material e Esterilização, Goiânia, Goiás, Brasil, 2012 Área Limpa/Armazenamento Após atividades administrativas (uso do telefone, computador e livros atas) Após o registro de produtividade da unidade Após realizar a desinfecção de bancadas Após incubação do indicador biológico Antes de montar caixas e bandejas Após descarte do indicador biológico Após a conferência e registro consignados Antes de preparar teste de Bowie e Dick Após o registro de produtos para saúde contaminados, recebidos das unidades consumidoras* Antes de paramentar-se (uniforme privativo, gorro, máscara e propé) Antes de manusear embalagens e produtos para saúde Após paramentar-se (propé) Antes de empacotar produtos para saúde (caixas, enxoval) Antes de armazenar os produtos para saúde processados Antes de dobrar enxoval Antes de retirar a carga da autoclave Antes de receber enxoval da lavanderia Antes de manusear produtos para saúde processados (procurar um produto para saúde ou trocar de lugar para limpeza da prateleira) Antes de montar carga de produtos para saúde na autoclave Antes de distribuir os produtos para saúde às unidades Notas: * Atividade usualmente realizada na área suja do Centro de Material e Esterilização, entretanto, no hospital em estudo, não existia uma antecâmara para o recebimento, conferência e registro dos produtos para saúde contaminados. Para essa atividade, era escalado um trabalhador da área limpa, o qual a realizava no corredor, próximo ao guichê de entrega e que ora fazia uso de luvas, ora não. Observou-se frequentemente que, para um mesmo momento na área limpa, ora era necessária a realização da higienização das mãos pelo trabalhador, ora não, dependendo da atividade que a antecedia ou da que seria realizada subsequentemente. Foi possível identificar (280 ocasiões) quais atividades os trabalhadores realizaram após terem higienizado suas mãos (Tabela 2). Tabela 2Atividades realizadas subsequentemente à higienização das mãos (N = 280) por trabalhadores, na área limpa, de um Centro de Material e Esterilização de um hospital de grande porte, Goiânia, Goiás, Brasil, 2012Atividades realizadas após a higienização das mãosn%Empacotar PPS7526,7Sair da unidade6422,8Atividades administrativas (telefone, computador, papéis)5318,9Manusear embalagens2910,3Calçar luvas165,7Montar caixas/bandejas155,3Preparar e empacotar enxoval (campos, capotes)082,8Manusear PPS processados072,4Receber PPS/enxoval051,9Montar carga de PPS na autoclave031,2Abrir a porta da autoclave031,2Desinfecção de bancadas010,4Preparar teste de Bowie e Dick010,4Total280100,0 DISCUSSÃO Entre os sujeitos, foram observados dois trabalhadores sem formação específica na área de enfermagem, fato que contraria os princípios de qualidade que se espera em um Centro de Material e Esterilização(6) e mostra a manutenção de uma realidade observada no mesmo município há quase uma década(11). A atuação desses trabalhadores configura um ato de descumprimento à lei do exercício profissional da enfermagem(12). Entre os "momentos com indicação pré-estabelecida" para higienização das mãos, apenas dois alcançaram índices superiores a 50,0%, com maiores índices de adesão aos momentos "início do turno de trabalho" (64,6%) e "após retirar as luvas" (59,6%). A oportunidade "início do turno de trabalho" diverge dos resultados de estudos em outras unidades(13-14), pois não foram encontrados estudos desenvolvidos em Centro de Material e Esterilização que apresentaram índices menores, ao passo que a oportunidade "após retirar as luvas" foi semelhante a outro estudo(15) e pode ter influência do desconforto do talco nas mãos posterior ao uso das luvas. Quanto às oportunidades de higienização das mãos que foram abstraídas do processo de trabalho na área limpa do CME (Quadro 1), dentre essas, considera-se que algumas podem tornar-se padronizadas para essa área, pois requerem sempre a prévia higienização das mãos como: "após a limpeza de bancadas", "antes de receber enxoval da lavanderia", "antes de montar carga de produtos para saúde na autoclave", "após descarte do indicador biológico", "após o registro de produtividade da unidade", "após a conferência e registro de produtos para saúde consignados", "após atividades administrativas", "antes de retirar a carga da autoclave". A padronização desses momentos como indicadores de higienização das mãos para a área limpa carece, entretanto, de um processo de validação. O fato de um mesmo "momento adicional com indicação" ora requerer a higienização das mãos, ora não, no processo de trabalho na área limpa do Centro de Material e Esterilização, sinaliza que, para essa área, apenas indicadores de higienização das mãos pré-estabelecidos - a exemplo dos cinco momentos preconizados pela Organização Mundial de Saúde para a prática clínica(3) - não serão suficientes. Infere-se que, além dos pré-estabelecidos discutidos anteriormente, é importante determinar intervalos regulares de tempo para que o trabalhador higienize suas mãos. Nessa área do Centro de Material e Esterilização, muitas vezes, um trabalhador realiza uma mesma tarefa por longos períodos de tempo. Por exemplo, quando escalado no setor de empacotamento, realizará essa função subsequentemente por horas seguidas em diferentes produtos para saúde, todavia não poderá fazê-lo todo o período sem higienizar suas mãos, pois se sabe que a diminuição da microbiota transitória obtida pela higienização das mãos não é mantida indefinidamente e que o processo natural de recolonização se dará gradativamente(1). Um ponto de partida para a definição do indicador poderia ser o intervalo de tempo necessário para a recolonização completa da microbiota transitória, o que vai depender de fatores como o tipo de produto utilizado e o tempo gasto para a higienização das mãos(1). E ainda serão necessários estudos para definir se há diferenças na recolonização da microbiota transitória entre as atividades descritas no Quadro 1 e outras variáveis que podem influenciar, como a temperatura ambiente. Fato importante identificado nesse estudo foi que todas as atividades, realizadas pelos trabalhadores, subsequentes à higienização das mãos foram oportunidades observadas como "momentos com indicação pré-estabelecida" ou "momentos adicionais com indicação" nos quais a higienização das mãos se fez necessária. Constatação que contribui para o entendimento de que foi possível apreender uma diversidade de oportunidades de higienização das mãos no Centro de Material e Esterilização em estudo. Limitações do estudo e contribuições para a área da enfermagem e saúde O estudo mostra a realidade de um Centro de Material e Esterilização, não podendo os seus resultados serem extrapolados; entretanto, espera-se um despertar para a temática de higienização das mãos nessa unidade, que tem relação com a segurança tanto do trabalhador quanto dos usuários; e almeja-se estimular o seu debate e estudo, pois sua discussão foi limitada pela falta de estudos nessa área. Considera-se de suma importância a elaboração de indicadores para a higienização das mãos no contexto do Centro de Material e Esterilização e, neste sentido, este estudo compreende a etapa que antecede a validação de indicadores. Os resultados apresentados neste manuscrito demonstram sua relevância e ineditismo acerca do tema, contribuindo com a construção do conhecimento que envolve a prevenção de Infecções Associadas aos Cuidados em Saúde e a saúde do trabalhador de enfermagem que atua em Centro de Material e Esterilização. CONCLUSÃO Os momentos de higienização das mãos que estão padronizados de acordo com guias nacionais e internacionais (ao chegar e ao sair da unidade, antes de calçar luvas e após retirá-las, início e término do turno de trabalho) foram suficientes para contemplar as atividades realizadas na área suja do Centro de Material e Esterilização. Para a área limpa, apenas os momentos já padronizados para a higienização das mãos não foram suficientes para proporcionar uma prática segura. "Momentos adicionais com indicação" para a higienização de mãos foram apreendidos: após atividades administrativas; após realizar a desinfecção de bancadas; após conferência e registro de consignados; após registro de produtos para saúde contaminados, recebidos das unidades consumidoras; após registro de produtividade da unidade; após incubação do indicador biológico; após descarte do indicador biológico; após paramentar-se (propé); antes de montar caixas e bandejas; antes de empacotar produtos para saúde; antes de manusear embalagens e produtos para saúde; antes de dobrar enxoval; antes de receber enxoval da lavanderia; antes de montar carga na autoclave; antes de preparar teste de Bowie e Dick; antes de paramentar-se; antes de armazenar os produtos para saúde processados; antes de retirar a carga da autoclave; antes de manusear e distribuir os produtos para saúde processados. Assim, ampliam-se as oportunidades de higienização das mãos. Além disso, deve-se considerar que um trabalhador pode, por um longo período de tempo, realizar a mesma atividade. Dessa forma, presumiu-se que há a necessidade de padronização de intervalos regulares de tempo para que o trabalhador realize a higienização das mãos; sendo que estas duas possibilidades podem ser alternativas para uma prática adequada e segura de higienização das mãos na área limpa em Centro de Material e Esterilização. Porém, requer investigação para a definição desse intervalo de tempo. REFERÊNCIAS 1 1 United States Of America. Center for Disease Control and Prevention. Guideline for hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/ SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Atlanta: CDC; 2002. United States Of America Center for Disease Control and Prevention Guideline for hygiene in health-care settings. Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/ SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force Atlanta CDC 2002 2 2 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de segurança do cliente: Higienização das Mãos. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. Brasil Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Manual de segurança do cliente: Higienização das Mãos Brasília Ministério da Saúde 2009 3 3 World Health Organization. World Alliance for Safer Health Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO; 2009. World Health Organization World Alliance for Safer Health Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care Geneva WHO 2009 4 4 Mendonça KM, Tipple AFV, Pires FR, Melo DS, Neves HCC. Higienização das mãos em centros de material e esterilização: uma revisão da literatura. In 11° Congresso Mundial de Esterilização e 7° Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Hospitalar; 30 julho-01 agosto 2010; São Paulo, Brasil. São Paulo: SOBECC; 2010. p. 461-4. Mendonça KM Tipple AFV Pires FR Melo DS Neves HCC Higienização das mãos em centros de material e esterilização: uma revisão da literatura 11° Congresso Mundial de Esterilização 7° Simpósio Internacional de Esterilização e Controle de Infecção Hospitalar 30 julho-01 agosto 2010 São Paulo, Brasil São Paulo SOBECC 2010 461 464 5 5 Brasil. Ministério da Saúde. Resolução da Diretoria Colegiada n. 15 de 15 de março de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o reprocessamento de produtos para saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União 19 de março de 2012; Seção 1. Brasil Ministério da Saúde Resolução da Diretoria Colegiada n. 15 de 15 de março de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o reprocessamento de produtos para saúde e dá outras providências Diário Oficial da União 19 03 2012 Seção 1 6 6 Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC. Manual de Práticas Recomendadas pela SOBECC. 6° ed. São Paulo: SOBECC; 2013. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC. Manual de Práticas Recomendadas pela SOBECC 6° ed São Paulo SOBECC 2013 7 7 Tipple AFV, Aguliari HT, Souza ACS, Pereira MS, Mendonça ACC, Silveira C. Equipamentos de proteção em centros de material e esterilização: disponibilidade, uso e fatores intervenientes à adesão. Ciênc Cuid Saúde [Internet]. 2007[cited 2011 Jan 21];6(4):441-8. Available from: http://www.nascecme.com.br/artigos/2681.pdf Tipple AFV Aguliari HT Souza ACS Pereira MS Mendonça ACC Silveira C Equipamentos de proteção em centros de material e esterilização: disponibilidade, uso e fatores intervenientes à adesão Ciênc Cuid Saúde Internet 2007 2011 Jan 21 6 4 441 448 Available from: http://www.nascecme.com.br/artigos/2681.pdf 8 8 Graziano KU, Silva A, Psaltikidis EM, (Editors). Enfermagem em centro de material e esterilização. São Paulo: Manole; 2011. p. 22-61. Graziano KU Silva A Psaltikidis EM Enfermagem em centro de material e esterilização São Paulo Manole 2011 22 61 9 9 Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC. Manual de Práticas Recomendadas pela SOBECC. 5° ed. São Paulo: SOBECC; 2009. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização - SOBECC. Manual de Práticas Recomendadas pela SOBECC 5° ed São Paulo SOBECC 2009 10 10 World Health Organization. Hand hygiene in outpatient and home-based care and long-term care facilities: a guide to the application of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy and the "My Five Moments For Hand Hygiene" approach. Save lives: clean your hands. Geneva: WHO; 2012. World Health Organization Hand hygiene in outpatient and home-based care and long-term care facilities: a guide to the application of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy and the "My Five Moments For Hand Hygiene" approach. Save lives: clean your hands Geneva WHO 2012 11 11 Tipple AFV, Souza ACS, Almeida ANG, Sousa SB, Siqueira KM. Acidente com material biológico entre trabalhadores da área de expurgo em centros de material e esterilização. Acta Sci Health Sci [Internet]. 2004[cited 2010 Jan 21];26(2):271-8. Available from: http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ActaSciHealthSci/article/view/1577 Tipple AFV Souza ACS Almeida ANG Sousa SB Siqueira KM Acidente com material biológico entre trabalhadores da área de expurgo em centros de material e esterilização Acta Sci Health Sci Internet 2004 2010 Jan 21 26 2 271 278 Available from: http://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ActaSciHealthSci/article/view/1577 12 12 Brasil. Presidência da República. Lei n. 8.967 de 28 de dezembro de 1994. Altera a redação do parágrafo único do art. 23 da Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União 29 de dezembro de 1994; Seção 1. Brasil Presidência da República Lei n. 8.967 de 28 de dezembro de 1994. Altera a redação do parágrafo único do art. 23 da Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências Diário Oficial da União 29 12 1994 Seção 1 13 13 Martinez MR, Campos LAAF, Nogueira PCK. Adesão a técnica de lavagem de mãos em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Paul Pediatr [Internet]. 2009[cited 2011 Jan 21];27(2):179-85. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n2/10.pdf Martinez MR Campos LAAF Nogueira PCK Adesão a técnica de lavagem de mãos em unidade de terapia intensiva neonatal Rev Paul Pediatr Internet 2009 2011 Jan 21 27 2 179 185 Available from: http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n2/10.pdf 14 14 Pinto FOP, Baptista MA. Higienização das mãos: hábitos, obstáculos, e a técnica desenvolvida pelos discentes do 6° ano de medicina e do 4° ano de enfermagem de um hospital escola. Arq Ciênc Saúde. 2010;17(3):117-21. Pinto FOP Baptista MA Higienização das mãos: hábitos, obstáculos, e a técnica desenvolvida pelos discentes do 6° ano de medicina e do 4° ano de enfermagem de um hospital escola Arq Ciênc Saúde 2010 17 3 117 121 15 15 Primo MGB, Ribeiro LCM, Figueiredo LFS, Sirico SCA, Souza MA. Adesão à prática de higienização das mãos por profissionais de saúde de um hospital universitário. Rev Eletrônica Enferm [Internet]. 2010[cited 2010 Nov 21];12(2):266-72. Available from: http://www.fen.ufg.br/fen_revista/v12/n2/pdf/v12n2a06.pdf Primo MGB Ribeiro LCM Figueiredo LFS Sirico SCA Souza MA Adesão à prática de higienização das mãos por profissionais de saúde de um hospital universitário Rev Eletrônica Enferm Internet 2010 2010 Nov 21 12 2 266 272 Available from: http://www.fen.ufg.br/fen_revista/v12/n2/pdf/v12n2a06.pdf RESEARCH Moments for hand hygiene in Material and Sterilization Center Pires Francine Vieira I Tipple Anaclara Ferreira Veiga I Freitas Lucimara Rodrigues de II Souza Adenícia Custódia Silva e III Pereira Milca Severino III I Universidade Federal de Goiás, School of Nursing, Postgraduate Program in Nursing. Goiânia, Goiás, Brazil. II Universidade Federal de Goiás, University Hospital. Goiânia, Goiás, Brazil. III Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Nursing Department. Goiânia- Goiás, Brazil. CORRESPONDING AUTHOR: Anaclara Ferreira Veiga Tipple. E-mail: [e-mail] 511 515 ABSTRACT Objective: to characterize the moments when there is a need for hand hygiene (HH) by employees who work in Material and Sterilization Center (MSC). Method: we conducted a descriptive cross-sectional study in the MSC of a large hospital, from July to November 2012, in Goiânia, state of Goiás, Brazil. Data obtained through observation of workers, following a previously evaluated and tested checklist. Results: to the dirty area, standardized moments of HH were enough. In the clean area, "Extra moments with indication" for HH, resulting from the work process, such as: after disinfecting benches, after verification and inventory of consigned products, before assembling boxes/trays, before loading and unloading the autoclave, before handling and distributing health care products, among others, were necessary. Conclusion: the moments of HH in the dirty area coincide with indications of the clinical practice; and, in the clean area, characteristic moments of the work process were captured. Descriptors: Infection Control Nursing Care Hospital Nursing Service Sterilization Hand Washing INTRODUCTION The scientific evidence shows an association between the adherence to hand hygiene and the reduction of endemic infection rates related to health care, and this measure is characterized by the Centers for Disease Control and Prevention in the category IA, i.e. recommended for implementation and strongly based on well-designed experimental, clinical or observational studies(1). National and international guides have situations in which hand hygiene is required, and there are variations between them, however there are consensuses, such as: before starting work shift and after finishing it, before putting on the gloves and after removing them, when hands are visibly dirty, among others(1-2). In 2009, the World Health Organization released a Guideline recommending five moments for hand hygiene, considering the physical presence of users: before touching a patient, before clean/aseptic procedures, after body fluid exposure/risk, after touching a patient, and after touching patient surroundings(3). Nevertheless, the adherence to hand hygiene still remains a challenge in many scenarios of health care, and the topic has been discussed widely in the health services. However, in the context of the Material and Sterilization Center, unit responsible for storing and cleaning of Health Care Products, the concern does not seem to be the same. In an integrative review of the literature, aiming to identify the scientific literature published by March 2010 on hand hygiene in Material and Sterilization Center, publications presenting this issue as the main focus were not found(4). The Material and Sterilization Center is a functional unit for the processing of health care products and quality control of its stages. It provides technical support to health services and is in the charge of a nurse(5-6). The need for hand hygiene in this unit is assumed for different reasons. In the dirty area, it is directly related to the health of workers; and, in the clean area, it aims at protecting the users, because the hands of the Material and Sterilization Center's workers can be vehicles for transfer of microorganisms to health care products, at the time of their preparation for sterilization and handling of sterilized products(7). It is noteworthy that the sterilization processes are recommended considering a controlled bioburden(6,8) and hands cannot increase the final burden obtained in the cleaning step. Thus, the following research questions emerged: Are the indicators for hand hygiene in the clinical practice applicable and sufficient in the context of the work in MSC? What are the moments in which hand hygiene would be needed in this unit? The answers to these questions may contribute to the construction and subsequent validation of hand hygiene indicators specifically for this unit and, therefore, for the work management of the nursing staff that compose it. OBJECTIVE To characterize the moments when there is a need for hand hygiene by employees who work in a Material and Sterilization Center. METHOD Ethical aspects The conduct of the study is in compliance with national and international ethical standards in research involving humans, and was approved by the Research Ethics Committee of the Hospital where the study was conducted. After the observation period, the individuals observed were informed, individually, on the objectives of the study and invited to participate. Those who accepted signed an Informed Consent Form. The deletion of data in the event of refusal was provided. Design, study location and period Descriptive cross-sectional study conducted in a Material and Sterilization Center of a large teaching hospital in Goiânia, Goiás, Brazil, from July to October 2012. Population and inclusion and exclusion criteria Workers and interns who worked in the Material and Sterilization Center, field of study, participated in the study. We included workers and interns who met the criteria: perform the processing steps of health care products with saturated steam under pressure, in morning and afternoon shifts. And, excluding those who were on vacation or leave during the study period, they only worked at night and/or in the chemical disinfection unit. Study protocol Data was collected through structured, direct and non-participating observation, guided by a checklist containing possible moments for hand hygiene, which was built according to national and international recommendations for this practice in health services and theoretical bases on processing health care products(2-3,9-10). Five specialists participated in the study evaluation, they all had experience in working in Material and Sterilization Center, two with PhD degrees and three with Master's degrees. These received the study in advance, and its completion was carried out during meeting with all evaluators and researchers. The physical structure of the Material and Sterilization Center, site of the study, was divided in: dirty area for the cleaning process of products; clean area, where health care products are dried, inspected, prepared and packed to be sterilized; and storage and distribution area, where health care products, after the sterilization process, are stored and distributed. The moments indicated for hand hygiene were divided into: "moments with pre-established indication" and "additional moments with indication". In "moments with pre-established indication" hand hygiene indications(1-2) that are applicable to the Material and Sterilization Center were considered: beginning and end of the work shift, when entering and leaving the unit, before putting on the gloves and after removing them. The adherence record to hand hygiene in the moments with pre-established indication was made in accordance with the frequency during the study period. For "additional moments with indication", two ways for collecting data were planned: 1) record of the opportunities when hand hygiene would be needed to complete the work in the processing steps of health care products, regardless of whether or not there is an adherence; and 2) record of the activities carried out by the workers after washing their hands. Aiming at the observation scope in the clean area, two strategies were adopted: a researcher was positioned in each sector of this area seeking to capture the activities performed and their relation to the need for hand hygiene, as well as to record the moments of use of alcohol-based hand sanitizer and activities subsequently performed. Another researcher remained, during the same period, near the only sink to access the preparation, folding and sterilization access to record what activities the workers performed after hand washing with soap and water. The focus of this observation was the identification of the activity performed after hand washing. A single observer recorded it in the storage sector in view of the size of the area and its separation by physical barrier. The observation was carried out from July to October 2012, in six shifts in each MSC area (1. Purge; 2. Preparation; 3. Packaging; 4. Folding and Sterilization; 5. Storage Area), i.e. three morning and three afternoon periods for six uninterrupted hours, totaling 180 hours. Analysis of the results and statistics For the analysis, we used the Statistical Package for Social Science program, version 17.0, and single frequency measurements. RESULTS Out of the 34 individuals observed, 33 agreed to participate. Out of them, 28 were nursing workers (05 nurses, 20 technicians, 03 auxiliaries), three interns (undergraduate students) and two without studies in the area of health. The adherence to hand hygiene in "moments with pre-established indication", considered in accordance with the frequency of these opportunities in the study period, is shown in Table 1. Table 1 Adherence to hand hygiene by moments with pre-established indication among workers of all areas of a Material and Sterilization Center of a large hospital, Goiânia, Goiás, Brazil, 2012 Moments for hand hygiene with pre-established indication n % Access to the unit (n = 254) When entering 71 27.9 When leaving 51 20.1 Use of gloves (n = 109) Before putting them on 14 12.8 After removing them 65 59.6 Work shift (n = 96) Start 62 64.6 End 33 34.4 Box 1 records the opportunities taking place during the observation period; and, according to the observer's assessment, taking into account the work process in the unit, the hand hygiene would be needed in the clean area, regardless of whether or not there is adherence. Box 1 “Additional moments indicated to hand hygiene” extracted from the work process in the clean area of a Material and Sterilization Center, Goiânia, Goiás, Brazil, 2012 Clean Area/Storage After administrative activities (use of telephone, computer and minute books) After registering unit’s productivity After disinfecting benches After biological indicator incubation Before assembling boxes and trays After disposing biological indicator After verification and inventory of consigned products Before preparing Bowie and Dick test After registering contaminated health care products received from consuming units* Before wearing protective clothing (private uniform, cap, mask and shoe covers) Before handling packages and health care products After wearing protective clothing (shoe covers) Before packaging health care products (boxes, outfit) Before storing processed health care products Before folding outfit Before removing the load from the autoclave Before receiving laundry outfit Before handling health care products processed (look for a health care product or change places to clean the shelf) Before loading the autoclave with health care products Before distributing health care products to units Note: * *Activity usually performed in the dirty area of the Material and Sterilization Center, however, in the hospital under study, there was not an anteroom for receiving, checking and registering contaminated health care products. For this activity, they appointed a worker of the clean area, who did it in the hallway near the reception window and sometimes wore gloves, sometimes not. We often observed that, for the same moment in the clean area, sometimes the worker was required to perform hand hygiene, sometimes not, depending on the activity that preceded it or that would be carried out later. It was possible to identify (280 times) activities employees performed after having washed their hands (Table 2). Table 2 Activities performed subsequent to hand hygiene (N = 280) by personnel in the clean area of a Material and Sterilization Center of a large hospital, Goiânia, Goiás, Brazil, 2012 Activities performed after hand hygiene n % Pack Health care Products 75 26.7 Leave the unit 64 22.8 Administrative activities (phone, computer, papers) 53 18.9 Handle packages 29 10.3 Put on gloves 16 5.7 Assemble boxes/trays 15 5.3 Prepare and pack outfit (surgical drapes, medical gowns) 08 2.8 Handle processed health care products 07 2.4 Receive health care products/outfit 05 1.9 Load the autoclave with health care products 03 1.2 Open the autoclave door 03 1.2 Disinfection of benches 01 0.4 Prepare Bowie and Dick test 01 0.4 Total 280 100.0 DISCUSSION Among the individuals, we observed two workers without specific training in the nursing field, a fact that contradicts the principles of quality expected from a Material and Sterilization Center(6) and shows the maintenance of a reality observed in the same municipality for almost a decade(11). The labor of these workers characterizes an act of non-compliance with the professional nursing practice law(12). Among the "moments with pre-established indication" for hand hygiene, only two reached levels over 50.0%, with higher adherence rates to moments "beginning of the work shift" (64.6%) and "after removing gloves" (59.6%). The opportunity "beginning of the work shift" diverges from the results of studies in other units(13-14), because we did not find studies developed in Material and Sterilization Center that had lower levels, while the opportunity "after removing gloves" was similar to another study(15) and can have been influenced by the discomfort caused by talcum powder on hands after using gloves. Regarding the opportunities for hand hygiene, which were extracted from the work process in the clean area of MSC (Box 1), among these, it is considered that some can be standardized for that area, as they always require prior hand hygiene, such as: "after cleaning benches", "before receiving laundry outfit", "before loading the autoclave", with health care products", "after disposing biological indicator", "after registering unit's productivity", "after verification and inventory of consigned products", "after administrative activities", "before removing the load from the autoclave". The standardization of these moments as hand hygiene indicators for clean area lacks, however, a validation process. The fact that a same "additional moment with indication" sometimes requires hand hygiene, sometime not, in the work process in the clean area of the Material and Sterilization Center, indicates that, for this area, only pre-established hygiene indicators - as in the case of the five moments recommended by the World Health Organization for clinical practice(3) - will not be enough. It is inferred that, in addition to the pre-established moments previously discussed, it is important to determine regular time intervals so that employees can wash their hands. In this area of the Material and Sterilization Center, a worker often performs the same task for long periods of time. For example, when appointed for packaging sector, he/she will perform this function subsequently for hours in different health care products, but he/she cannot do it all the time without washing his/her hands, since it is known that the reduction of the transient microbiota obtained by hand hygiene is not maintained indefinitely and the natural recolonization process will happen gradually(1). A starting point for determining the indicator could be the time interval required for the complete recolonization of transient microbiota, which will depend on factors such as the type of product used and the time spent for hand hygiene(1). In addition, further studies will be necessary to determine whether there are differences in the recolonization of transient microbiota between the activities described in Box 1 and other variables that can influence, such as room temperature. An important fact identified in this study was that all activities carried out by the workers, following the hand hygiene, were opportunities observed as "moments with pre-established indication" or "additional moments with indication" where the hand hygiene was necessary. This finding contributes to the understanding that it was possible to capture a variety of opportunities for hand hygiene in the Material and Sterilization Center under study. Study limitations and contributions to the field of nursing and health The study shows the reality of a Material and Sterilization Center and its results cannot be extrapolated; however, an awareness to hand hygiene in this unit is expected, which is related to the safety of both workers and users; and it aims to stimulate its debate and study, since discussion was limited by the lack of studies in this area. The development of indicators for hand hygiene in the context of the Material and Sterilization Center is considered of utmost importance and, in this sense, this study comprises the step that precedes the validation of indicators. The results presented in this document show its relevance and originality of the topic, contributing to the building of knowledge that involves the prevention of Health care-Associated Infections and the health of the nursing worker who works in Material and Sterilization Center. CONCLUSION The moments for hand hygiene standardized according to national and international guides (when entering and leaving the unit, before putting on gloves and after removing them, beginning and end of the work shift) were sufficient to include the activities carried out in the dirty area of the Material and Sterilization Center. For the clean area, only those moments already standardized for hand hygiene were not sufficient to provide a safe practice. "Additional moments with indication" for hand hygiene were captured: after administrative activities; after disinfecting benches; after verification and inventory of consigned products; after registering contaminated health care products received from consuming units; after registering unit's productivity; after biological indicator incubation; after disposing biological indicator; after wearing protective clothing (shoe covers); before assembling boxes and trays; before packaging health care products; before handling packages and health care products; before folding outfit; before receiving laundry outfit; before loading the autoclave; before preparing Bowie and Dick test; before wearing protective clothing; before storing processed health care products; before removing the load from the autoclave; before handling and distributing processed health care products. Thus, we expanded the opportunities for hand hygiene. In addition, it must be considered that a worker can, over a long period of time, perform the same activity. Thus, it is assumed that there is a need for standardization of regular time intervals so that employees can wash their hands; and these two possibilities can be alternatives for a safe and proper practice of hand hygiene in the clean area in Material and Sterilization Center. However, it requires investigation for setting this time interval.