Os saberes da enfermagem

Nursing knowledge

Los saberes de la enfermería

REVISÃO

Os saberes da enfermagem

Nursing knowledge

Los saberes de la enfermería

Valéria Silvana Faganello Madureira

Enfermeira. professora da Universidade do Contestado - UnC Concórdia; aluna do Doutorado em Enfermagem da UFSC. Bolsista CNPq

E-mail do autor: [e-mail]

RESUMO

Trata-se de uma revisão de literatura sobre os conhecimentos da enfermagem, que toma como eixo principal a classificação dos os quatro padrões de conhecimento identificados e propostos por Carper: empírico, ético, estético e pessoal. O material de pesquisa foi composto por artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais nas últimas duas décadas do século vinte. A análise aponta na direção de uma ampliação dos padrões de conhecimento com inclusão de outros três, além dos propostos inicialmente: sócio-político, histórico e o desconhecer.

Descritores: classificação; conhecimento; enfermagem

ABSTRACT

It is a review of literature on nursing knowledge that has its main focus on the classification of the four patterns of knowledge identified and proposed by Carper: empirical, ethical, esthetic, and personal. Research material was made up of articles published in national and international periodicals in the two last decades of the 20th century. The analysis points towards the extension of patterns of knowledge, with the addition of three others, besides those initially proposed: sociopolitical, historical, and the unknown.

Descriptors: classification; knowledge; nursing

RESUMEN

Se trata de una revisión de literatura sobre los conocimientos de la enfermería, que toma como eje principal la clasificación de los cuatro patrones de conocimiento identificados y propuestos por carper: empírico, ético, estético y personal. El material de investigación estuvo compuesto por artículos publicados en revistas nacionales e internacionales en las dos últimas décadas del siglo veinte. El análisis señala en la dirección de una ampliación de los patrones de conocimiento con inclusión de otros tres, además de los inicialmente propuestos: sociopolítico, histórico y el desconocer.

Descriptores: clasificación; conocimiento; enfermería.

1 Introdução

A Enfermagem Moderna nasceu em meados do século XIX com Florence Nightingale que organizou a atenção a doentes em hospitais e enfatizou a necessidade de preparo formal para as pessoas interessadas em exercer a Enfermagem.

Na Inglaterra Vitoriana, espaço-tempo em que se deu a luta de Nightingale pela organização e valorização da Enfermagem moderna, eram grandes as restrições às mulheres consideradas como objetos decorativos dos lares de seus pais e de seus maridos, especialmente as pertencentes às classes mais abastadas. A figura masculina era central no viver das mulheres; a partir dela as normas sociais eram estabelecidas e dela as mulheres dependiam não só financeiramente, mas também para conquistar 'respeitabilidade'. Às mulheres não era dado acesso à educação formal e nem ao mercado de trabalho, exceto naquelas atividades de baixo status, longas jornadas e baixa remuneração, o que as colocava na dependência econômica de seus pais ou maridos, dificultando a sobrevivência na ausência de um mantenedor masculino.

Naquele momento, crescia a atividade industrial, confinando os trabalhadores por longas jornadas ao espaço físico da indústria para o desempenho de suas funções e aumentando a aglomeração de pessoas na periferia das cidades, vivendo em condições de promiscuidade. Além disso, a microbiologia ensaiava seus primeiros passos, dando um novo rumo ao estudo e compreensão do processo saúde-doença bem como ao tratamento das enfermidades.

Neste contexto, Nightingale organizou a Enfermagem como uma forma de preencher a vida das mulheres que, com o preparo necessário, poderiam atuar na manutenção da saúde e no cuidado de doentes, utilizando-se de recursos do meio ambiente para manter o paciente nas melhores condições para que a natureza pudesse agir sobre ele⁽¹⁾.

No século XX, a Enfermagem direcionou seus esforços para ser reconhecida como ciência, desenvolvendo teorias de Enfermagem dentro do paradigma da totalidade⁽²⁾ e a busca por um corpo substantivo de conhecimento a impulsionou para explicitação de suas bases teóricas para a prática⁽³⁾.

Esta busca tem sido influenciada por uma filosofia tradicional de ciência, o que se refletiu na prática e na educação de Enfermagem, influenciadas por normas da ciência e da ciência comportamental e por normas médicas masculinas, gerando forte ênfase no fazer, problemas com status, autoridade e auto-estima, além de uma série de dicotomias: prática-teoria, subjetividade-objetividade, prática-pesquisa, arte-ciência, profissão-disciplina, fazer-saber, cuidar-curar⁽⁴⁾.

Nas últimas décadas do século XX, a Enfermagem procurou superar as limitações do modelo tradicional de ciência e da vertente biomédica dominante na atenção de saúde, revalorizando aspectos não mensuráveis, não controláveis do cuidado como, por exemplo, a experiência subjetiva, o significado pessoal desta experiência, as diferentes formas de enfrentar as situações envolvidas no viver cotidiano, o ser-estar junto com o outro, o saber do outro, as diferenças culturais, dentre outros.

2 Os saberes da enfermagem na literatura

No final da década de 70, um artigo tratando dos padrões fundamentais de conhecimento em Enfermagem suscitou uma série de análises e críticas, bem como inspirou um bom número de trabalhos sobre o assunto nos anos que se seguiram, sendo considerado um dos escritos mais influentes da Enfermagem no século XX⁽⁵⁾. Foram quatro os padrões de conhecimento identificados: empírico, a ciência de Enfermagem; estético, a arte de Enfermagem; pessoal e ético⁽⁶⁾.

O conhecimento empírico, sistematicamente organizado em leis gerais e teorias, tem o propósito de descrever, explicar e predizer fenômenos de interesse da Enfermagem. De 1950 em diante houve forte ênfase à busca de um corpo de conhecimento empírico específico para a Enfermagem, o que gerou estruturas conceituais que, apesar de não terem alcançado o status de paradigma científico, apresentaram novas perspectivas para considerar o fenômeno saúde-doença no processo de viver humano. Isto decorre da percepção de saúde como um estado dinâmico que se modifica em um período de tempo e de acordo com as circunstâncias⁽⁶⁾.

É um conhecimento baseado em fatos, descritivo e fundamentalmente voltado para o desenvolvimento de explicações teóricas e abstratas, replicável, amplamente formulado e publicamente verificável⁽⁶⁾. Este padrão de conhecimento é coerente com a visão tradicional de ciência predominante na maioria das áreas de conhecimento que conquistaram o reconhecimento como ciência.

Muitos dos primeiros trabalhos teóricos e das primeiras pesquisas da Enfermagem foram desenvolvidos dentro de uma perspectiva essencialmente positivista, na qual a objetividade e a possibilidade de generalização têm grande importância⁽⁷⁾.

A denominação conhecimento científico é também utilizada para designar o padrão empírico de conhecimento e a ciência positiva, ainda, dominante atualmente, criou uma ilusão de estabilidade ao tratar assuntos humanos com intensa racionalidade o que, afastando a sensibilidade, colocou a ciência como único caminho para um mundo teórico⁽⁸⁾. Com o conhecimento científico, a enfermagem abstrai a realidade com a finalidade de sistematizá-la, permitindo o estabelecimento de

uma 'ponte' entre o abstrato e o concreto, de maneira a construir um corpo de conhecimento, descobrir realidades ainda não visualizadas e encontrar soluções para problemas relativos ao cuidado na assistência à saúde^(8:19).

Este tem sido o padrão dominante na sociedade e, também, na disciplina de Enfermagem⁽⁹⁾. Entretanto, é possível perceber uma mudança de direção nos estudos da área, com uma maior valorização de aspectos qualitativos dos fenômenos estudados, centrais no processo de viver humano, no qual se inclui a experiência humana de saúde e doença que envolve muito mais do que o corpo biológico e patologias.

É importante questionar se o padrão empírico engloba todo o conhecimento baseado em pesquisa. Talvez a definição precise ser modificada para incluir posições ontológicas relativistas de desenvolvimento de conhecimento visando metodologias como a fenomenologia⁽¹⁰⁾. Se esta modificação não for feita, a Enfermagem precisará reconhecer as limitações desta definição em englobar conhecimentos empíricos que não buscam generalizações, mas sim interpretações ou descrições que enriqueçam a compreensão dos fenômenos⁽¹⁰⁾.

Outro padrão de conhecimento é o ético, o componente moral relacionado com as difíceis escolhas a serem feitas no contexto do cuidado de saúde, que envolvem questões fundamentais sobre certo e errado, para as quais os princípios e códigos de ética não oferecem resposta⁽⁶⁾. Este conhecimento focaliza-se sobre a obrigação ou sobre o que deve ser feito, incluindo todas as ações voluntárias, deliberadas e sujeitas a julgamento. A Enfermagem é ação deliberada ou uma série de ações planejadas e implementadas para alcançar metas definidas⁽⁶⁾, mas tanto ações como metas envolvem escolhas guiadas por princípios e normas que podem ser conflitantes.

A ética é fundamento decisório para o profissional de Enfermagem, pois as decisões cotidianas de vida e de saúde vêm impregnadas pelo poder instituído, pela formação técnica e pela própria sobrevivência do trabalhador, avançando para além de aspectos puramente técnicos⁽¹¹⁾.

As ações, as decisões, envolvem juízos de valor que se fundamentam em princípios ético-legais, posto que se dão no âmbito do exercício profissional, do cuidado de Enfermagem, mas que envolvem também escolhas pessoais da(o) enfermeira(o). No encontro entre códigos de ética, leis de exercício profissional e escolhas pessoais nascem os dilemas éticos que podem tornar-se tanto mais complexos quanto maior for a participação, inclusão, envolvimento do outro na assistência.

O conhecimento moral requer fundamentalmente um envolvimento interpessoal autêntico para seu desenvolvimento⁽¹⁰⁾. Este é um ponto importante a ser considerado, pois a assistência, o cuidado e o trabalho de Enfermagem sempre se dão na relação com o outro, compreendido não somente como o cliente-paciente com quem desenvolvemos o cuidado, mas também como a equipe de Enfermagem, a equipe de saúde e a instituição de saúde com seus elementos administrativos e organizacionais que concorrem para aumentar a complexidade do contexto no qual as decisões devem ser tomadas e as escolhas devem ser feitas.

O elemento subjetivo individual do profissional presente no componente moral da Enfermagem vincula intimamente o conhecimento ético com o conhecimento pessoal também identificado⁽⁶⁾. Este conhecimentoé o mais difícil para dominar e ensinar e, talvez, o mais importante para compreender o significado de saúde em termos de bem-estar individual. Refere-se ao conhecimento do self, ao autoconhecimento e evidencia o uso terapêutico do self, o que implica que a maneira como as(os) enfermeiras(os) vêem a si próprias(os) e aos clientes é central em qualquer relação terapêutica⁽⁶⁾.

No uso terapêutico do self é importante o estabelecimento de um autêntico relacionamento pessoal entre duas pessoas, o que requer a aceitação do outro e o reconhecimento de que cada pessoa está constantemente engajada no processo de vir a ser⁽⁶⁾. Este conhecimento estende-se não somente aos outros, mas também às relações de cada um para consigo próprio, expressa a singularidade do indivíduo, promove o engajamento e nega a orientação impessoal manipuladora⁽⁶⁾.

É preciso que a(o) enfermeira(o) conheça suas próprias forças e fraquezas para ser expert no cuidado. Este conhecimento é subjetivo e inclui estar consciente de si próprio e de como se relacionar com os outros. Sem este conhecimento do self que permite abertura para o conhecimento de outra pessoa, a Enfermagem reduz-se a assistência técnica⁽⁷⁾.

O conhecimento de suas forças e fraquezas pode permitir à(ao) enfermeira(o) colocar-se no cuidado, percebendo o outro, envolvendo-se no cuidar, usando terapeuticamente a si próprio. Será isso sinônimo ou pelo menos um componente indispensável da hoje tão discutida humanização da assistência?

Este conhecimento tem um espaço primário e central em todos os conhecimentos, assim a prática da Enfermagem é a expressão de conhecimento pessoal⁽¹²⁾. A credibilidade deste tipo de conhecimento é determinada pela reflexão individual informada pelas respostas dos outros⁽⁹⁾. Parece haver aqui referência a um conhecer-se a si mesmo para expressar na relação com o outro, procurando perceber na resposta do outro se aquilo que se expressa na relação é equivalente àquilo que se é ou que se acredita ser; se há congruência entre o que se diz e o que se faz, entre o que se faz e o que se sabe, entre o que se é e o que se aparenta ser.

A relação com o outro remete ao quarto padrão de conhecimento, o estético ou arte de Enfermagem. Neste conhecimento, a empatia é importante para que se possa conhecer a experiência particular, singular de outra pessoa. Envolve a percepção de particularidades abstratas, de singularidades mais do que universalidades. Quanto mais hábil for a(o) enfermeira(o) em perceber e empatizar com o viver dos outros, mais conhecimento e compreensão ela(e) alcançará de realidades diferentes, ampliando suas possibilidades de escolha para um cuidado efetivo. Entretanto, uma maior consciência da multiplicidade de experiências subjetivas aumentará a complexidade e dificuldade da tomada de decisão⁽⁶⁾.

O conhecimento estético é subjetivo, individual, singular, único e habilita a aceitar a existência de fenômenos não quantificáveis, explicáveis por leis e teorias existentes⁽⁷⁾. Existe um debate na literatura de Enfermagem sobre a adequação do termo empatia⁽⁶⁾, considerado pouco apropriado por muitos. Entretanto, independentemente do termo usado, a exigência de um engajamento efetivo e autêntico permanece e o design do cuidado combina todos os padrões de conhecimento na forma estética⁽¹⁰⁾. Parece estar aqui implícita a idéia de que conhecimento estético refere-se à maneira como o cuidado se mostra à percepção e à experiência do outro.

O conhecimento intuitivo, forma ou dimensão do conhecimento pessoal, refere-se ao saber não racional, intimamente vinculado à noção de conexão e troca de energia entre enfermeira(o) e cliente⁽⁹⁾. O conhecimento intuitivo é um componente importante do perceber e do vislumbrar, presentes também no conhecimento estético⁽¹⁰⁾.

Há indicação, na literatura, de um quinto padrão de conhecimento a ser reconhecido na Enfermagem: o desconhecido, considerado como uma condição de abertura, e de acordo com o qual a arte de desconhecer é um processo de descentralização dos princípios próprios, organizadores do mundo de uma pessoa, essencial para que se compreenda a subjetividade e a perspectiva de outrem⁽¹³⁾.

O espaço para esta arte de desconhecer necessária à compreensão do outro, é o campo perceptual formado quando duas ou mais pessoas se encontram, trazendo suas perspectivas subjetivas para este encontro. Este campo perceptual é denominado de espaço intersubjetivo do qual podem emergir compreensão humana, empatia e conflitos⁽¹³⁾.

A arte de desconhecer implica saber que não se sabe algo, que não se compreende alguém de quem se está ao lado, situar-se na vida do outro baseando a interação na admissão de que ele não é conhecido, o que traduz um estado de abertura. Talvez paradoxalmente, dependa da introspecção que possibilita a compreensão do outro (cliente/paciente) como um ser desconhecido, e de si próprio como um ser diferente dele⁽¹³⁾.

É possível perceber na proposição da arte de desconhecer elementos dos conhecimentos pessoal e estético e do conhecimento intuitivo. Ao mesmo tempo, é possível vislumbrar a presença do conhecimento empírico, indispensável no cuidado, e do conhecimento ético necessário em todas as relações intersubjetivas e que toma novos contornos quando estas relações se dão no exercício cotidiano da Enfermagem.

Além destes conhecimentos, há referências também a outras dimensões: histórico, técnico, humanístico e político⁽⁸⁾. O conhecimento histórico refere-se ao processo evolutivo da Enfermagem ao longo do tempo, o que se dá em íntima articulação com o contexto no qual ela se insere, influenciando-o e sendo por ele influenciada. Com este conhecimento, é possível compreender a trajetória da Enfermagem, analisando as influências por ela recebidas, bem como "os caminhos e descaminhos percorridos permitindo assim um cotejamento do passado com a condição presente desta profissão"^(8:16).

O conhecimento humanístico permite uma compreensão ampla do ser humano, do que ele é, do seu sentido e do seu lugar na vida, conduzindo à redefinição do ser humano⁽⁸⁾. Embora pareça haver aqui uma referência ao ser humano de uma forma geral, sem especificar o eu e o outro, fica também implícita a necessidade do conhecer a si mesmo, suas forças e fraquezas para melhor perceber/compreender o outro e para usar terapeuticamente o self, o que evidencia uma aproximação destas proposições com o conhecimento pessoal.

O conhecimento político, "coloca a questão dos fins, dos conteúdos, da intencionalidade. Habilidade de comunicação, de mobilização e de participação em movimentos coletivos" ^(8:23). A política é vista como uma atitude que marca as ações e destinações humanas. Este conhecimento é necessário para a compreensão da ideologia subjacente às propostas de saúde, das relações entre privação econômica-saúde nas instituições, assistência-aliança com os usuários, dos movimentos organizados da sociedade, entre outros.

O conhecimento sócio-político, também citado na literatura, é considerado essencial para compreensão de todos os outros⁽¹⁰⁾, o que vem ao encontro da descrição de conhecimento político. Os demais conhecimentos orientam-se para "quem", "como" e "o que" da prática de Enfermagem, enquanto que o conhecimento político dirige-se ao "em que lugar"⁽¹⁰⁾, deslocando o foco da relação enfermeira (o)-paciente para situar a(o) enfermeira(o) no contexto maior em que têm lugar a Enfermagem e o cuidado em saúde.

Este conhecimento inclui compreensão do contexto sócio-político das pessoas (enfermeira e paciente) e do contexto sócio-político da Enfermagem, incluindo a compreensão que a sociedade tem da Enfermagem e também a compreensão que a Enfermagem tem da sociedade e de suas políticas.

3 Considerações Finais

Neste trabalho, a literatura consultada permitiu a identificação de diferentes conhecimentos, deixando claro a importância e o reconhecimento atribuídos pela enfermagem aos padrões de conhecimento propostos no final da década de 70⁽⁶⁾.

Assim, o padrão empírico do conhecimento é também referido na literatura como conhecimento científico e técnico; o padrão pessoal inclui o conhecimento intuitivo e o humanístico proposto por outros autores; os padrões ético e estético parecem consensuais entre os diferentes autores, inclusive na forma de denominá-los .

A literatura faz referência também a outros conhecimentos, os quais parecem ultrapassar a proposta de Carper⁽⁶⁾ para compor outros padrões de conhecimento. Este seria o caso do conhecimento sócio-político⁽¹⁰⁾, do conhecimento político^(8), do conhecimento histórico⁽⁸⁾ e do desconhecer⁽¹³⁾.

Estes achados parecem apontar na direção de uma ampliação da proposta de Carper⁽⁶⁾ com a inclusão de outros três padrões de conhecimento: o padrão sócio-político, o padrão histórico e o padrão desconhecer.

Entretanto, esta proposição merece reflexão mais profunda para que se evite conclusões apressadas. Como exemplo, o padrão desconhecer poderia ser considerado no padrão pessoal proposto por Carper⁽⁶⁾, especialmente se tomarmos em conta o exercício de estranhamento necessário a quem deseja perceber algo para além das aparências. Assim, pensar o desconhecer parece indispensável para o estabelecimento de um relacionamento interpessoal com aceitação e conhecimento mútuos, nos moldes do que propõe o padrão pessoal⁽⁶⁾.

Embora o conhecimento empírico tenha recebido maior atenção no último século em função da busca do reconhecimento como ciência empreendida pela enfermagem, é preciso ter clareza que, apenas com ele, é impossível dar conta da riqueza e da complexidade do trabalho da enfermagem.

Todos os padrões de conhecimento se entrelaçam e se articulam de tal forma que nenhum deles é suficiente sozinho e nem tampouco são mutuamente excludentes. Ao contrário, o cuidado requer conhecimentos da ciência da Enfermagem, mas a imaginação criativa é também importante na descoberta científica e no desenvolvimento de habilidades para imaginar as conseqüências potenciais de escolhas morais.

Os padrões de conhecimento revelam-se, todos, no exercício cotidiano da Enfermagem e, neste exercício, a(o) enfermeira(o) emprega sua perícia, sua habilidade, sua sensibilidade para entrelaçá-los, entremeá-los na construção da arte e da ciência de Enfermagem.

Data de Recebimento: 30/04/2003

Data de Aprovação: 24/08/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  24 Ago 2004
• Recebido
  30 Abr 2003