Benefícios do gengibre no controle da náusea e vômito induzidos pela quimioterapia

Borges, Dayane Oliveira; Freitas, Karina Alexandra Batista da Silva; Minicucci, Eliana Maria; Popim, Regina Célia

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Revista Brasileira de Enfermagem

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Sumário

REVISÃO • Rev. Bras. Enferm. 73 (2) • 2020 • https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0903 copiar

Benefícios do gengibre no controle da náusea e vômito induzidos pela quimioterapia

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

RESUMO

Objetivos:

Identificar e discutir evidências científicas dos efeitos do uso do gengibre no manejo da náusea e vômito induzidos pela quimioterapia.

Métodos:

Trata-se de revisão integrativabaseada no referencial de Ganong.

Resultados:

Foram incluídos 24 estudos, destacando-se 3 categorias temáticas, a saber, 1) ação antiemética do gengibre - foi avaliada a náusea (13 artigos; destes, 9 significativos) e êmese (10 estudos; destes, 6 significativos); 2) ação no controle da náusea (11 artigos; destes, 6 significativos) e vômito (8 artigos; destes, 3 significativos) na fase aguda; 3) ação no controle da náusea (6 artigos; destes, 3 significativos) e vômito (6 artigos; destes, 3 significativos) na fase tardia. Houve divergências dos métodos utilizados.

Considerações finais:

Essa terapia complementar é de baixo custo e fácil acesso, mas não foi encontrada confirmação estatística de sua efetividade no manejo da náusea e vômito em pacientes oncológicos.

Descritores:
Náusea; Vômito; Quimioterapia; Gengibre; Zingiber Officinale

Referência	Ano/País	Delineamento/Número de pacientes	Intervenções	Desfechos
1⁽¹⁴14 Shokri F, Gharebaghi PM, Esfahani A, Sayyah-Melli M, Shobeiri MJ, Ouladsahebmadarek E, et al. Comparison of the complications of platinum-based adjuvant chemotherapy with and without ginger in a pilot study on ovarian cancer patients. Int J Womens Health Reprod Sci. 2017;5(4):324-31. doi: 10.15296/ijwhr.2017.55 https://doi.org/10.15296/ijwhr.2017.55... ⁾	2017/Irã	Ensaio clínico controlado randomizado, n = 49 mulheres.	Consumo contínuo de 1 grama de gengibre 2 vezes/dia, por 6 ciclos, pelos pacientes em tratamento com platina (carboplatina e paclitaxel).	Não houve diferenças entre o grupo-controle e o grupo-intervenção (p = 0,57).
2⁽¹⁵15 Marx W, McCarthy AL, Ried K, McKavanagh D, Vitetta L, Sali A, et al. The effect of a standardized ginger extract on chemotherapy-induced nausea-related quality of life in patients undergoing moderately or highly emetogenic chemotherapy: a double blind, randomized, placebo-controlled trial. Nutrients. 2017;9(8):867. doi: 10.3390/nu9080867 https://doi.org/10.3390/nu9080867... ⁾	2017/Austrália	Estudo duplo-cego, randomizado controlado por placebo, n = 51 (19 homens e 32 mulheres).	Dose de 1,2 g de gengibre 4 vezes/dia, por 5 dias, em 3 ciclos, pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de moderado a alto.	Não houve diferença significativa entre o grupo-placebo e o grupo-intervenção (p > 0,05) em relação à náusea e êmese. Também não houve diferenças entre os grupos em relação ao uso do aprepitant (p > 0,05).
3⁽¹⁶16 Konmun J, Danwilai K, Ngamphaiboon N, Sripanidkulchai B, Sookprasert A, Subongkot S. A phase II randomized double-blind placebo-controlled study of 6-gingerol as an anti-emetic in solid tumor patients receiving moderately to highly emetogenic chemotherapy. Med Oncol. 2017;34(4):69. doi: 10.1007/s12032-017-0931-4 https://doi.org/10.1007/s12032-017-0931-... ⁾	2017/Tailândia	Estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado de fase II, n = 96 (21 homens e 75 mulheres).	Consumo de 10 mg de gengibre 2 vezes/dia, por 4 dias, em 4 ciclos, pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de moderado a alto.	A êmese foi inferior no grupo experimental (p < 0,001), similiar ao vômito de grau 3 (p = 0,001). A intensidade da náusea foi inferior no grupo experimental (leve, > 17%; moderado, > 39%; e grave, > 34%; p = 0,001).
4⁽¹⁷17 Thamlikitkul L, Srimuninnimit V, Akewanlop C, Ithimakin S, Techawathanawanna S, Korphaisarn K, et al. Efficacy of ginger for prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting in breast cancer patients receiving adriamycin-cyclophosphamide regimen: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Support Care Cancer. 2017;25(2):459-64.doi: 10.1007/s00520-016-3423-8 https://doi.org/10.1007/s00520-016-3423-... ⁾	2016/Tailândia	Estudo randomizado controlado, duplo-cego, cross-over, n = 34 mulheres.	1 g de gengibre, 2 vezes/dia, por 5 dias, no 2º e 3º ciclos, pelos pacientes em tratamento com adriamicina e ciclofosfamida.	Êmese: p = 0,5. Considerando nível de significância de 5%, não houve diferença estatisticamente significativa no uso de medicamento de resgate.
5⁽¹⁸18 Bossi P, Cortinovis D, Fatigoni S, Rocca MC, Fabi A, Seminara P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of a ginger extract in the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving high-dose cisplatin. Ann Oncol. 2017;28(10):2547-51. doi: 10.1093/annonc/mdx315 https://doi.org/10.1093/annonc/mdx315... ⁾	2017/Itália	Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, n = 244 (160 homens e 84 mulheres)	1 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 19 ou 27 dias durante 2 ciclos pelos pacientes em tratamento com cisplatina.	No 1º ciclo,médiaescore FLIE no dia 1: p = 0,147. No 2ºciclo,médiaescore FLIE no dia 1: p = 0,675. No 1º ciclo, dia 2: p = 0,782. No 2º ciclo, dia 2: p = 0,733. No 1º ciclo náusea tardia: p = 0,851. No 2º ciclo náusea tardia: p = 0,379. Com isso, ambos os ciclos (1º e 2º) não apresentaram diferenças estatisticamente significativas considerando nível de significância de 5%.
6⁽¹⁹19 Ansari M, Porouhan P, Mohammadianpanah M, Omidvari S, Mosalaei A, Ahmadloo N, et al. Efficacy of ginger in control of chemotherapy induced nausea and vomiting in breast cancer patients receiving doxorubicin-based chemotherapy. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(8):3877-80. doi: 10.14456/apjcp.2016.186/APJCP.2016.17.8.3877 https://doi.org/10.14456/apjcp.2016.186/... ⁾	2016/Tailândia	Estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo, n = 150 mulheres.	1 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 3 dias durante 3 ciclos por pacientes em tratamento com Doxorrubicina/ciclofosfamida; ciclofosfamida/Doxorrubicina/5-Fluorouracil; Docetaxel/ Doxorrubicina/ciclofosfamida.	No 1º ciclo náusea: grupo experimental (1,36); grupo-controle (1,46) .2º ciclo náusea: grupo experimental (1,36); grupo-controle (1,32). 3º ciclo náusea: grupo experimental (1,42), grupo-controle (1,37); dessa forma, a náusea foi superior no grupo que utilizou gengibre no 2º e 3º ciclo. Redução da êmese no grupo experimental de 1,4 para 0,71.
7⁽²⁰20 Sanaati F, Najafi S, Kashaninia Z, Sadeghi M. Effect of ginger and chamomile on nausea and vomiting caused by chemotherapy in iranian women with breast cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(8):4125-9. doi: 10.14456/apjcp.2016.225/APJCP.2016.17.8.4125 https://doi.org/10.14456/apjcp.2016.225/... ⁾	2016/Tailândia	Estudo de ensaio clínico, randomizado e duplo-cego, n = 65 mulheres.	1 g de gengibre, 2 vezes/dia, por 10 dias a partir do 2º ciclo.	O gengibre não foi eficaz para o manejo da náusea (p = 0,238), mas demonstrou benefícios na incidência de vômito (p < 0,0001).
8⁽²¹21 Arslan M, Ozdemir L. Oral intake of ginger for chemotherapy-induced nausea and vomiting among women with breast cancer. Clin J Oncol Nurs. 2015;19(5):E92-7. doi: 10.1188/15.CJON.E92-E97 https://doi.org/10.1188/15.CJON.E92-E97... ⁾	2015/Turquia	Estudo experimental randomizado e controlado, n = 60 mulheres.	Consumo do gengibre por 3 dias sem demais especificações.	A incidência da êmese e intensidade da náusea foram menores no grupo experimental (p < 0,05). Mas a incidência da náusea não alterou entre os grupos.
9⁽²²22 Marx W, McCarthy A, Vitetta L, Ried K, McKavanagh D, Thomson D, et al. Standardized ginger extract improves quality of life associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting. Asia Pac J Clin Oncol. 2016;12(S5):87-87. doi: 10.1111/ajco.12630 https://doi.org/10.1111/ajco.12630... ⁾	2015/ Austrália	Estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, n = 53.	Consumo de 1,2 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 5 dias, pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de moderado a alto.	Nãohouve diferenças significativas entre os grupos em relação aos efeitos adversos (p > 0,05).
10⁽²³23 Konmun J, Danwilai K, Ngamphaiboon N, Sookprasert A, Sirachainan E, Subongkot S. A phase II randomized, double-blind placebo-controlled trial of an antiemetic, 6-gingerol in solid tumor patients receiving moderately to highly emetogenic adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol. 2014;32(15 Suppl):9647. doi: 10.1200/jco.2014.32.15_suppl.9647 https://doi.org/10.1200/jco.2014.32.15_s... ⁾	2014/Tailândia	Estudo de ensaio clínico, randomizado, duplo-cego, controlado, n = 87.	Consumo contínuo de 10 mg de gengibre, 2 vezes/dia, por 4 ciclos, pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de moderado a alto.	Redução significativa da ocorrência da êmese aguda (p = 0,013) e tardia (p < 0,001), náusea aguda (p = 0,002) e tardia (p < 0,001).
11⁽²⁴24 Ebrahimi SM, Parsa-Yekta Z, Nikbakht-Nasrabadi A, Hosseini SM, Sedighi S, Salehi-Surmaghi MH. Ginger effects on control of chemotherapy induced nausea and vomiting. Tehran Univ Med J [Internet]. 2013 [cited 2018 Aug 1];71(6):395-403. Available from: http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_id=5429&sid=1&slc_lang=en http://tumj.tums.ac.ir/browse.php?a_id=5... ⁾	2013/ Irã	Ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego, controlado por placebo, n = 80 mulheres.	1 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 6 dias.	A incidência e a intensidade da náusea antecipatória foi significativamente inferior no grupo experimental (p = 0,0008 vs. p = 0,0007), da mesma forma na náusea aguda (incidência e intensidade p = 0,0001).
12⁽²⁵25 Montazeri AS, Raei M, Ghanbari A, Dadgari A, Montazeri AS, Hamidzadeh A. Effect of herbal therapy to intensity chemotherapy-induced nausea and vomiting in cancer patients. Iran Red Crescent Med J. 2013;15(2):101-106. DOI:10.5812/ircmj.4392 https://doi.org/10.5812/ircmj.4392... ⁾	2013/ Irã	Ensaio clínico randomizado cruzado (1º ciclo, n = 44; e 2ºciclo, n = 31.	Consumo de 0,25 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 2 ciclos, pelos pacientes em tratamento à base de cisplatina.	No 1º ciclo, o gengibre reduziu a intensidade da náusea na 1ª hora em 9%; na 2ªhora, em 18,2%; na 3ª hora, em 13,7%; na 4ªhora, em 22,7%; e, no final de 24 horas, em 27,3%. Em relação ao vômito, no 1º ciclo, houve redução de 9,1% na 1ª hora, 9,1% na 2ª hora, 9,1% na 3ª hora, 4,6% na 4ª hora e 4,7% no final das 24 horas. No 2º ciclo, a intensidade foi menor no grupo-controle. O valor de p em ambos foi > 0,05.
13⁽²⁶26 Panahi Y, Saadat A, Sahebkar A, Hashemian F, Taghikhani M, Abolhasani E. Effect of ginger on acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting: a pilot, randomized, open-label clinical trial. Integr Cancer Ther. 2012;11(3):204-11. doi: 10.1177/1534735411433201 https://doi.org/10.1177/1534735411433201... ⁾	2012/ Irã	Ensaio clínico piloto, randomizado, aberto, n = 100 mulheres.	Consumo de 1,5 g de gengibre, 3 vezes/dia, por 4 dias, pelos pacientes em tratamento com docetaxel, epirrubicina, ciclofosfamida.	Grupo experimental: diminuição significativa na incidência da náusea no período de 6 a 24 horas pós-quimioterapia (p = 0,04). Nas primeiras 6 horas, no segundo, terceiro e quarto dia pós-quimioterapia,nãohouve diferençaentre os grupos na incidência da náusea , êmese (p > 0,05).
14⁽²⁷27 Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ, et al. Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Support Care Cancer. 2012;20(7):1479-89. doi:10.1007/s00520-011-1236-3 https://doi.org/10.1007/s00520-011-1236-... ⁾	2012/Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, n = 576 (55 homens e 521 mulheres).	Consumo de 0,5 g, 1 g ou 1,5 g de gengibre por 1, 2 ou 3 vezes/dia, por 6 dias durante 3 ciclos.	Grupo experimental: redução da náusea aguda (p = 0,013 vs. 0,003). Houve redução da náusea antecipatória (p < 0,0001). A incidência de êmese em todos os pacientes foi baixa (p = 0,5).
15⁽²⁸28 Chandra A, Martin JP. Antiemetic effect of encapsulated ginger powder as na add-on therapy for chemotherapy - induced nausea and vomiting. A study from India. Support Care Cancer. 2011;19(Suppl 2):S347. doi: 10.1007/s00520-011-1184-y https://doi.org/10.1007/s00520-011-1184-... ⁾	2011/Índia	Estudo prospectivo, n = 600 ciclos.	Consumo de 2 g de gengibre por 3 dias.	Todos os pacientes utilizaram o gengibre; destes, 5% apresentaram náusea aguda de moderada a grave, 5% apresentaram êmese aguda moderada a grave, 15% apresentaram náusea e êmese de moderada a grave.
16⁽²⁹29 Pillai AK, Sharma KK, Gupta YK, Bakhshi S. Anti-emetic effect of ginger powder versus placebo as an add-on therapy in children and young adults receiving high emetogenic chemotherapy. Pediatr Blood Cancer. 2011;56(2):234-8. doi: 10.1002/pbc.22778 https://doi.org/10.1002/pbc.22778... ⁾	2011/Índia	Estudo institucional prospectivo, randomizado, duplo-cego e randomizado, n = 60 (40 homens e 20 mulheres).	Consumo de 1 ou 2 g de gengibre conforme o peso, 5 ou 6 vezes/dia, por 3 dias até 3 ciclos, pelos pacientes em tratamento com cisplatina/doxorrubicina.	Náusea aguda moderada a grave foi inferior no grupo experimental (p = 0,003). Êmese aguda moderada a grave foi inferior no grupo experimental (p = 0,002). Náusea tardia moderada a grave foi inferior no grupo experimental (p < 0,001). Êmese tardia de moderada a grave foi inferior no grupo experimental (p = 0,022).
17⁽³⁰30 Ryan JL, Heckler C, Dakhil SR, Kirshner J, Flynn PJ, Hickok JT, et al. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. J Clin Oncol. 2009;27(15Suppl):9511. doi: 10.1200/jco.2009.27.15_suppl.9511 https://doi.org/10.1200/jco.2009.27.15_s... ⁾	2009/Estados Unidos	Ensaio clínico duplo-cego, randomizado, de fase II / III, placebo-controlado, n = 644 (64 homens e 580 mulheres).	Consumo de 0,5 g, 1 g ou 1,5 g de gengibre, 3 vezes/dia, por 6 dias durante 3 ciclos.	Grupo experimental: redução da náusea (p = 0,003). Náusea aguda: p < 0,001, redução significativa.
18⁽³¹31 Zick SM, Ruffin MT, Lee J, Normolle DP, Siden R, Alrawi S, et al. Phase II trial of encapsulated ginger as a treatment for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer. 2009;17(5):563-72. doi: 10.1007/s00520-008-0528-8 https://doi.org/10.1007/s00520-008-0528-... ⁾	2009/Estados Unidos	Ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, duplo-cego, n = 162 (40 homens e 122 mulheres).	Consumo de 1 ou 2 g de gengibre, 4 ou 8 vezes/dia, por 3 dias; pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de baixo a alto.	Náusea aguda: sem aprepitant, p = 0,47; com aprepitant, p = 0,55. Náusea tardia: sem aprepitant, p = 0,69; com aprepitant, p = 0,01. Êmese aguda: sem aprepitant, p = 0,61; com aprepitant, p = 0,91. Êmese tardia: sem aprepitant, p = 0,88; com aprepitant, p = 0,77. No grupo experimental com uso de aprepitant, a intensidade da náusea tardia foi maior (p = 0,01). Nas dosagens superiores de gengibre (2 g), houve uma maior incidência de náusea tardia (sem aprepitant, n = 17; com aprepitant, n = 9).
19⁽³²32 Manusirivithaya S, Sripramote M, Tangjitgamol S, Sheanakul C, Leelahakorn S, Thavaramara T, et al. Antiemetic effect of ginger in gynecologic oncology patients receiving cisplatin. Int J Gynecol Cancer. 2004;14(6):1063-9. doi: 10.1111/j.1048-891X.2004.14603.x https://doi.org/10.1111/j.1048-891X.2004... ⁾	2004/Tailândia	Ensaio clínico, randomizado, controlado, n = 48 mulheres.	Consumo de 1 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 5 dias até o 2º ciclo, pelos pacientes em tratamento à base de cisplatina.	Náusea dia 1: p = 0,875. Náusea dia 2: p = 0,582. Náusea dia 3: p = 0,865. Náusea dia 4: p = 0,294. Náusea dia 5: p = 0,554. Número de dias de náusea – do dia 2 ao dia 5: p = 0,763. Controle da êmese no grupo experimental: p = 0,754. Considerando nível de significância de 5%, os resultados não foram estatisticamente significativos.
20⁽³³33 Sontakke S, Thawani V, Naik MS. Ginger as an antiemetic in nausea and vomiting induced by chemotherapy: a randomized, cross-over, double blind study. Indian J Pharmacol [Internet]. 2003 [cited 2018 Aug 1];35:32-6. Available from: medind.nic.in/ibi/t03/i1/ibit03i1p32.pdf medind.nic.in/ibi/t03/i1/ibit03i1p32.pdf... ⁾	2003/Índia	Estudo randomizado, prospectivo, cruzado, duplo-cego, n = 50 (11 homens e 39 mulheres).	Consumo de 1 g de gengibre, 2 vezes/dia, por 3 dias durante 2 ciclos pelos pacientes em tratamento com ciclofosfamida combinada.	Controle completo da náusea: com gengibre (62%), com metoclopramida (58%) e com ondansetron (86%). Controle completo da êmese: com gengibre (68%), com metoclopramida (64%) e com ondansetron (86%).
21⁽³⁴34 Li X, Qin Y, Liu W, Zhou XY, Li YN, Wang LY. Efficacy of ginger in ameliorating acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting among patients with lung cancer receiving cisplatin-based regimens: a randomized controlled trial. Integr Cancer Ther. 2018;17(3):747-54. doi: 10.1177/1534735417753541 https://doi.org/10.1177/1534735417753541... ⁾	2017/China	Estudo clínico aleatório, duplo-cego e controlado com placebo, n = 140 (100 homens e 40 mulheres)	Consumo de 0,5 g de gengibre, 2 vezes/dia, por 5 dias pelos pacientes em tratamento com cisplatina.	Não houve diferença significativa entre os grupos experimental e controle na diminuição da incidência e intensidade da náusea e êmese tardia (p > 0,05). Náusea tardia: grupo experimental, 60,6%; grupo-controle, 72,5%. Êmese tardia: grupo experimental, 22,5%; grupo-controle, 26,1%.
22⁽³⁵35 Yekta ZP, Ebrahimi SM, Hosseini M, Nasrabadi AN, Sedighi S, Surmaghi MH, et al. Ginger as a miracle against chemotherapy-induced vomiting. Iran J Nurs Midwifery Res [Internet]. 2012 [cited 2018 Aug 5];17(5):325-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703071/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾	2012/Irã	Ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado por placebo, n = 80 mulheres.	Consumo de 1 g de gengibre, 4 vezes/dia, por 6 dias pelos pacientes em quimioterapia com potencial emetogênico de baixo a alto.	A incidência da êmese foi inferior no grupo experimental no período antecipatório (p = 0,04), agudo (p = 0,04) e tardio (p = 0,003).
23⁽³⁶36 Fahimi F, Khodadad K, Amini S, Naghibi F, Salamzadeh J, Baniasadi S. Evaluating the effect of Zingiber officinalis on nausea and vomiting in patients receiving cisplatin based regimens. Iran J Pharm Res [Internet]. 2011 [cited 2018 Aug 5];10(2):379-84. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3828901/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ⁾	2011/Irã	Estudo clínico, randomizado, duplo-cego controlado por placebo e cruzado, n = 36 (26 homens e 10 mulheres).	Consumo de 1 g e gengibre, 4 vezes/dia, por 3 dias durante 2 ciclos pelos pacientes em tratamento com cisplatina.	Controle da êmese: dia 1 (grupo experimental, 42%; grupo-controle 25%), dia 2 (grupo experimental, 25%; grupo-controle, 19%) e dia 3 (grupo experimental, 19%; grupo-controle, 22%). Controle da náusea: dia 1 (p = 0,14), dia 2 (p = 0,31) e dia 3 (p = 0,73), ou seja, p > 0,05.
24⁽³⁷37 Levine ME, Gillis MG, Koch SY, Voss AC, Stern RM, Koch KL. Protein and ginger for the treatment of chemotherapy-induced delayed nausea. J Altern Complement Med. 2008;14(5):545-51. doi: 10.1089/acm.2007.0817 https://doi.org/10.1089/acm.2007.0817... ⁾	2008/Estados Unidos	Estudo clínico, randomizado, n = 28.	Sem especificação da dose, 2 vezes/dia, por 3 dias.	Houve redução da incidência e intensidade da náusea tardia no grupo experimental, além da diminuição da utilização de medicamentos antieméticos, mas não foi estatisticamente significativa (p > 0,05).

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[1] Autor Correspondente: Dayane Oliveira Borges E-mail: d.oliveiraborges@yahoo.com.br