Resultados maternos y neonatales en un Centro de Parto Normal perihospitalario en la ciudad de São Paulo, Brasil

reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem São Paulo, SP, Brazil El objetivo fue describir los resultados de la atención materna y perinatal en el Centro de Parto Normal Casa de María (CPN-CM), en la ciudad de São Paulo, Brasil. La muestra probabilística se constituyó de 991 madres y sus recién nacidos, atendidos entre 2003 y 2006. Los resultados mostraron que 92,2% de las madres tenía un acompañante de su elección y las prácticas más utilizadas en el parto fueron el baño de aspersión o inmersión (92,9%), la amniotomía (62,6%), ambulación (47,6%), masaje de confortación (29,8%) y episiotomía (25,7%). Con respecto a los recién nacidos, el 99,9% presentaba índice de Apgar = 7 en el minuto cinco, el 9,3% recibió aspiración de las vías aéreas superiores, ninguno necesitó ser entubado y el 1,4% fue trasladado a un hospital. El modelo de atención practicado en el CPN-CN presenta resultados maternos y perinatales esperados para mujeres con bajo riesgo obstétrico, demostrando ser una alternativa segura y menos invasiva en el parto normal. ARTIGO ORIGINAL Resultados maternos e neonatais em Centro de Parto Normal peri-hospitalar na cidade de São Paulo, Brasil* Resultados maternos y neonatales en un Centro de Parto Normal perihospitalario en la ciudad de São Paulo, Brasil Sheila Fagundes LoboI; Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de OliveiraII; Camilla Alexsandra SchneckIII; Flora Maria Barbosa da SilvaIV; Isabel Cristina BonadioV; Maria Luiza Gonzalez RiescoVI IEnfermeira. Docente da Universidade Braz Cubas, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. [e-mail] IIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] IIIEnfermeira Obstetra. Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Docente do Departamento de Saúde da Universidade Nove de Julho. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] IVDoutoranda do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira da Casa do Parto de Sapopemba. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] VProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] VIProfessora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. [e-mail] Correspondência RESUMO O objetivo foi descrever os resultados maternos e perinatais da assistência no Centro de Parto Normal Casa de Maria (CPN-CM), na cidade de São Paulo. A amostra probabilística foi de 991 parturientes e seus recém-nascidos, assistidos entre 2003 e 2006. Os resultados mostraram que 92,2% das parturientes tiveram um acompanhante de sua escolha e as práticas mais utilizadas no parto foram banho de aspersão ou imersão (92,9%), amniotomia (62,6%), deambulação (47,6%), massagem de conforto (29,8%) e episiotomia (25,7%). Com relação aos recém-nascidos, 99,9% apresentaram índice de Apgar = 7 no quinto minuto; 9,3% receberam aspiração das vias aéreas superiores; nenhum necessitou ser entubado; e 1,4% foram removidos para o hospital. O modelo de assistência praticado no CPN-CM apresenta resultados maternos e perinatais esperados para mulheres com baixo risco obstétrico, sendo alternativa segura e menos intervencionista no parto normal. Descritores: Parto. Centros Independentes de Assistência a Gravidez e ao Parto. Enfermagem obstétrica. RESUMEN El objetivo fue describir los resultados de la atención materna y perinatal en el Centro de Parto Normal Casa de María (CPN-CM), en la ciudad de São Paulo, Brasil. La muestra probabilística se constituyó de 991 madres y sus recién nacidos, atendidos entre 2003 y 2006. Los resultados mostraron que 92,2% de las madres tenía un acompañante de su elección y las prácticas más utilizadas en el parto fueron el baño de aspersión o inmersión (92,9%), la amniotomía (62,6%), ambulación (47,6%), masaje de confortación (29,8%) y episiotomía (25,7%). Con respecto a los recién nacidos, el 99,9% presentaba índice de Apgar = 7 en el minuto cinco, el 9,3% recibió aspiración de las vías aéreas superiores, ninguno necesitó ser entubado y el 1,4% fue trasladado a un hospital. El modelo de atención practicado en el CPN-CN presenta resultados maternos y perinatales esperados para mujeres con bajo riesgo obstétrico, demostrando ser una alternativa segura y menos invasiva en el parto normal. Descriptores: Parto. Centros Independientes de Asistencia al Embarazo y al Parto. Enfermería obstétrica. INTRODUÇÃO O cuidado obstétrico contemporâneo tem originado vários questionamentos sobre os efeitos da medicalização excessiva na assistência ao trabalho de parto e parto, principalmente, para as gestantes de baixo risco e seus bebês(1). A utilização inadequada da tecnologia na atenção ao parto tem apresentado resultados maternos e perinatais desfavoráveis e a assistência intervencionista tem sido uma fonte de insatisfação para as mulheres. Além disso, os procedimentos desnecessários adicionam maiores custos ao cuidado e têm efeitos potencialmente adversos. Não há evidências que apóiem o uso rotineiro de episiotomia, monitorização eletrônica fetal, analgesia peridural e ocitocina em mulheres de baixo risco(2). A realização do parto fora de ambientes com intensa medicalização é uma alternativa ao modelo intervencionista tradicionalmente empregado nas ultimas décadas. Estes locais podem ser extra ou intra-hospitalares e se caracterizam por utilizar um modelo de cuidado que considera a fisiologia do parto como pressuposto. Estudo realizado na Suécia entre 1989 e 2000, que comparou resultados de 3.256 partos ocorridos em um centro de parto peri-hospitalar com 126.818 partos hospitalares, apontou que o cuidado em centro de parto esteve associado a menores taxas de analgesia obstétrica, monitoração eletrônica fetal, indução e condução do trabalho de parto, sem diferenças nas taxas de partos operatórios ou mortalidade perinatal(3). A revisão sistemática atualizada da biblioteca Cochrane(4); que analisou seis ensaios clínicos com 8.677 mulheres e comparou os resultados de cuidados em hospitais convencionais e em ambientes semelhantes ao domicílio (centros de parto), constatou menor uso de intervenções como analgesia e episiotomia; menos lacerações perineais; maiores taxas de parto vaginal espontâneo, aleitamento materno e satisfação com a assistência. A revisão não mostrou diferença entre a mortalidade perinatal nos dois modelos de assistência. No final da década de 1990, foram adotadas políticas públicas no Brasil como estratégia para a melhoria dos índices de cesariana e de morbidade materna e perinatal. Uma destas estratégias foi a instituição de centros de parto normal, definidos como estabelecimentos que podem funcionar em instalações intra ou extra-hospitalares, com uso adequado de intervenções e presença de acompanhante escolhido pela mulher. Além disso, devem dispor de um hospital como referência, localizado a uma distância que permita remoções no período máximo de uma hora(5). Este modelo tem, como princípio norteador da assistência, o foco no nascimento como evento emocional, familiar e fisiológico, valorizando as escolhas e necessidades da mulher no planejamento da assistência, além de proporcionar um ambiente favorável à continuidade do cuidado prestado pela enfermeira obstétrica ou obstetriz(6). Após uma década de funcionamento dos centros de parto normal extra-hospitalares e anexos ao hospital, no Brasil, poucos estudos foram realizados sobre os resultados maternos e neonatais deste modelo(7-9). Nesse sentido, o conhecimento sobre os resultados deste modelo de cuidado ainda é limitado e são necessárias investigações e discussões sobre os resultados nacionais. OBJETIVO Descrever os resultados maternos e neonatais da assistência em centro de parto normal peri-hospitalar na cidade de São Paulo. MÉTODO Estudo descritivo, com coleta retrospectiva dos dados, realizado no Centro de Parto Normal Casa de Maria (CPN-CM). O CPN-CM está vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS), localiza-se no bairro do Itaim Paulista, zona leste do município de São Paulo, e é gerenciado pela Organização Social Santa Marcelina. É considerado um CPN peri-hospitalar, por ser anexo ao Hospital Geral do Itaim Paulista (HGIP). Em funcionamento desde março de 2002, o CPN-CM atende mulheres com gestação de baixo risco encaminhadas pelas unidades básicas de saúde (UBS) da região e de cidades vizinhas. Como critérios de admissão, a mulher deve ter gestação única, com feto em apresentação cefálica fletida, sem qualquer intercorrência clínica ou obstétrica na gestação atual ou anterior. A partir da 37ª semana, a gestante inicia o acompanhamento no CPN-CM, com a finalidade de conhecer o serviço, receber orientações, iniciar o plano de parto e estabelecer o vínculo com a equipe. A avaliação de risco é feita a cada atendimento e, se constatadas alterações, a gestante é encaminhada para avaliação no hospital. Esse acompanhamento não substitui o pré-natal na UBS. O CPN-CM tem o HGIP como referência para remoções maternas e neonatais. Possui equipamentos para atendimento de emergências maternas e neonatais, para os quais a equipe recebe treinamento periódico. A assistência ao parto e nascimento é feita exclusivamente por enfermeiras obstétricas e obstetrizes. A partir de 2007, o recém-nascido (RN) tem sido rotineiramente avaliado por um médico neonatologista antes da alta. Este estudo integra o projeto Resultados maternos e perinatais em centro de parto normal peri-hospitalar e hospital (Projeto RMP), que compara os resultados da assistência a mulheres de baixo risco atendidas no CPN-CM e HGIP. Para o cálculo do tamanho da amostra utilizou-se a fórmula para proporções em populações finitas, considerando dois desvios-padrão e a estimativa de prevalência de episiotomia de 25%. Esta prevalência foi obtida por meio de estudo piloto realizado com 60 mulheres atendidas no CPN-CM. A episiotomia foi escolhida como parâmetro por ser um procedimento significativo das práticas utilizadas. Assim, admitindo-se um erro de 2%, o tamanho estimado da amostra foi de 1.153. O presente estudo foi realizado com amostra probabilística das mulheres e seus recém-nascidos atendidos no CPN-CM, considerando o total de 2.997 partos ocorridos entre 2003 e 2006. Os prontuários foram utilizados como fonte de dados e selecionados por meio de sorteio, a partir da listagem de mulheres atendidas, que constava no livro de partos do serviço. O sorteio da amostra foi estratificado, conforme o número de partos em cada ano. Em razão da não localização da totalidade dos prontuários sorteados, pelo Serviço de Prontuários e Pacientes da instituição, o tamanho final da amostra para este estudo foi de 991 mulheres, que corresponde a 33% dos partos ocorridos no período. As variáveis analisadas foram: características sócio-demográficas (idade, escolaridade, situação conjugal, trabalho remunerado, procedência, acompanhante no parto, tabagismo, drogas ilícitas na gestação); condições obstétricas (número de partos anteriores, dilatação cervical e estado das membranas ovulares na admissão, sangramento pós-parto); práticas obstétricas [amniotomia, monitorização eletrônica fetal (MEF), administração de ocitocina no trabalho de parto, Buscopan® (butilbrometo de escopolamina), associado com Plasil® (metoclopramida) e glicose a 25%, ergometrina, analgésico pós-parto, episiotomia, dequitação manual]; práticas de conforto (banquinho, deambulação, massagem, bola suíça, banho de imersão e aspersão); práticas utilizadas na assistência ao RN (aspiração de vias aéreas superiores, aspiração gástrica, lavagem gástrica, uso de oxigênio) e condições do RN (índice de Apgar, fratura de clavícula, desconforto respiratório, internação em unidade neonatal). O emprego das práticas de conforto foi analisado entre 2003 e 2004, pois após esse período estas práticas não foram mais incluídas como um item de registro sistemático no prontuário. Ainda, a partir de novembro de 2005, a administração de ocitocina no trabalho de parto e as medicações Buscopan® e Plasil® associadas à glicose, analgésico pós-parto e ergometrina foram excluídas da assistência, enquanto o uso de ocitocina, como medida de prevenção de hemorragia após o parto, tornou-se rotineiro. As mulheres que necessitassem de ocitocina no trabalho de parto, ou quaisquer outras medicações, deveriam ser transferidas para o HGIP. Foi realizada análise descritiva dos dados. Para as variáveis contínuas, foram calculadas medidas de tendência central e dispersão. Para as variáveis qualitativas, foram calculadas frequências absolutas e relativas. Este estudo teve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa HIGP (processo nº 50). RESULTADOS Entre as 991 parturientes do estudo, 62% das mulheres tinham menos de 25 anos, com 27,3% de adolescentes e média de 23,6 ± 5,6 anos. Quanto à escolaridade, 75,4% tinham oito ou mais anos de estudo e 0,8% não receberam instrução formal. A maioria tinha companheiro (58,4%), não exercia atividade remunerada (74,6%) e morava fora da área de abrangência do Itaim Paulista (52,3%), 11,5% eram tabagistas e 0,8% faziam uso de drogas ilícitas. Uma expressiva proporção de parturientes teve um acompanhante de sua escolha durante todo o parto (92,2%), principalmente o companheiro (51,7). Com relação à paridade 46,3% mulheres eram nulíparas. Entre as multíparas, 12 (1,2%) tinham cesariana prévia. No momento da admissão, 53% das parturientes apresentaram dilatação cervical entre 5 e 9 cm, 4,3% estavam no período expulsivo do parto e 22% foram internadas com membranas ovulares rotas. Dentre as práticas utilizadas no trabalho de parto, destacaram-se o banho de aspersão ou imersão (92,9%), a amniotomia (62,6%), a deambulação (47,6%) e a massagem de conforto (29,8%). A dequitação ocorreu espontaneamente em 99,5% dos casos (Tabela 1) e 5,1% das mulheres apresentaram sangramento pós-parto aumentado. As condições perineais no parto são apresentadas na Tabela 2, com destaque para a prevalência de 66,8% de mulheres com períneo íntegro ou laceração de primeiro grau, que em geral não apresenta impacto negativo na morbidade puerperal. Com relação às condições de nascimento, 99,6% e 99,9% dos RN apresentaram índice de Apgar >7 no primeiro e quinto minutos de vida, respectivamente. A média de peso dos recém-nascidos foi de 3.221 ± 392 gramas, com peso mínimo de 1.940 e máximo de 4.775 gramas. Nenhum bebê necessitou ser entubado e 14 (1,4%) foram removidos para a unidade neonatal do HGIP. A Tabela 3 mostra as práticas assistenciais utilizadas no cuidado imediato do RN. DISCUSSÃO A discussão dos resultados tem como foco a prática baseada em evidências científicas, como um elemento importante na caracterização da assistência ao parto e nascimento. No contexto mundial da atenção obstétrica, essa prática impulsiona o movimento de reflexão crítica e o questionamento do modelo intervencionista. A experiência de partos em ambientes semelhantes ao domicílio tem mostrado satisfação das usuárias e redução de intervenções obstétricas, sem resultados desfavoráveis em relação à mortalidade perinatal(4). Nesse sentido, descrever os resultados da assistência nestes serviços, em nosso país, pode subsidiar a discussão sobre a qualidade e a segurança da assistência em ambiente fora do hospital. Deve-se considerar, na análise dos resultados, que estes podem ter sido influenciados pelo fato do estudo incluir dados relativos ao período imediatamente após a implantação do serviço. A experiência era inédita, tanto para os profissionais do hospital ao qual o CPN-CM é anexo, quanto para as próprias enfermeiras obstétricas e obstetrizes do serviço. O CPN-CM foi a segunda instituição no Brasil a implantar o modelo peri-hospitalar no âmbito do SUS, com o objetivo de fornecer atendimento a parturientes de baixo risco sob a responsabilidade de profissionais não médicos. Merece comentar que esta modalidade de assistência não era encontrada em nosso meio até então. Pode-se supor que isto tenha atraído clientes de outras áreas da cidade de São Paulo, uma vez que a maioria não era proveniente da área de abrangência do Itaim Paulista e que este bairro encontra-se na extrema zona leste de São Paulo, região de difícil acesso. A baixa escolaridade, associada a pouca idade, favorece o desemprego e a dependência econômica e social das mulheres. Pouco mais da metade das mulheres deste estudo tinham companheiro e, embora a proporção de mulheres com oito ou mais anos de educação formal na atual pesquisa seja superior à encontrada em outros trabalhos realizados em CPN, em nosso meio(6-8); apenas 25,4% exerciam trabalho remunerado. De maneira geral, a idade das mulheres revela uma população jovem, com proporção de adolescentes e nulíparas similar a outros estudos(6,8,10). A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, de 2006, indicou que o número de nascidos vivos para mulheres até 19 anos, em domicílio urbano, era de 0,2, enquanto que o percentual, entre o total de primigestas nas áreas urbanas da região sudeste, era de 7,7%(11). Entre as multíparas do CPN-CM, 1,2% tinham cesariana prévia, proporção dez vezes menor que entre as mulheres atendidas em CPN intra-hospitalar(6,10). Consta do protocolo do serviço não admitir mulheres que tenham cesariana em gestação anterior, exceto quando houve parto vaginal na gestação seguinte. Esta precaução justifica-se pelo risco de rotura uterina intraparto. Constatou-se que 11,5% das mulheres eram tabagistas, enquanto 0,8% utilizaram drogas ilícitas na gestação; portanto, esses hábitos não constituíram motivo para remoção anteparto das gestantes no CPN-CM. Estudo realizado em um CPN extra-hospitalar identificou que o hábito de fumar durante a gestação foi um fator de risco para a remoção neonatal. Do ponto de vista assistencial, as autoras apontam a necessidade de um olhar cuidadoso para gestantes nessa situação; pois o tabagismo pode ser considerado um marcador de outras condições desfavoráveis que comprometem a segurança do atendimento, como por exemplo, o uso de álcool e drogas ilícitas(9). A internação precoce da gestante pode levar à estafa materna e traz riscos para a mãe e o bebê, pois resulta em intervenções desnecessárias e potencialmente danosas, como a rotura precoce das membranas ovulares e a infusão endovenosa de ocitocina. Essa série de intervenções, como tentativa de corrigir uma distocia iatrogênica, pode aumentar as taxas de cesariana(10). Revisão sistemática que avaliou o momento da admissão de parturientes, concluiu que aquelas internadas na fase ativa do trabalho de parto permaneceram menos tempo na sala de parto, receberam menos ocitocina e analgesia intraparto, em comparação às mulheres que foram internadas na fase latente. A conclusão dos autores é que a admissão das parturientes na fase ativa do parto pode trazer benefícios, quando a gravidez é a termo(12). A procura pelo serviço em fase adiantada do trabalho de parto pode refletir a segurança da mulher em reconhecer os sinais e sintomas desta fase, decorrente da orientação recebida nas consultas de acompanhamento no CPN-CM. Após a abertura do plano de parto, as gestantes podem fazer contato telefônico com esse serviço, para esclarecer suas dúvidas. Este contato com o CPN-CM favorece que as gestantes procurem o serviço em ocasião oportuna, ou seja, na fase ativa, ainda que algumas gestantes possam se beneficiar da internação mais precoce, ainda na fase latente, como aquelas que têm dificuldade de acesso ao local do parto. Por outro lado, existem mulheres que não dispõem de apoio familiar para permanecer em casa durante essa fase do trabalho de parto e que, também, não desejam permanecer sozinhas nesse período, dado que pouco mais da metade foram admitidas com dilatação cervical entre 5 e 9 cm. A amniotomia é um procedimento utilizado na prática moderna da obstetrícia com o objetivo de acelerar as contrações uterinas e reduzir a duração do período de dilatação. É recomendada por algumas escolas médicas como parte da abordagem do manejo ativo do trabalho de parto, que consiste em realizar essa prática e também a infusão de ocitocina. No entanto, existem dúvidas quanto aos seus efeitos sobre as mulheres e os recém-nascidos(13). Neste estudo, os resultados apontaram que a amniotomia foi realizada em 62,6% das parturientes internadas com as membranas ovulares íntegras e, ao indicar esse procedimento, a dilatação cervical média era de 8,2 cm. Dados de CPN intra e extra-hospitalares indicam taxas de 75,1% e 30,6%, respecitvamente(6-7). Não se pode concluir que a amniotomia resulte em vantagem ou malefício em relação ao manejo expectante do parto, contudo, no trabalho de parto normal deveria existir um motivo claro para justificar esse procedimento(14). O uso indiscriminado da ocitocina no trabalho de parto pode produzir resultados maternos e perinatais desfavoráveis, incluindo taquissistolia e alterações na perfusão útero-placentária, podendo culminar em uma cesariana iatrogênica. A utilização rotineira, além de interferir no curso natural do parto e interferir na movimentação da parturiente, está relacionada a uma experiência mais dolorosa durante o trabalho de parto(14). Os resultados mostraram que a medicação mais frequentemente administrada no trabalho de parto e parto foi a ocitocina endovenosa, em 23,5% das mulheres. Segundo referido no Método, seu uso no trabalho de parto foi abolido no CPN-CM, a partir de novembro de 2005, passando a ser utilizada, rotineiramente, após o desprendimento do ombro anterior do feto, como medida de prevenção de hemorragia. É administrada a dose de 10 UI, via intramuscular, conforme recomendação da American Academy of Family Physicians para emergências obstétricas, difundida no Brasil pelo ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics). Segundo a OMS(14); o uso de ocitocina na prevenção do sangramento vaginal pós-parto parece ser mais vantajoso que o uso de derivados do ergot, tanto por via oral como parenteral. Esta prática é classificada na Categoria B - prática claramente prejudicial ou ineficaz e que deve ser eliminada. Verificou-se uso limitado de ergometrina, relacionado ao sangramento aumentado após o parto e a extração manual da placenta, que ocorreram, respectivamente, em 5,1% e 0,1% das mulheres do presente estudo. Essas situações podem configurar emergência, merecendo atenção especial e medidas de correção imediata. A retenção placentária mostra variação de 0,1%, em países menos desenvolvidos, com uma taxa de mortalidade associada superior a 10%, enquanto em países desenvolvidos é observada em cerca de 3% dos partos vaginais, porém raramente associada ao óbito materno(15). A administração endovenosa de Buscopan®, associado com Plasil® e glicose, embora não fizesse parte do protocolo de assistência do CPN-CM, foi realizada em 2,7% das mulheres, provavelmente, pela ampla difusão de seu uso no parto hospitalar, com a finalidade de favorecer o esvaecimento e dilatação do colo uterino, mesmo sem evidências sobre os seus benefícios. Rotineiramente, a MEF é realizada apenas na admissão da parturiente no CPN-CM, durante 20 minutos, para avaliar a vitalidade fetal. Durante o trabalho de parto, seu uso foi restrito a 4,5% das mulheres, com dilatação cervical média de 6,6 cm, pois em caso de suspeita de comprometimento da vitalidade fetal, existe indicação de remoção para o hospital. Revisão sistemática que incluiu 12 estudos constatou que tanto as taxas de cesariana como as de partos vaginais operatórios foram mais altas nos grupos com monitoramento eletrônico contínuo. Verificou-se, também, uma diminuição significativa de convulsões neonatais, associada com a rotina de MEF contínua. No entanto, não foram observadas diferenças estatísticas nos valores de Apgar, taxas de admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, mortes perinatais ou paralisia cerebral(16). Quanto às condições do períneo, a proporção de 25,7% de episiotomia é semelhante aos resultados obtidos em outros estudos conduzidos em CPN, em nosso meio(6-7). O único dado disponível sobre a taxa global de episiotomia, no Brasil, mostra que esse procedimento foi realizado em 70% dos partos normais, com proporções inferiores apenas em mulheres com mais de três filhos(11). Vale destacar o elevado porcentual de mulheres com períneo íntegro, principalmente, se incluídas as lacerações de primeiro grau, pois os estudos costumam agrupar esse tipo de laceração ao períneo íntegro, pelo seu caráter benigno em relação à morbidade pós-parto. Revisão sistemática sobre episiotomia no parto vaginal, que incluiu 5.541 mulheres em oito ensaios clínicos, verificou que o uso restrito de episiotomia resultou em menos trauma perineal, menos sutura e menos complicações na cicatrização. Não houve diferença quanto à ocorrência de trauma vaginal severo, dor perineal, dispareunia e incontinência urinária. A restrição do emprego aumentou o risco de trauma perineal anterior(17); que normalmente são lacerações superficiais. A OMS recomenda o livre acesso de um acompanhante, de escolha da parturiente, no parto e no puerpério(14). Esta recomendação é corroborada pelos achados da revisão sistemática, que constatou maior probabilidade de parto vaginal espontâneo, duração menor do trabalho de parto, menor uso de analgesia intraparto ou menos relatos de insatisfação com a experiência do nascimento, entre as mulheres com apoio contínuo durante o parto(18). No Brasil, a Lei Federal nº 11.108(19) garantiu a todas as parturientes o direito à presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. A PNDS (2006) aponta que o acompanhante esteve presente em menos de 10% dos partos no SUS e em 35% no sistema privado(11). No CPN-CM esse direito é respeitado e quase a totalidade das mulheres teve acompanhante no parto. No trabalho de parto, existem opções para o alívio da dor, como métodos não invasivos e não farmacológicos, como o banho de aspersão ou imersão, massagens e outros cuidados(14). No CPN-CM, são oferecidas práticas de conforto à mulher para amenizar a dor. Não é um protocolo rígido a ser seguido, pois existe liberdade de escolha para a mulher, que poderá ou não segui-lo, de acordo com sua preferência. As práticas mais utilizadas pelas mulheres deste estudo foram o banho (de chuveiro ou imersão), seguido pela deambulação e a massagem realizada pelo acompanhante. Ensaio clínico randomizado realizado em nosso meio concluiu que o banho de imersão é uma opção para o conforto da parturiente, oferecendo alívio, sem interferir na progressão do trabalho de parto e sem prejuízos para o neonato(20). Revisão sistemática sobre o banho de imersão durante o trabalho de parto, com 3.146 mulheres, sugere que essa prática reduz o emprego de analgesia peridural e não houve relato de efeitos adversos para a mãe e o feto(21). Outras práticas de conforto utilizadas foram a bola suíça e o banquinho, que são alternativas para as mudanças de posição e a postura vertical ativa da mulher durante o trabalho de parto. A bola suíça consiste em uma bola de borracha inflável, usada em fisioterapia para exercícios de correção postural e no tratamento de problemas neurológicos. Permite que a mulher realize um discreto balanceio pélvico enquanto está sentada, movimento este que pode auxiliar na descida e rotação do feto, além de proporcionar sensação de relaxamento. O banquinho tem apoio em três pés e o assento almofadado; permite que a parturiente sente-se, apóie os pés no chão e os braços na cama, enquanto o acompanhante ou a enfermeira obstétrica massageia suas costas. Pode também servir de apoio durante os esforços expulsivos. Conforme mencionado no Método, algumas práticas utilizadas (uso do banquinho, deambulação, massagem, bola suíça, banho de imersão e aspersão), além da posição no parto, deixaram de ser sistematicamente anotadas, a partir de 2005. Sob o argumento de uniformização dos prontuários do CPN-CM e do HGIP, não existe mais um local específico para seu registro. Lamentavelmente, práticas essenciais no cuidado de enfermagem, que fazem parte do âmago da profissão e podem trazer benefícios à mulher no parto são desprezadas, por decisões burocráticas. Ainda assim, devem ser realizadas pesquisas para mostrar seus efeitos no parto e na satisfação das mulheres que recebem esses cuidados. Em relação às condições do neonato, o Apgar indicou a boa vitalidade, com valor igual ou maior que sete, no primeiro e quinto minutos de vida, em mais de 99% dos bebês, coincidindo com outros estudos realizados em CPN, no Brasil(6,8,10). Em quase todas as situações, a assistência ao RN normal, consiste apenas em enxugá-lo, aquecê-lo, avaliá-lo e entregá-lo à mãe para o contato pele-a-pele precoce. Todos os procedimentos habituais, como realizar medidas antropométricas, administrar vitamina K, colírio de nitrato de prata, entre outros, devem ser realizados após contato da mãe com seu filho(14). As recomendações para evitar intervenções desnecessárias nos cuidados ao RN de baixo risco são adotadas no CPN-CM, o que justifica as baixas taxas de manipulação dos bebês imediatamente após o nascimento. A existência de baixas taxas de intercorrência com os neonatos, como desconforto respiratório (1,5%), internação em unidade neonatal (1,4%) e fratura de clavícula (0,1%), pode refletir os critérios restritos de admissão das mulheres no CPN-CM. Proporções mais elevadas de desconforto respiratório (36,3%) e internação em unidade neonatal (3,8%) foram apontadas em estudo conduzido no CPN peri-hospitalar, em Belo Horizonte (MG)(8). Por fim, observa-se que o modelo de assistência coordenado por enfermeiras obstétricas ou obstetrizes para o atendimento a mulheres de baixo risco apresenta resultados satisfatórios, consoante com as recomendações da OMS de que esta profissional é o provedor de cuidados primários de saúde mais adequado para assistir o parto normal. Isto vai ao encontro dos achados da revisão sistemática, que incluiu 11 ensaios clínicos e demonstrou que mulheres atendidas em serviços com modelo de cuidado liderado pela enfermeira obstétrica, quando comparados com aquelas atendidas em outros modelos de atenção, apresentaram menor probabilidade de serem hospitalizadas durante a gravidez e de serem submetidas a episiotomia, fórceps ou vácuo extração e maior probabilidade de não receberem anestesia ou analgesia, terem parto vaginal espontâneo, sentirem-se no controle durante o nascimento e iniciarem a amamentação. Não houve diferença entre os grupos quanto à freqüência de cesariana. Os revisores concluem que este modelo de cuidado deveria ser oferecido às mulheres sem complicações médicas ou obstétricas(22). CONSIDERAÇÕES FINAIS O CPN-CM representa um modelo de assistência com desfechos maternos e neonatais favoráveis para população de baixo risco, conforme as recomendações da OMS, em convergência com outros centros de parto normal. Nesse local, a enfermeira obstétrica ou obstetriz é responsável por todas as decisões relativas ao cuidado da mulher e do recém-nascido, com o respaldo em protocolos assistenciais. Esta é uma condição importante para que a assistência ao parto ocorra com menos intervenções e uso adequado da tecnologia, visto que o local e o modelo de assistência ao parto, no qual a enfermeira obstétrica atua, tem um impacto em sua habilidade para incorporar, em sua prática, as mudanças decorrentes de pesquisas. Enfim, esse ambiente dispõe de uma estrutura física e técnico-administrativa que favorece o cuidado centrado na fisiologia e nas necessidades e escolhas da mulher, com a enfermeira obstétrica como coordenadora desta assistência. Correspondência: Sheila Fagundes Lobo Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - Cerqueira César CEP 05403-000 - São Paulo, SP, Brasil Recebido: 09/10/2009 Aprovado: 02/12/2009 * Extraído de dissertação "Caracterização da assistência ao parto normal e nascimento em um Centro de Parto Normal do município de São Paulo", Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 2009 1 1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. O Modelo de Atenção Obstétrica no Setor de Saúde Suplementar no Brasil: cenários e perspectivas. Brasília; 2008. O Modelo de Atenção Obstétrica no Setor de Saúde Suplementar no Brasil: cenários e perspectivas 2008 2. Albers LL. Overtreatment of normal childbirth in US hospitals. Birth. 2005;32(1):67-8. Overtreatment of normal childbirth in US hospitals Birth 2005 67 8 1 32 Albers LL 3. Waldestrom U, Nilsson C, Winbladh B. The Stockholm birth centre trial: maternal and infant outcome. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):410-8. 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The results showed that 92.2% of women had a companion of her choice during childbirth and the practices commonly used were shower or immersion bath (92.9%), amniotomy (62.6%), walking (47.6%), massage comfort (29.8%) and episiotomy (25.7%). Regarding newborns, 99.9% of them had Apgar scores =7 in the fifth minute, 9.3% received aspiration of the upper airway, no one needed to be intubated and 1.4% were removed to the hospital. The model of care in the CPN-CM provides maternal and perinatal outcomes expected for low obstetric risk women, and means a safe option and less interventionist model in normal childbirth. Parturition Birthing Centers Obstetrical nursing ORIGINAL ARTICLE Maternal and perinatal outcomes of an alongside hospital birth center in the city of São Paulo, Brazil* Resultados maternos y neonatales en un centro de parto normal perihospitalario en la ciudad de São Paulo, Brasil Sheila Fagundes LoboI; Sonia Maria Junqueira Vasconcellos de OliveiraII; Camilla Alexsandra SchneckIII; Flora Maria Barbosa da SilvaIV; Isabel Cristina BonadioV; Maria Luiza Gonzalez RiescoVI INurse. Professor at Universidade Braz Cubas, Mogi das Cruzes, SP, Brazil. [e-mail] IIAssociate Professor of the Department of Maternal-Child and Psychiatric Nursing at School of Nursing, University of São Paulo. São Paulo, SP, Brazil. [e-mail] IIIObstetrical Nurse. PhD. in Nursing by the Graduate Program at School of Nursing, University of São Paulo. Professor of the Health Department at Universidade Nove de Julho. São Paulo, SP, Brazil. [e-mail] IVDoctoral Student of Nursing Graduate Program at School of Nursing, University of São Paulo. Nurse at Casa do Parto de Sapopemba (birth center). São Paulo, SP, Brazil. [e-mail] VPhD. Professor of the Department of Maternal-Child and Psychiatric Nursing at School of Nursing, University of São Paulo. São Paulo, SP, Brazil. [e-mail] VIAssociate Professor of the Department of Maternal-Child and Psychiatric Nursing at School of Nursing, University of São Paulo. São Paulo, SP, Brazil. [e-mail] Correspondence addressed to ABSTRACT The aim of this study was to describe the maternal and perinatal results of care in the alongside hospital birth center Casa de Maria (CPN-CM), located in the city of São Paulo. The random sample included 991 women and their newborns, attended between 2003 and 2006. The results showed that 92.2% of women had a companion of her choice during childbirth and the practices commonly used were shower or immersion bath (92.9%), amniotomy (62.6%), walking (47.6%), massage comfort (29.8%) and episiotomy (25.7%). Regarding newborns, 99.9% of them had Apgar scores =7 in the fifth minute, 9.3% received aspiration of the upper airway, no one needed to be intubated and 1.4% were removed to the hospital. The model of care in the CPN-CM provides maternal and perinatal outcomes expected for low obstetric risk women, and means a safe option and less interventionist model in normal childbirth. Key Words: Parturition. Birthing Centers. Obstetrical nursing. RESUMEN El objetivo fue describir los resultados de la atención materna y perinatal en el Centro de Parto Normal Casa de María (CPN-CM), en la ciudad de São Paulo, Brasil. La muestra probabilística se constituyó de 991 madres y sus recién nacidos, atendidos entre 2003 y 2006. Los resultados mostraron que 92,2% de las madres tenía un acompañante de su elección y las prácticas más utilizadas en el parto fueron el baño de aspersión o inmersión (92,9%), la amniotomía (62,6%), ambulación (47,6%), masaje de confortación (29,8%) y episiotomía (25,7%). Con respecto a los recién nacidos, el 99,9% presentaba índice de Apgar = 7 en el minuto cinco, el 9,3% recibió aspiración de las vías aéreas superiores, ninguno necesitó ser entubado y el 1,4% fue trasladado a un hospital. El modelo de atención practicado en el CPN-CN presenta resultados maternos y perinatales esperados para mujeres con bajo riesgo obstétrico, demostrando ser una alternativa segura y menos invasiva en el parto normal. Descriptores: Parto. Centros Independientes de Asistencia al Embarazo y al Parto. Enfermería obstétrica. INTRODUCTION The contemporaneous obstetric care has arisen several questions about the effects of the excessive medicalization in the care during labor and childbirth, mainly for low risk pregnant women and their babies(1). The inappropriate use of technology in the birth care has presented unfavorable maternal and perinatal outcomes and the over medicalized care has been a source of dissatisfaction for women. Besides, the unnecessary interventions add more costs to the care with potentially adverse effects. There are no scientific evidences that support the routine use of episiotomy, electronic fetal monitoring, epidural analgesia and oxytocin in low risk women(2). The childbirth care in settings outside of over medicalized environments is an option to the interventionist model, traditionally employed in the last two decades. These places may be located at extra or intra-hospital facilities and offer a care model that emphasizes birth physiology. A study developed in Sweden between 1989 and 2000, which compared the results of 3,256 births at an alongside hospital birth center with 126,818 hospital births, pointed out that the care at the birth center was associated to lower rates of obstetric analgesia, electronic fetal monitoring, induction and conduction of labor, without any differences in the rates of operative birth or perinatal mortality(3). An updated systematic review of the Cochrane library(4); which analyzed six clinical trials involving 8,677 women and compared care outcomes in conventional hospitals and in home-like setting (birth centers), found less use of interventions such as analgesia and episiotomy; less perineal lacerations; higher rates of spontaneous vaginal childbirth, maternal breastfeeding and satisfaction with the care. The review did not show any difference between the perinatal mortality in the two care models. In the late 90's, public policies were adopted in Brazil as strategy to decrease the c-section rates and improve maternal and perinatal outcomes. One of these strategies was the creation of birth centers, defined as maternity facilities that may be located at intra or extra-hospital settings, with the appropriate use of interventions and the presence of a companion chosen by the woman. Besides, these units must have a reference hospital setting, located at a distance that allows removals in the maximum period of one hour(5). This model has, as the care guiding principle, the focus on the childbirth as an emotional, family and physiologic event, valuing the choices and needs of the woman in the care planning, besides providing a favorable environment for the continuity of the care given by the obstetric nurse or midwife(6). After a decade on which these birth centers located in extra-hospital or alongside facilities have been acting in Brazil, few researches were developed about the maternal and neonatal outcomes of this care model(7-9). In this context, the knowledge about these outcomes is still limited and more studies and discussions are needed about the national outcomes. OBJECTIVE The objective of this study was to describe the maternal and neonatal outcomes of the care provided by an alongside hospital birth center in the city of São Paulo. METHOD This is a descriptive study, with retrospective data collection, carried out at the Birth Center Casa de Maria (BC-CM). The BC-CM is associated to the Brazilian National Health System (BNHS), located in Itaim Paulista district, in the east zone of the city of São Paulo, which is administrated by the Social Organization Santa Marcelina. It is considered an alongside hospital birth center because is in the same place of the General Hospital of Itaim Paulista (GHIP) but in a separate building. Operating since March 2002, the BC-CM assists women with low risk pregnancies referred by the Primary Care Health Units (PCHU) from that region and from the surrounding cities. As admission criteria, women must have a single pregnancy, with the fetus in vertex presentation, without previous or current clinical or obstetric intercurrences. As of the 37th week, the pregnant woman starts the follow up at the BC-CM, which aims her introduction to the service characteristics and general information, starting of the birth plan and establishment of the link with the team. The risk assessment is performed at each appointment and, if changes are found, the woman is sent to assessment at the hospital. This monitoring does not substitute the prenatal care at the PCHU. The BC-CM has the GHIP as reference for maternal and neonatal transfers. It is equipped for maternal and neonatal emergency care, to which the team receives periodical training. The labor and childbirth care is provided exclusively by obstetric nurses and midwives. As of 2007, newborns have been usually assessed by a neonatologist before the discharge. This study integrates the project "Maternal and perinatal outcomes at an alongside hospital birth center" (Project MPO), which compares the outcomes of care to low risk women assisted by the BC-CM and the GHIP. The sample size was calculated through the formula for proportions in finite populations, considering two standard deviations and the prevalence estimate of episiotomy at 25%. This prevalence was obtained through a pilot study developed with 60 women assisted by the BC-CM. The episiotomy was chosen as a parameter because it is a significant procedure of the used practices. Therefore, admitting an error rate at 2%, the sample size was estimated at 1,153. The present study was developed with a probabilistic sample of women and their newborns assisted at the BC-CM, considering the total number of 2,997 births that occurred between 2003 and 2006. The medical records were used as data source and were randomly selected, based on the list of women assisted, according to the service's records of births. The random selection was stratified, according to the number of births in each year. Since not all the medical records of the selected women were found, through the Service of Medical Records and Patients of the institution, the final size of the sample comprised 991 women, which corresponds to 33% of the total number of births that occurred in the period. The mainly outcomes were: socio-demographic characteristics (age, education degree, marital status, employment, origin, birth companion, tobacco use, illicit drugs in pregnancy); obstetric conditions (number of previous births, cervical dilatation and condition of the ovular membranes at admission, post-partum bleeding); obstetric practices [amniotomy, electronic fetal monitoring (EFM), use of oxytocin in labor, Buscopan® (hyoscine butylbromide), associated to Plasil® (metoclopramide) and glucose at 25%, ergometrine, post-partum analgesic, episiotomy, manual removing of placentae; comfort practices (sitting in a bench, walking, massage, birth ball, immersion and shower bath); practices used in the care to the newborn (aspiration of the upper airways, gastric aspiration, gastric lavage, use of oxygen) and conditions of the newborn (Apgar score, clavicle's fracture, respiratory discomfort, admission in neonatal care unit). The use of comfort practices was analyzed between 2003 and 2004, because after this period the practices were no longer included in the medical record as an item of systematic registration. Still, as of November 2005, the administration of oxytocin in labor and the medications Buscopan® and Plasil® associated to glucose, post-partum analgesic and ergometrine were excluded from the protocol, whereas the use of oxytocin to post partum hemorrhage prevention after birth, became a routine. The women who needed oxytocin in labor, or any other medication, would be transferred to the GHIP. A descriptive analysis of the data was performed. Measures of central tendency and dispersion were calculated for the continuous variables, whereas absolute and relative frequencies were calculated for the qualitative variables. This study was approved by the Committee of Ethics in Research from the GHIP (protocol no. 50). RESULTS Among the 991 pregnant women who participated in this study, 62% were under 25 years old, with 27.3% of adolescents and a mean of 23.6 ± 5.6 years. Regarding their education, 75.4% had eight years of education or more and 0.8% did not receive any formal education. Most of the women had a partner (58.4%), did not have a job (74.6%) and lived outside the coverage area of Itaim Paulista (52.3%), 11.5% smoked and 0.8% used illicit drugs. An expressive proportion of parturients had a companion of their choice during the entire period of labor (92.2%), mainly the partner (51.7). Regarding their parity, 46.3% of the women were nulliparous. Among the multipara women, 12 (1.2%) had had a previous C-section. At the moment of admission, 53% of the parturients presented cervical dilatation between 5 and 9 cm, 4.3% were in the second stage of birth and 22% were admitted with no intact ovular membranes Among the practices used at birth, it is important to highlight immersion or shower bath (92.9%), amniotomy (62.6%), walking (47.6%) and comfort massage (29.8%). Afterbirth occurred spontaneously in 99.5% of the cases (Table 1) and 5.1% of the women presented increased post-partum bleeding. The perineal conditions at birth are presented in Table 2, highlighting the prevalence of 66.8% women with intact perineum or first-degree lacerations, which in general does not present a negative impact in the post-partum morbidity. As for the birth conditions, 99.6% and 99.9% of the newborns presented Apgar scores =7 in the first and fifth minutes after delivery, respectively. The mean of the newborns' weight was 3,221 ± 392 grams, with the minimum weight of 1,940 and the maximum weight of 4,775 grams. No baby needed oro-tracheal intubation and 14 (1.4%) were transferred to the neonatal unit of the GHIP. Table 3 shows the conditions and interventions used in the immediate care of the newborn. DISCUSSION The discussion of the results focuses the scientific evidence based practice, as an important element in the characterization of the care provided in labor and childbirth. In the context of the obstetric care, this practice stimulates the critical reflection and questioning of the over medicalized model. The experience in labor in home-like settings has shown the satisfaction of the users and the reduction of obstetric interventions, without any unfavorable outcomes regarding the perinatal mortality(4). In this context, to describe the care outcomes in these services, in Brazil, may support the discussion about care safety and quality in out-of-hospital settings In outcomes analysis, it is necessary to consider that these may have been influenced by the fact that the study included data regarding the period right after the implementation of the service. This was a new experience, both for the professionals from the hospital and from BC-CM staff. The BC-CM was the second institution in Brazil to implement the alongside hospital model in the BNHS scope, aimed at providing care to low risk parturients with nurses and midwives in charge. It is worth mentioning that this model of care was not available until then. It is possible to assume this may have attracted clients from other areas in the city of São Paulo, since most of them were not from the coverage area of Itaim Paulista and this neighborhood is located in the extreme east zone of São Paulo, which is a region of difficult access. The low education degree, associated to the young age, favors the unemployment and the economical and social dependence of these women. A little more than half of the women in this study had a partner and, even though the proportion of women with eight or more years of formal education in the present study was higher than that found in other studies developed in BC, in our context(6-8); only 25.4% had a job. In a general way, the age of the women indicates a young population, with a proportion of adolescents and nulliparous women that was similar to those found in other studies(6,8,10). The National Research of Demography and Health of the Child and the Woman, from 2006, indicated that the number of newborns alive for women up to 19 years old, in urban homes, was 0.2, whereas the percentage among the total of primiparas in the urban areas of the southeast region was 7.7%(11). Among the multiparas of the BC-CM, 1.2% had a previous cesarean, a proportion that is ten times lower than that among the women assisted at the intra-hospital BC(6,10). The BC protocol states not to admit women who have had a cesarean in a previous pregnancy, except when there was a vaginal birth in the following pregnancy. This precaution is justified due to the risk of intrapartum uterine rupture. It was evidenced that 11.5% of the women smoked, whereas 0.8% used illicit drugs in pregnancy; therefore, these habits were not a reason for antenatal removal of the pregnant women in the BC-CM. A study developed at an extra-hospital BC identified that the habit of smoking in pregnancy was a risk factor for neonatal removal. From the care point of view, the authors point out the need for a careful observation towards pregnant women in this situation; since tobacco use may be considered a marker of other unfavorable conditions that compromise the care safety, for instance, the use of alcohol and illicit drugs(9). The early admission of the pregnant woman may lead to the maternal fatigue and bring risks to the mother and her baby, since it results in unnecessary and potentially harmful interventions, such as the early artificial rupture of ovular membranes and the intravenous infusion of oxytocin. This series of interventions, as an attempt to fix an iatrogenic dystocia, may increase the cesarean rates(10). A systematic review, which assessed the moment the parturients were admitted, concluded that those who were hospitalized in the active stage of labor remained in the birth room for less time and received less oxytocin and intrapartum analgesia, compared to those who were admitted in the latent stage. The conclusion of the authors is that the admission of the parturients in the active stage of labor may bring benefits, when it is a term pregnancy(12). The search for the service at an early stage of labor may reflect the woman's self-confidence to recognize the signs and symptoms of this stage, due to the instructions received in the monitoring appointments at the BC-CM. After the birth plan is opened, the pregnant women may contact the service by telephone to clarify their doubts. This contact with the BC-CM favors the pregnant women to search for the service at an opportune occasion, which is in the active stage, even though some women may benefit with an earlier admission, still in the latent stage, such as those who have difficulty to access the birth location. On the other hand, there are women who cannot count on the family support to remain at home during this stage of labor and who, also, do not want to stay alone in this period, since a little more than half of the women were admitted with cervical dilatation between 5 and 9 cm. The amniotomy is a procedure used in the modern obstetrical practice aimed at speeding the uterine contractions and reducing the duration of the dilatation period. Some medical schools recommend it as part of the approach in the active manage of labor, which consists in performing routine the artificial rupture of membranes and the infusion of oxytocin. However, there are doubts regarding its effects over women and newborns(13). In this study, the outcomes indicated that the amniotomy was performed in 62.6% of the parturients admitted with intact ovular membranes and, at the indication of this procedure, the mean cervical dilatation was 8.2 cm. Data from intra and extra-hospital BC indicate rates at 75.1% and 30.6%, respectively(6-7). It is not possible to conclude that the amniotomy results in an advantage or a disadvantage regarding the expecting management of labor, however, in normal labor there should be a clear reason for justifying this procedure(14). The indiscriminate use of oxytocin in labor may produce unfavorable maternal and perinatal outcomes, including tachysystole and changes in the uterus-placenta perfusion, which may end up in an iatrogenic cesarean. Its habitual use, besides interfering in the natural course of labor and in the movement of the parturient, is related to a more painful experience during labor(14). The results showed that the most frequently administrated medication in labor and birth was intravenous oxytocin, in 23.5% of the women. As referred in the Method, its use in labor was abolished from the BC-CM, as of November of 2005, being commonly used, ever since, after the detachment of the fetus' shoulder to prevent hemorrhage. The dose of 10 UI is administered, via intramuscular, according to the recommendation of the American Academy of Family Physicians for obstetric emergencies, published in Brazil by the ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics). According to the WHO(14); the use of oxytocin in the prevention of postpartum vaginal bleeding seems to be more favorable than the use of ergot derivatives, both oral and parenteral. This practice is classified in the Category B - clearly harmful or ineffective practice that must be eliminated. The study found a limited use of ergometrine, related to increased bleeding after birth and to manual extraction of the placenta, which occurred, respectively, in 5.1% and 0.1% of the women in the present study. These situations may configure an emergency, requiring special attention and measures for immediate correction. The placental retention shows a variation of 0.1%, in less developed countries, with a mortality rate higher than 10%, whereas in developed countries it is observed in around 3% of the vaginal births, but it is rarely associated to the maternal death(15). The intravenous administration of Buscopan®, associated to Plasil® and glucose, even though it was not part of the care protocol of the BC-CM, was performed in 2.7% of the women, probably, due to the wide dissemination of its use in the hospital birth, aimed to favoring the effacement and dilatation of the uterine cervix, even though there is no evidence about its benefits. As a routine, the EFM is performed only at the admission of the parturient in the BC-CM, during 20 minutes, to assess the fetal condition. During labor, its use was limited to 4.5% of the women, with mean cervical dilatation of 6.6 cm, because in case of fetal distress is suspect the transfer to hospital setting is indicated. A systematic review that included 12 trials evidenced that both the cesarean rates and the operative vaginal birth rates were higher in the groups with continuous electronic fetal monitoring. It was also possible to observe a significant decrease of neonatal seizures, associated to the routine of the continuous EFM. However, there were no statistical differences observed in the Apgar scores, in admission rates in neonatal intensive care units, perinatal deaths or brain paralysis(16). Regarding the conditions of the perineum, the proportion of episiotomy at 25.7% was similar to the results obtained in other studies developed in BC, in our scope(6-7). The only information available about the global rate of episiotomy, in Brazil, shows that this procedure was performed in 70% of the normal births, with lower proportions only in women who had had more than three children(11). It is worth highlighting the high percentage of women with intact perineum, mainly, if included first-degree lacerations, since studies usually group this type of laceration to the intact perineum, due to its benign character towards post-partum morbidity. A systematic review about episiotomy in vaginal birth, which included 5,541 women in eight trials, evidenced that the limited use of episiotomy resulted in less perineal trauma, less repair suture and less complication in the cicatrization. No differences were found regarding the occurrence of severe vaginal trauma, perineal pain, dyspareunia and urinary incontinence. The restriction of its use increased the risk of anterior perineal trauma(17); which are normally superficial lacerations. The WHO recommends the free access of a companion, according to the parturient's choice, during birth and postpartum period(14). This recommendation is corroborated by the findings of a systematic review, which evidenced a higher likelihood of spontaneous vaginal birth, shorter labor, lesser use of intrapartum analgesia or less dissatisfaction with the birth experience, among women with continuous support during birth(18). In Brazil, the Federal Law no. 11108(19) granted all parturients the right to the presence of a companion during labor, birth and immediate post-partum. The National Research of Demography and Health (2006) indicates that the companion was present in less than 10% of the births in the BNHS and in 35% in the private system(11). At the BC-CM this right is respected and almost all women had a companion during birth. In labor, there are options to pain relief, such as non-invasive and non-pharmacologic methods, for instance the immersion or shower bath, massages and other care methods(14). The BC-CM offers comfort practices to the woman in order to ease the pain. It is not a strict protocol to be followed, since the woman can choose if she wants or not to follow them, according to her preferences. The most used practices by the women in this study were the bath (shower or immersion), followed by walking and massage performed by the companion. A randomized clinical trial concluded that the immersion bath is an option for the comfort of the parturient, offering relief, without interfering in the progression of labor and without any harm to the newborn(20). A systematic review about the immersion bath during labor, with 3,146 women, suggests that this practice reduces the use of epidural analgesia and shows no reports of adverse effects to the mother and the fetus(21). Other comfort practices used were the sitting on a bench and the birth ball, which are alternatives for changing the position and the active vertical position of the woman during labor. The birth ball consists on an inflatable rubber ball, used in physiotherapy for exercises of postural correction and in the treatment of neurologic problems. It allows the woman to perform a slight pelvic movement while she is sitting, which may help the fetus progression through the pelvis, besides providing a relaxation sensation. The bench is supported by three legs and a cushioned seat, allowing the parturient to sit down, sustain her feet on the ground and her arms on the bed, whereas the companion or the obstetric nurses massages her back. It also works as a support for the pushing efforts. According to the Method section, some practices used (sitting in a bench, walking, massage, birth ball, immersion and shower bath), besides the position in labor, stopped being systematically noted as of 2005. Under the argument of standardizing the medical records of the BC-CM and the GHIP, there is no longer a specific location for this record. Unfortunately, essential practices in the nursing care, which are part of the profession core and may bring benefits to the woman, are ignored due to bureaucratic decisions. Still, studies must be developed to show their effects on birth and on the satisfaction of the women who receive these care practices. Regarding the conditions of the newborn, the Apgar score indicated an overall well being of the newborn, with scores equal or higher than seven, in the first and fifth minutes of life, in more than 99% of the babies. These results are similar to those found by other studies developed in BC in Brazil(6,8,10). In almost all situations, newborn care consists on drying, warming, assessing and handing it over to the mother chest for the early skin-to-skin contact. All habitual procedures, such as performing anthropometric measures, administrating K vitamin, silver nitrate eye drops, among others, must be performed after the contact of the mother to the child(14). The recommendations to avoid unnecessary interventions in the care to low risk newborns are adopted by the BC-CM, which justifies the low rates of handling babies right after birth. The low rates of intercurrences with newborns, with respiratory discomfort (1.5%), admission in neonatal unit care (1.4%) and clavicle's fracture (0.1%), may reflect the restricted criteria of women admission at the BC-CM. Higher proportions of respiratory discomfort (36.3%) and admission in neonatal unit care (3.8%) were pointed out by another study developed at the alongside hospital birth center of Belo Horizonte (State of Minas Gerais)(8). Finally, it is possible to observe that the care model coordinated by midwives and obstetric nurses for low risk women presents satisfactory results, according to the recommendations of the WHO that this professional is the most appropriate provider of primary health care to assist the normal birth. This agrees with the findings of another systematic review that included 11 clinical trials and showed that women assisted by services with a care model coordinated by the obstetric nurse, when compared to those assisted by services with other care models, presented a lower probability of being hospitalized during pregnancy and being submitted to episiotomy, forceps or vacuum extraction, and higher probability of not receiving anesthesia or analgesia, having spontaneous vaginal birth, feeling in control during birth and starting breastfeeding. There were no differences among the groups regarding the frequency of cesarean births. The authors conclude that this care model must be offered to women without medical or obstetrical complications(22). FINAL CONSIDERATIONS The BC-CM represents a care model with favorable maternal and neonatal outcomes for the low risk population, according to the recommendation of the WHO, in convergence to other birth centers. At these units, the midwife or obstetric nurse is in charge for all decisions related to the care to the pregnant woman and her newborn, with the support of care protocols. This is an important condition which favors less interventions in the labor and the appropriate use of technology, since the setting and the model of birth care in which the obstetric nurse and midwives practice have an impact in her ability to incorporate the changes resulting from studies into her practice. Finally, this setting provides a physical and technical-administrative structure that includes the care focused on the physiology, needs and decisions of the pregnant woman, with the obstetric nurse acting as the responsible for this care. REFERENCES