Efeitos da auriculoacupuntura na dor crônica em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos nas costas: ensaio clínico randomizado^*

RESUMO

Objetivo:

Avaliar os efeitos da auriculoacupuntura sobre a intensidade da dor, a sua interferência nas atividades cotidianas, o alívio proporcionado pela intervenção e o limiar de dor em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos nas costas.

Método:

Ensaio clínico randomizado, realizado com pessoas randomizadas em três grupos: tratado, placebo e controle. As avaliações foram realizadas usando o Inventário Breve de Dor e um algômetro digital antes (inicial) e após o tratamento (final), em um período de seguimento de 15 dias (follow-up).

Resultados:

Participaram 110 pessoas. Houve redução na intensidade da dor nos grupos tratado e placebo entre as avaliações inicial e final (p<0,05), e no grupo tratado entre a avaliação inicial e o follow-up (p<0,05). Também ocorreu diminuição da interferência da dor nas atividades cotidianas nos grupos tratado e placebo ao longo do tempo (p<0,05). Na avaliação final, a interferência da dor foi menor no grupo tratado (p<0,05). A auriculoacupuntura não foi suficiente para aumentar o limiar de dor.

Conclusão:

A auriculoacupuntura apresentou efeitos positivos ao reduzir a intensidade da dor crônica e sua interferência nas atividades cotidianas em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos nas costas. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos: RBR-5X69X2

DESCRITORES:
Dor Crônica; Dor Musculoesquelética; Acupuntura Auricular; Reabilitação; Enfermagem Holística; Terapias Complementares

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the effects of auricular acupuncture on pain intensity, its impact on daily activities, the relief provided by the intervention, and the pain threshold in people with back musculoskeletal disorders.

Methods:

Randomized clinical trial carried out with people randomly allocated into three groups: treatment, placebo, and control. Evaluations were performed using the Brief Pain Inventory and a digital algometer before (initial) and after (final) the treatment and after a 15-day follow-up period.

Results:

The sample was 110 people. There was a decrease in pain intensity in the treatment and placebo groups as revealed by the comparison between the initial and final evaluations (p<0.05), and in the treatment group in the comparison between the initial and follow-up evaluations (p<0.05). A decreased impact of pain on daily activities in the treatment and placebo groups over time was found (p<0.05). At the final evaluation, the impact of pain was lower in the treatment group (p<0.05). Auricular acupuncture did not increase the pain threshold.

Conclusion:

Auricular acupuncture presented positive effects by reducing the chronic pain intensity and its impact on daily activities in people with back musculoskeletal disorders. Brazilian Clinical Trials Registry: RBR-5X69X2

DESCRIPTORS:
Chronic Pain; Musculoskeletal Pain; Acupuncture, Ear; Rehabilitation; Holistic Nursing; Complementary Therapies

RESUMEN

Objetivo:

Evaluar los efectos de la auriculoacupuntura sobre la intensidad del dolor, su interferencia en las actividades cotidianas, el alivio proporcionado por la intervención y el umbral de dolor en personas con disturbios musculoesqueléticos en la espalda.

Método:

Ensayo clínico randomizado, realizado con personas aleatorizadas en tres grupos: tratado, placebo y control. Las evaluaciones se llevaron a cabo usando el Breve Inventario del Dolor y un algómetro digital antes (inicial) y tras el tratamiento (final), en un período de seguimiento de 15 días (follow-up).

Resultados:

Participaron 110 personas. Hubo reducción en la intensidad del dolor en los grupos tratado y placebo entre las evaluaciones inicial y final (p<0,05), y en el grupo tratado entre la evaluación inicial y el follow-up (p<0,05). También ocurrió disminución de la interferencia del dolor en las actividades cotidianas en los grupos tratado y placebo a lo largo del tiempo (p<0,05). En la evaluación final, la interferencia del dolor fue menor en el grupo tratado (p<0,05). La auriculoacupuntura no fue suficiente para aumentar el umbral de dolor.

Conclusión:

La auriculoacupuntura presentó efectos positivos al reducir la intensidad del dolor crónico y su interferencia en las actividades cotidianas en personas con disturbios musculoesqueléticos en la espalda. Registro Brasileño de Ensayos Clínicos: RBR-5X69X2

DESCRIPTORES:
Dolor Crónico; Dolor Musculoesquelético; Acupuntura Auricular; Rehabilitación; Enfermería Holística; Terapias Complementarias

INTRODUÇÃO

A dor que acomete as costas, principalmente as regiões cervical e lombar, é uma condição muito comum nas pessoas de diferentes idades, levando a anos de vida vividos com incapacidade¹. Entre as suas causas, podem ser citadas aquelas relacionadas à má postura, ao sedentarismo, além de patologias degenerativas relacionadas à idade². Normalmente, a dor aparece de forma isolada e desaparece rapidamente entre 1 e 4 semanas, entretanto, muitas vezes o problema perdura por mais de 3 meses, neste caso caracterizado como crônico³.

A auriculoacupuntura (AA) consiste em um recurso terapêutico que tem sido empregado há aproximadamente 2.500 anos para tratar muitas condições clínicas⁴, entre elas, a dor crônica que acomete as costas, principalmente a região lombar⁵.

Segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), o estímulo exercido no pavilhão auricular ativa canais de energia em todo o corpo, chamados meridianos, para restaurar e aumentar o fluxo circulante de Qi (energia vital) e Xue (sangue)⁶ e, consequentemente, promover o alívio da dor. De acordo com a visão clínica ocidental, os mecanismos de ação da AA estão relacionados aos sistemas nervoso autônomo, neuroendócrino e imune⁴, que, em conjunto, contribuem para minimizar ou resolver a dor.

Percebe-se, contudo, que, devido à significativa heterogeneidade nos protocolos clínicos e falhas metodológicas dos estudos, como, por exemplo, nos processos de randomização, de mascaramento e de tamanho amostral, as evidências atuais sobre o uso da AA para o tratamento da dor crônica ainda permanecem limitadas⁷. Também não foram encontradas evidências consistentes sobre os efeitos da AA abrangendo todas as regiões das costas. Diante disso, o objetivo do presente estudo consistiu em avaliar os efeitos da AA chinesa sobre a intensidade da dor crônica, o alívio proporcionado pela intervenção, a interferência da dor nas atividades cotidianas e o limiar de dor em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos nas costas.

MÉTODO

TIPO DE ESTUDO

Ensaio clinico randomizado, do tipo paralelo e mascarado, realizado entre junho de 2015 e março de 2016, em uma universidade pública de Minas Gerais, Brasil.

POPULAÇÃO DO ESTUDO

A população foi constituída por 535 pessoas que aguardavam a realização de tratamento na Clínica de Fisioterapia da instituição.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DA AMOSTRA

O critério de rastreamento foi a presença de dor nas costas, de forma que 149 indivíduos foram inicialmente desconsiderados. Para os demais participantes, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: faixa etária entre 18 e 80 anos; presença de dor crônica nas costas há 3 meses ou mais, de qualquer origem, com intensidade ≥ a quatro na Escala Numérica de Intensidade de Dor⁸; e disponibilidade de horário para as sessões de AA. Foram critérios de exclusão: presença de infecção, inflamação ou ferimento no pavilhão auricular; alergia ao metal ou à fita microporosa; realização de terapêutica energética prévia até 3 meses anteriores à realização da intervenção; os que estavam realizando tratamento fisioterapêutico ou fazendo uso contínuo de medicação para alívio da dor; recusa em receber o tratamento auricular com agulhas; e gestantes. Além disso, foram adotados os critérios de descontinuidade da intervenção: hospitalização, perda de duas sessões consecutivas e ausência de comparecimento nos dias agendados para as avaliações.

INTERVENÇÃO E COLETA DE DADOS

O tratamento de AA foi realizado com agulhas auriculares semipermanentes (Complementar Agulhas®), esterilizadas e descartáveis, tamanho 0,20 x 1,5 milímetros. A antissepsia do pavilhão auricular foi realizada previamente com algodão e álcool etílico 70%. Em seguida, realizou-se a localização dos pontos auriculares com o localizador de pontos Acu-Treat (DongBang®), e as agulhas foram inseridas e fixadas com micropore.

Para definir o melhor esquema terapêutico de tratamento, foi criado um protocolo de intervenção de AA baseado nas recomendações do Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture⁹, em que foram definidos o estilo de acupuntura (MTC); os detalhes do agulhamento (número de agulhas, nome ou localização dos pontos, se aplicação uni/bilateral, profundidade de inserção, estímulo exercido na agulha, tempo de retenção da agulha, tipo de agulha - diâmetro, comprimento e fabricante ou material); regime de tratamento (número, frequência e duração das sessões); definição e contexto do tratamento, incluindo instruções para os intervencionistas e as explicações para os pacientes; experiência do intervencionista; e descrição precisa do grupo-controle ou comparação (placebo). Tal protocolo passou por um processo de avaliação por cinco acupunturistas com mais de 10 anos de experiência na área.

Os pontos auriculares do grupo tratado foram definidos com base no equilíbrio energético segundo os padrões da MTC, e foram aplicados na seguinte ordem: Shenmen (TF4); Rim (CO10); Sistema Nervoso Simpático (AH6a); pontos de restabelecimento do equilíbrio energético, correspondente a um órgão e uma víscera; Vértebras Cervicais (AH13), Vértebras Torácicas (AH11) e/ou Vértebras Lombossacrais (AH9)¹⁰.

No grupo-placebo foi aplicado o ponto Olho (LO5)¹⁰. Esse ponto, situado no centro do lobo auricular¹⁰, encontra-se distante dos pontos aplicados no grupo tratado, e não possui relação com o foco de observação.

Ambos os grupos receberam cinco sessões de AA, 1 vez por semana, durante 1 mês e meio, com alternância do pavilhão auricular a cada sessão. Todo o procedimento foi realizado por um profissional especialista em acupuntura, com experiência na área havia mais de 3 anos.

Os indivíduos que foram alocados para o grupo-controle, durante o período de avaliação, não receberam nenhuma orientação e não foram submetidos a nenhuma intervenção.

Os participantes da pesquisa foram avaliados antes da primeira sessão de AA (avaliação inicial), uma semana após a 5ª sessão (avaliação final), e em um período de seguimento de 15 dias (avaliação follow-up), pelos mesmos examinadores treinados. Para determinar o perfil sociodemográfico e de dor, as seguintes variáveis foram investigadas: idade, sexo, tempo e tipo de dor (constante ou recorrente), interferência da dor nas atividades de vida diária (alimentação, vestir-se e cuidados pessoais de higiene), alteração do humor devido à dor (para depressivo ou para ansioso), alteração emocional (medo do movimento), disposição física (cansaço), impossibilidade de praticar atividade física devido à dor e principais causas da dor.

Foram investigadas, ainda, a intensidade da dor, considerada desfecho primário, pelo Inventário Breve de Dor (BPI)¹¹, e a interferência da dor nas atividades cotidianas¹¹, o alívio proporcionado pela intervenção¹¹ e o limiar de dor, considerados desfechos secundários, pela algometria digital.

O BPI¹¹, traduzido e adaptado para a cultura brasileira¹²⁾ e com adequadas características psicométricas¹³, permite ao paciente avaliar a gravidade da sua dor e o grau com que a ela interfere em dimensões comuns relacionadas a sentimentos e funções orgânicas, por meio de escalas numéricas graduadas de zero (ausência de dor/sem interferência) a 10 (pior dor imaginada/interferência completa). Além disso, o instrumento inclui uma questão sobre uso de medicamentos ou de métodos não farmacológicos para alívio da dor, e a porcentagem do alívio¹³. Obtém-se, por fim, dois escores finais, relacionados à média dos quatro itens que investigam a intensidade da dor (subescala 1) e à média dos sete itens que investigam a interferência da dor nas atividades cotidianas (subescala 2)¹³. Na presente amostra, o alfa de Cronbach para a subescala 1 foi de 0,907 e para a subescala 2 foi de 0,934, o que confere uma boa consistência interna do instrumento.

Um algômetro digital (Kratos®) foi utilizado para a avaliação do limiar de dor frente ao estímulo mecânico. Para isso, o paciente foi posicionado em uma maca, em decúbito ventral. A avaliação seguiu uma padronização em pontos das regiões cervical (inserções dos músculos suboccipitais: no músculo trapézio descendente, na altura da 5ª e 6ª vértebras cervicais), torácica (ponto médio do trapézio descendente, entre o acrômio e a 7ª vértebra cervical: trapézio ascendente no ângulo inferior da escápula e na altura da 8ª vértebra torácica) e lombar (espinhas ilíacas posterossuperiores: músculo paravertebral, na altura da 4ª e 5ª vértebras lombares e músculo glúteo na eminência do nervo ciático)¹⁴. A pressão de compressão foi aumentada gradualmente a uma velocidade de 1 quilograma/segundo. No momento em que a sensação de pressão exercida pelo algômetro transformou-se em dor, o voluntário acionou um botão, e o examinador cessou imediatamente o estímulo. Foi realizada a média dos valores obtidos da região dorsal para a análise dos dados.

PRÉ-TESTE E CÁLCULO AMOSTRAL

Foi realizado um pré-teste com 15 pessoas¹⁵ com o objetivo de avaliar a exequibilidade da proposta de intervenção, verificar a pertinência das ferramentas de avaliação e estimar o tamanho amostral. O protocolo de intervenção foi considerado adequado pelos acupunturistas que o avaliaram e não sofreu alterações no pré-teste. Adequações foram feitas no instrumento de avaliação do perfil sociodemográfico e de dor e na avaliação do limiar de dor frente ao estímulo mecânico, pelo algômetro digital. Além disso, padronizaram-se as aplicações dos instrumentos de pesquisa por meio de entrevista com os participantes.

O cálculo amostral foi realizado com os programas GPower, versão 3.1, e BioEstat, versão 5.0, adotando-se poder estatístico de 90%, tamanho de efeito médio (0,5) e nível de significância de 5%. A intensidade da dor média nas últimas 24 horas foi assumida como variável principal, sendo calculado 30 indivíduos por grupo. A fim de prevenir perdas amostrais, esse cálculo foi corrigido em aproximadamente 30%¹⁶. Diante disso, 110 pessoas, que atenderam aos critérios de inclusão, compuseram a amostra da investigação, e 83 finalizaram o estudo, com perda de 27 (24,54%) indivíduos (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma de rastreamento da amostra.

Os pacientes foram alocados, de forma aleatória, em três braços paralelos de estudos: grupo tratado (n=37), grupo-placebo (n=36) e grupo-controle (n=37). A aleatorização foi feita em quatro blocos, com aproximadamente 27 pessoas por bloco, por um pesquisador externo ao estudo, utilizando-se do software R, versão 3.1.1. Cada número da sequência de randomização foi colocado dentro de um envelope opaco, lacrado e entregue ao intervencionista somente no momento da realização da primeira sessão.

O mascaramento foi aplicado aos investigadores do estudo e ao estatístico, que desconheciam em que grupo cada voluntário havia sido alocado.

ANÁLISE E TRATAMENTO DOS DADOS

Os dados coletados foram tabulados no Microsoft Office Excel®, versão 2013, por dois pesquisadores independentes, posteriormente sua consistência foi testada. Para a análise estatística, foram utilizados os programas estatísticos Statistical Package for the Social Sciences, versão 23,0, e BioEstat, versão 5.0.

Os dados foram analisados por Intenção de Tratar, por meio da repetição dos valores da última avaliação, segundo recomendações do Consort¹⁷. Para as variáveis sociodemográficas e do perfil de dor, foram utilizados os Testes de Qui-Quadrado e Kruskal-Wallis. Para a avaliação intergrupos, foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis, seguido pelo Teste Student-Newman-Keuls, quando necessário. Já para a avaliação intragrupos, foi utilizado o Teste de Wilcoxon emparelhado. Adotou-se um nível de significância de 5%.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudo foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa sob Parecer n. 1.041.266 de 2015) e seguiu as recomendações éticas do Conselho Nacional de Saúde, segundo resolução 466/12¹⁸. Ao final do estudo, os indivíduos dos grupos placebo e controle receberam as mesmas sessões de AA a que o grupo tratado foi submetido.

RESULTADOS

Os dados da Tabela 1 apresentam a comparação entre os grupos conforme idade, sexo e perfil de dor, apontando a homogeneidade entre eles (p>0,05) e, portanto, a adequação do processo de randomização. Em síntese, os participantes recrutados no período de junho de 2015 a março de 2016 eram principalmente mulheres de 40 a 50 anos, que sofriam predominantemente de dor recorrente por cerca de 4 anos. A atividade mais afetada foi vestir-se para os grupos controle e tratado, enquanto o grupo-placebo relatou dificuldades semelhantes para vestir-se e tomar banho. A maioria dos participantes também se declarou ansiosa e se queixou de sentir-se cansada e impossibilitada de praticar atividades físicas devido ao medo do movimento. Essas pessoas passaram por um período de acompanhamento de 1 mês e meio, que abrangeu a realização das avaliações e da intervenção.

Tabela 1
Caracterização da amostra quanto ao sexo, idade e perfil de dor, nos três grupos - Alfenas, MG, Brasil, 2016.

Variáveis			Grupo Tratado	Grupo-Placebo	Grupo-Controle	Valor P
			(n=37)	(n=36)	(n=37)
Idade (µ±dp) (anos)			47,51±13,89	51,03±14,90	46,19±15,73	0,272a
Sexo (%)
	Masculino		18,90	25,00	18,90	0,763b
	Feminino		81,10	75,00	81,10
Tempo de dor (µ±dp) (meses)			47,51±13,89	51,03±14,90	46,19±1573	0,850a
Tipo de dor (%)
	Constante		48,60	47,2	27,00	0,108b
	Recorrente		51,40	52,8	73,00
Impacto da dor	Interferência nas Atividades de Vida Diária (%)
		Alimentação	8,10	2,80	0,00	0,167a
		Vestir-se	27,00	19,40	24,30	0,742a
		Banho	2,70	19,40	13,50	0,080a
		Higiene íntima	8,10	11,10	5,40	0,673a
	Alteração do Humor (%)
		Depressivo	32,40	44,40	21,6	0,115a
		Ansioso	75,70	77,80	59,5	0,167a
	Alteração emocional (%)
		Medo do movimento	59,50	61,10	48,60	0,504a
	Disposição Física (%)
		Cansaço	75,70	77,80	75,70	0,971a
	Impossibilidade de praticar atividade física (%)		59,50	61,10	54,10	0,814a
Causas mais comuns de dor		Alterações posturais (%)	16,21	44,44	16,21	--
		Osteoartrite (%)	35,13	41,65	16,21	--

• Nota: ^aTeste Kruskal-Wallis; ^bTeste Qui-Quadrado; µ: média; dp: desvio-padrão; (n=110).

De acordo com os dados mostrados na Tabela 2, como esperado, a intensidade e o alívio da dor não diferiram entre os grupos na avaliação inicial, nem houve modificação no desempenho do grupo-controle ao longo do tempo em nenhuma das três variáveis analisadas (intensidade da dor, alívio da dor e interferência da dor em atividades diárias). No entanto, os grupos tratado e placebo apresentaram diminuição da pontuação da intensidade da dor na avaliação final. O aspecto interessante encontrado neste conjunto de avaliações, que ilustra claramente o benefício limitado do chamado “efeito placebo”, é a evidência de que a dor retornou aos níveis pré-sessão no placebo, mas não no grupo tratado (avaliação follow-up). Quase o mesmo comportamento pôde ser observado para o alívio da dor, que foi maior no grupo tratado e menor no grupo-placebo na avaliação final. Depois de 15 dias do término do tratamento, no entanto, o alívio da dor foi reduzido no grupo tratado, aproximando-se dos resultados do grupo-placebo. O alívio da dor permaneceu maior na avaliação follow-up nos grupos placebo e tratado, quando comparado à avaliação inicial.

Tabela 2
Análises intragrupos e intergrupos da intensidade, do alívio da dor proporcionado pela intervenção e da interferência da dor em atividades cotidianas, expressos em média ± desvio-padrão e intervalo de confiança de 95%, nos três grupos e em três momentos - Alfenas, MG, Brasil, 2016.

	Grupo	Avaliações
		Inicial	Final	Follow-up
Intensidade da dor	Tratado	4,86±2,79ac	2,46±3,03ab	3,78±3,49bc
	(n=37)	3,93-5,79	1,45-3,47	2,61-4,94
	Placebo	4,89±2,74a	2,89±2,98a	3,61±3,49
	(n=36)	3,96-5,81	1,96-3,81	2,43-4,79
	Controle	3,68±3,11	3,65±3,35	3,73±2,86
	(n=37)	2,64-4,71	2,53-4,76	2,77-4,68
Alívio da dor	Tratado	0,00±0,00ac	73,51±22,14abd	62,16±30,19bc
	(n=37)	0,00-0,00	66,12-80,89	52,09-72,22
	Placebo	0,00±0,00ac	55,83±27,08ad	63,06±32,58cd
	(n=36)	0,00-0,00	46,66-64,99	52,03-74,08
	Controle	0,00±0,00	28,11±38,50d	29,46±39,02d
	(n=37)	0,00-0,00	16,94-39,27	16,45-42,46
Interferência da dor	Tratado	5,03±2,54acd	1,59±2,61abd	2,51±3,06bc
	(n=37)	4,18-5,87	0,72-2,46	1,49-3,53
	Placebo	4,92±2,64ac	2,82±2,98a	3,26±4,42c
	(n=36)	4,02-5,81	1,81-3,82	1,76-4,75
	Controle	3,71±2,51	3,58±2,76	3,80±2,89
	(n=37)	2,87-4,54	2,65-4,50	2,87-4,72

• Nota: ^adiferença estatística entre avaliação inicial e final segundo teste de Wilcoxon emparelhado (p<0,05); ^bdiferença estatística entre avaliação final e follow-up segundo teste de Wilcoxon emparelhado (p<0.05); ^cdiferença estatística entre avaliação inicial e follow-up segundo teste de Wilcoxon emparelhado (p<0,05); ^ddiferença estatística interclasse segundo teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de Student-Newman-Keuls (p<0,05); (n=110).

A Tabela 2 também trouxe provas claras de que a dor interfere fortemente na realização das atividades diárias. Novamente, a análise intragrupos mostrou melhora neste parâmetro após as sessões (avaliação final) nos grupos tratado e placebo. No entanto, de acordo com a análise intergrupos realizada nesse período de tempo, a interferência da dor foi significativamente menor no grupo tratado em comparação com o grupo-placebo. Na avaliação follow-up, observou-se um ligeiro aumento nesse parâmetro nos grupos placebo e tratado, sendo essa variação maior nos indivíduos do grupo tratado, indicando que a não interrupção do tratamento é decisiva para manter a mobilidade adequada.

Finalmente, a Tabela 3 demonstra a relação entre o limiar da dor e a intensidade do estímulo mecânico, realizada com o algômetro digital. Os resultados apontam que essa variável não mudou entre os grupos.

Tabela 3
Análises intragrupos e intergrupos do limiar de dor, expresso em média ± desvio-padrão e intervalo de confiança de 95%, nos três grupos e em três momentos - Alfenas, MG, Brasil, 2016.

Grupos	Avaliação
	Inicial	Final	Follow-up
Tratado	(2,38±1,27)	(2,21±0,90)	(2,14±0,86)
(n=37)	1,95-2,80	1,90-2,51	1,85-2,43
Placebo	(3,00±2,16)	(2,49±1,07)	(2,45±1,26)
(n=36)	2,27-3,73	2,13-2,85	2,02-2,87
Controle	(2,07±1,22)	(2,13±1,03)	(2,06±1,00)
(n=37)	1,66-2,47	1,78-2,47	1,73-2,39

• Nota: Não houve diferença estatisticamente significativa nas análises intraclasse (Wilcoxon) e interclasse (Kruskal-Wallis, seguido de Student-Newman-Keuls); (n=110).

DISCUSSÃO

No presente estudo, demonstrou-se claramente que a AA, baseada nos preceitos da MTC, produziu efeitos positivos sobre a intensidade e o alívio da dor crônica nas costas, diminuindo a interferência dessa condição nas atividades diárias. Os principais mecanismos subjacentes a esses efeitos são baseados 1) na analgesia induzida pela acupuntura; 2) na ativação das vias descendentes do sistema inibidor de controle da dor; e 3) nas expectativas do paciente quanto ao alívio da dor (efeito placebo)^19)-(22.

A analgesia induzida pela acupuntura é, pelo menos em parte, mediada por aspectos sensorial-discriminatórios e afetivo-sociais do toque, que ativa a “teoria do portão” para o controle da dor¹⁹. Segundo essa premissa, a condução concomitante e rápida de informação espacial discriminativa através de fibras de tipo Aβ mielinizadas supera a informação relacionada com a dor realizada por fibras de tipo C, que não são mielinizadas e de condução lenta. Além disso, a condução através de fibras de tipo C também pode ser influenciada pelos aspectos afetivos e motivacionais relacionados a esse procedimento²⁰.

Outro aspecto importante a ser destacado é o desenho experimental realizado no presente estudo. Empregou-se não apenas um grupo tratado regularmente, mas também um grupo-controle, ao qual nenhum procedimento foi realizado, e um grupo de placebo, em que foi aplicada a AA sham. Ainda, realizou-se um período de acompanhamento considerável (15 dias), o que também contribuiu para discriminar a eficácia da intervenção, particularmente entre os grupos tratado e placebo.

Essa padronização fortalece consistentemente os achados atuais, embora alguns dos resultados possam, sem dúvida, ser atribuídos ao efeito placebo da AA, o que é inerente à expectativa do paciente em relação à terapia e modula a percepção da dor²³. Já se sabe que um toque suave é suficiente para ativar mecanorreceptores acoplados a fibras C amielinizadas aferentes de condução lenta, resultando em ativação do córtex insular, em vez do sistema somatossensorial, o que resulta em reações emocionais e hormonais. Portanto, é provável que os placebos usados em ensaios de AA estão ativando esse componente sensorial/afetivo do controle da dor, promovendo o seu alívio. Outra evidência importante que fortalece essa hipótese, como discutido mais adiante nesta seção, é o fato de que o limiar da dor não foi alterado entre os grupos, o que sugere que o principal comando para o alívio da dor pode ser originado diretamente do sistema nervoso central, em vez da ativação das terminações nervosas sensoriais periféricas. Ainda que pesquisadores²⁴ tenham relatado um efeito igualmente expressivo do placebo e da AA real para tratar a dor lombar, alguns estudos^5),(25 concordam que, embora os pacientes tratados com a intervenção sham demonstrem efeitos positivos, eles são menos expressivos quando comparados ao grupo de tratamento, o que também foi evidenciado pela presente investigação.

Consequentemente, a intensidade da dor foi reduzida nos grupos tratado e placebo, quando comparadas as avaliações iniciais e final. O procedimento provou ser efetivo, e, apesar de a dor ter aumentado ligeiramente no grupo tratado após o período de acompanhamento, ela não alcançou os valores pré-sessões. Em resumo, a AA proporcionou uma redução da dor de 80% durante o período de intervenção, alívio que atingiu 60% após 15 dias (follow-up). A partir desses resultados, pode-se concluir que a AA produz efeitos positivos mensuráveis e de alto impacto no gerenciamento da dor crônica nas costas. Outro aspecto benéfico que diferencia a AA das estratégias farmacológicas clássicas para o controle da dor é a relativa ausência de efeitos colaterais. Além disso, a dor crônica relacionada ao sistema musculoesquelético geralmente é refratária aos analgésicos mais comuns²⁶, o que sugere fortemente a AA como um dos tratamentos de escolha para essa condição.

As avaliações inter e intragrupos revelaram que a AA também foi eficaz na redução da interferência da dor nas atividades cotidianas nos grupos tratado e placebo. Mais uma vez, os resultados mais expressivos foram obtidos no grupo tratado, e os efeitos ainda foram detectados 15 dias após a última sessão de AA. Pesquisadores²⁷, usando o mesmo inventário para avaliação da dor (BPI), também encontraram redução na interferência da dor nas atividades cotidianas após a realização da acupressão auricular. No entanto, esse estudo²⁸ carecia de um grupo-placebo e/ou controle, bem como de um período de acompanhamento após o término da intervenção, tornando difícil prever a contribuição do efeito placebo e também a duração do benefício potencial da técnica.

Como mencionado anteriormente, no presente estudo, a AA não foi satisfatória na alteração do limiar de dor. Acredita-se que o número de sessões utilizadas não foi suficiente para aumentar esse parâmetro, ou que o estímulo exercido pelas agulhas no pavilhão auricular, distante do local afetado e de baixa intensidade, não foi capaz de alterar os mecanismos de sensibilização periférica e central envolvidos na dor crônica. Corroborando esta hipótese, demonstrou-se anteriormente que a associação de estimulação elétrica à AA pode potencializar os efeitos da técnica e aumentar o limiar da dor²⁸. Isso pode ser explicado pelo fato de a eletroacupuntura levar a alterações mais proeminentes nos potenciais de membrana, o que desencadeia a liberação adicional de vários mediadores dentro do sistema nervoso central, incluindo opioides endógenos, substâncias conhecidas por desempenhar um papel essencial no aumento da tolerância à dor.

Além disso, a aplicação de uma intervenção local, como a acupuntura sistêmica, também pode ser efetiva em reduzir a sensibilização dos nociceptores periféricos na dor crônica. Nesse tipo de intervenção, a inserção e manipulação da agulha causam uma sensação chamada “De Qi” (dormência, distensão, eletricidade, calor, frieza, peso, irradiação)²⁹, o que leva a um maior envolvimento de fibras Aδ e C de condução lenta, em paralelo com a condução rápida de Aβ^30)-(31. Uma correlação positiva tem sido relatada entre a sensação de dormência, a dor desencadeada pelo “De Qi”, propagada por essas fibras nociceptivas, e a eficácia da analgesia por acupuntura³². Acredita-se, portanto, que as técnicas aplicadas localmente podem ser mais eficazes na redução do limiar da dor em relação às intervenções de longa distância, como a AA.

Em resumo, o protocolo de tratamento estabelecido evidenciou melhores resultados na intensidade e no alívio da dor, bem como na diminuição da interferência da dor nas atividades diárias. Acredita-se que alguns resultados foram claramente influenciados pela resposta placebo, no entanto, esse efeito é uma parte inerente do potencial humano para reagir positivamente a um determinado tratamento e não pode ser desconsiderado. Em vez de ser considerado um viés metodológico, acredita-se que esse efeito deva ser considerado como uma parte importante do esquema de tratamento, pois produz resultados benéficos, reduzindo a necessidade de intervenções adicionais.

Entre as limitações deste estudo, destaca-se o uso de uma aplicação individualizada da intervenção (baseada no equilíbrio energético), o que dificulta a replicabilidade do estudo, apesar de terem sido encontrados resultados promissores. Além disso, o uso de um estímulo invasivo nos indivíduos do grupo-placebo pode ter contribuído para potencializar os efeitos encontrados nesse grupo. Ressalta-se, também, a considerável perda de indivíduos do grupo-controle (mais de 30%), que pode ser atribuída ao longo período de seguimento sem intervenção a que esse grupo foi submetido, embora tenha sido assegurado a ele o direito de recebê-la ao final do período de seguimento. Por fim, a diferença entre o número de pontos utilizados nos grupos tratado e placebo também deve ser considerada um fator limitante, ao permitir que os participantes do estudo detectassem diferenças de aplicação nos tratamentos dos dois grupos.

Sugere-se, para estudos futuros, a utilização do mesmo número de pontos auriculares para ambos os grupos de intervenção, além do emprego de uma intensidade aumentada para a estimulação da AA (ou seja, associação com eletroestimulação), o que pode induzir alterações clínicas no limiar de dor e ampliar os benefícios potenciais da própria AA.

CONCLUSÃO

A Auriculoacupuntura baseada na linha chinesa, realizada com agulhas semipermanentes de 0,20 x 1,5 milímetros, em cinco sessões, 1 vez por semana, com alternância do pavilhão auricular a cada sessão, segundo os preceitos da Medicina Tradicional Chinesa, apresentou efeitos positivos sobre a dor crônica em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos nas costas. Especificamente, o protocolo de tratamento estabelecido foi suficiente para evidenciar melhores escores, estatisticamente significativos, na intensidade e no alívio da dor crônica, e em sua interferência nas atividades cotidianas.

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  Extraído da dissertação: “Ação da acupuntura auricular chinesa sobre a dor crônica em pessoas com distúrbios musculoesqueléticos na coluna vertebral: ensaio clínico randomizado”, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Alfenas, 2016.

• Apoio financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Processo APQ-02828-16

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jan 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2018
• Aceito
  31 Jul 2018