Construção de um roteiro teórico-prático para simulação clínica^*

Resumo

OBJETIVO

Construir, com base na opinião de peritos, roteiro teórico-prático para uso em atividade clínica simulada.

MÉTODO

Trata-se de um estudo qualitativo por meio de análise de conteúdo de entrevistas de peritos no assunto para construção do roteiro proposto. Seguido os preceitos éticos, entre os 24 peritos convidados pertencentes a instituições de ensino do Brasil e do exterior. Os peritos responderam a questões sobre a caracterização dos seus atributos de estudo e descreveram os itens imprescindíveis à construção de um cenário simulado. Diante das respostas obtidas, os dados foram analisados em relação ao seu conteúdo e organizados em unidades e subunidades de significância.

RESULTADOS

Participaram 12 especialistas. Os itens mencionados para construção do roteiro originaram sete unidades de significância. As unidades e suas subunidades de significância foram ainda reunidas em três fases dos componentes principais do cenário simulado: prévios, preparo e finais.

CONCLUSÃO

Este estudo permite um ensino inovador, estimulante e possibilita a facilidade ao professor, quanto à utilização do recurso de simulação, como processo de aprendizagem de maneira eficiente e objetiva, sendo um norteador aos docentes e pesquisadores na área de simulação clínica.

Descritores
Simulação; Educação em Enfermagem; Aprendizagem

Abstract

OBJECTIVE

To develop a theoretical-practical script based on the opinion of experts to be used in simulated clinical activities.

METHOD

Qualitative study through analysis of content of interviews with experts on the theme in order to develop the proposed script. Of the 24 invited experts, 12 specialists from educational institutions in Brazil and abroad participated in the study in compliance with the ethical precepts. The experts responded to questions on the characterization of their study attributes and described the items required for the development of a simulated scenario. In view of the responses obtained, data content was analyzed and classified into units and subunits of significance.

RESULTS

The items mentioned for the development of the script generated seven units of significance. The units and subunits of significance were gathered in three stages of the main components of the simulated scenario: prior, preparation, and finals.

CONCLUSION

This study enables an innovative, stimulating teaching experience, making it easier for professors to use the simulation resource as a learning process in an effective and objective manner, as a guide to professors and researchers in the area of clinical simulation.

Descriptors
Simulation; Education, Nursing; Learning

Resumen

OBJETIVO

Construir, con base en la opinión de expertos, un guión teórico-práctico para empleo en actividad clínica simulada.

MÉTODO

Se trata de un estudio cualitativo por medio de análisis de contenido de entrevistas de expertos en el asunto para construcción del guión propuesto. Seguidos los preceptos éticos, entre los 24 expertos invitados, participaron 12 expertos pertenecientes a instituciones de enseñanza de Brasil y del extranjero. Los expertos respondieron a cuestiones acerca de la caracterización de sus atributos de estudio y describieron los puntos imprescindibles para la construcción de un escenario simulado. Ante las respuestas obtenidas, los datos fueron analizados con relación a su contenido y ordenados en unidades y subunidades de significación.

RESULTADOS

Participaron 12 especialistas. Los puntos mencionados para la construcción del guión originaron siete unidades de significación. Las unidades y sus subunidades de significación fueron asimismo reunidas en tres fases de los componentes principales del escenario simulado: previos, preparación y finales.

CONCLUSIÓN

Este estudio permite una enseñanza innovadora, estimulante, y posibilita la facilidad al profesor en cuanto a la utilización del recurso de simulación, como proceso de aprendizaje de manera eficiente y objetiva, siendo un orientador para los docentes e investigadores en el área de simulación clínica.

Descriptores
Simulación; Educación en Enfermería; Aprendizaje

Introdução

Durante o processo de formação de um indivíduo para a prática profissional de assistência à saúde, a experiência clínica é uma parte significativa da formação, especialmente na enfermagem, uma vez que prepara os graduandos para a prática da profissão. Todavia, em muitas ocasiões, a falta de autoconfiança dos alunos diminui o desempenho esperado e aumenta os níveis de ansiedade, afetando o graduando negativamente. Por esse motivo, é importante adotar estratégias de ensino que promovam a aprendizagem, diminuam a ansiedade e o estresse, bem como aumentem a autoconfiança. Nesse sentido, o uso do ensino simulado tem se mostrado como uma importante ferramenta do processo de ensino-aprendizagem¹⁾ .

A simulação promove o contato prévio do estudante com as intervenções de enfermagem em ambientes controlados, que permitem o erro, o treino e a repetição, antes da vivência, em situação real. Dessa forma, leva a excelência nos processos e traz elevados padrões de segurança. A segurança do paciente é hoje uma questão de alta prioridade, uma vez que se trata de um problema global que afeta milhões de pessoas, resultando em incapacidades, lesões ou mortes^2-3.

Desenvolve a autoconfiança e minimiza o impacto psicológico, da execução do cuidado no paciente^4-5. Do ponto de vista do aprendizado pode ser considerada mais didática do que as situações vivenciadas em contexto real, uma vez que, estrategicamente, é focada em objetivos definidos e ocorre em ambiente controlado, em que o erro é passível e o reconstruir do aprendizado é constante¹.

Para que sejam efetivas, as práticas simuladas devem ser planejadas obedecendo a um nível crescente de complexidade, o que possibilita ao estudante demonstrar competência adquirida em cada fase de formação^6-7. Nesse sentido, é imprescindível a construção de cenários clínicos bem planejados, que reportem o aluno ao mais próximo possível da realidade, possibilitando experiências cognitivas, psicomotoras e afetivas que contribuam para a transferência de conhecimento da sala de aula para os ambientes clínicos⁸.

Embora existam associações com relevante e profícuo trabalho no assunto, a sistematização da construção do cenário ainda hoje é discutida pelos especialistas da área. Como o planejamento e a execução da atividade simulada são importantes quando se relacionam com os objetivos da aprendizagem, torna-se imprescindível o uso de ferramentas que possam instrumentalizar a atividade do professor/facilitador^9-12.

Um roteiro norteador da construção de cenários clínicos simulados surge como uma proposta inovadora e promissora e, nesse sentido, este estudo tem como objetivo construir, com base na opinião de peritos, um roteiro teórico-prático para uso em atividade clínica simulada.

Método

Estudo qualitativo de elaboração do roteiro teórico prático em atividade clínica simulada.

Para a construção do roteiro, foi utilizada a análise de conteúdo de entrevistas de peritos no assunto. A análise de conteúdo consiste em um conjunto de técnicas para a realização de análises durante o processo de leitura dos resultados, sistematizada por conceitos imprescindíveis, os quais podem ser descritos por: objetividade, sistematicidade, conteúdo manifesto, unidades de registro, unidades de contexto, construção de categorias, análise categorial, inferência e condições de produção¹³.

Nesse sentido, para a seleção dos especialistas no assunto foi utilizada a técnica “bola de neve” (snowball technique)¹⁴. Para análise dos peritos, os experts foram convidados e caracterizados segundo os critérios propostos por Fehring¹⁵. Foram considerados para a inclusão titulação em mestre em enfermagem, tese de doutorado na área de interesse do estudo, experiência na prática clínica, pesquisa na área de interesse do estudo, artigos publicados sobre o assunto, participação em eventos na área¹⁵⁾ .

Para o desenvolvimento do estudo, foi solicitada a participação dos peritos por meio do preenchimento do Instrumento de Caracterização dos Sujeitos, de um instrumento para descrição dos itens imprescindíveis à construção de um roteiro teórico-prático para atividade simulada, e de instrumento de coleta que continha a seguinte pergunta aberta: Quais itens são imprescindíveis para a construção de um cenário simulado.

Conforme a técnica “bola de neve” (snowball technique)¹⁴⁾ , os instrumentos de coleta de dados foram encaminhados a um profissional (informante-chave), o qual colaborou com o nome e o endereço eletrônico de três profissionais que atendessem aos critérios de inclusão do estudo. Junto ao convite de participação no estudo, foi encaminhado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e os objetivos da pesquisa. Aos peritos convidados, foi solicitada a devolução dos instrumentos de coleta de dados após um período máximo de 30 dias.

Dos 24 convidados especialistas no assunto de diversas instituições de ensino do Brasil e do exterior e de Centros de Simulação Clínica, 12 concordaram com a participação no estudo e retornaram o instrumento preenchido via eletrônica. Os participantes foram identificados como sujeitos (S) de 1 a 12.

Os dados relacionados à caracterização dos sujeitos foram agrupados conforme gênero, idade, ano de conclusão de graduação, curso de formação, tempo de atuação em anos na área, titulação acadêmica e experiência com uso da simulação clínica.

Para análise de conteúdo, diante das respostas obtidas, os dados foram categorizados, classificados e quantificados para a interpretação dos resultados. Após leitura exaustiva da categorização primária dos dados, estes foram realinhados em grupos maiores por contextos, referentes à construção da atividade simulada e de acordo com os assuntos explicitados nas mensagens originais dos entrevistados. Na sequência, foram relacionados em unidades de significância e em unidades contextuais, que abordam mensagens na íntegra segundo os participantes.

A categorização dos resultados foi fundamentada nos seguintes critérios: uniformidade, leitura exaustiva dos textos, classificação adequada, objetividade na interpretação e adequação aos objetivos do estudo¹⁶. Após a organização dos dados em grupos, foram identificados os componentes principais para compor o roteiro proposto. Foram ainda averiguadas a repetição de dados em alguns contextos, os quais foram agrupados em subunidades de significância, para compor e complementar os dados primários.

Este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Brasil (CONEP), sob o Parecer 505.722, 18/12/2013. Ao grupo de especialistas participantes, foram garantidos o anonimato e a liberdade de interrupção na participação do estudo.

Resultados

Entre os 12 especialistas respondentes, nove eram do gênero feminino e três do gênero masculino. A média de idade foi de 38,8 anos. Todos eram formados em Enfermagem, entre os anos de 1981 e 2007. Com relação ao tempo de formação, dois se formaram há mais de 30 anos, três entre 21 e 28 anos, cinco entre 11 e 16 anos e dois há 8 anos. Com relação à titulação acadêmica, sete entrevistados informaram que cursaram pós-graduação em curso lato sensu; 10 cursaram mestrado; cinco concluíram o doutorado; e três estão cursando o doutorado.

Quanto à atuação, 10 são docentes de graduação em Enfermagem, um é enfermeiro clínico e um é responsável por Centro de Simulação Realística. Em relação ao tempo de atuação profissional na área atual, um informa até 1 ano, quatro até 7 anos, cinco entre 9 e 14 anos e dois acima de 25 anos. Quanto às experiências profissionais anteriores, todos os sujeitos informaram que já atuaram em instituições hospitalares no cuidado direto com os pacientes e dois também atuaram em serviços de atenção primária em saúde.

Em relação ao uso da simulação clínica, todos os sujeitos informaram experiências no ensino simulado e participação em eventos científicos da área nos 2 últimos anos. Entre os sujeitos, oito informaram que possuem produção científica divulgada na área de simulação clínica.

Por meio da análise de conteúdo das respostas recebidas dos peritos, foi realizada a elaboração do roteiro teórico-prático da atividade simulada, resultando em sete unidades de significância: 1. Conhecimento prévio do aprendiz, 2. Objetivos da aprendizagem, 3. Fundamentação teórica, 4. Preparo do cenário, 5. Desenvolvimento do cenário, 6. Debriefing e 7. Avaliação. Em algumas unidades de significância, foram ainda encontradas subunidades de significância. Após a organização dos dados em grupos de unidades e subunidades de significância, as unidades foram reunidas em três fases dos componentes principais para compor o roteiro proposto: componentes prévios, preparo e componentes finais do cenário.

No Quadro 1 são apresentadas as unidades de significância quanto aos componentes prévios ao cenário e as respectivas subunidades de significância segundo os peritos e as unidades contextuais.

Quadro 1
Apresentação das unidades de significância dos componentes prévios ao cenário, as subunidades de significância segundo os peritos e as unidades contextuais - Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2015.

A unidade de significância preparo do cenário está descrita no Quadro 2, com as justificativas por meio das subunidades de significância e contextuais das entrevistas.

Quadro 2
Apresentação das subunidades de significância e unidades contextuais do preparo do cenário - Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2015.

Quanto à fase final do cenário, os itens destacados pelos peritos estão apresentados no Quadro 3.

Quadro 3
Apresentação das unidades de significância dos componentes finais do cenário, as subunidades de significância segundo os peritos e as unidades contextuais - Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2015.

Discussão

A construção da atividade simulada deve ser orientada com o apoio de matrizes de intencionalidade que determinam os objetivos e o foco de aprendizagem a serem alcançados pelo estudante. Na saúde, e especificamente na enfermagem, os desempenhos estão relacionados ao reconhecimento das necessidades de saúde, o que culmina em um planejamento criterioso e em um cuidado na criação da atividade¹⁷.

Não foram identificados na literatura estudos que tratassem especificamente de instrumentos para o desenvolvimento dos cenários simulados, tampouco estudos direcionados à construção de roteiro para tal fim, o que pode trazer uma limitação a este estudo, restringindo a sua argumentação. Dessa forma, optou-se nesta discussão pelo embasamento no uso de autores que tratam de estratégia de aprendizagem.

Entre os sujeitos do estudo, todos atuaram em instituições clínicas, o que demonstra a experiência profissional dos formadores e induz ao sucesso da construção e concretização dos cenários simulados. É imprescindível que o facilitador tenha domínio e experiência na atividade clínica que se propõe a simular, domínio das tecnologias de informação e comunicação e, ainda, capacidade de atos de dramatização. Nesse sentido, ele simplifica e dinamiza o cenário proposto, assumindo papéis de suma importância dentro do ambiente simulado^18-20.

No que diz respeito às entrevistas dos experts participantes para compor o roteiro do cenário simulado, foram encontradas sete unidades de significância e suas respectivas subunidades, as quais foram organizadas em três fases de roteiro: conhecimentos prévios, preparo e componentes finais do cenário para a apresentação dos resultados do estudo.

Na fase de Conhecimentos prévios ao cenário, a unidade de significância Conhecimento prévio do aprendiz corresponde a um meio de organização para incorporar, compreender e memorizar as novas informações. São pontos chaves de conteúdos relevantes e já existentes na sua estrutura cognitiva.

Na aprendizagem significativa há a integração construtiva do pensamento, dos sentimentos e das ações que conduzem à capacitação do aluno, ao compromisso e à responsabilidade, por meio da investigação e descrição do processo de cognição²¹. É um processo em que constantemente o aprendiz aprende a aprender com significado e é autor do seu próprio aprendizado²². Entre as várias estratégias de aprendizagem significativa que vêm sendo utilizadas podemos destacar as que utilizam o ensino simulado. Em simulação, somente após a análise do conhecimento prévio do aprendiz, por parte do professor/facilitador, é possível definir as competências a serem alcançadas, os objetivos do cenário simulado e a complexidade da atividade²³.

A unidade de significância Objetivos da aprendizagem refere-se aos resultados pretendidos para o aprendizado do aluno e devem ser explícitos e bem definidos³. Foram ainda mencionados pelos experts a necessidade de se definir objetivos de aprendizagem primários e secundários, conforme apresentado no Quadro 1.

Por meio dos objetivos traçados, o professor/facilitador define os conteúdos abordados, as intervenções esperadas e as competências a serem adquiridas pelo aprendiz na execução do cenário. Antes da execução das atividades, os aprendizes devem receber todas as informações pertinentes e necessárias de acordo com a complexidade da simulação. Recomenda-se não ultrapassar três ou quatro objetivos para, aproximadamente, 10 minutos de simulação⁵.

Em relação à Fundamentação teórica, para o sucesso da atividade simulada e alcance dos objetivos traçados, é necessário embasamento teórico. Nesse contexto, em simulação, os casos clínicos e os treinos de habilidades desenvolvidos devem ser pautados nos melhores níveis de evidência disponíveis, e não justificados apenas por vivências pessoais dos formadores, fato que fortalece a confiança dos estudantes. Além disso, é importante levar em conta princípios como: simplicidade, brevidade, objetividade, realidade e abrangência. Os casos devem ser simples, limitando-se aos dados que irão ajudar os aprendizes na resolução da atividade²³.

Mediante os objetivos propostos e de acordo com as competências que se pretende alcançar, na fase de Preparo do cenário, o professor/facilitador pode estabelecer um tema para o cenário que será aplicado. Os cenários devem oferecer experiências cognitivas, psicomotoras e afetivas, que contribuam para a transferência de conhecimento da sala de aula aos ambientes clínicos⁸. Neles, o professor/facilitador deve, além de observar o nível de conhecimento dos alunos, ser criterioso no que diz respeito à originalidade, à realidade e à complexidade^24-25. São os resultados e as intervenções esperadas, assim como os conhecimentos prévios dos participantes, que definem a escolha do nível de complexidade da atividade²⁶⁾ e estabelecem um grau crescente de informação.

Conforme apresentado no Quadro 2, para facilitar a organização das atividades desenvolvidas, alguns entrevistados descrevem que na construção do cenário é interessante o uso de um check-list de ações, prioritárias para a execução do caso, que será utilizado pelo professor/facilitador. Para os alunos, o check-list terá o intuito de guiar a observação para a simulação, facilitar o debriefing e direcionar a reflexão²⁷.

Dentre os documentos necessários, descrevem ainda a necessidade da circunscrição detalhada do cenário para o professor/facilitador, técnicos e também para os atores vinculados à simulação, assim como a construção de um documento que contenha a estrutura do caso clínico, como diagnóstico médico, motivo da internação, história pregressa, sinais vitais e exames, além de outros.

Os recursos humanos também são essenciais para a construção do cenário, uma vez que foi enfatizada a necessidade de se definir o público-alvo (participantes e número de participantes); os docentes/facilitadores e os instrutores, o uso de atores e a possibilidade do uso de colaboradores (indivíduos que simulem outros profissionais ou familiares do paciente simulado). Foi ainda destacada a importância da expertise dos professores/facilitadores, o que já têm sido discutido por outros autores^5,26.

A formação do professor/facilitador é de extrema importância para a realização da simulação. Na dinâmica do processo de ensino aprendizagem, é importante que os professores/facilitadores sejam primeiramente treinados com experts no assunto, para que possam utilizar esse recurso didático. Ainda, devem se reunir periodicamente para troca de experiências pessoais e atualização no assunto²⁸.

Quanto à veracidade da situação do cenário, simuladores e atores devem ser caracterizados de maneira a imitar uma situação real. Podem ser utilizados recursos como vestimentas, maquiagem e acessórios, de acordo com a necessidade do cenário pretendido²⁷. A utilização de atores contribui, também, para avaliação e desempenho dos estudantes mediante a situação encontrada¹⁷.

Com relação aos recursos materiais, foi ressaltada nas entrevistas, conforme descrito no Quadro 2, a necessidade de equipamentos de áudio e vídeo para facilitar o debriefing, o uso de simuladores (baixa, média e alta fidelidade, de acordo com os objetivos de aprendizagem), materiais médicos hospitalares e medicamentos em uso. Os materiais que serão utilizados devem estar disponíveis e visíveis para os alunos. No ambiente simulado, os aprendizes, assim como no ambiente clínico, permanecem em pé quase todo o tempo. Todavia, deve-se prezar por um ambiente com boa ventilação, acústica e iluminação²³. O sucesso do cenário simulado requer ainda outros cuidados, como testá-lo e validá-lo antes de utilizá-lo com os alunos, para que não sejam negligenciados detalhes importantes na sua execução²⁶.

Quanto à fase dos Componentes finais do cenário, a unidade de significância Desenvolvimento do cenário ressalta que para que o cenário seja desenvolvido, é necessário que se mencione aos participantes a evolução do caso clínico do paciente, a história pregressa e como o paciente está no momento da resolução do cenário.

Definir um limite de tempo para a simulação é outra questão importante. Não é recomendado que a atividade seja extensa, geralmente, deve ser realizada em aproximadamente 8 a 10 minutos para execução e 20 minutos para o debriefing^26,28-29. O tempo deve ser estabelecido e, mesmo que as intervenções esperadas não sejam alcançadas, o cenário deve ser encerrado. Posteriormente, os pontos relevantes e o insucesso da sua resolução, com erros e acertos, devem ser discutidos²⁸.

Nesse sentido, a unidade de significância Debriefing trata do processo em que o professor/facilitador promove em conjunto com os aprendizes o desenvolvimento do raciocínio e as habilidades de julgamento por meio do processo de aprendizagem reflexiva²⁹. É importante ressaltar que todo o processo do debriefing deve ser uma fase de esclarecimentos, planejada e direcionada para promoção do pensamento reflexivo e crítico do aluno. Deve-se manter a confidencialidade e garantir que não seja utilizado com a finalidade de avaliar ou ridicularizar a situação ou os participantes²⁶.

Já a unidade de significância correspondente à Avaliação compreende o processo de identificação do nível de competência dos alunos envolvidos na simulação, em relação ao desenvolvimento atitudinal e ao nível de conhecimento²⁴. Tem a finalidade de avaliar e colher informações, organizar, explanar e intervir, de forma a promover a aprendizagem significativa. Deve ser formativa, deliberada e contínua, desencadeando o desenvolvimento e a melhoria do aprendizado. Em simulação, está vinculada aos objetivos de aprendizagem e à complexidade do cenário. Deve ser realizada de forma integrada observando competências, atitudes e conhecimento²⁶. Poderá ser realizada por meio de formulários, os quais devem ser estabelecidos e conhecidos previamente pelos aprendizes¹⁹.

Para que a simulação seja eficiente e atinja os resultados esperados, ela deverá ser desenvolvida por meio de um cenário que abranja os objetivos propostos. Nesse sentido, as sete unidades de significância que compõem este roteiro indicam os itens que devem ser organizados, relacionados à construção do cenário simulado, direcionando assim o professor/facilitador em quaisquer práticas de atividade simulada, conteúdos, disciplinas e situações que desejem promover aos alunos.

Conclusão

As orientações do roteiro teórico-prático para construção de cenário simulado representam uma importante contribuição para o processo de ensino-aprendizagem do aluno, uma vez que direcionam resultados esperados e clarificam objetivos definidos. Entre os experts consultados, foram citadas diversas unidades e subunidades de significância, as quais têm incorporado as recomendações dos pesquisadores e devem nortear as atividades simuladas.

Nesse sentido, embora o número de experts participantes possa ser considerado fator limitante desta pesquisa, a construção do roteiro teórico-prático de cenário simulado poderá contribuir de maneira efetiva para a realização da estratégia de ensino simulado (de baixa, média e de alta fidelidade).

Almeja-se que o presente estudo permita um ensino inovador, estimulante e que facilite a utilização do recurso de simulação pelo professor como processo de ensino de maneira eficiente e objetiva, e norteie docentes e pesquisadores na área de simulação clínica. Sugere-se também o desenvolvimento de mais pesquisas que auxiliem na formação de roteiros conforme o proposto. Pretende-se em estudos futuros validar a aparência e o conteúdo do instrumento, e testá-lo de forma sistemática, uma vez que se trata de uma ferramenta de fácil entendimento e de fundamental relevância em atividades simuladas na prática clínica.

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  Extraído da dissertação: “Construção de roteiro teórico-prático para atividade simulada”, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2015.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2017

Histórico

• Recebido
  11 Maio 2016
• Aceito
  20 Jan 2017