Utilización de metodología activa en la enseñanza y atención de enfermería en la producción nacional: revisión integradora

reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem São Paulo, SP, Brazil Esta es una revisión integradora de literatura, cuyo objetivo fue identificar y analizar publicaciones científicas sobre el uso de las metodologías activas en la enseñanza y atención de enfermería en Brasil. El relevamiento bibliográfico incluyó publicaciones nacionales, en el período de 1999 a 2009. Fueron verificadas las bases de datos LILACS, BDENF, MEDLINE y la biblioteca electrónica SciELO. Fueron seleccionados 28 artículos. Los resultados y análisis mostraron a la problematización como la principal metodología activa utilizada, la falta de referenciales teóricos para planear la acción pedagógica y el uso excesivo de técnicas de enseñanza que no siempre caracterizan la innovación del método. Se concluyó en que la implementación de las metodologías innovadoras aún carece de más estudio y son necesarias mayores inversiones en investigación y divulgación sobre el asunto. ARTIGO DE REVISÃO Utilização de metodologia ativa no ensino e assistência de enfermagem na produção nacional: revisão integrativa* Utilización de metodología activa en la enseñanza y atención de enfermería en la producción nacional: revisión integradora Fernanda Ribeiro SobralI; Claudinei José Gomes CamposII IEnfermeira graduada pelo Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. [e-mail] IIProfessor Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. [e-mail] Endereço para correspondência: RESUMO Esta é uma revisão integrativa de literatura cujo objetivo foi identificar e analisar publicações científicas sobre o uso das metodologias ativas no ensino e assistência de enfermagem no Brasil. O levantamento bibliográfico incluiu publicações nacionais, no período de 1999 a 2009. Foram verificadas as bases de dados LILACS, BDENF, MEDLINE e a biblioteca eletrônica SciELO. Foram selecionados 28 artigos. Os resultados e a análise mostraram a problematização como a principal metodologia ativa utilizada, a falta de referenciais teóricos para planejar a ação pedagógica e o uso excessivo de técnicas de ensino que nem sempre caracterizam a inovação do método. Conclui-se que a implementação das metodologias inovadoras ainda carece de mais estudos e necessita de maior investimento em pesquisa e divulgação sobre o assunto. Descritores: Educação em enfermagem; Aprendizagem; Aprendizagem baseada em problemas; Cuidados de enfermagem RESUMEN Esta es una revisión integradora de literatura, cuyo objetivo fue identificar y analizar publicaciones científicas sobre el uso de las metodologías activas en la enseñanza y atención de enfermería en Brasil. El relevamiento bibliográfico incluyó publicaciones nacionales, en el período de 1999 a 2009. Fueron verificadas las bases de datos LILACS, BDENF, MEDLINE y la biblioteca electrónica SciELO. Fueron seleccionados 28 artículos. Los resultados y análisis mostraron a la problematización como la principal metodología activa utilizada, la falta de referenciales teóricos para planear la acción pedagógica y el uso excesivo de técnicas de enseñanza que no siempre caracterizan la innovación del método. Se concluyó en que la implementación de las metodologías innovadoras aún carece de más estudio y son necesarias mayores inversiones en investigación y divulgación sobre el asunto. Descriptores: Educación en enfermería; Aprendizaje; Aprendizaje basado en problemas; Atención de enfermería INTRODUÇÃO Historicamente, a educação dos profissionais da saúde baseia-se no modelo flexeriano dos cursos médicos, que enfatiza os aspectos biológicos, fragmenta o saber, fortalece a dicotomia entre teoria e prática e desconsidera as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS)(1-2). Do mesmo modo, as metodologias de ensino-aprendizagem tradicionais ainda são amplamente utilizadas na formação dos profissionais da saúde. Nesses modelos de educação, denominada por Paulo Freire como bancária, destacam-se a transferência de conhecimentos pelo docente ao aluno, a supervalorização da formação técnica e a dissociação entre o conhecimento teórico recebido passivamente pelo discente e o contexto social em que está inserido(3-5). Nos anos 1980, já se notava o despreparo dos profissionais para atuarem na saúde devido à discrepância entre formação e realidade profissional(6). Intensificava-se a mobilização de educadores na busca de uma educação crítica em prol das transformações sociais. Dentre essas teorias críticas, desenvolveu-se a pedagogia libertadora ou problematização, com destaque para o modelo educacional de Paulo Freire, que trouxe contribuições importantes para área da saúde(3,7). O método enfatiza a relação dialógica tanto entre alunos e professor, no âmbito acadêmico, quanto entre a população e os profissionais, nas práticas educativas em saúde(5). Sendo assim, para integrar teoria e prática, serviço e ensino, as propostas metodológicas usadas na formação dos profissionais da saúde devem ser repensadas. No entanto, a mudança no processo de ensino-aprendizagem é árdua, pois busca a ruptura com os modelos de ensino tradicional e a formação de profissionais preocupados com o cuidado humanizado(8). Reconhecendo essas necessidades, atualmente, muitas discussões apontam para a utilização de novas práticas pedagógicas e as instituições de ensino superior têm sido estimuladas a reconstruir seu papel social e valorizar a qualidade da assistência no trabalho em saúde, adotando tais inovações(1-2,8). A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB) e as diretrizes curriculares do curso de graduação em Enfermagem contemplam essas mudanças paradigmáticas ao determinarem que as universidades estimulem a articulação entre ensino, pesquisa e assistência, solicitando a inovação e a qualidade do projeto político-pedagógico. Essas diretrizes sugerem investimentos em estratégias didáticas que incentivem o aluno a refletir sobre a sociedade, transformando seu contexto. Para isso, é importante a adoção de concepções pedagógicas que aproximem a teoria da prática e problematizem situações cotidianas do trabalho na enfermagem(1-2,6). Notam-se, portanto, tentativas políticas para que sejam adotadas, como estratégia de ensino, práticas pedagógicas inovadoras - também chamadas de metodologias ativas (MA)(8-9) - , corroborando a ideia de que a busca do saber em enfermagem deve aproximar a prática assistencial da educacional, já que o enfermeiro utiliza o processo ensino-aprendizagem em todas as suas ações de cuidado. Isso requer dos profissionais constantes reflexões sobre suas ações e planejamento baseado na realidade, sendo necessário incentivar e adequar as práticas educativas(10-12). Ressalta-se que, nesse processo ativo, a atuação do educador não é o único determinante para o sucesso de tais metodologias: os estudantes também devem se tornar autônomos e responsáveis pela aprendizagem(13). A metodologia ativa (MA) é uma concepção educativa que estimula processos de ensino-aprendizagem crítico-reflexivos, no qual o educando participa e se compromete com seu aprendizado. O método propõe a elaboração de situações de ensino que promovam uma aproximação crítica do aluno com a realidade; a reflexão sobre problemas que geram curiosidade e desafio; a disponibilização de recursos para pesquisar problemas e soluções; a identificação e organização das soluções hipotéticas mais adequadas à situação e a aplicação dessas soluções(7,14). Assim, as MA baseiam-se em problemas e, atualmente, duas se destacam: a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) e a Metodologia da Problematização (MP). Na ABP, há a formação de um grupo tutorial, onde o professor apresenta aos alunos um problema pré-elaborado por uma comissão de especialistas. Os problemas contêm os temas essenciais para que os alunos cumpram o currículo e estejam aptos para o exercício profissional. Nesse método, os conteúdos ou disciplinas são tratados de modo integrado. Os alunos estudam o problema de forma coletiva e individual. Posteriormente, o grupo se reúne novamente para rediscutir o problema. Trata-se de uma proposta que direciona toda a organização curricular e exige mudanças estruturais complexas, pois é a opção da instituição(8,15). A ABP tem como inconveniente a existência de um cenário de estudo virtual, onde se tenta articular conteúdos pré-definidos, o que nem sempre representa uma realidade fidedigna(8). Já a pedagogia da problematização tem seus fundamentos teórico-filosóficos sustentados no referencial de Paulo Freire. É um modelo de ensino comprometido com a educação libertadora, que valoriza o diálogo, desmistifica a realidade e estimula a transformação social através de uma prática conscientizadora e crítica. Neste caso, os problemas estudados precisam de um cenário real, para que a construção do conhecimento ocorra a partir da vivência de experiências significativas(5,8-9). A MP possui cinco etapas. A primeira é a observação da realidade: a partir do tema de estudo designado pelo professor, os alunos identificam os problemas da realidade social. A segunda etapa é a identificação dos pontos-chave: o aluno parte de informações prévias para refletir sobre as causas e determinar os pontos essenciais do problema. Na terceira fase, a teorização, os alunos buscam conhecimentos científicos e informações fundamentais para compreender as manifestações empíricas e os princípios teóricos dos problemas. A quarta fase é a formulação de hipóteses de solução: o aluno analisa a viabilidade de aplicação das soluções estudadas para os problemas identificados. A última etapa é a aplicação à realidade, na qual o aluno põe em prática as soluções mais viáveis do estudo. Esta é uma característica essencial da problematização e independe do grau de impacto das soluções na sociedade(3,14-15). A problematização pode ampliar a atuação na realidade, pois utiliza um cenário real e é uma opção que não requer tantas mudanças físicas na instituição. As alterações relacionam-se à programação da disciplina, à postura do educador e educando e à diversidade dos locais de estudo. Porém, neste caso, os resultados da aprendizagem não são totalmente controlados e previsíveis(8,15). Visando suscitar reflexões e discussões a respeito da realidade no ensino de enfermagem no Brasil, esta revisão pretende identificar a utilização das MA no ensino e assistência da enfermagem nacional através do que é referido na produção científica brasileira. A relevância desse tema para o campo da educação em enfermagem deve-se à existência de uma nova política nacional de saúde e de formação de recursos humanos, que tornou necessária a revisão da orientação do ensino e da prática profissional da enfermagem(1-2,6). Além disso, como a educação é uma das principais funções do enfermeiro, sobretudo, no que se refere à assistência e ao ensino, também é válido conhecer os métodos de ensino-aprendizagem utilizados nas atividades educativas em saúde a fim de verificar as transformações das estratégias didáticas aplicadas na área assistencial(11-12). Não se almeja nesta pesquisa precisar como e o que está sendo utilizado, pois as experiências e os relatos existentes na literatura sobre o uso de metodologias inovadoras podem não fornecer elementos suficientes para identificar detalhes ou, pelo menos, algumas características dos métodos adotados. Pretende-se obter uma noção do uso ou das tentativas de aplicação das MA e as possíveis variações dessa abordagem. O estudo, também, não objetiva mostrar se tais metodologias melhoram o aprendizado e nem focar sua utilização apenas nos modelos de currículo integrado, até porque, se comparado a outros países, esse uso é pequeno e recente no Brasil. Este estudo tem por objetivo identificar e analisar as publicações científicas desenvolvidas pela Enfermagem brasileira sobre o uso das metodologias ativas no ensino e assistência. MÉTODO Foi utilizada a revisão integrativa de literatura, que permite sumarizar pesquisas anteriores e delas obter conclusões gerais para analisar o conhecimento científico sobre o assunto a ser investigado. A realização desta pesquisa seguiu algumas etapas básicas: 1) elaborar o tema do estudo; 2) realizar a pesquisa bibliográfica; 3) organizar os dados coletados; 4) interpretar e avaliar os resultados do estudo; 5) apresentar e divulgar a revisão(16-17). Na 1ª etapa - elaboração do tema de estudo -, partiu-se da seguinte questão norteadora: como as metodologias ativas são utilizadas atualmente no ensino e na assistência de enfermagem, segundo o que tem sido publicado em periódicos científicos nacionais sobre o tema? Na 2ª etapa, o levantamento bibliográfico foi realizado pela BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde), nas bases de dados eletrônicas LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências de Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde) e na biblioteca eletrônica de acesso aberto, SciELO (Scientific Eletronic Library Online). Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/Bireme): aprendizagem, aprendizagem baseada em problemas, educação em enfermagem, enfermagem. A busca avançada reuniu dois ou três descritores simultaneamente. Assim, nas bases de dados BDENF, LILACS e MEDLINE, além da biblioteca eletrônica SciELO, foram agrupados ao mesmo tempo os termos aprendizagem baseada em problemas/educação em enfermagem; aprendizagem baseada em problemas/enfermagem e aprendizagem baseada em problemas/educação em enfermagem/enfermagem. Já na SciELO, utilizou-se o descritor aprendizagem baseada em problemas isoladamente e os descritores aprendizagem/enfermagem/educação em enfermagem simultaneamente. Na SciELO, também foram utilizadas as palavras-chave problematização e enfermagem, que foram cruzadas simultaneamente como tentativa de contemplar estudos importantes ainda não inclusos. Destaca-se que mesmo não sendo descritores oficiais, trouxeram resultados significativos. Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostra foram: artigos de periódicos nacionais, no período de 1999 a 2009, que abordam o tema metodologias ativas, considerando todas as áreas de interesse da enfermagem e que sejam textos completos disponíveis on-line, com acesso livre. Optou-se por este período por tratar-se de um assunto cada vez mais recorrente no âmbito da educação nacional e porque a utilização de novas práticas pedagógicas é um fenômeno recente no país e vem se intensificando nos últimos anos(1-2). Com a pesquisa bibliográfica ocorrida em março de 2009, obteve-se uma amostra inicial. Nos meses sucessivos, fez-se uma leitura exploratória dos títulos e resumos dos artigos, seguida de uma leitura flutuante para determinar se estavam adequados ao tema proposto. Depois, fez-se uma leitura seletiva, ou seja, uma leitura mais aprofundada dos artigos na íntegra. A partir desta leitura, foram excluídas as pesquisas irrelevantes ao tema do estudo. Em seguida, já com a amostra final determinada, realizou-se a leitura analítica, cuja finalidade é ordenar e sumarizar as informações contidas nos artigos selecionados para responder aos objetivos da pesquisa(18-19). Em setembro de 2009, seguindo os mesmos passos destacados acima, realizou-se outra busca, acrescentando-se artigos ainda não disponíveis nas bases de dados pesquisadas. Na 3ª etapa, organização dos dados coletados, utilizou-se um formulário próprio para a coleta de dados a fim de anotar as informações consideradas mais relevantes para atender aos objetivos desta pesquisa. Assim, a amostra final foi organizada por ordem decrescente do ano de publicação e alfabética por sobrenome dos autores, respectivamente. O formulário continha dados como ano, autor, título, periódico, tipo de metodologia ativa, região do país que usou o método, suas formas de aplicação (ensino ou assistência) e conteúdo temático. Na 4ª etapa - interpretação e avaliação dos resultados -, a categorização baseou-se na incidência do conteúdo e nas características presentes nos estudos selecionados. Deste modo, dividimos o conteúdo em três temas principais e recorrentes: a) processo de ensino-aprendizagem/estratégias de ensino; b) atividade educativa em saúde; c) capacitação profissional/educação permanente. Na 5ª etapa - apresentação dos resultados -, as informações de cada estudo, que se apresentaram mais relevantes à revisão, foram expostas de modo descritivo. Os dados foram organizados sucinta e individualmente para facilitar a análise crítica da amostra. Contudo, faz-se necessário nesta fase elencar algumas considerações sobre o processo de revisão realizado. Este estudo apresenta algumas limitações relacionadas à incompatibilidade entre os descritores e as palavras-chave utilizadas pelos pesquisadores dos artigos encontrados. Isto pode, por um lado, restringir a amostra final do estudo, e por outro, pode fornecer muitos artigos, porém com temas diversos, gerando dificuldade em encontrar textos que interessem ao tema da pesquisa. Além disso, o fato de acessar artigos disponíveis on-line, mas somente com acesso livre, também pode ter contribuído para que outros trabalhos nacionais não fossem incluídos. Porém, os autores deste trabalho julgam importante a seleção de artigos cujos acessos estejam disponíveis gratuitamente para qualquer pessoa e que não estejam restritos a uma parcela privilegiada da população, como as comunidades acadêmicas. É fundamental que a divulgação sobre o uso de metodologias inovadoras não se limite ao ensino superior, mas sejam difundidas para outros níveis de ensino. RESULTADOS Encontraram-se nas bases de dados BDENF e LILACS, respectivamente, 29 (7%) e 64 (17%) artigos. Na MEDLINE, obtiveram-se 176 (44%) artigos. A biblioteca eletrônica SciELO forneceu 129 (32%) artigos. A busca aos bancos de dados, considerando a utilização de todos os descritores e palavras-chave, localizou 398 artigos. Após a realização da leitura do título, resumo e textos na íntegra, foram excluídos 370 (93%) artigos que não contemplaram o tema do estudo (Tabela 1). Assim, foram selecionados para a amostra final 28 (7%) artigos (Quadro 1). Os resultados revelaram que as inovações metodológicas predominam na região sudeste do Brasil com 17 (61%) estudos, seguido da região sul com seis (21%) artigos, nordeste com três (11%) e dois (7%) no centro-oeste. Na pesquisa, não houve artigos que contemplassem esta metodologia na região norte. Sobre as metodologias utilizadas no ensino e na assistência de enfermagem, 13 (46%) artigos adotaram a problematização (MP), 11 (39%) aplicaram MA. Três (11%) textos abordaram metodologias participativas e apenas um (4%) utilizou a ABP. Destaca-se que, em 24 (86%) textos, as inovações metodológicas foram aplicadas a disciplinas e 13 (46%) artigos realizaram processos de avaliação sobre a implementação das metodologias adotadas. Os referenciais teóricos mais citados foram Paulo Freire com seis (21%) artigos, Maguerez e Bordenave com cinco (18%) textos. Os demais estudos empregaram outros referenciais ou não citaram. Houve 20 (71%) artigos voltados para o ensino, sendo 16 (57%) na graduação, pós-graduação e ensino técnico/profissionalizante com dois (7%) textos cada um. Há dois (7%) artigos dedicados à educação permanente de profissionais da enfermagem, e um (4%) para agentes comunitários de saúde (ACS). Já os textos destinados à assistência, foram cinco (18%) e abordavam o uso de metodologias ativas em projetos de educação em saúde voltados à população. Há uma (4%) produção científica de enfermeiro da rede básica. Três (11%) tiveram a participação de enfermeiros do serviço e docentes. Os demais trabalhos - 24 (85%) - foram publicados por enfermeiros-docentes. Nesta pesquisa, agruparam-se os conteúdos dos artigos em três temas centrais: processo de aprendizagem e estratégias de ensino-aprendizagem, abrangendo 19 (68%) artigos; atividades educativas em saúde, com cinco (18%) textos; e educação permanente dos profissionais da enfermagem com quatro (14%). Seja no ensino ou na assistência, foram identificados alguns empecilhos comuns para aplicar novas metodologias: a influência de métodos conservadores que gera a resistência de alguns profissionais na aceitação de outras concepções pedagógicas; a dificuldade do aluno em responsabilizar-se pela autoaprendizagem; a rigidez das instituições e dos serviços de saúde; a percepção equivocada de perda do poder de alguns profissionais e o desconhecimento das teorias pedagógicas(13,20). Para melhor compreensão da discussão que se segue, o Quadro 2 mostra a síntese da avaliação crítica dos artigos selecionados segundo a ordem numérica existente no Quadro 1. DISCUSSÃO Através dos resultados apresentados, nota-se que a inovação metodológica predomina nas regiões mais desenvolvidas. Este dado expõe as relações de poder existentes na construção de novas ações educativas, que são (re)produzidas a partir dos interesses sociais, políticos e econômicos de certos momentos históricos(21-22). Os setores dominantes da sociedade não têm interesse em investir em programas educacionais que desenvolvam o senso crítico do aluno, porque a aquisição de conhecimento confere maior capacidade de compreensão e crítica. Quando o saber atinge grande parte da população, gera um potencial de mudança e as novas metodologias podem auxiliar na superação de modelos conservadores e possibilitar revoluções sociais(7). Além disso, as transformações no ensino abrangem as estruturas físicas e materiais das instituições e a disposição - pessoal, institucional e governamental - para enfrentar mudanças radicais nos processos de formação(9). Para a concretização dessas mudanças é necessário investimento técnico e financeiro das instâncias do poder, articulando essa cooperação às ações conjuntas entre municípios, instituições formadoras e órgãos de representação popular(23). O estudo também identificou algumas tendências pedagógicas adotadas pela Enfermagem brasileira, destacando-se a MP. Verificou-se que os artigos que usaram metodologias ativas apresentavam características, predominantemente, problematizadoras ou apresentavam abordagens cuja ideia principal, conceituada no próprio texto, assemelhava-se muito com o método ativo; por isso, neste trabalho classificamos tais abordagens como MA. Também, pelo contexto dos artigos estudados, entende-se que as metodologias participativas continham alguns elementos problematizadores em suas aplicações. Entretanto, não se pode afirmar que se trata de MP e, em alguns casos, há dúvidas quanto ao fato de considerá-las método ativo de ensino, pois elas dão importância à mera participação do educando, e não as reflexões, ações e transformações que elas proporcionam. Salienta-se ainda que, nos artigos pesquisados, aqueles que se referiam às metodologias participativas e às ativas, mas cuja especificação teórico-metodológica não estava clara, foram os que apresentaram maior variedade de recursos pedagógicos: dinâmicas de grupo, dramatização, jogos educativos, discussões em grupo e outros materiais e ferramentas tecnológicas. Entende-se que os novos métodos de ensino são um desafio, pois exigem do professor a seleção de estratégias pedagógicas que possibilitem a participação ativa do aluno na aprendizagem(24), por isso é importante que os docentes conheçam uma grande variedade de atividades pedagógicas, ou estejam sempre criando novas situações de ensino, pois não há um método melhor do que outro para abordar todos os conteúdos. O importante é saber combinar os mais variados métodos para manter o interesse do aluno, aumentar as possibilidades de aprendizagem e atingir os objetivos da proposta de ensino(14). Portanto, é essencial que o docente faça um planejamento crítico e consciente das suas ações, pois não basta definir as técnicas e instrumentos, é necessário conhecer a concepção pedagógica adotada para aplicar os procedimentos adequados à aprendizagem(7). Constatou-se que as técnicas de ensino utilizadas seguem a ideia principal das MA: problematizar a realidade. Mas algumas atividades relatadas nos artigos podem não oferecer a reflexão crítica tão almejada e valorizada pelo método ativo. Percebe-se que a manutenção da visão biomédica de cuidado não só é um obstáculo à superação da dicotomia entre teoria e prática, entre ensino e assistência, como também influencia a prática docente, cuja tendência é utilizar técnicas que reforcem a passividade dos alunos(13). Notou-se que em alguns artigos não havia muitas informações sobre a aplicação das metodologias adotadas e nem do referencial teórico; é possível que o uso dessas práticas pedagógicas tenha ocorrido empiricamente, apresentando pouca fundamentação teórica(25). Foram relatadas algumas atividades que sugerem o uso da MA; entretanto, tais práticas utilizavam instrumentos pedagógicos que não caracterizam, necessariamente, a atividade como uma inovação. O uso de recursos tecnológicos ou a formação de grupos não significa que a MA é efetivamente realizada. A inovação não está no simples uso de novos elementos tecnológicos, mas sim no uso de recursos que representem novas formas de pensar o processo de ensino-aprendizagem(8). As técnicas utilizadas pelos educadores são meios para cumprir a proposta de educação e, necessariamente, dependem de uma perspectiva teórico-filosófica(7). Mas vale lembrar que toda concepção pedagógica contém intenções sociopolíticas distintas e as técnicas empregadas podem caracterizar um ensino como manipulador ou emancipador(20). Daí a importância de fundamentar a prática educativa nas teorias do conhecimento, pois nem todas as técnicas citadas como inovadoras nos artigos pesquisados caracterizam-se como tal. Algumas experiências mantêm em seu cerne uma educação conservadora, mas adotam diferentes estratégias de ensino somente para se incluírem na moda das novas pedagogias. Assim, faz-se necessário alertar que as MA não são um mero conjunto de ferramentas voltadas para a formação profissional ou para ações educativas no serviço de saúde. Essa metodologia exige uma atividade pedagógica pautada em objetivos bem definidos, considerando suas principais características: o sujeito participa ativamente do processo de ensino-aprendizagem, busca o saber e se apropria do conhecimento, reflete criticamente sobre o que apreendeu para depois realizar ações e transformar a realidade em que vive(7,14-15). O conhecimento sobre a metodologia empregada permite ao educador maior flexibilidade de atuação. Assim, não basta adotar métodos novos se o professor não tem uma concepção pedagógica estruturada para planejar o trabalho e muito menos se tais métodos só servem para conferir modismo ao nome de uma prática que na verdade é bancária. Pensar em métodos e instrumentos de ensino implica reflexão teórica consistente e constante sobre a aprendizagem(26). Admite-se, no entanto, que nem sempre é possível empregar os novos métodos da forma mais completa e desejável, mesmo para aqueles que dominam seus fundamentos. A falta de infraestrutura nos serviços de saúde e nas instituições de ensino pode colocar em risco a prática educativa, tornando-a desestimulante. Entretanto, isso não justifica a imobilidade do profissional na busca de novas estratégias de ensino, pois é possível utilizar outros instrumentos ou alternativas que viabilizem as atividades de educação em saúde e da formação profissional(14,26). Alguns artigos do estudo criticam a utilização do ensino tradicional na formação em enfermagem. Porém, a manutenção de uma estrutura disciplinar conservadora não significa despreocupação das instituições de ensino com a formação. Ressalta-se que as potencialidades de cada metodologia estão no modo de usá-las. As técnicas empregadas podem adotar diferentes concepções pedagógicas, ora centradas no professor, ora no aluno e ora na socialização(20). Muitas inovações metodológicas pesquisadas são estratégias aplicadas apenas a disciplinas. A maioria dos projetos político-pedagógicos não acompanha essas mudanças isoladas. Porém, o uso de novas abordagens pode não favorecer todos os conteúdos da enfermagem, justificando a necessidade de adequar os métodos utilizados(21). De fato, na MP, os alunos identificam os problemas observando a realidade social e esta metodologia pode ser utilizada para o ensino de determinados temas de uma disciplina e nem sempre é apropriada para todos os conteúdos, já que alguns são melhor apreendidos com uma ou mais alternativas metodológicas(15). Mas existe a possibilidade da problematização ser aplicada tanto no planejamento de uma disciplina ou em alguns temas, quanto para o planejamento curricular(8). Alguns dos artigos pesquisados mencionaram a realização de processos de avaliação sobre a implementação das MA. Apenas um estudo realizou uma avaliação da metodologia com egressos de um curso técnico, obtendo resultados favoráveis sobre o desempenho diferenciado que eles têm no trabalho. Este é um ponto crucial no desenvolvimento de novos métodos de ensino, pois qualquer inovação metodológica implica avaliações processuais e formativas para gerar reflexão crítica sobre a prática e identificar progressos e dificuldades no processo de ensino(1,24). Houve trabalhos que avaliaram tanto o aluno quanto a metodologia adotada, seja na instituição de ensino ou no serviço de saúde. Nesses casos, houve diversificação e adequação dos meios avaliativos. Porém, em outros artigos, a avaliação não era coerente com a metodologia inovadora, sendo aplicada de forma tradicional. Também, buscaram-se nos artigos duas áreas básicas de aplicação das metodologias inovadoras na enfermagem: ensino e assistência. Na primeira inseriram-se exemplos da graduação, pós-graduação e ensino técnico, além dos programas de educação permanente de técnicos, auxiliares de enfermagem e profissionais como os agentes comunitários de saúde - todos com a atuação direta do enfermeiro. Já a segunda incluiu os métodos utilizados para desenvolver práticas educativas em saúde com pacientes e familiares, de modo a promover consciência crítica, habilidades e atitudes em prol da saúde comunitária e pessoal(3). A formação é um processo contínuo de desenvolvimento pessoal e profissional, que não se limita ao âmbito escolar, inclui também o local de trabalho. O enfermeiro, atuando no ensino ou na assistência, influencia a formação e atuação de profissionais da saúde. Trata-se de um profissional apto para transformar o serviço de saúde em um local propício para a aprendizagem, visto que as ações educativas em saúde são desempenhadas, em sua maioria, por enfermeiros(27-28). Contudo, os resultados mostraram que há poucas pesquisas de enfermeiros que atuam na rede básica. Os trabalhos publicados estão, predominantemente, vinculados aos cursos de graduação ou a interesses individuais de docentes-enfermeiros. Tal fato não é negativo, porém exemplos importantes podem se perder pela falta de divulgação de trabalhos que não têm a parceria entre ensino, pesquisa e assistência. Alguns trabalhos encontrados, inclusive, optam por realidades virtuais ou situações que simulam a realidade devido à falta de um lugar para executar a prática e à indisponibilidade ou restrição daqueles locais já utilizados, obrigando-os a adaptar a MA utilizada. Mesmo assim, é possível a aproximação com a realidade social tanto pela observação direta (pessoalmente in loco) quanto por outros meios (audiovisuais), mas, nesse caso, pode haver perdas de informação inerentes à representação da realidade. O importante é que as diferentes estratégias criem situações e abordem conteúdos que contribuam para a aprendizagem do aluno e possibilitem alguma transformação pessoal e social(3,14). Baseados nisso, alguns dos artigos analisados destacam um fator que dificulta a implementação ideal das MA: a falta de parceria. Para viabilizar mudanças na formação profissional do enfermeiro e na assistência, é importante constituir e fortalecer parcerias entre instituições formadoras, municípios e sistema de saúde. Devem-se compartilhar responsabilidades e articular ações conjuntas entre os grupos capazes de executar mudanças, a fim de encontrar novas opções de planejamento e gestão em relação ao ensino e ao processo de trabalho nos serviços de saúde, ampliando e diversificando os cenários de aprendizagem(23). CONCLUSÃO Este estudo identificou as tentativas da enfermagem para adotar concepções pedagógicas inovadoras em suas práticas de ensino e assistência. Mesmo com as dificuldades para romper com os métodos tradicionais de ensino, algumas instituições educacionais e assistenciais de enfermagem estão cientes da necessidade de mudança na formação e na atuação profissional. No entanto, nos trabalhos, predominam as experiências de metodologia ativa aplicadas isoladamente em disciplinas ou atividades de ensino e assistência. Tais experiências são motivadas por interesses pessoais e, raramente, institucionais. Os docentes-enfermeiros são os que mais se empenham na aplicação de inovações pedagógicas. Dificuldades como a falta de apoio das esferas governamentais e instituições formadoras inviabilizam mudanças radicais na educação, obrigando o professor a adaptar a metodologia ativa aos recursos disponíveis na sua realidade de trabalho. Os trabalhos pesquisados trouxeram poucas informações sobre a utilização da metodologia adotada, mas observou-se predomínio da metodologia da problematização. Alguns enfatizaram a noção de problematizar a realidade, apresentando variações da metodologia ativa, enquanto outros não eram claros quanto aos referenciais teóricos utilizados. Alguns propuseram novos tipos de avaliação aos alunos condizentes com os métodos ativos, mas outros insistiram em usar os meios tradicionais de avaliação. A maioria realizou alguma avaliação sobre o método aplicado, destacando seus resultados positivos e expondo as dificuldades. Foram empregados vários instrumentos e estratégias de ensino, que nem sempre determinam um método como ativo, pois os recursos utilizados podem manter a dependência dos alunos e a manipulação do saber, caracterizando a continuidade tradicionalista do processo de ensino. Vale salientar que as técnicas pedagógicas utilizadas podem servir tanto à metodologia ativa quanto à conservadora e que todos os métodos contribuem para a formação do profissional. Portanto, não se deve supervalorizar a aprendizagem prática em detrimento da teórica. Deve-se sempre buscar alternativas que favoreçam as duas habilidades, promovendo as capacidades individuais dos alunos. Contudo, o estudo também revelou que a implementação das metodologias inovadoras ainda carece de mais estudos em relação à enfermagem brasileira, confirmando que apesar das preocupações atuais com o processo de formação dos seus profissionais, é necessário maior investimento em pesquisa e divulgação sobre o tema. Também é importante realizar estudos que avaliem os resultados do uso das metodologias ativas em instituições de ensino onde o método já está consolidado, no sentido de mostrar as suas reais influências para o aprendizado e suas consequências para a sociedade. Deve-se, inclusive, avaliar como os novos profissionais enfermeiros - egressos que já vivenciaram pedagogias ativas - têm utilizado esse novo paradigma pedagógico em suas práticas de ensino e assistência. REFERÊNCIAS 1. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CAB, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13 Suppl 2:2133-44. 2. Silva RF, Sá-Chaves I. Formação reflexiva: representações dos professores acerca do uso de portfólio reflexivo na formação de médicos e enfermeiros. Interface Comun Saúde Educ. 2008;12(27):721-34. 3. Pereira ALF. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. Cad Saúde Pública. 2003;19(5):1527-34. 4. Pereira SE. Contribuições para um planejamento educacional em ciências da saúde com estratégias inovadoras de ensino-aprendizagem. Comun Ciênc Saúde. 2007;18(1):33-44. 5. Freire P. Pedagogia do oprimido. 17ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1987. 6. Almeida LPG, Ferraz CA. Políticas de formação de recursos humanos em saúde e enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(1):31-5. 7. Luckesi CC. Filosofia da educação. 3ª ed. São Paulo: Cortez; 1991. 8. Cyrino EG, Toralles-Pereira ML. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Cad Saúde Pública. 2004;20(3):780-8. 9. Rodrigues RM, Caldeira S. Movimentos na educação superior, no ensino em saúde e na enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(5):629-36. 10. Pinhel I, Kurcgant P. Reflexões sobre competência docente no ensino de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):711-6. 11. Carvalho VLS, ClementinoVQ, Pinho LMO. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Rev Bras Enferm. 2008;61(2):243-8. 12. Kobayashi RM, Frias MAE, Leite MMJ. Caracterização das publicações sobre a educação profissional de enfermagem no Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(1):72-9. 13. Nakatani AYK, Carvalho EC, Bachion MM. O ensino do exame físico pulmonar através do método de problematização. Rev Latino Am Enferm. 2000;8(6):117-23. 14. Diaz-Bordenave J, Pereira AM. Estratégias de ensino-aprendizagem. 28ª ed. Petrópolis: Vozes; 2007. 15. Berbel NAN. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface Comun Saúde Educ. 1998;2(2):139-54. 16. Beyea SC, Nicoll LH. Writing an integrative review. AORN J. 1998;67(4):877-80. 17. Silveira CS, Zago MMF. Pesquisa brasileira em enfermagem oncológica: uma revisão integrativa. Rev Latino Am Enferm. 2006;14(4):614-9. 18. LoBiondo G, Haber J. Pesquisa em enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 54-73. 19. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª ed. São Paulo: Atlas; 1999. p. 85-6. 20. Villa EA, Cadete MMM. Capacitação pedagógica: uma construção significativa para o aluno de graduação. Rev Latino Am Enferm. 2001;9(1):53-8. 21. Schaurich D, Cabral FB, Almeida MA. Metodologia da problematização no ensino em enfermagem: uma reflexão do vivido no PROFAE/RS. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2007;11(2):318-24. 22. Antunes MJM, Shigueno LYO, Meneghin P. Métodos pedagógicos que influenciaram o planejamento das ações educativas dos enfermeiros: revisão bibliográfica. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(2):165-74. 23. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis. 2004;14(1):41-65. 24. Wall ML, Prado ML, Carraro TE. A experiência de realizar um estágio docência aplicando metodologias ativas. Acta Paul Enferm. 2008;21(3):515-9. 25. Saeki T, Munari DB, Alencastre MB, Souza MCBM. Reflexões sobre o ensino de dinâmica de grupo para alunos de graduação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(4):342-7. 26. Ferreira HM, Ramos LH. Diretrizes curriculares para o ensino da ética na graduação em enfermagem. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):328-31. 27. Assad LG, Viana LO. Formas de aprender na dimensão prática da atuação do enfermeiro assistencial. Rev Bras Enferm. 2005;58(5):586-91. 28. Costa HOG. A problematização da violência como experiência de ensinar em saúde. Interface Comun Saúde Educ. 1999;3(5):62-74. Endereço para correspondência: Claudinei Gomes Campos Alameda Cantanhede, 165 CEP 13342-410 - Indaiatuba, SP, Brasil Recebido: 21/01/2010 Aprovado: 12/05/2011 * Extraído do Trabalho de Conclusão de Curso "Utilização de metodologia ativa no ensino e assistência de enfermagem na produção nacional: revisão integrativa", Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 2009. 1 1. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CAB, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13 Suppl 2:2133-44. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais Ciênc Saúde Coletiva 2008 2133 44 2 13 Mitre SM Siqueira-Batista R Girardi-de-Mendonça JM Morais-Pinto NM Meirelles CAB Pinto-Porto C 2 2. Silva RF, Sá-Chaves I. Formação reflexiva: representações dos professores acerca do uso de portfólio reflexivo na formação de médicos e enfermeiros. Interface Comun Saúde Educ. 2008;12(27):721-34. Formação reflexiva: representações dos professores acerca do uso de portfólio reflexivo na formação de médicos e enfermeiros Interface Comun Saúde Educ 2008 721 34 27 12 Silva RF Sá-Chaves I 3 3. Pereira ALF. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. Cad Saúde Pública. 2003;19(5):1527-34. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde Cad Saúde Pública 2003 1527 34 5 19 Pereira ALF 4 4. Pereira SE. Contribuições para um planejamento educacional em ciências da saúde com estratégias inovadoras de ensino-aprendizagem. Comun Ciênc Saúde. 2007;18(1):33-44. Contribuições para um planejamento educacional em ciências da saúde com estratégias inovadoras de ensino-aprendizagem Comun Ciênc Saúde 2007 33 44 1 18 Pereira SE 5 5. Freire P. Pedagogia do oprimido. 17ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1987. Pedagogia do oprimido 1987 Freire P 6 6. Almeida LPG, Ferraz CA. Políticas de formação de recursos humanos em saúde e enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(1):31-5. Políticas de formação de recursos humanos em saúde e enfermagem Rev Bras Enferm 2008 31 5 1 61 Almeida LPG Ferraz CA 7 7. Luckesi CC. Filosofia da educação. 3ª ed. São Paulo: Cortez; 1991. Filosofia da educação 1991 Luckesi CC 8 8. Cyrino EG, Toralles-Pereira ML. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Cad Saúde Pública. 2004;20(3):780-8. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas Cad Saúde Pública 2004 780 8 3 20 Cyrino EG Toralles-Pereira ML 9 9. Rodrigues RM, Caldeira S. Movimentos na educação superior, no ensino em saúde e na enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(5):629-36. Movimentos na educação superior, no ensino em saúde e na enfermagem Rev Bras Enferm 2008 629 36 5 61 Rodrigues RM Caldeira S 10 10. Pinhel I, Kurcgant P. Reflexões sobre competência docente no ensino de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):711-6. Reflexões sobre competência docente no ensino de enfermagem Rev Esc Enferm USP 2007 711 6 4 41 Pinhel I Kurcgant P 11 11. Carvalho VLS, ClementinoVQ, Pinho LMO. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Rev Bras Enferm. 2008;61(2):243-8. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005 Rev Bras Enferm 2008 243 8 2 61 Carvalho VLS Clementino VQ Pinho LMO 12 12. Kobayashi RM, Frias MAE, Leite MMJ. Caracterização das publicações sobre a educação profissional de enfermagem no Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(1):72-9. Caracterização das publicações sobre a educação profissional de enfermagem no Brasil Rev Esc Enferm USP 2001 72 9 1 35 Kobayashi RM Frias MAE Leite MMJ 13 13. Nakatani AYK, Carvalho EC, Bachion MM. O ensino do exame físico pulmonar através do método de problematização. Rev Latino Am Enferm. 2000;8(6):117-23. O ensino do exame físico pulmonar através do método de problematização Rev Latino Am Enferm 2000 117 23 6 8 Nakatani AYK Carvalho EC Bachion MM 14 14. Diaz-Bordenave J, Pereira AM. Estratégias de ensino-aprendizagem. 28ª ed. Petrópolis: Vozes; 2007. Estratégias de ensino-aprendizagem 2007 Diaz-Bordenave J Pereira AM 15 15. Berbel NAN. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface Comun Saúde Educ. 1998;2(2):139-54. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface Comun Saúde Educ 1998 139 54 2 2 Berbel NAN 16 16. Beyea SC, Nicoll LH. Writing an integrative review. AORN J. 1998;67(4):877-80. Writing an integrative review AORN J 1998 877 80 4 67 Beyea SC Nicoll LH 17 17. Silveira CS, Zago MMF. Pesquisa brasileira em enfermagem oncológica: uma revisão integrativa. Rev Latino Am Enferm. 2006;14(4):614-9. Pesquisa brasileira em enfermagem oncológica: uma revisão integrativa Rev Latino Am Enferm 2006 614 9 4 14 Silveira CS Zago MMF 18 18. LoBiondo G, Haber J. Pesquisa em enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 54-73. Pesquisa em enfermagem 2001 54 73 LoBiondo G Haber J 19 19. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª ed. São Paulo: Atlas; 1999. p. 85-6. Métodos e técnicas de pesquisa social 1999 85 6 Gil AC 20 20. Villa EA, Cadete MMM. Capacitação pedagógica: uma construção significativa para o aluno de graduação. Rev Latino Am Enferm. 2001;9(1):53-8. Capacitação pedagógica: uma construção significativa para o aluno de graduação Rev Latino Am Enferm 2001 53 8 1 9 Villa EA Cadete MMM 21 21. Schaurich D, Cabral FB, Almeida MA. Metodologia da problematização no ensino em enfermagem: uma reflexão do vivido no PROFAE/RS. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2007;11(2):318-24. Metodologia da problematização no ensino em enfermagem: uma reflexão do vivido no PROFAE/RS Esc Anna Nery Rev Enferm 2007 318 24 2 11 Schaurich D Cabral FB Almeida MA 22 22. Antunes MJM, Shigueno LYO, Meneghin P. Métodos pedagógicos que influenciaram o planejamento das ações educativas dos enfermeiros: revisão bibliográfica. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(2):165-74. Métodos pedagógicos que influenciaram o planejamento das ações educativas dos enfermeiros: revisão bibliográfica Rev Esc Enferm USP 1999 165 74 2 33 Antunes MJM Shigueno LYO Meneghin P 23 23. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis. 2004;14(1):41-65. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social Physis 2004 41 65 1 14 Ceccim RB Feuerwerker LCM A experiência de realizar um estágio docência aplicando metodologias ativas[ign] Acta Paul Enferm 2008 515 9. 3 21 Wall ML Prado ML Carraro TE 25 25. Saeki T, Munari DB, Alencastre MB, Souza MCBM. Reflexões sobre o ensino de dinâmica de grupo para alunos de graduação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(4):342-7. Reflexões sobre o ensino de dinâmica de grupo para alunos de graduação em enfermagem Rev Esc Enferm USP 1999 342 7 4 33 Saeki T Munari DB Alencastre MB Souza MCBM 26 26. Ferreira HM, Ramos LH. Diretrizes curriculares para o ensino da ética na graduação em enfermagem. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):328-31. Diretrizes curriculares para o ensino da ética na graduação em enfermagem Acta Paul Enferm 2006 328 31 3 19 Ferreira HM Ramos LH 27 27. Assad LG, Viana LO. Formas de aprender na dimensão prática da atuação do enfermeiro assistencial. Rev Bras Enferm. 2005;58(5):586-91. Formas de aprender na dimensão prática da atuação do enfermeiro assistencial Rev Bras Enferm 2005 586 91 5 58 Assad LG Viana LO 28 28. Costa HOG. A problematização da violência como experiência de ensinar em saúde. Interface Comun Saúde Educ. 1999;3(5):62-74. A problematização da violência como experiência de ensinar em saúde Interface Comun Saúde Educ 1999 62 74 5 3 Costa HOG The use of active methodology in nursing care and teaching in national productions: an integrative review The objective of this integrative review was to identify and analyze the scientific publications regarding the use of active methodologies in nursing care and teaching in Brazil. The survey included national publications, from 1999 to 2009, using the following databases: LILACS, BDENF, MEDLINE and SciELO. A total of 28 articles were selected. The results and analysis pointed to problematization as the primary active methodology used, the lack of theoretical frameworks to plan the pedagogical action, and the excessive use of teaching techniques that do not always characterize innovation. In conclusion, the implementation of innovative methodologies requires further studies and more investment in research and dissemination on the subject. Education, nursing Learning Problem-based learning Nursing care CRITICAL REVIEW The use of active methodology in nursing care and teaching in national productions: an integrative review* Utilización de metodología activa en la enseñanza y atención de enfermería en la producción nacional: revisión integradora Fernanda Ribeiro SobralI; Claudinei José Gomes CamposII INurse, graduated from the Nursing Department, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas. Campinas, SP, Brazil. [e-mail] IIPh.D. Professor, Nursing Department, Medical Sciences Faculty, University of Campinas. Campinas, SP, Brazil. [e-mail] Correspondence addressed to: ABSTRACT The objective of this integrative review was to identify and analyze the scientific publications regarding the use of active methodologies in nursing care and teaching in Brazil. The survey included national publications, from 1999 to 2009, using the following databases: LILACS, BDENF, MEDLINE and SciELO. A total of 28 articles were selected. The results and analysis pointed to problematization as the primary active methodology used, the lack of theoretical frameworks to plan the pedagogical action, and the excessive use of teaching techniques that do not always characterize innovation. In conclusion, the implementation of innovative methodologies requires further studies and more investment in research and dissemination on the subject. Descriptors: Education, nursing; Learning; Problem-based learning; Nursing care RESUMEN Esta es una revisión integradora de literatura, cuyo objetivo fue identificar y analizar publicaciones científicas sobre el uso de las metodologías activas en la enseñanza y atención de enfermería en Brasil. El relevamiento bibliográfico incluyó publicaciones nacionales, en el período de 1999 a 2009. Fueron verificadas las bases de datos LILACS, BDENF, MEDLINE y la biblioteca electrónica SciELO. Fueron seleccionados 28 artículos. Los resultados y análisis mostraron a la problematización como la principal metodología activa utilizada, la falta de referenciales teóricos para planear la acción pedagógica y el uso excesivo de técnicas de enseñanza que no siempre caracterizan la innovación del método. Se concluyó en que la implementación de las metodologías innovadoras aún carece de más estudio y son necesarias mayores inversiones en investigación y divulgación sobre el asunto. Descriptores: Educación en enfermería; Aprendizaje; Aprendizaje basado en problemas; Atención de enfermería INTRODUCTION Historically, the education of health professionals is based on the Flexner model of medical courses, that emphasizes on biological aspects, fragments knowledge, enhances the theory-practice dichotomy, and disregards the needs of the Brazilian national health system (Sistema Único de Saúde - SUS)(1-2). Similarly, there is still a broad use of traditional teaching-learning methodologies in the education of health professionals. The highlights of these education models, which Paulo Freire referred to as banking, are the teacher-student knowledge transfer, an excessive valorization of technical education, and the dissociation between the theoretical knowledge that is received passively by the students and their social context(3-5). In the 1980s, it was already noticed that professionals lacked preparation to work in the health area because of the discrepancy between their education and the reality of their profession(6). There was a growing mobilization of educators seeking a critical-thinking education with a view to social transformations. Among those analytical theories, the liberation pedagogy or problem-posing was developed, with emphasis on the educational model proposed by Paulo Freire, which made important contributions in the health area(3,7). The method emphasized on the dialogic relationship between students as well as between students and teachers, in the academic environment, as well as between the population and the professionals, in educational health practices(5). Therefore, to integrate theory and practice, healthcare service and teaching, a review should be done of the methodological proposals used in the education of health professionals. However, the change in the teaching-learning process is arduous, because it breaks with the traditional teaching models and the education of professionals concerned with humanized care(8). Recognizing these needs, today many discussions point to the use of new pedagogical practices, and higher educational institutions have been encouraged to redefine their social role and value the quality of healthcare in health practice, adopting the referred innovations (1-2,8). The National Education Bases and Guidelines Law (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional - LDB) and the curricular guidelines of nursing undergraduate course contemplate these paradigmatic changes as they establish that universities must encourage the association between teaching, research, and care, requiring innovation and quality in the political-pedagogical project. These guidelines suggest investments in educational strategies that encourage students to reflect about society, and transform their context. To do this, it is important to adopt pedagogical concepts that bring theory and practice closer and pose problems of daily nursing work situations(1-2,6). Therefore, it is noticed that political attempts have been made towards adopting innovative teaching strategies - also referred to as active methodologies (AM)(8-9), thus confirming the idea that the search for knowledge in nursing should bring healthcare practice and education closer, considering that nurses use the teaching-learning process in every healthcare action they perform. This requires professionals to constantly review their actions and perform any planning always based on reality, which means it is necessary to encourage and adjust educational practices(10-12). It should be stressed that, in this active process, the work of the educator is not the only determinant factor for those methodologies to be successful: students must also become autonomous and responsible for their own learning(13). The active methodology (AM) is an educational concept that encourages critical-reflexive teaching-learning processes, in which students participate and are committed to their learning. The method proposes the elaboration of teaching situations that promote the students' critical-thinking regarding the reality'; a reflection about problems that generate curiosity and pose challenges; the provision of resources to research problems and solutions; the identification and organization of the most appropriate hypothetical solutions to the given situation, and the application of those solutions(7,14). Therefore, AM are based on problems and, currently, there are two major types: the Problem-Based Learning (PBL) and the Problem-Posing Methodology (PM). In PBL, a tutorial group is formed, in which the teacher presents a problem that has been created by a commission of experts. The problems contain the essential themes for students to complete the curriculum and be prepared for professional practice. In this method, contents or disciplines are integrated. The students study the problem as a group and individually. Next, the group gets together again to re-discuss the problem. This is a proposal that directs the whole curriculum organization and demands complex structural changes, because it is the choice of the institution(8,15). The inconvenient aspect of the PBL is the existence of a virtual study setting, where attempts are made to associated pre-defined contents, which usually do not represent a trustworthy reality(8). On the other hand, the problem-posing pedagogy has its theoretical-philosophical foundations supported on Paulo Freire's framework. It is a teaching model committed to the liberating education, which values dialogue, demystifies reality and encourages social transformation through a critical and awareness-building practice. In this case, the studied problems require a real setting, so that knowledge development occurs based on meaningful experiences(5,8-9). The PM has five stages. The first is to observe the reality: based on the study theme appointed by the teacher, students identify the problems of the social reality. The second stage is to identify the key-points: students use previous information to reflect about the causes and determine the essential points of the problem. In the third stage, the students seek scientific knowledge and fundamental information to understand the empirical manifestations and the theoretical principles of the problems. The fourth stage is to formulate solution hypotheses: students analyze the feasibility of applying the studied solutions to the identified problems. The final stage is to apply the solution to the reality, which consists of students putting the most feasible solutions into practice. This is an essential characteristic of problem-posing and does not depend on the level of impact that the solutions have on society(3,14-15). Problem-posing can increase actual actions, because it uses a real setting, and it is an alternative that does not require many physical changes in the institution. The changes are related to the class program, the attitude of the teacher and student, and to the diversity of the study locations. However, in this case, learning outcomes are not completely controlled and predictable(8,15). With the purpose to promote reflections and discussions about the reality of nursing education in Brazil, we intend, through this review, to identify the use of AM in nursing education and care based on the Brazilian scientific production. The relevance of this theme for the field of nursing education is due to the new national health policy and the development of human resources, which required reviewing the direction given to nursing education and practice(1-2,6). Furthermore, because education is one of nurses' major roles, particularly in care and education, it is also worth knowing the teaching-learning methods used in health education activities with the purpose to identify the transformations of the teaching strategies used in the healthcare area(11-12). This study does not have the purpose to specify what is being used and how it used, because the experiences and reports presented in the literature about innovative methodologies does not provide sufficient elements to identify details, or, at least, some characteristics of the methods being used. We do, however, intend to obtain an idea of that use or the attempts made to apply AM and the possible variations of this approach. Furthermore, the study does not have the objective to show if those methodologies improve learning nor focus on the use of methodologies only in the integrated curriculum, because, in fact, compared to other countries, this use is incipient in Brazil. The objective of this study is to identify and analyze the Brazilian scientific publications in nursing about the use of active methodologies in teaching and care. METHOD In this study, an integrative literature review was performed, which permits to summarize articles and draw general conclusions to analyze the scientific knowledge about the issue under investigation. This research was conducted following a few basic stages: 1) elaborate the study theme; 2) conduct the literature review; 3) organize the collected data; 4) interpret and evaluate the study outcomes; 5) present and disseminate the review (16-17). In the 1st stage - elaborate the study theme - the following guiding question was used: how are active methodologies used today in nursing education and care, according to what has been published on this theme in national scientific journals? In the 2nd stage, the literature review was performed using BIREME (Virtual Health Library), and the electronic databases: LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature), BDENF (Nursing Database), MEDLINE (international Health Sciences Literature), and the SciELO (Scientific Electronic Library Online) open access electronic library. The keywords used in the searches were chosen from the Health Sciences Descriptors (DeCS/Bireme): aprendizagem, aprendizagem baseada em problemas, educação em enfermagem, enfermagem (learning, problem-based learning, nursing education, nursing). The advanced search used two or three descriptors simultaneously. Therefore, in the BDENF, LILACS and MEDLINE databases, besides the SciELO electronic library, the following terms were grouped at the same time problem-based learning/ nursing education; problem-based learning / nursing and problem-based learning / nursing education / nursing. On the other hand, on SciELO, the descriptor problem-based learning was used alone, and the descriptors learning/ nursing/ nursing education were used simultaneously. Also on SciELO, the keywords problematização (problem-posing) and enfermagem (nursing), were crossed simultaneously in an attempt to contemplate important studies that had not yet been included. We highlight that although these are not official descriptors, the search provided significant outcomes. The inclusion criteria used to select the sample were: articles published on national journals, from 1999 to 2009, addressing the theme active methodologies, considering all the areas of interest in nursing, and providing free online access to the full-text. This period was chosen considering that the number of publications on this issue are growing in the national setting, and because the use of new pedagogical practices is a new phenomenon in the country, and has been growing over the last years(1-2). The literature review conducted in March 2009 provided an initial sample. During the following months, an exploratory reading was performed of the articles' titles and abstracts, followed by a first reading to determine if the articles were appropriate for the proposed theme. Next, a selective reading was performed, that is, a deeper reading of the whole articles. Based on this reading, all studies considered irrelevant for the study theme were excluded. Next, having established the final sample, an analytical reading of the articles was performed, with the purpose to organize and summarize the information from the selected articles to answer the study objectives(18-19). In September 2009, following the same aforementioned steps, another search was conducted, and new articles, which had not yet been available on the databases, were added to the sample. In the 3rd stage, organizing the collected data, a specific form was used for the data collection with the purpose to take note of information considered the most relevant to meet the study objectives. Therefore, the final sample was organized according to the date of publication from the latest to the oldest, and alphabetically according to the authors' last names. The form contained data such as year, author, title, journal, type of active methodology, country region that used the method, forms of application (education or care) and thematic content. In the 4th stage - interpreting and evaluating the outcomes - the categorization was based on the incidence of the content and on the characteristics present in the selected studies. This way, we divided the content into three main recurrent themes: a) the teaching-learning process / teaching strategies; b) health education activity; c) professional development / permanent education. In the 5th stage - presenting the outcomes - the information from each study, which were considered the most relevant in the review, were described. The data were summarized and presented individually to facilitate the critical analysis of the sample. However, in this stage, it is necessary to point out some considerations about the review process that was conducted. This study has some limitations regarding the incompatibility between the descriptors and keywords used by the researchers of the surveyed articles. On the one hand, this can limit the final sample of the study, while, on the other hand, it can provide many articles, but with several themes, making it difficult to find manuscripts that would interest the research theme. Furthermore, the fact that the articles should be available online, but only through free access, may also have contributed for other national studies not being included. However, the present study authors consider it important to select articles that have free access to any person, rather than those available only to a limited privileged part of the population, such as academic communities. It is essential that the dissemination about the use of innovative methodologies is not limited to higher education, but made available to all other education levels. RESULTS On BDENF and LILACS databases, 29 (7%) and 64 (17%) articles were found, respectively. On MEDLINE, the search resulted in 176 (44%) articles. The search on the SciELO electronic library provided 129 (32%) articles. The search on the databases, considering that all the descriptors and keywords used, found 398 articles. After reading the title, abstract and full texts, 370 (93%) articles were excluded because they did not contemplate the study theme (Table 1). Therefore, the final sample consisted of 28 (7%) articles (Chart 1). The results revealed that the innovative methodologies predominated in southeast Brazil with 17 (61%) studies, followed by the South with six (21%) articles, the northeast with three (11%), and two (7%) in the mid-west. The search did not find any articles from the north of Brazil that contemplated this methodology. Regarding the methodologies used in nursing education and care, 13 (46%) articles adopted problem-posing (PM), 11 (39%) applied AM. Three (11%) manuscripts addressed participative methodologies, and only one (4%) used PBL. It is highlighted that 24 (86%) articles reported that the innovative methodologies were applied to class disciplines, and 13 (46%) evaluated the implementation of the adopted methodologies. The most reported theoretical frameworks were Paulo Freire's, with six (21%) articles, Maguerez and Bordenave with five (18%). The other studies used different frameworks or did not state which one. Twenty (71%) articles focused on education, 16 (57%) of which addressed undergraduate education, graduate and technical education levels were addressed on two (7%) texts each. Two (7%) articles were dedicated to the permanent education of nursing professionals, and one (4%) for community health agents (CHA). Regarding the manuscripts focusing on care, there were five (18%) articles that addressed the use of active methodologies in health education projects for the population. One (4%) scientific production was performed by primary care nurses. Three (11%) articles counted with the participation of nurses from the service and faculty. The other 24 (85%) articles were published by nurse-professors. In the present study, the contents of the articles were grouped into three central themes: learning process and teaching-learning strategies, covered in 19 (68%) articles; health education activities, with five (18%) manuscripts; and permanent education of nursing professionals with four (14%). In both education and care, it was found that there are some common setbacks to apply the new methodologies: the influence of conservative methods that generate, in some professionals, a resistance to accept other pedagogical concepts; the students' difficulty to become responsible for self-learning; the inflexibility of institutions and health services; some professionals' equivocated perception of losing power and their lack of knowledge regarding the pedagogical theories(13,20). To better understand the following discussion, Chart 2 presents the synthesis of the critical evaluation of the selected articles according to the numerical order presented on Chart 1. DISCUSSION Considering the yielded results, it is observed that the innovative methodology predominates in the most developed regions of Brazil. These data expose the power relationships exiting in the construction of new educational actions, which are (re)produced based on the social, political, and economical interests of certain historical moments(21-22). The dominant sectors of society have no interest to invest in educational programs that develop students' critical thinking, because knowledge development promotes a greater ability of understanding and analysis. When knowledge reaches the majority of the population, it generates a potential for change and the new methodologies can help overcome conservative models and promote social revolutions(7). Furthermore, changes in education cover the physical and material structures of institutions and the disposition - personal, institutional, and governmental - to face radical changes in the education processes(9). In order to make these changes effective, there is a need for technical and financial investments from the power authorities, combining this cooperation to the group actions between municipalities, educational institutions and organizations representing the community(23). The study also identified some educational tendencies adopted by the Brazilian nursing area, namely PM. It was observed that the articles that used active methodologies presented mainly problematizing characteristics or approaches with a main idea, conceived on the manuscript itself, very similar to the active method; therefore, in the present study, we classify those approaches as AM. Moreover, in the context of the analyzed articles, it is understood that the participative methodologies contained problematizing elements in their applications. However, it cannot be stated that they refer to PM and, in some cases, there are doubts regarding the fact of considering them as active teaching methods, because they focus merely on student participation, and not on the reflections, actions, and transformations that they promote. It should also be stressed that the studied articles that referred to participative and active methodologies, but did not have a clear theoretical-methodological framework, were those that presented the highest variety of pedagogical resources: group dynamics, dramatization, educational games, group discussions and other technological materials and tools. New teaching methods are understood as challenging, because they demand the teachers to choose pedagogical strategies that allow students to participate actively(24). Therefore, it is important for the faculty to be familiar with a variety of pedagogical activities, or always create new teaching situations, because there no method is better than the other to address all contents. The most important skill is knowing how to combine the many different methods to keep students interested, increase the possibilities of learning and achieve the goals of the education proposal(14). It is, therefore, essential for the faculty to make a critical and sensible plan of their actions, because choosing techniques and tools is not enough, it is necessary to know the pedagogical concept adopted in order to apply the procedures that are appropriate for learning(7). It was found that the teaching techniques used follow the main idea of the AM: problematize reality. However, some of the activities reported in the articles may not provide the desired critical thinking that is valued by the active method. It is noticed that maintaining a biomedical view of care is not only a hindrance to overcoming the dichotomy between theory and practice, and between teaching and care, it is also an influence on the faculty practice, which has a tendency to use techniques that reinforce the students' passivity(13). In some articles, it was observed that there was little information about the application of the chosen methodologies and the theoretical framework; it is possible that the use of these pedagogical practices occurred empirically, with a poor theoretical foundation (25). The articles reported some activities that suggest using AM; however, the pedagogical instruments that were used do not, necessarily, characterize the activity as innovative. Using technological resources or forming groups does not mean the AM is being effectively put into practice. Innovation is more than simply using new technological elements; it consists of using resources that represent new forms of thinking the teaching-learning process (8). The techniques used by the educators are the means to accomplish the education proposal, and, inevitably, depend on a theoretical-philosophical perspective(7). It is important to recall that every pedagogical concept has specific sociopolitical intentions and the techniques used can characterize the teaching action as manipulating or emancipating(20). Hence the importance of having the educational practice grounded on knowledge theories, because not all the techniques reported in the articles are in fact innovative, though being referred to as such. Some experiences are centered on a conservative education, but adopt different teaching strategies only to be included in the "fad" of new pedagogical methods. Therefore, an alert must be made that AM are not a mere set of tools aimed at professional education or educational actions at healthcare services. This methodology requires a new pedagogical activity based on firm objectives, and with the following main features: subjects have an active participation in the teaching-learning process; they seek knowledge and take possession of knowledge, think critically about what they have learned to then act and transform the reality in which they live(7,14-15). Knowing the methodology being used offers the educator more flexibility to work. Therefore, using new methods is not sufficient if the teacher does not have a well-structured pedagogical concept to plan his/her work, and, particularly if the methods serve the single purpose to follow a fad when in fact the banking method is the one being used. To think about teaching methods and instruments implies a consistent and constant theoretical reflection about learning(26). We do, however, admit that is it not always possible to use new methods in the best and most desirable way, even for those who master their foundations. The lack of infrastructure at healthcare services and educational institutions may risk the educational practice, making it discouraging. However, this does not justify the professional not seeking new teaching strategies, because other instruments or alternatives may be used, which could promote health education and professional development activities(14,26). Some articles from the sample criticize the use of traditional teaching methods in nursing education. However, keeping a conservative educational structure does not mean a disregard of the institutions with the education process. We highlight that the strengths of each methodology lies in how they are used. The chosen techniques can adopt different pedagogical concepts, which at times are centered on the teacher and at others on the student or on socialization(20). Many of the studied innovative methodologies are strategies applied only to class disciplines. Most political-pedagogical projects do not follow these isolated changes. However, the use of new approaches may be useful for all the nursing contents, which justifies the need to adjust the methods(21). In fact, in PM, students identify the problems observing the social reality and this methodology can be used to teach specific themes of a discipline, but is not always appropriate for every content, considering that some are better learned with one or more different method choices(15). There is, however, the possibility to apply problem-posing in planning a discipline or some of its themes, as well as in planning the whole curricula(8). Some of the studied articles mentioned evaluation processes of the AM implementation. Only one study evaluated the methodology with former students of a technical course, and obtained positive results about the differentiated performance they have at work. This is a key point in the action of developing new teaching methods, because any innovative methodology implies process and formative evaluations to generate a critical reflection about the practice and identify improvements and difficulties in the teaching process(1,24). There were studies that evaluated both the student and the adopted methodology, whether in the educational institution or the healthcare service. In these cases, several evaluation means were used and adjusted. In other articles, however, the evaluation was not consistent with the innovative methodology, as it was applied in the traditional fashion. Furthermore, two basic nursing areas for the application of innovative methodologies were investigated the articles: teaching and care. Examples of the former are undergraduate, graduate and technical courses, in addition to permanent education programs for nursing technicians, aides, and professionals such as community health agents - all of which counted with the direct work of nurses. The latter included methods used to develop educational health practices with patients and their families, with a view to promoting critical thinking, skills and attitudes to improve community and individual health(3). Education is a continuous process of personal and professional development. It is not limited to the school environment, and also extends towards the workplace. Nurses, working in teaching or healthcare, influence the education and work of healthcare professionals. Nurses are in the position of changing the healthcare service of a place to make it suitable for learning, because, most of times, they are the ones responsible for the health education actions(27-28). Nevertheless, the study outcomes show that there are few studies by nurses working in the primary healthcare network. The published studies are mostly associated with undergraduate courses or the personal interests of nurse-faculty. This is not a negative fact; however, important examples may be lost because of the lack of dissemination of studies that do not have the partnership between teaching, research and care. In fact, some of the studies found chose to use virtual realities or situations that simulate the reality because there was no available place to perform the practice, which means they had to make adaptions to the AM they used. Still, it is possible to become close to the social reality both through direct observation (in person, in loco) and by other means (audiovisual), but, in this case, there may be loss of information inherent to the representation of the reality. The important aspect is for the different strategies to create situations and address contents that contribute to the students' learning and allow for some personal and social transformation(3,14). In this sense, some of the analyzed articles highlight a factor that hinders the ideal implementation of AM: the lack of partnership. To promote changes in the professional education of nurses and in care, it is important to establish and strengthen partnerships between educational institutions, municipal departments and the health system. They must share responsibilities and combine collaborative actions between the groups capable of making changes, with the purpose of finding new options of planning and managing the education and working process in the healthcare system, increasing and diversifying the learning settings(23). CONCLUSION The present study identifies the attempts made in nursing to adopt innovative pedagogical concepts in the teaching and care practices. Despite the difficulties to break with the traditional teaching methods, some education and nursing care institutions are aware of the need to change education and professional practice. However, studies mostly present experiences of active methodology applied alone in class disciplines or teaching and care activities. These experiences are motivated by personal rather than institutional interests, which is rare. The nurse-faculty makes the strongest effort to apply innovative pedagogical methods. Difficulties such as the lack of support from the government or educational institutions impede making radical changes in education, demanding the teachers to adapt the active methodology to the resources available in their reality of work. The surveyed studies provided little information about the use of the adopted methodology, but it was observed there was a predominance of the problem-posing method. Some emphasized on the idea of problematizing the reality, with variation of the active methodology, while others were unclear regarding the theoretical frameworks used. Some proposed new types of evaluation to the students consistent with active methods, while others insisted in using traditional evaluation methods. Most performed some type of evaluation about the method used, stressing on their positive outcomes and exposing the difficulties. Several teaching instruments and strategies were used, but not always did they refer to an active method, because the resources used could sometimes maintain student dependence and the manipulation of knowledge, thus characterizing that the continuation of the traditional teaching method. It should be highlighted that the pedagogical techniques used could serve as an active as well as a conservative methodology, and that all methods contribute to development of the professional. However, there should not be an overvaluation of practical over theoretical learning. One must always seek alternatives that favor both skills, thus promoting the individual abilities of students. Nevertheless, the study also revealed that the implementation of innovative methodologies still requires further studies regarding Brazilian nursing, which confirms that despite the current concerns with the education process of the professionals, more investment is needed in research and dissemination in this theme. It is also important to perform studies that evaluate the outcomes of active methodologies in educational institutions where the method has already been implemented, to show its real influences in learning and the consequences on society. Furthermore, studies should include an evaluation of how new nurse processionals - graduates who have experienced the active pedagogical methods - have used this new pedagogical paradigm in their teaching and care practices. REFERENCES 1. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CAB, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13 Suppl 2:2133-44. 2. Silva RF, Sá-Chaves I. Formação reflexiva: representações dos professores acerca do uso de portfólio reflexivo na formação de médicos e enfermeiros. Interface Comun Saúde Educ. 2008;12(27):721-34. 3. Pereira ALF. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. Cad Saúde Pública. 2003;19(5):1527-34. 4. Pereira SE. Contribuições para um planejamento educacional em ciências da saúde com estratégias inovadoras de ensino-aprendizagem. Comun Ciênc Saúde. 2007;18(1):33-44. 5. Freire P. Pedagogia do oprimido. 17ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1987. 6. Almeida LPG, Ferraz CA. Políticas de formação de recursos humanos em saúde e enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(1):31-5. 7. Luckesi CC. Filosofia da educação. 3ª ed. São Paulo: Cortez; 1991. 8. Cyrino EG, Toralles-Pereira ML. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Cad Saúde Pública. 2004;20(3):780-8. 9. Rodrigues RM, Caldeira S. Movimentos na educação superior, no ensino em saúde e na enfermagem. Rev Bras Enferm. 2008;61(5):629-36. 10. Pinhel I, Kurcgant P. Reflexões sobre competência docente no ensino de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(4):711-6. 11. Carvalho VLS, ClementinoVQ, Pinho LMO. Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Rev Bras Enferm. 2008;61(2):243-8. 12. Kobayashi RM, Frias MAE, Leite MMJ. Caracterização das publicações sobre a educação profissional de enfermagem no Brasil. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(1):72-9. 13. Nakatani AYK, Carvalho EC, Bachion MM. O ensino do exame físico pulmonar através do método de problematização. Rev Latino Am Enferm. 2000;8(6):117-23. 14. Diaz-Bordenave J, Pereira AM. Estratégias de ensino-aprendizagem. 28ª ed. Petrópolis: Vozes; 2007. 15. Berbel NAN. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Interface Comun Saúde Educ. 1998;2(2):139-54. 16. Beyea SC, Nicoll LH. Writing an integrative review. AORN J. 1998;67(4):877-80. 17. Silveira CS, Zago MMF. Pesquisa brasileira em enfermagem oncológica: uma revisão integrativa. Rev Latino Am Enferm. 2006;14(4):614-9. 18. LoBiondo G, Haber J. Pesquisa em enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 54-73. 19. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. 5ª ed. São Paulo: Atlas; 1999. p. 85-6. 20. Villa EA, Cadete MMM. Capacitação pedagógica: uma construção significativa para o aluno de graduação. Rev Latino Am Enferm. 2001;9(1):53-8. 21. Schaurich D, Cabral FB, Almeida MA. Metodologia da problematização no ensino em enfermagem: uma reflexão do vivido no PROFAE/RS. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2007;11(2):318-24. 22. Antunes MJM, Shigueno LYO, Meneghin P. Métodos pedagógicos que influenciaram o planejamento das ações educativas dos enfermeiros: revisão bibliográfica. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(2):165-74. 23. Ceccim RB, Feuerwerker LCM. O quadrilátero da formação para a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis. 2004;14(1):41-65. 24. Wall ML, Prado ML, Carraro TE. A experiência de realizar um estágio docência aplicando metodologias ativas. Acta Paul Enferm. 2008;21(3):515-9. 25. Saeki T, Munari DB, Alencastre MB, Souza MCBM. Reflexões sobre o ensino de dinâmica de grupo para alunos de graduação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 1999;33(4):342-7. 26. Ferreira HM, Ramos LH. Diretrizes curriculares para o ensino da ética na graduação em enfermagem. Acta Paul Enferm. 2006;19(3):328-31. 27. Assad LG, Viana LO. Formas de aprender na dimensão prática da atuação do enfermeiro assistencial. Rev Bras Enferm. 2005;58(5):586-91. 28. Costa HOG. A problematização da violência como experiência de ensinar em saúde. Interface Comun Saúde Educ. 1999;3(5):62-74. Correspondence addressed to: Claudinei Gomes Campos Alameda Cantanhede, 165 CEP 13342-410 - Indaiatuba, SP, Brazil Received: 01/21/2010 Approved: 05/12/2011 * Extracted from the End-of-Course Monograph "Utilização de metodologia ativa no ensino e assistência de enfermagem na produção nacional: revisão integrativa", Nursing Department, Faculty of Medical Sciences, University of Campinas, 2009.