Escala de dolor: implantación para pacientes inmediatamente después de la cirugia cardíaca

Rev Esc Enferm USP Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220x Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem Estudio de intervenciónrealizada en hospitalespecializado en cardiología,Porto Alegre, RS, Brasil, para evaluarla aplicación de escala de doloren pacientessometidos a cirugía cardíaca. Se ha hecho en cuatro etapas:pre-test sobre dolor, formación de conferencias para el personal de enfermería, una nueva aplicación del pre-testde treinta y sesenta días. La prueba contiene diez preguntas valiendo un punto cada. Aciertos con una puntuación ≥7 seconsideraran crucial para conocimiento adecuado para la escala de usodel dolor. Muestra estuvo conformada por 57enfermeras. La puntuación de 30 y 60 días osciló entre 6,12 ± 1,65 a 7,73 ± 1,05 y 8,18 ± 0,99, respectivamente (p<0,005). La intensidad del dolorse correlacionó con elmedicamento por víaprotocolo estandarizado.Un mejor conocimientodel equipodespués de capacitación, así como tipo de analgesiaadministrada en relación con intensidad del dolor. INTRODUÇÃO Apesar dos inquestionáveis avanços no manejo da dor, esta continua sendo aliviada inadequadamente no pós-operatório de cirurgia cardíaca e, na maioria das vezes, considerada como uma experiência normal. Além disso, o desconhecimento da equipe sobre a farmacologia dos analgésicos e sua relação com a intensidade da dor pode comprometer seu alívio( 1 ). O conhecimento desses conceitos é de fundamental importância para a compreensão da dor, os métodos que serão utilizados para sua avaliação e o manejo adequado na garantia de seu controle( 2 ). É importante considerar que a dor influencia as respostas neurovegetativas e, associada à ansiedade, aumenta a frequência de pulso, o consumo de oxigênio e a sobrecarga cardíaca( 3 ). Pacientes que tem a intensidade da dor mensurada e registrada sistematicamente apresentam redução considerável do quadro doloroso, quando comparados aos que não são monitorados. Esses últimos tendem a avaliar negativamente os demais serviços, principalmente quando há persistência da dor durante sua hospitalização( 4 ). O monitoramento da dor tem um alto grau de importância, tanto que a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), entidade norte-americana de avaliação de hospitais, incluiu seu alívio como um item a ser avaliado na acreditação hospitalar, a partir de 2001. Essa decisão reforçou o direito do paciente de ter a sua dor adequadamente mensurada, registrada e controlada, estabelecendo padrões de manejo em serviços ambulatoriais, domiciliários, de saúde mental, de reabilitação e em instituições hospitalares(5). Em estudo prospectivo que incluiu 200 pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, os autores identificaram que os pacientes apresentavam dor na região da esternotomia até o 7º dia após a cirurgia cardíaca( 6 ). Em outro estudo conduzido com população semelhante, os pacientes foram avaliados quanto à intensidade da dor e manejados conforme protocolo associado a escala visual analógica( 7 ). Os resultados mostraram melhor manejo da intensidade da dor quando foram usados protocolos guiados por enfermeiras( 8 ). As vantagens em adotar escalas de controle de analgesia incluem a padronização do método de avaliação, registro, evolução do sintoma e, principalmente, a possibilidade de tornar mais visível e mensurável essa experiência para desencadear comportamentos mais ativos no tratamento medicamentoso( 9 ). Enfermeiros desempenham papel fundamental na gestão da dor no pós-operatório e pesquisas adicionais que busquem implementar essas estratégias poderão contribuir para a prática clínica. Nessa perspectiva, desenvolveu-se este estudo para avaliar a eficácia da implementação da escala visual numérica da dor em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODO Trata-se de um estudo de intervenção em serviço realizado no período de janeiro a abril de 2011 na Unidade Pós-operatória (UPO) de um hospital especializado em cardiologia de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. A amostra foi constituída por membros da equipe de enfermagem (50 técnicos e 07 auxiliares de enfermagem) lotados nessa unidade em diferentes turnos de trabalho. Os profissionais afastados por motivos de férias, licença-gestação ou saúde, assim como uma das autoras do estudo, foram excluídos do estudo. O programa de capacitação foi desenvolvido momentos antes do início do turno de trabalho, na sala de treinamento do Serviço de Enfermagem, em quatro etapas: aplicação de um pré-teste, capacitação da equipe, aplicação do mesmo questionário 30 e 60 dias após. A primeira etapa (pré-teste) teve duração de trinta minutos, tendo sido aplicado um questionário com dez questões objetivas sobre manejo e classificação da dor, escalas existentes, uso de protocolo para administração de analgesia, entre outras, objetivando avaliar o conhecimento individual de cada profissional. As opções de escolha entre as assertivas do pré-teste eram verdadeiro (V) ou falso (F), com peso um para cada questão, totalizando no máximo dez pontos. O conhecimento foi considerado satisfatório para a utilização da escala de dor com escore igual ou superior a sete. A segunda etapa foi composta de um programa de capacitação teórico-prático para equipe de enfermagem, com aulas expositivas e dialogadas e auxílio de recurso audiovisual, abordando a importância, a compreensão e a utilização da Escala Visual Numérica (EVN)( 10 ) da dor como o quinto sinal vital. Essa etapa teve duração de duas horas e foi realizada em grupos de profissionais. Na terceira e quarta etapas foi aplicado o mesmo questionário no pré-teste, 30 e 60 dias após a capacitação, também com duração de trinta minutos, totalizando cinco horas no programa de capacitação. Em seguida, os questionários foram comparados, sendo considerado adequado o conhecimento sobre o manejo da dor quando cada profissional de saúde atingia uma pontuação mínima de 70% de acertos( 11 ). As informações referentes à mensuração da dor foram verificadas nos registros de enfermagem nos prontuários dos pacientes. Considerou-se a EVN implementada quando 70%( 12 ) dos prontuários estivessem adequadamente preenchidos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição sob número 4519/10. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecidos e as pesquisadoras assinaram o Termo de Compromisso para utilização dos dados dos prontuários. Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Statistical Package for Social Sciences for Windows, versão 18.0. As variáveis categóricas foram expressas em percentual e número absoluto, e as variáveis contínuas, como média ± desvio padrão ou mediana e percentis 25% e 75%, conforme a distribuição dos dados. Para avaliar o nível de conhecimento adquirido pela equipe de enfermagem após capacitação, utilizou-se a análise de variância para medidas repetidas. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS Foram incluídos 57 profissionais de enfermagem, a maioria do sexo feminino (72,5%), com idade média de 36,7 ± 9,0. Houve predominância de técnicos de enfermagem (88,3%). Estas e as demais características da população estudada estão reunidas na Tabela 1. Tabela 1 Características demográficas dos profi ssionais de enfermagem - Porto Alegre, RS, 2011 Características nº (%) Categorias profissionais Técnico de enfermagem 50 (88,3) Auxiliar de enfermagem 7 (11,7) Gênero Feminino 41 (72,5) Idade (anos) 36,7 ± 9,0 Escolaridade Superior completo 2 (3,9) Curso técnico 48 (84,3) Tempo formação Até 05 anos 20 (35,3) 06 a 10 anos 14 (25,5) 11 a 20 anos 16 (27,6) 21 a 30 anos 6 (9,9) A Figura 1 ilustra os escores de conhecimento da equipe de enfermagem antes e após a o programa de capacitação. Observa-se diferença estatística no ganho de conhecimento após a capacitação. Figura 1 Comparação dos escores no pré-teste e após 30 e 60 dias. Porto Alegre, RS, 2011. A Figura 2 ilustra os resultados da aplicação da escala de dor entre os turnos de trabalho da equipe de enfermagem. Observa-se que os quatro turnos utilizaram a escala, com frequência máxima entre os trabalhadores do turno da manhã. Figura 2 Utilização da escala de dor nos diferentes turnos de trabalho. Porto Alegre, RS, 2011. Dentre os 88 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca no período de implementação da escala, 49 (55,7%) realizaram revascularização do miocárdio. A proporção de analgésico prescrito e usado corretamente para alívio da dor foi de 93,9 % para dor fraca, 62% para moderada e 88,9% para dor intensa. Esses dados estão demostrados na Figura 3. Figura 3 Classificação da dor versus administração de medicação. Porto Alegre, RS, 2011. DISCUSSÃO Neste estudo de intervenção em serviço procurou-se capacitar a equipe de enfermagem por meio da utilização de uma ferramenta, a escala visual numérica, para detecção da queixa álgica em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Essa escala é descrita na literatura como sendo de fácil aplicação, com apenas 2% de fracasso( 10 ). A utilização de uma escala oferece alívio efetivo à dor de acordo com um julgamento apropriado, possibilitando a humanização do cuidado na medida em que é valorizada a subjetividade e a satisfação das necessidades do paciente. Conhecer o paciente, identificando suas necessidades, é tarefa imprescindível para toda a enfermagem. O profissional deve estar alerta e sensível a sinais ocultos. É preciso uma atitude receptiva, disposição para escutar, observar e, acima de tudo, estar atento à comunicação com o outro( 12 ). Com a mensuração adequada da dor é possível escolher qual é o melhor e mais seguro entre os diferentes tipos de tratamento existentes. Este estudo sobre o papel e a importância do enfermeiro como formador de opinião, planejador e idealizador da capacitação da equipe de enfermagem reflete que a implementação da escala e o conhecimento para sua utilização alcançaram o resultado desejado. Um estudo exploratório qualitativo avaliou a percepção e o conhecimento de profissionais de saúde (médicos, farmacêuticos e enfermeiros) sobre a dor e os aspectosrelacionados à utilização de medicamentos opioides por meio de entrevistas focais. O resultado demonstrou que há necessidade dos profissionais da saúde familiarizarem-se mais com o tema. Foi observado conhecimento mais evidente com relação aos efeitos colaterais entre farmacêuticos e médicos, enquanto a enfermagem demonstrou mais domínio sobre as escalas de analgesia( 13 ). No entanto, um estudo de coorte realizado na Suécia comparou dois grupos de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Um foi avaliado por meio da escala visual analógica (EVA) e medicado mediante o uso de um protocolo de dor guiado por enfermeiros outro recebeu medicamentos conforme protocolo usual de dor. Os resultados demonstraram que os pacientes medicados conforme a rotina da instituição apresentaram maior pontuação na escala de dor quando comparados aos tratados com protocolo guiado por enfermeiros e ainda tiveram uma redução significativa da dor, com maior conforto e segurança( 14 ). No resultado sobre análise dos prontuários dos pacientes que haviam sido submetidos à cirurgia cardíaca (Figura 2), houve um percentual elevado de registros. A equipe do turno da manhã utilizou a escala maior frequência, diferentemente da equipe da noite. O fato da utilização da escala pelo pessoal de enfermagem dos períodos da noite 1 em (75,5%) e noite 2 (72,3%) ter sido menor pode estar relacionado com o número de profissionais, mais reduzido nesses turnos, o que dificultou ou o registro no prontuário( 15 ). Um estudo retrospectivo realizado no centro médico Veterans Health Administration deu início a uma estratégia nacional para melhorar o manejo da dor nos pacientes. Foram analisados os registros de 79 pacientes internados em uma clínica para dor, sendo 300 registros antes e 300 após o treinamento sobre a implementação da escala de dor e manejo da dor. A avaliação era feita por meio de sete indicadores de processo na análise da gestão da dor. Os resultados demonstraram que a qualidade dos cuidados no manejo da dor manteve-se inalterada em todos os sete quesitos analisados antes e a após a capacitação, independentemente do turno avaliado( 16 ). Considerando que o tratamento medicamentoso da dor no PO é atualmente considerado seguro e de fácil aplicação na prática clínica e que a OMS preconizou tratamento analgésico em três degraus, de acordo com a intensidade de dor, os resultados do presente estudo demonstraram que os profissionais de enfermagem conseguiram correlacionar a intensidade da dor com a medicação padronizada e sugerida pela OMS( 17 ). Pode-se inferir, portanto, que a capacitação sistemática em serviço necessita ser mantida como um programa de gestão, comprovando que a apropriação do conhecimento modifica comportamentos e qualifica a assistência. Um estudo desenvolvido em uma Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário de Monterègie, Canadá, objetivou avaliar a implantação de uma escala para pacientes em ventilação mecânica, a Critical Pain Observacional Tool (CPOT), entre enfermeiros. O treinamento era desenvolvido em três etapas: pré-implementação, com revisão de prontuários implementação com aplicação da escala e pós-implementação com visualização de vídeos da assistência aos pacientes. Os resultados demonstraram que houve alta prevalência de utilização da escala, aumento da sistematização das evoluções dos enfermeiros quanto à presença ou persistência de dor e redução do uso de analgésicos/sedativos por parte dos pacientes na fase pós-implementação. Sendo assim, a escala mostrou ser positiva na avaliação da dor e no cuidado ao paciente( 18 ). Entretanto, a capacitação isolada não modifica a prática. Uma maneira para superar essa barreira é institucionalizar o manejo da dor como uma prática de gestão. CONCLUSÃO Os resultados deste estudo evidenciaram que foi efetiva a implementação da escala visual numérica da dor nesta amostra de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, evidenciada pela melhoria do conhecimento da equipe após a capacitação, assim como o tipo de analgesia administrada em relação à intensidade da dor. REFERÊNCIAS 1 1. Calil AM, Pimenta CAM. Intensidade da dor e adequação de analgesia. Rev Latino Am Enferm. 2005;13(5):692-9. Calil AM Pimenta CAM Intensidade da dor e adequação de analgesia Rev Latino Am Enferm 2005 13 5 692 699 2 2. Nascimento LA, Kreling MCGD. Avaliação da dor como quinto sinal vital: opinião de profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2011;24(1):50-4. Nascimento LA Kreling MCGD Avaliação da dor como quinto sinal vital: opinião de profissionais de enfermagem Acta Paul Enferm 2011 24 1 50 54 3 3. Miranda AFA, Silva LF, Caetano JAC, Sousa AC, Almeida PC. Evaluation of pain intensity and vital signs in the cardiac surgery postoperative period. Rev Esc Enferm USP {Internet}. 2011 {cited 2012 Apr 17};45(2):327-33. Available from: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n2/en_v45n2a03.pdf Miranda AFA Silva LF Caetano JAC Sousa AC Almeida PC Evaluation of pain intensity and vital signs in the cardiac surgery postoperative period Rev Esc Enferm USP 2011 2012 Apr 17 45 2 327 333 a Available from:http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v45n2/en_v45n2a03.pdf 4 4. Watt-Watson J, Stevens B, Katz J, Costello J, Reid GJ, David T. Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain. 2004;109(1-2):73-85. Watt-Watson J Stevens B Katz J Costello J Reid GJ David T Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery Pain 2004 109 73 85 5 5. Berry PH, Dahl JL. The new JCAHO pain standards: implications for pain management nurses. Pain Manag Nurs. 2000;1(1):3-12. Berry PH Dahl JL The new JCAHO pain standards: implications for pain management nurses Pain Manag Nurs 2000 1 1 3 12 6 6. Mueller XM, Tinguely F, Tevaearai HT, Revelly JP, Chiolero R, Segesser LK. Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery. Chest. 2000;118(2):391-6. Mueller XM Tinguely F Tevaearai HT Revelly JP Chiolero R Segesser LK Pain location, distribution, and intensity after cardiac surgery Chest 2000 118 2 391 396 7 7. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;8(12):1153-7. Bijur PE Silver W Gallagher EJ Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain Acad Emerg Med 2001 8 12 1153 1157 8 8. Valen R, Vuuren H, Domburg RT, Woerd D, Hofland J, Bogers AJJC. Pain management after cardiac surgery: experience with a nurse-driven pain protocol. Eur J Cardiovasc Nurs. 2012;11(1):62-9. Valen R Vuuren H Domburg RT Woerd D Hofland J Bogers AJJC Pain management after cardiac surgery: experience with a nurse-driven pain protocol Eur J Cardiovasc Nurs 2012 11 1 62 69 9 9. Junsen MP, Karoly P. Handbook of pain assessment. New York: Guilford 1992. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults p. 135-50. Junsen MP Karoly P Handbook of pain assessment New York Guilford 1992 135 150 10 10. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1(3):277-99. Melzack R The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods Pain 1975 1 3 277 299 11 11. Bottega FH, Fontana RT. A dor como quinto sinal: utilização da escala de avaliação por enfermeiros em um hospital geral.Texto Contexto Enferm. 2010;19(2):283-90. Bottega FH Fontana RT A dor como quinto sinal: utilização da escala de avaliação por enfermeiros em um hospital geral Texto Contexto Enferm 2010 19 2 283 290 12 12. Furegato ARF, Nievas AF, Silva EC, Costa MC Jr. Undergraduate nursing students' knowledge and viewpoints on depression. Rev Esc Enferm USP. 2005;39(4):401-8. Furegato ARF Nievas AF Silva EC Costa MC Jr Undergraduate nursing students' knowledge and viewpoints on depression Rev Esc Enferm USP 2005 39 4 401 408 13 13. Kulkamp IC, Barbosa CG, Bianchini KC. Percepção de profissionais da saúde sobre aspectos relacionados à dor e utilização de opióides: um estudo qualitativo. Ciênc Saúde Coletiva. 2008;13 Supl:721-31. Kulkamp IC Barbosa CG Bianchini KC Percepção de profissionais da saúde sobre aspectos relacionados à dor e utilização de opióides: um estudo qualitativo Ciênc Saúde Coletiva 2008 13 Supl 721 731 14 14. Valen R, Vuuren H, Domburg RT, Woerd D, Hofland J, Bogers AJJC. Pain management after cardiac surgery: experience with a nurse-driven pain protocol. Eur J Cardiovasc Nurs. 2012;11(1):62-9. Valen R Vuuren H Domburg RT Woerd D Hofland J Bogers AJJC Pain management after cardiac surgery: experience with a nurse-driven pain protocol Eur J Cardiovasc Nurs 2012 11 1 62 69 15 15. Sousa LM, Souza Filho EA. Percepções sociais de pacientes sobre profissionais de saúde e outros estressores no ambiente de unidade de terapia intensiva. Estud Psicol (Campinas). 2008;25(3):333-42. Sousa LM Souza EA Filho Percepções sociais de pacientes sobre profissionais de saúde e outros estressores no ambiente de unidade de terapia intensiva Estud Psicol (Campinas) 2008 25 3 333 342 16 16. Mularski RA, Chu FW, Overbay D, Miller L, Asch SM, Ganzini L. Measuring pain as the 5th vital sign does not improve quality of pain management. J Gen Intern Med. 2006;21(6):607-12. Mularski RA Chu FW Overbay D Miller L Asch SM Ganzini L Measuring pain as the 5th vital sign does not improve quality of pain management J Gen Intern Med 2006 21 6 607 612 17 17. Organização Mundial da Saúde (OMS). CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª ed. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português 1998. Organização Mundial da Saúde (OMS) CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10 São Paulo Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português 1998 18 18. Gélinas C, Arbour C, Michaud C, Vaillant F, Desjardins S. Implementation of the critical- care pain observation tool on pain assessment/management nursing practices in an intensive care unit with nonverbal critically ill adults: a before and after study. Int J Nurs Stud. 2011;48(12):1495-504. Gélinas C Arbour C Michaud C Vaillant F Desjardins S Implementation of the critical- care pain observation tool on pain assessment/management nursing practices in an intensive care unit with nonverbal critically ill adults: a before and after study Int J Nurs Stud 2011 48 12 1495 1504 Pain scale: implementation for patients in the immediate postoperative period of cardiac surgery Keller Clarissa I Paixão Adriana II Moraes Maria Antonieta III Rabelo Eneida Rejane IV Goldmeier Silvia V I Specialist in nursing in cardiology. Staff nurse, Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, [e-mail] II Specialist in nursing in cardiology. Staff nurse, Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, [e-mail] III Doctorate in Health Sciences. Professor, Post-Graduate Program in Nursing, Specialization in Cardiology, Instituto de Cardiologia Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil. moraes. [e-mail] IV Doctorate in Biological Sciences. Adjunct Professor, School of Nursing, Universidade Federal do Rio Grande do Sul and Professor in the Post-Graduate Program in Nursing Specialization in Cardiology, Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Bolsista CNPq Nível 2. Porto Alegre, RS, Brasil. [e-mail] V Doctorate in Health Sciences. Professor, Post-Graduate Program in Nursing, Specialization in Cardiology, Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil. [e-mail] Correspondence: Silvia Goldmeier Unidade de Pesquisa do IC/FUC Av. Princesa Isabel, 370 - Santana CEP 90620-000 - Porto Alegre, RS, Brasil A clinical intervention study was developed in a hospital specialized in cardiology in Porto Alegre, RS, Brazil, with the objective of evaluating the implementation of the pain scale in post-operative cardiac surgery patients. It was developed in four steps: pre-test on pain, training lecture for nursing staff, and, reapplication of the pre-test at 30 and 60 days. The test consisted of ten questions weighing one point each. Scores ≥7 were determined to represent satisfactory knowledge in using the pain scale. The sample consisted of 57 nursing professionals. The scores ranged from 6.12 ± 1.65 in the pre-test to 7.73 ± 1.05 and 8.18 ± 0.99 after 30 and 60 days, respectively (p<0.005). Pain intensity was correlated to medication standardized by protocol. The training improved the knowledge of the team and the type of analgesia administered in relation to pain intensity. Thoracic surgery Postoperative period Pain measurement Nursing, team Nursing care INTRODUCTION Despite the unquestionable advances in pain management, pain continues to be inadequately relieved in postoperative cardiac surgery, and in most cases, this is considered to be a normal experience. Furthermore, the lack of staff knowledge about the pharmacology of analgesics and their relationship to pain intensity may compromise relief( 1 ). Knowledge of these concepts is of fundamental importance for the understanding of pain, the methods to be used for its evaluation, and appropriate management in ensuring its control( 2 ). It is important to consider that pain influences neurovegetative responses and, associated with anxiety, increases heart rate, oxygen consumption and cardiac overload( 3 ). Patients who have pain intensity measured and systematically recorded present a considerable reduction in the picture of pain as compared to those who are not monitored. These latter tend to negatively evaluate other services, especially when there is a persistence of pain during their hospitalization( 4 ). Pain monitoring has a high degree of importance, such that the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), a North American entity that evaluates hospitals, included its relief as an item to be evaluated in hospital accreditation, beginning in 2001.This decision reinforced the patient's right to have his pain adequately measured, recorded and controlled, establishing management standards for outpatient services, home care, mental health, rehabilitation and hospital institutions( 5 ). In a prospective study that included 200 post-operative cardiac surgery patients, the authors identified that patients presented pain in the sternotomy region up until the seventh day after cardiac surgery( 6 ). In another study conducted with a similar population, patients were evaluated for pain intensity and managed according to the protocol associated with a visual analogue scale( 7 ). The results showed better management of pain intensity when protocols used were guided by nurses( 8 ). The advantages of adopting analgesia control scales include the standardization of the method of assessment, registration, evolution of symptoms, and especially, the possibility of making this experience more visible and measurable, triggering more active behaviors in medication treatment( 9 ). Nurses play a fundamental role in the management of postoperative pain, and additional research that seeks to implement these strategies may contribute to clinical practice. In this perspective, this study was developed to evaluate the effectiveness of the implementation of the visual numeric pain scale in postoperative cardiac surgery patients. This was a clinical intervention study conducted during the period of January to April of 2011, in the postoperative unit (POU) of a specialized cardiology hospital in Porto Alegre, Rio Grande do Sul. The sample consisted of nursing team members (50 technical nurses and seven nursing assistants) working in this unit on different work shifts. Professionals who were away for reasons of vacation, pregnancy, or health, as well one of the study authors, were excluded from the study. A training program was provided shortly before the beginning of the work shift, in the Nursing Service training room, in four steps: administering a pre-test, training of staff, administering the same questionnaire 30 and 60 days afterward. The first step (pre-test) lasted thirty minutes, and a questionnaire was administered with ten objective questions about the management and classification of pain, existing scales, use of the protocol for analgesic administration, among others, to objectively evaluate the individual knowledge of each professional. The options for responding to the pre-test statements were true (T) or false (F), with with each question weighing one point, totaling a maximum of ten points. Knowledge was considered satisfactory for the use of the pain scale when scores were greater than or equal to seven. The second step consisted of a program of theoretical and practical training for the nursing staff, with classes, dialogues and audiovisual resources, addressing the importance, understanding and utilization of the Visual Numeric Scale (VNS)( 10 ) of pain as the fifth vital sign. This step lasted two hours and was conducted with groups of professionals. In the third and fourth steps, the same questionnaire was administered that was used in the pre-test, 30 and 60 days after training, and also lasted thirty minutes; the training program totaled five hours. Following this, the questionnaires were compared, and when every health professional reached a minimum score of 70% correct, knowledge about pain management was considered to be adequate( 11 ). Information concerning the measurement of pain was verified in the nursing records in the patient charts. The VNS was considered implemented when 70%( 12 ) of the records were properly completed. The project was approved by the Committee on Ethics and Research of the institution, under number 4519/10. All participants signed the Terms of Free and Informed consent and the researchers signed the Statement of Commitment for using the data from the patient records. Data were analyzed using the statistical program Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 18.0. Categorical variables were expressed in percentages and absolute number, and continuous variables as mean ± standard deviation or median and 25% and 75% percentiles, according to the data distribution. To assess the level of knowledge acquired by the nursing staff after training, we used analysis of variance for repeated measures. A value of p<0.05 was considered statistically significant. RESULTS We included 57 nursing professionals, the majority of whom were female (72.5%), with a mean age of 36.7±9.0. Technical nurses predominated (88.3%). These and other characteristics of the study population are presented in Table 1. Table 1 Demographic characteristics of the nursing professionals - Porto Alegre, RS, 2011. n=57 Characteristics nº (%) Professional characteristics Technical nurses 50 (88.3) Nursing assistants 7 (11.7) Gender Feminine 41 (72.5) Age (years) 36.7 ± 9.0 Educational level Completed higher education 2 (3.9) Technical course 48 (84.3) Time since completing education Up to 5 years 20 (35.3) 6 to 10 years 14 (25.5) 11 to 20 years 16 (27.6) 21 to 30 years 6 (9.9) Note: (N=5) Continuous variables expressed as mean ± standard deviation. Categorical variables expressed as absolute (n) and relative (%). Among the 88 patients undergoing cardiac surgery during the period in which the scale was implemented, 49 (55.7%) had myocardial revascularization. The ratio of analgesic prescribed and correctly used to alleviate pain was 93.9% for minimal pain, 62% for moderate, and 88.9% for severe pain. These data are demonstrated in Figure 3. Figure 1 Comparison of the scores in the pre-test and after 30 and 60 days. Porto Alegre, RS, 2011. Figure 2 Use of pain scale during different work shifts. Porto Alegre, RS, 2011. Figure 3 Classification of pain versus medication administration. Porto Alegre, RS, 2011. DISCUSSION This clinical intervention study sought to enable the nursing staff through the use of a tool, the visual numeric scale, for the detection of patient complaint of pain after cardiac surgery. This scale is described in the literature as being easy to administer, with only a 2% failure rate( 10 ). The utilization of a scale provides effective relief of pain based on appropriate judgment, allowing the humanization of care to the extent that it is subjectively valued and satisfies the needs of the patient. Knowing the patient, and identification of his needs, is an essential task for all nurses. Health professionals should be alert and sensitive to hidden signs. It requires a receptive attitude, willingness to listen, observe, and, above all, to be aware of the communication with the other( 12 ). With the adequate measurement of pain it is possible to choose which is the best and safest among the different types of available treatment. This study about the role and importance of the nurse as an opinion leader, planner and creator of the training of the nursing staff reflects that the implementation of the scale and the knowledge for its utilization achieved the desired outcome. A qualitative, exploratory study evaluated the perception and knowledge of health professionals (physicians, pharmacists and nurses) about pain and aspects related to the utilization of opioid medications, by means of focused interviews. The results showed that there was a need for health professionals to familiarize themselves more with the theme. Knowledge with respect to side effects was observed to be more evident among pharmacists and physicians, while nurses demonstrated dominion over the analgesia scales( 13 ). However, a cohort study conducted in Sweden compared two groups of patients undergoing cardiac surgery. Subjects were assessed by visual analogue scale (VAS) and medicated through the use of a pain protocol guided by nurses; others received medications conforming to the usual pain protocol. The results showed that patients medicated according to the routine of the institution presented higher pain scale scores when compared to those treated with the nurse-guided protocol, who had a significant reduction in pain, with greater comfort and safety( 14 ). In the results of the chart review analysis for patients who had undergone cardiac surgery (Figure 2), there was a high percentage of records. The morning shift team used the scale with a high frequency, unlike the night shift staff. The use of the scale by the nursing staff during the night 1 (75.5%) and night 2 (72.3%) periods was lower, which may be related to the much reduced number of professionals during these shifts, that hindered the charting in the patient record( 15 ). A retrospective study conducted in a Veterans Health Administration medical center initiated a national strategy to improve pain management in patients. The records of 79 patients admitted to a pain clinic were analyzed, with 300 records before and 300 after training on the implementation of the pain scale and pain management. The evaluation was done using seven process indicators in the analysis of pain management. The results showed that the quality of care in pain management remained unchanged in all seven issues analyzed before and after training, regardless of the shift evaluated( 16 ). Whereas medication treatment of postoperative pain is currently considered safe and easy to apply in clinical practice, and the World Health Organization (WHO) advocated analgesic treatment in three degrees according to pain intensity, the results of this study demonstrated that professional nurses were able to correlate pain intensity with medication standardized and suggested by the WHO( 17 ). It can be inferred, therefore, that systematic continuing education needs to be maintained as a management program, proving that the appropriation of knowledge affects behavior and improves care. A study conducted in a Intensive Care Unit of a University Hospital in Montérégie, Canada, aimed to evaluate the implementation of a scale for patients on mechanical ventilation, Critical Pain Observational Tool (CPOT) among nurses. The training was developed in three steps: pre-implementation, with chart review; implementation with administration of the scale; and, post-implementation with viewing of patient care videos. The results showed that there was a high prevalence of utilization of the scale, increasing systematization of the evaluations of the nurses with the presence or persistence of pain, and reduction of analgesics / sedatives by patients in the post-implementation phase. Thus, the scale was found to be positive in the assessment of pain and patient care( 18 ). However, training alone does not change practice. One way to overcome this barrier is to institutionalize pain management as a management practice. CONCLUSION The results of this study showed that implementation of the visual numeric scale of pain was effective in this sample of patients undergoing cardiac surgery, as evidenced by improved knowledge of the team after the training, as well as the type of analgesia administered in relation to pain intensity.