Fatores associados ao controle glicêmico em pessoas com diabetes na Estratégia Saúde da Família em Pernambuco^*

Resumo

OBJETIVO

Identificar fatores associados ao controle glicêmico em pessoas com Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 cadastradas na Estratégia Saúde da Família (ESF) em Pernambuco, Brasil.

MÉTODO

Foram investigadas, por regressão múltipla, as associações entre o controle glicêmico (hemoglobina A glicosilada menor ou maior ou igual a 7%) apresentado pelas pessoas com DM e variáveis relacionadas com condições sociodemográficas, hábitos de vida, características do diabetes, de seu tratamento e acompanhamento dos pacientes pelos serviços de saúde.

RESULTADOS

Mais de 65% dos participantes apresentaram controle glicêmico inadequado, principalmente aqueles com idade menor, duração da doença mais longa, mais contatos anuais com a ESF e regime terapêutico complexo. Pessoas com DM sem encaminhamentos para especialistas apresentaram um maior descontrole glicêmico. Associações com escolaridade e obesidade não permaneceram significativas no modelo multivariado.

CONCLUSÃO

A evolução do diabetes dificulta o controle adequado, todavia, a atenção às pessoas com DM mais jovens e os encaminhamentos para especialistas são fatores suscetíveis de melhora do controle glicêmico.

Descritores
Diabetes Mellitus Tipo 2; Atenção Primária à Saúde; Hemoglobina A Glicosilada; Estratégia Saúde da Família

Abstract

OBJECTIVE

Identifying factors associated with glycemic control in people with type 2 Diabetes Mellitus (DM) registered in the Family Health Strategy (FHS) in Pernambuco, Brazil.

METHOD

Associations between glycemic control (glycosylated hemoglobin A lower or equal to 7%) presented by people with DM and variables related to sociodemographic conditions, lifestyle, characteristics of diabetes, treatment and follow-up of patients by health services were investigated by multiple regression.

RESULTS

More than 65% of the participants presented inadequate glycemic control, especially those with lower age, longer illness duration, more annual contacts with FHS and complex therapeutic regimen. People with DM without referrals to specialists presented greater glycemic control. Associations with education level and obesity did not remain significant in the multivariate model.

CONCLUSION

The evolution of diabetes hinders adequate control, however, attention to younger people with DM and referrals to specialists are factors that can improve glycemic control.

Descriptors
Diabetes Mellitus Type 2; Primary Health Care; Hemoglobin A, Glycosylated; Family Health Strategy

Resumen

OBJETIVO

Identificar los factores asociados con el control glucémico en personas con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 registradas en la Estrategia Salud de la Familia (ESF) en Pernambuco, Brasil.

MÉTODO

Fueron investigadas, por regresión múltiple, las asociaciones entre el control glucémico (hemoglobina A glicosilada menor o mayor o igual al 7%) presentado por las personas con DM y variables relacionadas con condiciones sociodemográficas, hábitos de vida, características de la diabetes, de su tratamiento y seguimiento de los pacientes por los servicios sanitarios.

RESULTADOS

Más del 65% de los participantes presentaron control glucémico inadecuado, especialmente aquellos de menos edad, duración de la enfermedad más larga, más contactos anuales con la ESF y régimen terapéutico complejo. Personas con DM sin derivaciones a especialistas presentaron un mayor descontrol glucémico. Asociaciones con escolaridad y obesidad no permanecieron significativas en el modelo multivariado.

CONCLUSIÓN

La evolución de la diabetes dificulta el control adecuado. Sin embargo, la atención a las personas con DM más jóvenes y las derivaciones a especialistas son factores susceptibles de mejora del control glucémico.

Descriptores
Diabetes Mellitus Tipo 2; Atención Primaria de Salud; Hemoglobina A Glucosilada; Estrategia de Salud Familiar

Introdução

Durante o século passado, foram observadas mudanças no perfil epidemiológico populacional que resultaram no processo de transição epidemiológica marcada pelo aumento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT)¹, dentre elas o Diabetes Mellitus (DM).

Em 2010, 285 milhões de adultos (20-79 anos) eram pessoas com DM, 6,4% em termos de prevalência mundial². No Brasil, segundo a pesquisa VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), vinculada ao Ministério da Saúde (MS), o percentual de adultos que relataram o diagnóstico de DM, considerando as capitais brasileiras e o Distrito Federal, em 2013, correspondeu a 6,9%. Para o Nordeste e para a capital pernambucana, o percentual foi de 6,3% e 6,1%, respectivamente³.

Para o efetivo controle do DM, além da avaliação de níveis pressóricos e lipídicos e dos aspectos relacionados com a prática de atividade física e à alimentação, é essencial que os valores glicêmicos sejam constantemente avaliados, já que eles refletem a adequação e a efetividade do plano terapêutico vigente. Entre as medidas para a avaliação do controle glicêmico, destaca-se a hemoglobina A glicosilada (hemoglobina A1c), considerada padrão para avaliação do controle glicêmico em longo prazo⁴.

Tão importantes quanto os dados sobre o controle glicêmico são os fatores que potencialmente podem influenciá-los, de modo que o conhecimento desses aspectos permite adequar as intervenções em saúde, podendo resultar em melhora do quadro clínico das pessoas com DM⁵. Poucos estudos sobre esse aspecto estão disponíveis no Brasil e, a conhecimento dos autores, nenhum tem sido realizado em amostra representativa de pessoas com DM na atenção básica. Nesse contexto, este artigo tem como objetivo identificar os fatores associados ao controle glicêmico apresentado por pessoas com DM tipo 2 cadastradas na Estratégia Saúde da Família (ESF), selecionadas de forma a representar essa população no estado de Pernambuco, Brasil.

Método

Trata-se de um estudo quantitativo do tipo seccional. Os dados utilizados foram provenientes do estudo SERVIDIAH (Avaliação de Serviços de Atenção à Saúde para Diabéticos e Hipertensos no âmbito do Programa de Saúde da Família), conduzido entre novembro de 2009 e dezembro de 2010, com uma amostra probabilística de pessoas com DM tipo 2 cadastradas na ESF no estado de Pernambuco, Brasil⁶.

O desenho amostral do estudo SERVIDIAH foi concebido de maneira a possibilitar a representatividade dos municípios pernambucanos de acordo com seu tamanho, sendo escolhidos os municípios de grande porte (Recife, Caruaru e Petrolina) por critério de representatividade, e sorteados 16 de médio porte e 16 de pequeno porte. Em cada município foram sorteadas equipes de Saúde da Família, a partir da relação do total das equipes atuando no estado de Pernambuco em agosto de 2008, de acordo com a última base do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Foram sorteadas 15% do total das equipes de Saúde da Família dos municípios de forma proporcional ao porte populacional e, para cada uma das equipes sorteadas, foi realizado um outro sorteio sistemático de entre 3 e 6 - dependendo do porte do município - pessoas com DM (critério de inclusão: idade maior ou igual a 20 anos), tendo como base o cadastro manual dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), chegando a um total de 822 participantes. Esse processo dispensava estimar a população e o número de pessoas com DM nos municípios participantes para realizar o sorteio. Do total de entrevistados no estudo SERVIDIAH, foram considerados neste artigo apenas os dados de participantes com resultados válidos de hemoglobina A1c, totalizando uma amostra de 787 pessoas.

Os dados foram coletados por pesquisadores de campo previamente treinados para as entrevistas. Foi utilizado um questionário estruturado construído pelos pesquisadores especificamente para este estudo, contendo variáveis relacionadas com a história da condição crônica e seu acompanhamento pela ESF, indicadores socioeconômicos, estilo de vida, gastos com os cuidados, complicações, medidas antropométricas (peso, altura, circunferências da cintura e dos quadris), pressão arterial, dosagem da hemoglobina A1c, entre outras. A dosagem da hemoglobina A1c foi realizada numa amostra de sangue capilar, por aparelho portátil que forneceu o resultado dentro de alguns minutos (in2it(r), da Bio-Rad).

Após serem informados sobre os objetivos e os procedimentos da pesquisa, bem como assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes foram entrevistados em seus domicílios ou em uma sala do posto da equipe da ESF. O estudo SERVIDIAH obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - CEP/CPqAM (registro nº 43/2008) - e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP (Parecer nº 889/2008).

A variável dependente correspondeu ao controle glicêmico, sendo categorizada de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes⁴, de modo que os participantes com hemoglobina A1c menor que 7% foram considerados pessoas com DM com controle glicêmico adequado e aqueles com hemoglobina A1c maior ou igual a 7%, com controle glicêmico inadequado.

As variáveis explicativas envolveram características socioeconômicas e demográficas, ações básicas de saúde (acompanhamento/acesso ao tratamento), aspectos relativos aos efeitos/controle produzidos pela atenção, como tratamento medicamentoso, fatores de risco modificáveis (hábitos de vida) e características clínicas. Dentre os fatores de risco modificáveis, a atividade física de lazer foi categorizada em "sim" ou "não" (sedentário). Dentre as características clínicas, as complicações decorrentes do DM consideradas foram: complicações nos olhos (questionada como complicação nos olhos comprovada por profissional); complicações nos rins (questionada como mau funcionamento dos rins decorrente do DM); cardiovasculares (questionada como problema cardíaco decorrente do DM); problemas sexuais persistentes (questionados só para homens); neuropatia (questionada como dores/cócegas insuportáveis e permanentes nos membros inferiores).

Além disso, também foram consideradas medidas antropométricas e a pressão arterial. O peso foi medido com a balança eletrônica Tanita BC553 (Tanita Corporation, Tóquio, Japão), com precisão de 0,1 quilograma, e a altura com estadiômetro portátil (Alturaexata, Belo Horizonte), com precisão de 1 milímetro. As pressões arteriais sistólicas e diastólicas foram medidas com tensiômetro de pulso eletrônico Omron HEM-650 (Omron Healthcare Inc., Kyoto, Japão), três vezes durante a entrevista, com a pessoa sentada por no mínimo 10 minutos antes da aferição, sendo as análises estatísticas realizadas com a média dos três valores.

A descrição das variáveis categóricas foi realizada por meio do cálculo das frequências absolutas e relativas, e as variáveis contínuas foram reportadas pela média (± desvio-padrão). Para o teste de associação das variáveis categóricas, foi adotado o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher quando necessário. Para as variáveis contínuas, foi utilizado o teste t-Student. Com a finalidade de medir o efeito das variáveis independentes sobre o desfecho analisado, foi utilizado um modelo múltiplo de regressão logística, com estimativa robusta de variância, sendo a Odds Ratio (OR) a medida de efeito analisada (com seus respectivos intervalos de confiança de 95%). A análise multivariada foi do tipo forward, tendo, na análise univariada, uma significância de até 20% (p < 0,20) como critério de entrada, e uma significância de até 10% (p < 0,10) como critério de saída. A análise dos dados foi realizada com auxílio do software estatístico R, versão 2.13.1., e foi utilizado como referência o nível de significância de 5%.

Resultados

Dos 787 participantes selecionados para o estudo, 68,2% eram do sexo feminino e a média de idade era de 61,1 (±13,1) anos. Quanto ao nível socioeconômico, 85,5% eram analfabetos ou tinham o ensino fundamental incompleto, sendo a maioria aposentada (59,8%), e 31,9% com renda abaixo de um salário mínimo. Segundo os hábitos de vida, 29,7% praticavam atividade física como lazer, 69,4% adequava-se a uma dieta saudável e 12,8% eram fumantes (Tabela 1).

Do total, 242 pessoas com DM foram classificadas como controladas em relação ao nível glicêmico (hemoglobina A1c < 7%), o que corresponde a uma prevalência de 30,7% (IC 95%: 27,5-34,0%); a média de hemoglobina A1c foi igual a 8,7% ± 2,4%.

No que diz respeito às variáveis sociodemográficas e de hábitos de vida (Tabela 1), evidenciou-se que o controle glicêmico inadequado era mais frequente à medida que aumentava a duração do diabetes. Além disso, a média de idade das pessoas com DM com controle inadequado era mais baixa em comparação às pessoas com DM bem controlada. Houve uma tendência a uma melhor adequação do controle glicêmico à medida que subia o nível educacional, com OR significativo para pessoas com DM com ensino médio ou mais. O risco de controle inadequado apareceu significativamente maior na categoria de trabalhadores sem renda (donas de casa e estudantes). Não houve associações significativas entre controle glicêmico e hábitos de vida, nem com o sexo ou a renda.

Tabela 1
Associação do controle glicêmico inadequado segundo as variáveis sociodemográficas e de hábitos de vida - Recife, PE, Brasil, 2009-2010.

Características	Amostra total	Controle glicêmico		OR (IC: 95%)	p-valor
		Inadequado (A1c > 7%)	Adequado (A1c < 7%)
Tempo de duração da doença	8,6 ± 7,5	9,5 ± 7,8	6,5 ± 6,3	1,37* (1,20 - 1,56)	< 0,001
Tempo de duração da doença
< 5 anos	286 (38,3%)	171 (59,8%)	115 (40,2%)	Referência	-
De 5 a 9 anos	174 (23,3%)	128 (73,6%)	46 (26,4%)	1,87 (1,23 - 2,86)	0,003
10 anos e mais	286 (38,3%)	221 (77,3%)	65 (22,7%)	2,27(1,45 - 3,33)	< 0,001
Sociodemográficas
Gênero
Masculino	250 (31,8%)	169 (67,6%)	81 (32,4%)	Referência	-
Feminino	537 (68,2%)	376 (70,0%)	161 (30,0%)	1,12 (0,80 - 1,54)	0,494
Idade (em anos)	61,1 ± 13,1	60,4 ± 12,8	62,6 ± 13,6	0,93* (0,88 - 0,99)	0,029
Faixa etária
< 45	83 (10,6%)	58 (69,9%)	25 (30,1%)	Referência	-
45 - 59	263 (33,4%)	191 (72,6%)	72 (27,4%)	1,15 (0,67 - 1,96)	0,628
60 - 74	333 (42,3%)	231 (69,4%)	102 (30,6%)	0,98 (0,58 - 1,64)	0,928
≥ 75	108 (13,7%)	65 (60,2%)	43 (39,8%)	0,65 (0,36 - 1,19)	0,167
Escolaridade
Analfabeto	300 (38,1%)	218 (72,7%)	82 (27,3%)	Referência	-
Fundamental incompleto	373 (47,4%)	254 (68,1%)	119 (31,9%)	0,80 (0,57 - 1,12)	0,198
Fundamental completo	52 (6,6%)	36 (69,2%)	16 (30,8%)	0,85 (0,45 - 1,61)	0,610
Médio ou mais	62 (7,9%)	37 (59,7%)	25 (40,3%)	0,55 (0,31 - 0,98)	0,043
Ocupação
Aposentado / Auxílio doença / Pensionista	468 (59,8%)	312 (66,7%)	156 (33,3%)	Referência	-
Trabalha	157 (20,0%)	113 (72,0%)	44 (28,0%)	1,28 (0,86 - 1,91)	0,218
Desempregado	30 (3,8%)	21 (70,0%)	9 (30,0%)	1,17 (0,52 - 2,61)	0,707
Dona de casa / estudante	128 (16,4%)	98 (76,6%)	30 (23,4%)	1,63 (1,03 - 2,57)	0,033
Renda familiar
< 1 SM	233 (31,9%)	162 (69,5%)	71 (30,5%)	Referência	-
> 1 SM	497 (68,1%)	342 (68,8%)	155 (31,2%)	0,97 (0,69 - 1,35)	0,846
Hábitos de vida
Pratica atividade física de lazer
Sim	231 (29,7%)	153 (66,2%)	78 (33,8%)	Referência	-
Não	546 (70,7%)	383 (70,1%)	163 (29,9%)	1,20 (0,86 - 1,67)	0,281
Adota uma dieta saudável
Sim	538 (69,4%)	368 (68,4%)	170 (31,6%)	Referência	-
Não	237 (30,6%)	169 (71,3%)	68 (28,7%)	1,15 (0,82 - 1,61)	0,419
Tabagismo
Fuma atualmente	101 (12,8%)	73 (62,3%)	28 (37,7%)	Referência	-
Parou de fumar	322 (40,9%)	218 (67,7%)	104 (32,3%)	0,81 (0,49 - 1,31)	0,387
Nunca fumou	364 (46,2%)	254 (69,8%)	110 (30,2%)	0,88 (0,54 - 1,45)	0,627

• ^*
  Aumento da chance a cada aumento de 5 anos.
• ^Nota
  Dados reportados como média ± DP ou N (%). A1c: hemoglobina A glicosilada; IC: Intervalo de Confiança; SM: Salário Mínimo; OR: Odds Ratio.
• ^Nota
  Teste t < 0,05 para variáveis contínuas e Teste χ² < 0,05 para as categóricas.

Quanto aos aspectos clínicos, 73,6% eram sobrepesados ou obesos, e 39,1% dos pesquisados tinham ao menos duas complicações decorrentes do DM (Tabela 2).

Em relação às variáveis de acompanhamento, tratamento e estado de saúde (Tabela 2), o controle glicêmico inadequado apareceu mais frequentemente entre pessoas com DM de peso normal, declarando ter três ou mais complicações da doença, e não encaminhados, nos últimos 12 meses, para endocrinologista ou cardiologista. O controle glicêmico inadequado também era mais frequente à medida que o tratamento medicamentoso se fazia mais complexo e menos frequente quando o usuário não mantinha nenhum contato com a ESF nos últimos 12 meses.

Tabela 2
Associação do controle glicêmico segundo os aspectos antropométricos e clínicos, características do acompanhamento e tratamento medicamentoso - Recife, PE, Brasil, 2009-2010.

Características	Amostra total	Controle glicêmico		OR (IC: 95%)	p-valor
		Inadequado (A1c > 7%)	Adequado (A1c < 7%)
Aspectos antropométricos e clínicos
IMC (Kg/m2)	28,4 ± 5,3	28,2 ± 5,3	29,0 ± 5,2	0,97 (0,94 - 1,00)	0,084
Estado nutricional
Normal	188 (26,4%)	142 (75,5%)	46 (24,5%)	Referência	-
Sobrepeso	282 (39,6%)	191 (67,7%)	91 (32,3%)	0,68 (0,45 - 1,03)	0,069
Obeso	242 (34,0%)	160 (66,1%)	82 (33,9%)	0,63 (0,41 - 0,97)	0,035
Complicações decorrentes do DM
Nenhuma	149 (21,2%)	103 (69,1%)	46 (30,9%)	Referência	-
1	279 (39,6%)	182 (65,2%)	97 (34,8%)	0,84 (0,55 - 1,28)	0,416
2	182 (25,8%)	126 (69,2%)	56 (30,8%)	1,00 (0,63 - 1,61)	0,984
≥ 3	94 (13,3%)	76 (80,9%)	18 (19,1%)	1,87 (1,02 - 3,57)	0,045
Características do acompanhamento*
Número de contatos com a ESF
≥ 4 vezes	281 (37,7%)	206 (73,3%)	75 (26,7%)	Referência	-
1 - 3 vezes	262 (35,1%)	183 (69,9%)	79 (30,1%)	0,84 (0,58 - 1,22)	0,371
Nenhuma	203 (27,2%)	125 (61,6%)	78 (38,4%)	0,58 (0,39 - 0,86)	0,006
Encaminhamento para endocrinologistas
Sim	133 (17,0%)	81 (60,9%)	52(39,1%)	Referência	-
Não	649 (83,0%)	460 (70,9%)	189 (29,1%)	1,56 (1,06 - 2,32)	0,024
Encaminhamento para cardiologistas
Sim	258 (33,0%)	167 (64,7%)	91 (35,3%)	Referência	-
Não	524 (67,0%)	374 (71,4%)	150 (28,6%)	1,35 (0,99 - 1,87)	0,059
Participou de atividades educativas
Sim	167 (21,5%)	122 (73,0%)	45 (27,0%)	Referência	-
Não	608 (78,5%)	415 (68,3%)	193 (31,7%)	0,79 (0,54 - 1,16)	0,235
Tratamento medicamentoso
Sem medicamentos e/ou insulina	57 (7,3%)	27 (47,3%)	30 (52,7%)	Referência	-
Monoterapia oral	420 (54,0%)	273 (65,0%)	147 (35,0%)	2,06 (1,18 - 3,60)	0,011
Terapia oral combinada	249 (32,0%)	197 (79,1%)	52 (20,9%)	4,21 (2,30 - 7,69)	< 0,001
Insulinoterapia com ou sem ADO	52 (6,7%)	44 (84,6%)	8 (15,4%)	6,11 (2,45 - 15,3)	< 0,001

• ^*
  Durante os 12 meses prévios à entrevista.
• ^Nota
  Dados reportados como média ± DP ou N (%). A1c: hemoglobina A glicosilada; ADO: Antidiabético oral; ESF: Estratégia Saúde da Família; IC: Intervalo de Confiança; IMC: Índice de Massa Corpórea; OR: Odds Ratio.
• ^Nota
  Teste t < 0,05 para variáveis contínuas e Teste χ² < 0,05 para as categóricas

O modelo final evidenciou que as variáveis como: idade em sua forma contínua, tempo de duração da enfermidade, regime terapêutico, encaminhamento para o endocrinologista e número de contatos com a ESF, durante os 12 meses prévios à entrevista, permaneceram associadas ao controle glicêmico inadequado (Tabela 3). As pessoas com DM mais jovens, com maior tempo de duração da enfermidade, com regime terapêutico complexo envolvendo mais de um ADO (antidiabético oral) e/ou insulina, que não foram encaminhadas a um endocrinologista, durante os 12 meses prévios à pesquisa, e aquelas com mais contatos com a ESF, nesse mesmo período, apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ter um controle glicêmico inadequado.

Tabela 3
Análise multivariada por regressão logística dos potenciais fatores preditores do controle glicêmico (modelo final) - Recife, PE, Brasil, 2009-2010.

Variáveis	OR (IC: 95%)	p-valor
Idade (em anos)	0,91 (0,86 - 0,97)	0,006
Tempo de duração da doença
< 5 anos	Referência	-
De 5 a 9 anos	1,90 (1,23 - 2,92)	0,004
10 anos e mais	2,32 (1,56 - 3,45)	< 0,001
Encaminhamento para endocrinologistas*
Sim	Referência	-
Não	1,97 (1,30 - 3,00)	0,001
Tratamento medicamentoso
Sem medicamentos e/ou insulina	Referência	-
Monoterapia oral	2,01 (1,11 - 3,62)	0,020
Terapia oral combinada	3,60 (1,89 - 6,84)	<0,001
Insulinoterapia com ou sem ADO	5,12 (1,93 - 13,6)	0,001
Número de contatos com a ESF*
≥ 4 vezes	Referência	-
1 - 3 vezes	0,95 (0,64 - 1,40)	0,790
Nenhuma	0,69 (0,45 - 1,04)	0,074

• ^Nota
  ADO: Antidiabético oral; ESF: Estratégia Saúde da Família; IC: Intervalo de confiança; OR: Odds Ratio.
• ^*
  Nos 12 meses prévios à entrevista.

Discussão

Os resultados deste estudo mostraram uma elevada prevalência de controle glicêmico inadequado (69,3%) entre os participantes. Assim como em outros estudos realizados na Atenção Primária à Saúde (APS) fora do Brasil^7-11, as pessoas com DM mais jovens possuíam maior probabilidade de apresentar um controle glicêmico inadequado. Esse resultado pode estar associado ao fato de as pessoas com DM com mais idade possivelmente serem aposentadas, e, consequentemente disporem de mais tempo para o autocuidado e monitoramento do DM⁸. Além disso, pode-se considerar uma razão comportamental para esse resultado, já que os idosos estão mais propensos a realizar o automonitoramento da glicemia de forma mais frequente¹², comportamento com impacto positivo sobre o controle glicêmico⁴. Os participantes com mais tempo de duração da enfermidade apresentaram uma probabilidade significativamente maior de ter um controle glicêmico inadequado, o que pode ser explicado pela evolução progressiva característica da enfermidade³.

Chama atenção a elevada taxa de analfabetismo entre as pessoas com DM estudadas. A prevalência de controle glicêmico inadequado não se apresentou associada a essa variável no modelo final, embora os resultados possam apontar uma tendência de controle mais adequado quando o nível de educação aumenta, corroborando os resultados de outros estudos^13-16, os quais demonstraram que um maior nível educacional está associado a um melhor controle glicêmico. Uma justificativa para isso pode ser uma tendência de as pessoas com maior grau de instrução terem uma maior preocupação em aderir à terapêutica prescrita, bem como atender às recomendações clínicas propostas pela equipe de saúde envolvida^12-13.

A variável ocupação se mostrou significativamente associada ao controle glicêmico, para a categoria dona de casa/estudante. Outros estudos^8-9,17 sugeriram que ter uma ocupação (trazida nas formas das categorias de trabalho e dona de casa/estudante) corresponde a um fator de risco para a ocorrência de controle glicêmico inadequado. Isso pode estar associado ao fato de as pessoas com DM com alguma ocupação terem menos tempo livre para o gerenciamento e monitoramento de sua enfermidade⁸, justificativa também aplicada às donas de casa e estudantes. Vale ressaltar em relação às primeiras que o estresse interpessoal familiar, associado ao seu papel em conflitos familiares, incluindo suas responsabilidades do cotidiano, também pode influenciar no controle glicêmico¹⁸. Contudo, essa variável não permaneceu significativa no modelo multivariado.

Quanto aos hábitos de vida, a frequência de participantes que realizaram alguma atividade física e declararam adotar uma dieta saudável na época da entrevista foi baixa, considerando-se a importância desses hábitos para o efetivo controle glicêmico⁴. Apesar de a literatura indicar essa associação entre controle da glicemia e hábitos de vida saudáveis, não houve relação estatística positiva entre as variáveis desse contexto e controle glicêmico, resultado também observado em outros estudos desenvolvidos na APS¹⁹.

A variável IMC se mostrou inversamente relacionada com o controle glicêmico, diferentemente do encontrado em outros estudos^5,9,20. A explicação mais provável para esse resultado é o entendimento da relação causal entre a variável explicativa e a variável desfecho: um controle glicêmico adequado pode causar ganho de peso e não o ganho de peso melhora o controle glicêmico^21-22. Vale ressaltar que a variável não permaneceu associada ao controle glicêmico na análise multivariada.

O controle glicêmico, além do controle pressórico e lipídico, a realização de atividade física e o acompanhamento nutricional são importantes fatores de proteção em relação às complicações decorrentes do DM⁴. No presente estudo, a frequência de complicações foi considerável e superior à encontrada em outros estudos²³ e pode refletir a elevada prevalência de controle glicêmico inadequado. Todavia, outra explicação pode ser que essas complicações foram buscadas somente por meio de perguntas feitas às pessoas com DM entrevistadas, sem verificação direta de sua existência. Além disso, os entrevistados nem sempre sabiam responder com exatidão. Corroborando a literatura^4,24-25, o presente estudo apresentou uma relação estatística positiva entre o controle glicêmico inadequado e a ocorrência de complicações relacionadas com o DM, muito embora essa variável não tenha se mantido no modelo final, talvez por ser estreitamente ligada com a duração do diabetes.

A frequência de participantes que não tiveram contato com a ESF durante o ano anterior à entrevista foi elevada e reflete a necessidade de mudanças em relação aos serviços prestados no contexto da APS. As pessoas com DM com mais contatos com a ESF apresentaram maior probabilidade de ter um controle glicêmico inadequado, resultado encontrado em outros estudos no contexto da APS²⁰. Esse resultado sugere que a ação da ESF seja repensada de modo que os participantes com controle glicêmico adequado tenham uma maior frequência de contatos com o sistema de saúde, diminuindo a probabilidade de evoluírem para um quadro clínico de controle glicêmico inadequado.

Os participantes encaminhados a endocrinologistas e cardiologistas durante o ano anterior à entrevista apresentaram uma probabilidade significativamente menor de possuir um controle glicêmico inadequado, valendo considerar que o encaminhamento aos primeiros permaneceu no modelo de regressão final. A prescrição de um tratamento de acordo com o recomendado pelas diretrizes por parte dos especialistas também pode ser uma das justificativas para essa diferença a favor dos especialistas em relação aos profissionais da APS, bem como a maior propensão dos especialistas em solicitar mais exames preventivos de saúde, tais como testagem de lipídeos/colesterol, possibilitando uma avaliação mais frequente do controle metabólico das pessoas com DM e dificultando a progressão para um quadro de controle glicêmico inadequado⁷. Mas o próprio fato de a APS encaminhar pessoas com DM para especialistas aponta também para um maior cuidado no manejo destes pacientes, o que pode por si só influenciar positivamente o controle glicêmico.

Ainda no contexto de atividades realizadas pela ESF, embora a participação em atividades educativas tenha sido mostrada como um importante indicador de adesão ao regime terapêutico e de benefícios no tratamento e controle do DM^26-27, não houve associação estatística positiva entre essa variável e a variável desfecho estudada, sendo importante considerar a baixa frequência de pessoas com DM que responderam ter participado de alguma atividade educativa no ano anterior à entrevista. Essa proporção foi semelhante à encontrada em outro estudo²⁸, o que pode justificar a ausência dessa associação positiva no presente estudo.

A variável referente ao regime terapêutico se apresentou independentemente associada ao controle glicêmico, de modo que as pessoas com DM em uso de insulina com ou sem ADO associado apresentaram uma probabilidade significativamente maior de possuir um controle glicêmico inadequado, permanecendo no modelo de regressão final e, dessa forma, corroborando os resultados encontrados em diversos estudos na literatura^{8,10,12,19,29-30}. Esse resultado já era esperado, uma vez que a insulina corresponde ao último recurso no que se refere ao tratamento do DM^4,8. Tal resultado deve ser interpretado à luz de uma das maiores limitações da análise, a saber, o desenho transversal do estudo. Consequentemente, a explicação mais plausível da relação encontrada é que o próprio controle glicêmico inadequado conduz à escalada terapêutica, e não o contrário, valendo ressaltar que alterações no regime terapêutico refletem principalmente intervenções provenientes do prescritor e não necessariamente resulta em um melhor controle glicêmico²¹.

Conclusão

Constatou-se uma maior probabilidade de controle glicêmico inadequado em pessoas com DM mais jovens, com mais tempo de duração da enfermidade, com mais contatos com a ESF, com menos encaminhamentos a endocrinologistas ao longo dos 12 meses anteriores à entrevista e com tratamento farmacológico mais complexo. Tais resultados indicam a necessidade de mudanças nas ações realizadas no contexto da ESF para obtenção de um controle glicêmico adequado.

Embora os determinantes do controle glicêmico e a qualidade do cuidado do DM sejam múltiplos, complexos e resultantes da interação de aspectos relacionados com o paciente, aos serviços de saúde e aos profissionais envolvidos, os resultados desta análise sugerem que melhorias poderiam advir ao dar mais atenção às pessoas com DM mais jovens, ao reforçar as ações em saúde no contexto da APS, e ao encaminhar mais regularmente os pacientes aos especialistas, quando evidenciada a necessidade.

O conhecimento desses fatores e da forma como eles atuam como barreiras ou facilitadores do controle glicêmico favorece a realização de ações em saúde adequadas e a elaboração de planos terapêuticos individualizados, permitindo uma abordagem colaborativa centrada no paciente, tendo como objetivo a obtenção do controle glicêmico adequado, com subsequente impacto positivo em termos de custos socioeconômicos e de qualidade de vida.

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  Extraído da dissertação "Fatores associados ao controle glicêmico inadequado em diabéticos tipo 2 cadastrados na Estratégia Saúde da Família em Pernambuco", Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2013.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  06 Abr 2016
• Aceito
  19 Out 2016