Acupuntura auricular para dor crônica nas costas em adultos: revisão sistemática e metanálise

Moura, Caroline de Castro; Chaves, Erika de Cássia Lopes; Cardoso, Ana Carolina Lima Ramos; Nogueira, Denismar Alves; Azevedo, Cissa; Chianca, Tânia Couto Machado

doi:10.1590/S1980-220X2018021703461

RESUMO

Objetivo Investigar os ensaios clínicos randomizados sobre a ação da acupuntura auricular para a dor crônica nas costas em adultos, identificar os desfechos mais utilizados para avaliar essa condição, o protocolo utilizado para aplicar a intervenção e identificar nos estudos qual o efeito da terapia sobre a intensidade da dor.

Método Revisão sistemática e metanálise, conduzidas entre junho de 2017 e maio de 2018, nas bases de dados PubMed, CINAHL, PEDro, Embase, Scopus e na Biblioteca Virtual em Saúde. Listas de referências de revisões sistemáticas também foram exploradas.

Resultados Foram localizados 427 estudos, 15 incluídos na análise qualitativa, e sete na análise quantitativa. A acupuntura auricular obteve resultados positivos em 80% dos estudos. Os desfechos mais utilizados foram a intensidade e a qualidade da dor, consumo de medicação, incapacidade física e qualidade de vida. Não há padronização no protocolo de acupuntura auricular para dor crônica nas costas. Os resultados da metanálise apontaram que a acupuntura auricular foi eficaz em reduzir os escores de intensidade da dor (p=0,038).

Conclusão A acupuntura auricular é uma prática promissora para o tratamento da dor crônica nas costas em adultos.

Dor Crônica; Dor nas Costas; Acupuntura Auricular; Terapias Complementares; Revisão

ABSTRACT

Objective To investigate randomized clinical trials on the action of auricular acupuncture for chronic back pain in adults, and to identify the most commonly used outcomes for assessing this condition, the protocol used for applying the intervention, and the efficacy of the therapy on pain intensity.

Method A systematic review and a metanalysis were carried out between June 2017 and May 2018, based on the PubMed, CINAHL, PEDro, Embase, Scopus, and the Virtual Health Library databases. Reference lists of systematic reviews were also explored.

Results 427 studies were located, 15 included in the qualitative analysis, and seven in the quantitative analysis. Auricular acupuncture led to positive results in 80% of the studies. The most commonly used outcomes were pain intensity and quality, medication consumption, physical disability, and quality of life. There is a lack of protocol standardization for auricular acupuncture for chronic back pain. The metanalysis results showed that auricular acupuncture was effective in reducing pain intensity scores (p=0.038).

Conclusion Auricular acupuncture is a promising practice for the treatment of chronic back pain in adults.

Chronic Pain; Back Pain; Acupuncture, Ear; Complementary Therapies; Review

RESUMEN

Objetivo Investigar los ensayos clínicos randomizados sobre la acción de la acupuntura auricular para dolor crónico en la espalda en adultos, identificar los resultados más utilizados para evaluar dicha condición, el protocolo utilizado para aplicar la intervención e identificar en los estudios cuál es el efecto de la terapia sobre la intensidad del dolor.

Método Revisión sistemática y metaanálisis, conducidas entre junio de 2017 y mayo de 2018, en las bases de datos PubMed, CINAHL, PEDro, Embase, Scopus y en la Biblioteca Virtual en Salud. Listas de referencias de revisiones sistemáticas también fueron exploradas.

Resultados Se localizaron 427 estudios, 15 incluidos en el análisis cualitativo, y siete en el análisis cuantitativo. La acupuntura auricular obtuvo resultados positivos en el 80% de los estudios. Los resultados más utilizados fueron la intensidad y la calidad del dolor, consumo de fármacos, incapacidad física y calidad de vida. No existe estandarización en el protocolo de acupuntura auricular para dolor crónico en la espalda. Los resultados del metaanálisis señalaron que la acupuntura auricular fue eficaz en reducir los scores de intensidad de dolor (p=0,038).

Conclusión La acupuntura auricular es una práctica prometedora para el tratamiento del dolor crónico en la espalda en adultos.

Dolor Crónico; Dolor de Espalda; Acupuntura Auricular; Terapias Complementarias; Revisión

INTRODUÇÃO

A dor crônica nas costas, que pode acometer as regiões cervical, torácica e/ou lombar, possui considerável impacto individual e social na saúde pública¹ . Entre os anos de 1990 e 2013, a dor lombar ocupou o primeiro lugar, e a dor cervical o quarto entre as 25 causas globais de anos vividos com incapacidade, segundo o Global Burden of Disease Study ² .

Nos últimos 10 anos, a prevalência de lombalgia aumentou 18%, sendo esta considerada um dos distúrbios musculoesqueléticos mais frequentes na sociedade atual³ . Para a dor cervical, a prevalência anual é superior a 30%⁴ . Em relação à região torácica, todavia, as características epidemiológicas ainda não estão bem documentadas, contudo, esta prevalência varia de aproximadamente 4,8% a 7%⁵ .

As diretrizes internacionais mais atuais recomendam o manejo farmacológico para o alívio da dor nas costas. Contudo, a maioria dos fármacos produzem alívio limitado da dor e vários efeitos colaterais graves. Nesse sentido, a adoção de abordagens não farmacológicas faz-se necessária. Estas incluem reabilitações multidisciplinares baseadas em fisioterapia, massagem terapêutica, terapia cognitivo-comportamental, acupuntura, entre outras³ .

A acupuntura auricular (AA), terapia adjuvante da acupuntura, tem sido utilizada como abordagem terapêutica na China desde a dinastia Han, e uma forma moderna da técnica foi desenvolvida no final da década de 1950⁶ , a qual consiste em um método de diagnóstico e de tratamento de desordens físicas e psicossomáticas por meio da estimulação de áreas específicas no pavilhão auricular⁷ . Os efeitos da intervenção têm sido explicados pela neurofisiologia e reflexologia⁷ . A técnica já foi testada para o controle da dor crônica⁶ , contudo, devido à heterogeneidade e a falhas metodológicas nos ensaios clínicos randomizados (ECR), as evidências sobre a AA para o seu manejo são incipientes⁶ . Além disso, apesar de haver síntese de evidências da literatura acerca dos efeitos da acupuntura em segmentos específicos da coluna vertebral, principalmente na região lombar⁸ - ⁹ , não foram identificadas análises sistemáticas, até o presente momento, projetadas especificamente para investigar os efeitos da AA para dor crônica em todos os segmentos da coluna vertebral (cervical, torácica e/ou lombar).

Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar e analisar os ECR existentes na literatura sobre a ação da AA para a dor crônica nas costas em adultos, identificar os desfechos mais utilizados para avaliar essa condição, o protocolo utilizado para aplicar a intervenção, bem como identificar nos estudos qual o efeito da terapia sobre a intensidade da dor.

MÉTODO

Revisão sistemática da literatura e metanálise, desenvolvidas de acordo com os critérios do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ( PRISMA Statement )¹⁰ .

A estratégia PICO (P – population ; I – intervention ; C – comparison ; O – outcomes )¹¹ guiou a elaboração da pergunta norteadora: “Quais são os efeitos da acupuntura auricular para a dor crônica nas costas em adultos?”

A busca pelos artigos, feita por dois revisores independentes, com auxílio de um bibliotecário da área de ciências da saúde, se deu nas seguintes bases de dados: Medline via PUBMED, Web of Science , The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Embase , Scopus , além das bases indexadas na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), como a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), a Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e o Centro Nacional de Informação de Ciências Médicas de Cuba (CUMED). Listas de referências de revisões sistemáticas também foram exploradas na busca de estudos relevantes relacionados à questão norteadora. Todas as buscas em bases eletrônicas de dados foram realizadas no mês de maio de 2018.

Termos controlados, extraídos dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e do Medical Subject Headings (MeSH), e livres foram combinados por meio dos operadores booleanos OR e AND da seguinte forma: (“Back Pain” OR “Low Back Pain” OR Sciatica OR “Chronic Pain” OR “Musculoskeletal Pain” OR “Myalgia” OR “Neck Pain” OR Lumbago OR “lumbar pain” OR “Low Back Pains” OR “Musculoskeletal Pains” OR “Muscle Pain” OR “Neck Pains” OR “Cervical Pain” OR “Cervical Pains”) AND (“Auricular Acupuncture” OR “Ear Acupuncture” OR “Auricular Acupunctures” OR auriculopressure). A estratégia de busca foi adaptada para cada base eletrônica de dados, e os termos foram pesquisados em todos os campos (título/resumo/descritores/texto).

Os critérios de elegibilidade para a seleção dos artigos, baseados na estratégia PICO, foram: ECR com adultos (18 anos ou mais) ( population ); uso da acupuntura auricular (puntura, pressão, eletroestimulação, estimulação magnética, entre outros) ( intervention ); comparação com um ou mais dos seguintes grupos: sham , lista de espera, tratamento médico padrão/tratamento ativo ou nenhum tratamento ( comparison) ; dor crônica (há 3 meses ou mais)¹² em pelo menos um dos segmentos da coluna vertebral (cervical, torácica e/ou lombar) ( outcomes ) . Foram excluídos os estudos que não apresentaram resumo on-line na íntegra para análise, aqueles que não foram localizados por nenhum meio e estudos com gestantes. Cabe ressaltar que não houve restrições ao ano de publicação e ao idioma dos estudos analisados.

Os dados dos estudos incluídos na revisão foram extraídos por dois investigadores de forma independente, por meio de um formulário padronizado de coleta de dados¹³ , adaptado pelos pesquisadores do estudo. Os seguintes dados foram extraídos: identificação do artigo (título, autor(es)/área de formação, periódico, ano de publicação, país/idioma do estudo); objetivos; características metodológicas (delineamento, tamanho da amostra e perda de seguimento; critérios de inclusão e exclusão); dados clínicos (número de pacientes por sexo, idade, diagnóstico, duração dos sintomas); descrição das intervenções nos grupos de acompanhamento (linha de tratamento, número de sessões, duração do tratamento, dispositivo de aplicação, tempo de permanência do dispositivo, pontos de aplicação, aplicação uni ou bilateral, localização dos pontos, tipo de protocolo, profissional que realizou a intervenção, anos de experiência da área; desfechos e métodos de avaliação (número de avaliações, intervalos entre elas, ferramentas de mensuração); análise dos dados; principais resultados; e conclusões. Um terceiro investigador cruzou as informações coletadas para chegar a um consenso final sobre os dados extraídos.

A qualidade metodológica dos estudos elegíveis foi avaliada usando a escala de Jadad¹⁴ , que é centrada na validade interna. As questões possuem opção de resposta sim/não, com um escore total de cinco pontos: três vezes um ponto para as respostas sim, e dois pontos adicionais para métodos apropriados de randomização e sigilo de alocação¹⁰ . Dois revisores independentes realizaram a avaliação, e um terceiro investigador foi consultado para solucionar possíveis divergências.

As análises dos dados foram realizadas utilizando-se do software estatístico Stata SE/12.0. A diferença absoluta entre médias, com intervalos de confiança de 95%, foi selecionada para descrever as diferenças médias entre os grupos tratados e controle na avaliação realizada logo após o término tratamento. O valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A heterogeneidade potencial entre os estudos foi examinada por meio das estatísticas Q de Cochran¹⁵ e I² . Como houve significância estatística no teste de heterogeneidade dos resultados (p<0,05) e o valor calculado de I² sugere uma heterogeneidade alta (86,8%)¹⁶ , o modelo de efeitos aleatórios foi adotado para a análise.

RESULTADOS

Um total de 427 estudos foram encontrados nas buscas eletrônica e manual. Por estarem duplicados, 161 foram removidos da listagem. Depois da revisão de títulos e resumos, 225 artigos foram excluídos, de forma que 41 permaneceram para a análise do texto completo. Desses, quatro estudos não foram localizados ( on-line , via comutação bibliográfica ou contato direto com os autores) e 22 artigos foram excluídos. Dessa forma, 15 artigos foram incluídos na síntese da análise qualitativa, e sete na análise quantitativa ( Figura 1 ).

Figura 1
– Fluxograma de seleção dos artigos da Revisão Sistemática – Belo Horizonte, MG, Brazil, 2018.

Um total de 930 indivíduos participaram dos estudos selecionados, com idades variando entre 18 e 90 anos, sendo 462 nos grupos que receberam acupuntura auricular, e 468 nos grupos-controle. Todos apresentavam condições crônicas de dor⁸ , sendo a coluna lombar a região mais acometida (n=10)¹⁷ - ²⁶ , seguida pela região cervical (n=3)²⁷ - ²⁹ e pela região dorsal como um todo (n=2)³⁰ - ³¹ .

Quadro 1 apresenta a caracterização dos estudos quanto às intervenções aplicadas nos grupos experimental e controle e os seus principais achados.

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Quadro 1
– Caracterização dos estudos quanto à intervenção aplicada – Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018.

Em relação à qualidade metodológica dos ECR, todos relataram o método de geração de sequência aleatória, e em apenas três esse processo não foi apropriado²³ - ²⁵ . Em somente dois ECR¹³ , ³⁰ não houve descrição de mascaramento e em outros dois²⁴ - ²⁵ esse mascaramento não foi considerado adequado. Não houve descrição da perda de seguimento em três ECR²⁰ , ²³ , ²⁷ . Portanto, 90% (n=9) dos estudos¹⁷ - ¹⁹ , ²¹ - ²² , ²⁶ , ²⁸ - ²⁹ , ³¹ obtiveram pontuação cinco no escore de Jadad; 13,3% (n=2)²⁰ , ²⁷ obtiveram pontuação quatro; 6,7% (n=1)³⁰ obtiveram pontuação três; e 20% (n=3)²¹ - ²⁵ obtiveram pontuação um.

Os desfechos estudados e a forma de mensurá-los, o número de avaliações e intervalo entre elas estão descritos no Quadro 2 .

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Quadro 2
– Desfechos avaliados, ferramentas de mensuração, número de avaliações e intervalo entre elas. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018.

A intensidade da dor foi abordada em todos os estudos. O segundo desfecho mais avaliado foi o consumo de medicação, identificado em 46,6% (n=7) dos estudos¹⁸ - ¹⁹ , ²¹ - ²² , ²⁶ , ²⁹ , ³¹ , seguido da incapacidade física (33,3%; n=5)¹⁷ , ¹⁹ , ²¹ - ²² , ²⁴ , da qualidade da dor (33,3%; n=5)¹⁹ , ²³ , ²⁶ , ²⁸ , ³¹ e da qualidade de vida (26,6%; n=4)¹⁹ , ²¹ - ²² , ³¹ ( Quadro 2 ).

As características do protocolo de intervenções de AA encontram-se descritas no Quadro 3 e foram baseadas nas recomendações do Revised Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA)³² .

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Quadro 3
– Protocolo de intervenções de acupuntura auricular para tratamento de dor crônica nas costas – Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018.

Apenas 6,7% (n=1) dos estudos³¹ realizaram a intervenção de forma individualizada. Em todos os outros (93,3%; n=14), a aplicação da intervenção se deu mediante protocolos fixos de tratamento.

Ainda, em 26,6% (n=4) dos estudos¹⁸ - ¹⁹ , ²¹ , ³¹ a intervenção foi realizada por enfermeiros, seguida de fisioterapeutas (20%; n=3)¹⁷ , ²² , ²⁷ , médicos (13,3%; n=2)²⁸ , ³¹ e um terapeuta sem explicitação da área de formação (n=1; 6,6%)³⁰ . Em 26,6% dos estudos (n=4)²⁰ , ²³ , ²⁶ , ²⁹ , essas informações não foram apresentadas.

Ressalta-se que somente 13,3% das investigações (n=2) apresentaram o tempo de experiência do profissional que realizou a intervenção, que variou entre 11¹⁷ e 15 anos²⁷ . Um dos estudos apenas citou que a intervenção foi realizada por profissionais experientes, mas não apresentou o tempo de formação²² .

A acupuntura auricular foi capaz de reduzir a intensidade da dor em 80% dos estudos (n=12)¹⁷ - ²⁶ , ²⁹ , ³¹ . Nos outros 20% (n=3)²⁷ , ²⁸ , ³⁰ , os efeitos das intervenções nos grupos experimental e controle foram equivalentes.

Sete ECR, que relataram escores de intensidade da dor ao final do período de tratamento, por meio da EVA²⁰ , ²³ , ²⁸ , do Inventário Breve de Dor¹⁸ - ¹⁹ , ²¹ ou da Escala verbal de intensidade da dor²⁵ , entraram para a metanálise. Os demais estudos¹⁷ , ²⁰ , ²² , ²⁴ , ²⁶ , ²⁹ - ³⁰ não possuíam dados suficientes para esta análise.

Os resultados apontaram que a AA foi mais eficaz em reduzir os escores de intensidade da dor (Diferença absoluta entre médias: -0,56, [Intervalo de confiança de 95%: -1,09 a -0,03]; P = 0.038), com heterogeneidade alta I² = 86,8%, P < 0,001) ( Figura 2 ). Ou seja, a intensidade da dor dos pacientes submetidos ao tratamento de AA é, em média, 0,560 unidade menor, em uma escala de 0 a 10, do que a intensidade da dor no grupo-controle. De fato, o efeito médio da metanálise, representado pelo centro do losango, está à esquerda da linha central vertical, indicando que a intervenção reduz a probabilidade do desfecho.

Figura 2
– Forest Plot do escore de intensidade da dor – Belo Horizonte, MG, Brasil, 2018.

DISCUSSÃO

O presente estudo evidenciou os benefícios da AA para a dor crônica nas costas em adultos, em vários parâmetros de avaliação da dor, tanto subjetivos quanto fisiológicos, na maioria dos ECR avaliados. Dessa forma, a síntese das melhores evidências científicas sobre a temática pode contribuir para a implementação da intervenção na prática clínica.

Em relação à qualidade metodológica dos estudos, apenas três²¹ - ²⁵ não obtiveram pontuação satisfatória (maior que três) na escala Jadad¹⁴ , devido à falta de informações para inferir²³ ou às inadequações nos processos de randomização e mascaramento²⁴ - ²⁵ . Esses são pré-requisitos essenciais para a boa qualidade dos ECR, já que são considerados padrão-ouro universalmente aceito da prática baseada em evidência, e, se bem conduzidos, recomenda-se a sua utilização para a tomada de decisões clínicas e políticas sobre as prioridades de saúde³³ .

Em ensaios clínicos de acupuntura, o grupo-controle ideal ainda não foi determinado³⁴ , contudo a comparação com esse grupo, seja com terapia padrão-ouro ou nenhum procedimento, é a melhor forma de verificar os reais efeitos da intervenção. De fato, alguns estudos²² - ²⁶ , ²⁸ - ³⁰ aplicaram tratamento ativo no grupo-controle, o que é justificável quando já se tem determinado o melhor tratamento para a condição clínica. Outros estudos¹⁸ - ²¹ , ²⁷ aplicaram a acupuntura auricular em pontos que não estavam relacionados ao fenômeno de estudo, técnica denominada acupuntura sham (placebo, falsa ou simulada). Essa técnica viola as teorias tradicionais da acupuntura sobre a localização ou indicações dos acupontos e, portanto, são incapazes de alcançar os resultados pretendidos pela verdadeira acupuntura³⁴ . Por fim, outros dois estudos¹⁷ , ³¹ aplicaram tratamentos inativos no grupo-controle, cuja intenção é verificar se as expectativas do paciente em relação à terapia podem influenciar o tratamento³⁵ .

Em relação aos desfechos avaliados, é importante investigar, além da intensidade da dor, outras ações da intervenção sobre o processo álgico crônico, como fizeram todos os ECR incluídos. A avaliação abrangente da dor é essencial para identificar, além da intensidade, os fatores sociais, biológicos, culturais e psicológicos que a influenciam, bem como os impactos negativos que essa experiência pode causar na vida dos acometidos³⁶ . De fato, a acupuntura auricular pode alterar outros fenômenos relacionados à dor crônica, como o bem-estar psicológico, o nível de atividade, a qualidade do sono, a quantidade de medicamentos consumidos e até mesmo facilitar o retorno às atividades laborais²⁶ , evidenciando, assim, a importância de investigar tais desfechos. Além disso, os parâmetros fisiológicos são importantes indicadores capazes de fornecer uma avaliação ampla do estado de saúde dos indivíduos que sofrem dor e as mudanças que ocorrem ao longo do tempo³⁷ , facilitando a análise da resposta ao tratamento³⁸ .

Por meio da análise sistematizada dos ECR incluídos, foi possível constatar que não há uma padronização no protocolo de AA para dor crônica nas costas, em relação ao número de sessões, duração do tratamento, dispositivo de aplicação, tempo de permanência do dispositivo, tipo de estímulo e pontos de aplicação.

Apesar disso, pôde-se observar que a maioria dos estudos¹⁸ - ¹⁹ , ²¹ , ²³ - ²⁵ , ³¹ optou pela abordagem chinesa de tratamento. Os princípios do tratamento na MTC são baseados na crença de que o pavilhão auricular está relacionado a todas as partes do corpo e dos órgãos internos, e que ao estimular os acupontos auriculares pode-se ativar meridianos²⁴ , que são passagens para o fluxo de “qi” e “sangue”, os dois fluidos corporais relevantes para a MTC, que se espalham por toda a superfície corporal, integrando o interior ao exterior do corpo³⁹ .

O número de sessões de AA para dor crônica nas costas é de aproximadamente cinco (variação de uma a oito – média de 4,57 sessões), e a duração do tratamento, de 20 minutos a 8 semanas (média de 3,93 semanas) com aplicações semanais de sementes ou agulhas auriculares, e tempo médio de permanência dos dispositivos no pavilhão auricular de 4 dias, sendo o tempo máximo de 7 dias.

Em relação aos dispositivos de aplicação, um estudo que objetivou analisar a efetividade da auriculoterapia com agulhas e sementes em profissionais com estresse identificou melhores resultados com a aplicação de agulhas⁴⁰ . Todavia, o uso desse dispositivo pode trazer desconforto na aplicação e permanência, evidenciando uma desvantagem da agulha em relação às sementes⁴⁰ . Já na utilização de sementes, é necessária a participação do paciente, ou seja, o efeito exercido pela aplicação da semente é proporcional ao estímulo manual exercido sobre ela, portanto, caso o paciente se esqueça de pressioná-la, ela não fará efeito, o que pode ser considerado um fator limitante, além de representar uma fonte de viés para a pesquisa¹³ .

No que se refere ao estímulo exercido sobre o dispositivo, a estimulação manual é indispensável nos casos de utilização de sementes¹³ , e nos casos em que forem adotadas agulha auricular, pode ser manual ou elétrico²⁰ , ⁴⁰ . Além disso, a acupuntura auricular realizada com estímulo elétrico pode provocar alívio rápido da dor após alguns minutos de estimulação²⁰ , o que demonstra que a associação dessa intervenção com a corrente elétrica garante resultados ainda mais positivos na redução da intensidade da dor, principalmente nos casos de dor severa. Cabe, contudo, ressaltar a necessidade de novas investigações.

Em relação aos acupontos auriculares aplicados, os mais frequentes foram Shenmen (Sistema Nervoso Central), Rim, Simpático (Sistema Nervoso Simpático ou Sistema Neurovegetativo), Subcórtex, Fígado, Bexiga e pontos do local da dor (cervical, torácica e/ou lombar), de forma unilateral. O ponto analgésico ou analgesia, que também é indicado para essa condição clínica, foi utilizado em apenas dois estudos¹³ , ²⁶ . Contudo, esse ponto não consta no mapa da World Federation of Acupuncture-Moxibustion Societies ⁴¹ com esta nomenclatura, portanto, recomenda-se um processo de validação da localização desse ponto antes da sua utilização segura.

A utilização de um detector elétrico de acupuntos para localizar os pontos auriculares é recomendada. Os localizadores detectam a resistência elétrica dos pontos²⁵ , que, quando em condições patológicas, são menores do que em condições normais. Ressalta-se, ainda, que para obter uma maior precisão na localização dos pontos auriculares deve-se relacioná-los às queixas do paciente. Ainda, o provável local do ponto deve ser orientado por um mapa auricular, uma vez que a distribuição dos pontos segue a configuração de um feto de cabeça para baixo nesses mapas⁷ , como evidenciam alguns estudos¹⁸ , ²⁵ , ³⁰ - ³¹ .

Apenas um estudo³¹ realizou a intervenção de forma individualizada. Esse tipo de abordagem é positivo, uma vez que leva em consideração o restabelecimento do equilíbrio energético do corpo como um todo, favorecendo a recuperação do estado de saúde mais rapidamente. Quando a acupuntura auricular é estritamente fundamentada nos preceitos da MTC, variações nos pontos auriculares, números de sessões e dispositivos de aplicação podem ser justificadas. De acordo com tais preceitos, a individualização do tratamento é importante, uma vez que cada indivíduo é único, e os padrões de desarmonia podem acometer a cada um deles de forma distinta⁴⁰ .

De fato, pesquisadores⁴² apontam que, ao avaliar a efetividade da intervenção aplicada com protocolo de pontos, conforme exigência de pesquisas científicas, e sem protocolos, como orienta a MTC, os melhores resultados são obtidos no grupo sem protocolo, demonstrando que a auriculoterapia realizada de forma individualizada, com vistas ao equilíbrio energético do indivíduo, consegue ampliar o alcance da terapia.

Todavia, o estabelecimento de protocolos fixos favorece a sua replicabilidade e posterior implementação na prática clínica. Destaca-se que, para determinar as melhores formas de tratar os pacientes, faz-se necessário, primeiramente, demonstrar cientificamente a efetividade da intervenção, para, em seguida, aplicar essas evidências na prática. Isso se dá por meio da replicabilidade dos estudos, e para tal alcance torna-se primordial o estabelecimento de protocolos metodológicos consistentes, conforme preconizado pelo STRICTA³² .

Os relatórios de intervenções de ECR de acupuntura preconizam a descrição dos acupunturistas participantes, com a qualificação ou afiliação profissional, anos de prática da acupuntura, entre outras informações³² . A maioria dos ECR incluídos¹⁷ , ¹⁸ - ¹⁹ , ²¹ - ²² , ²⁷ - ²⁸ , ³¹ mencionaram a área de formação desses profissionais, porém apenas dois¹⁷ , ²⁷ trouxeram o tempo de experiência na área. De fato, o conhecimento do profissional, a experiência referente à aplicação da técnica e a prática clínica são fatores imprescindíveis para o alcance de resultados positivos⁴³ .

Por fim, foi possível evidenciar redução significativa do escore de intensidade da dor em adultos com dor crônica nas costas submetidos ao tratamento de AA (valor p=0,038). Portanto, pode-se dizer que se comparada a um grupo-controle essa modalidade possui vantagens em aliviar a dor.

A redução da dor pela AA é explicada por alguns pressupostos da analgesia por acupuntura, os quais incluem a “Teoria do portão de controle da dor”⁴⁴ ; o controle descendente inibitório; e as expectativas do paciente em relação ao alívio da dor (analgesia placebo)⁴⁵ - ⁴⁷ . Além disso, os aspectos sensoriais-discriminativos e afetivos-sociais do toque desempenham um importante papel no efeito terapêutico da acupuntura, uma vez que há o envolvimento de fibras nociceptivas mielinizadas do tipo Aβ que fornecem informações espaciais discriminativas para identificar rapidamente onde o estímulo está localizado no corpo, além de fibras táteis não mielinizadas do tipo C, de condução lenta, que estão envolvidas em funções afetivas e motivacionais⁴⁵ .

Por outro lado, quatro estudos¹⁹ , ²¹ , ²³ , ²⁸ demonstraram ausência de efeito, isto é, tais investigações não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos sobre o benefício ou malefício da intervenção. De fato, dois estudos¹⁹ , ²¹ trabalharam com uma amostra muito reduzida: o primeiro¹⁹ refere-se a um estudo-piloto, e no segundo não foi realizado cálculo amostral para estimar o tamanho mínimo da amostra necessária²¹ . O terceiro estudo²³ aplicou um tratamento ativo em ambos os grupos (emplastro medicinal), o que pode ter ocasionado ao grupo-controle um progresso significativo em relação à EVA após 2 semanas de tratamento (p<0,01). Acredita-se que esse fato esteja associado à ausência de efeito constatada na realização da metanálise. Por fim, a última investigação²⁸ não encontrou superioridade do efeito da acupuntura sistêmica associada à auriculoterapia em relação à acupuntura sistêmica isolada, o que condiz com o resultado da metanálise.

Em geral, observou-se variação substancial na aplicação da acupuntura auricular. Essas variações, especialmente em relação ao dispositivo de aplicação, e também as diferenças de grupo-controle, tornaram inviável a realização de análise de subgrupo ou metarregressão, respectivamente, devido ao pequeno número de estudos com cada uma dessas especificações. Também, as divergências em relação ao número de sessões, a duração do tratamento, o tempo de permanência do dispositivo, o tipo de estímulo, os pontos de aplicação, a localização dos pontos e a experiência do profissional que realizou a intervenção podem influenciar os seus efeitos clínicos, o que reforça a necessidade da padronização da terapia para essa condição.

Outra limitação do presente estudo a ser destacada é que bases de dados chinesas não foram consultadas, bem como artigos em mandarim encontrados nas bases eletrônicas acessadas não fizeram parte da amostra da presente revisão, uma vez que não foram localizados via comutação bibliográfica ou por contato com os autores. Estudos futuros devem considerar essas bases, já que a China é o berço da MTC e da acupuntura.

CONCLUSÃO

A AA é uma prática integrativa e complementar em saúde promissora para o tratamento da dor crônica nas costas, uma vez que diminuiu significativamente os escores de intensidade da dor, em relação a um grupo-controle. Contudo, a alta heterogeneidade existente nos ECR limitaram os achados.

Apesar disso, um possível protocolo pode ser estabelecido para essa condição clínica: aplicação da técnica em 5 sessões semanais, com sementes ou agulhas semipermanentes, nos pontos Shenmen (Sistema Nervoso Central), Rim, Simpático (Sistema Nervoso simpático ou Sistema neurovegetativo), Subcórtex, Fígado, Bexiga e pontos do local da dor (cervical, torácica e/ou lombar), de forma unilateral, com alternância do pavilhão auricular a cada sessão, e tempo médio de permanência dos dispositivos de 4 dias, sendo o tempo máximo de 7 dias. Além disso, recomenda-se a utilização de um detector elétrico de acupontos para nortear a sua localização com base na queixa do paciente e a utilização de um mapa auricular. Os desfechos mais utilizados para avaliar essa condição clínica foram a intensidade da dor, o consumo de medicação, a incapacidade física, a qualidade da dor e a qualidade de vida.

Esse protocolo necessita de validação em estudos futuros, bem como a correta localização do ponto denominado analgesia, a fim de verificar se coincide com o ponto subcórtex.

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Apoio financeiro O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais. APQ-01681-18.

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
19 Ago 2019
Data do Fascículo
2019

Histórico

Recebido
27 Maio 2018
Aceito
25 Set 2018

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Identificação do estudo	País de realização do estudo	Intervenção no grupo experimental	Intervenção no grupo-controle	Principais achados
Ushinohama et al ., 2016⁽¹⁷⁾	Brasil	Acupuntura auricular (n=40)	Ultrassom desativado (n=40)	A acupuntura auricular foi eficaz na redução temporária da intensidade da dor, mas não foi suficiente para melhorar o equilíbrio corporal.
Yeh et al ., 2015⁽¹⁸⁾	Estados Unidos	Acupressão auricular (n=30)	Acupressão auricular em pontos não relacionados ao foco do tratamento (n=31)	Entre os participantes no grupo-intervenção ( real APA ), uma redução de 30% da pior dor foi exibida após o primeiro dia de tratamento, e a redução contínua da dor (44%) foi relatada pela conclusão de quatro semanas. O uso de analgésicos pelos participantes no grupo-intervenção também foi reduzido em comparação ao grupo Sham .
Eberhardt et al ., 2015⁽³⁰⁾	Brasil	Acupuntura auricular (n=18)	Zen Shiatsu (n=17)	Tanto a acupuntura auricular quanto o Zen Shiatsu são eficazes na redução dos níveis de dorsolombalgias crônicas em profissionais de enfermagem. Esse efeito se mantém por 7 dias. Um tratamento não é melhor que o outro.
Silva et al ., 2015⁽²⁷⁾	Brasil	Acupuntura auricular (n=12)	Acupuntura auricular em pontos não relacionados ao foco do tratamento (n=12)	O efeito da intervenção sobre os sintomas da dor em pacientes com dor cervical inespecífica foi inconclusivo, uma vez que as diminuições observadas por meio de protocolos de tratamento de acupuntura auricular verdadeira e simulada foram praticamente as mesmas.
Yeh et al ., 2014⁽¹⁹⁾	Estados Unidos	Acupressão auricular (n=19)	Acupressão auricular em pontos não relacionados ao foco do tratamento (n=18)	A redução da pior dor desde a linha de base até o final da intervenção foi de 41% para o grupo-intervenção ( real APA ) e de 5% para o grupo Sham . As pontuações de incapacidade no Questionário de incapacidade Roland Morris diminuíram no grupo real em 29% e permaneceram inalteradas no grupo simulado.
Vas et al ., 2014⁽³¹⁾	Espanha	Acupressão auricular (n=130)	Adesivos com um disco de plástico preto inativo (n=135)	A auriculopressão reduziu a dor em curto e médio prazo e melhorou a qualidade de vida dos pacientes com raquialgia crônica inespecífica.
Marignan, 2014⁽²⁰⁾	França	Acupuntura auricular com estímulo elétrico (n=6)	Acupuntura auricular com estímulo elétrico em pontos que não correspondiam às áreas afetadas (n=6)	Os efeitos na dor e na flexibilidade lombar foram significativos, principalmente no grupo que recebeu o tratamento verdadeiro.
Yeh et al ., 2013⁽²¹⁾	Estados Unidos	Acupressão auricular (n=11)	Acupressão auricular em pontos não relacionados ao foco do tratamento (n=10)	Os participantes do grupo verdadeiro tiveram uma redução de 70% na pior intensidade da dor, uma redução de 75% na intensidade geral da dor e 42% de melhoria na incapacidade devido à dor nas costas. Esses achados foram estatisticamente maiores do que os encontrados no grupo simulado.
Hunter et al ., 2012⁽²²⁾	Irlanda do Norte	Acupuntura auricular associada a um programa de exercícios (n=24)	Programa de exercícios (n=28)	Aumento do benefício nos resultados clínicos quando a acupuntura auricular é associada a um programa de exercícios.
Zhangxiu et al ., 2011⁽²³⁾	China	Acupressão auricular de emplastro medicinal associada à aplicação do emplastro medicinal na área afetada (n=30)	Aplicação do emplastro medicinal na área afetada (n=30)	A combinação dos pontos auriculares e aplicação externa de emplastro medicinal obteve melhor resultado. Depois do tratamento de 3 dias, a terapia combinada apresentou diferença estatisticamente significativa em comparação ao grupo tratado com apenas uma terapia, evidenciando que os pontos auriculares podem fortalecer o efeito em curto prazo do emplastro medicinal.
Suen, Wong, 2008⁽²⁴⁾	Hong Kong	Auriculoterapia com grânulos magnéticos (n=40)	Auriculoterapia com sementes Vaccariae (n=39)	Os participantes do grupo experimental demonstraram redução significativa no nível de dor lombar, evidenciado por uma diminuição da intensidade da dor e melhora na mobilidade, bem como no estado funcional, em comparação com os participantes dos grupos-controle.
Suen et al ., 2007⁽²⁵⁾	Hong Kong	Auriculoterapia com grânulos magnéticos (n=30)	Auriculoterapia com sementes Vaccariae (n=30)	Os participantes do grupo experimental demonstraram redução significativa no nível de dor lombar, evidenciada por uma diminuição da intensidade da dor quando comparada aos participantes no grupo-controle.
Ceccherelli et al ., 2006⁽²⁸⁾	Itália	Acupuntura auricular associada à acupuntura somática (n=31)	Acupuntura sistêmica (n=31)	Em relação ao controle da dor miofascial cervical, a acupuntura sistêmica associada à auriculoterapia não apresentou diferença estatisticamente significativa em comparação ao grupo tratado apenas com acupuntura sistêmica.
Sator-Katzenschlager et al ., 2004⁽²⁶⁾	Áustria	Acupuntura auricular com estímulo elétrico (n=31)	Acupuntura auricular sem estímulo elétrico (n=30)	O tratamento da dor lombar crônica é significativamente potencializado com o uso de estimulação elétrica em pontos de acupuntura auricular com o dispositivo P-Stim™.
Sator-Katzenschlager et al ., 2003⁽²⁹⁾	Áustria	Acupuntura auricular com estímulo elétrico (n=10)	Acupuntura auricular sem estímulo elétrico (n=11)	A redução nos escores de dor foi significativamente maior no grupo de acupuntura elétrica em comparação ao grupo convencional com acupuntura manual. O bem-estar psicológico, a atividade e o sono foram significativamente melhorados em pacientes que receberam a estimulação elétrica. O consumo de medicação foi significativamente maior no grupo-controle em comparação com o grupo de acupuntura elétrica.

Identificação do estudo	Desfechos	Ferramentas de mensuração	Número de avaliações / Intervalo entre as avaliações
Ushinohama et al ., 2016⁽¹⁷⁾	1-Intensidade da dor 2-Incapacidade física 3-Controle postural	1-Escala numérica (0-10) 2-Questionário de Incapacidade de Roland-Morris 3-Plataforma de força portátil	02 (Linha de base e depois da intervenção)
Yeh et al ., 2015⁽¹⁸⁾	1-Intensidade da dor 2-Consumo de medicação analgésica	1-Inventário Breve de Dor (0-10) 2- Medication Quantification Score Version III (MQS III)	06 (Linha de base, durante as consultas, imediatamente e 1 mês após)
Eberhardt et al ., 2015⁽³⁰⁾	1-Intensidade da dor	1-EVA (Escala Visual Analógica) (0-10)	03 (7 dias antes, imediatamente após o tratamento e 7 dias depois)
Silva et al ., 2015⁽²⁷⁾	1-Intensidade da dor 2-Atividade eletromiográfica do músculo	1-Escala Numérica de dor (0-10) 2-Eletromiografia	02 (Linha de base, após o término do tratamento de 30 minutos)
Yeh et al ., 2014⁽¹⁹⁾	1-Intensidade da dor 2-Incapacidade física 3-Qualidade de vida 4-Qualidade da dor 5- Distress afetivo e controle da vida 6-Função emocional (ansiedade e depressão) 7-Crenças sobre como a atividade física e o trabalho afetam a dor 8-Interpretações exageradas e negativas da dor 9-Marcadores inflamatórios 10-Consumo de medicação analgésica	1-Inventário Breve de Dor (0-10) 2-Questionário de Incapacidade de Rolland Morris 3-WHOQOL-BREF 4- Short Form McGill Pain Questionnaire (MPQ-SF) 5- Multidimensional Pain Inventory-Screening 6- Generalized Anxiety Disorder Scale 6- Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Short Form 7- Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) 8- Pain and Catastrophizing Scale (PCS) 9-Amostra sanguínea 10-Diário	06 (Linha de base, semanalmente por 4 semanas e 1 mês de follow-up )
Vas et al ., 2014⁽³¹⁾	1-Intensidade da dor 2-Frequência da dor 3-Consumo de medicação analgésica 4-Nível de atividade e repouso noturno 5-Qualidade de vida 6-Qualidade da dor 7-Expectivas e credibilidade no tratamento	1-EVA (0-100) 1/2/3/4-Índice de Lattinen 5- 12-item health survey ( SF - 12 ) 6- McGill Pain Questionnaire 7-Escala original de Borkovec e Nau	03 (Linha de base, no final do tratamento e 6 meses após)
Marignan, 2014⁽²⁰⁾	1-Intensidade da dor 2-Flexibilidade da coluna lombar	1-EVA (0-10) 2-Teste Schober	02 (Imediatamente antes e depois da intervenção)
Yeh et al ., 2013⁽²¹⁾	1-Intensidade da dor 2-Incapacidade física 3-Qualidade de vida 4-Interpretações exageradas e negativas da dor 5-Satisfação com o tratamento 6-Consumo de medicação analgésica	1-Inventário Breve de Dor (0-10) 2-Questionário de Incapacidade de Rolland Morris 2/3- Modified Oswestry Low Back Pain Disability Index The Pain ( ODI ) 3-WHOQOL-BREF 4- Pain and Catastrophizing Scale ( PCS ) 5- Treatment Satisfaction 6- Diário	06 (Linha de base, semanalmente por 4 semanas e 1 mês de follow-up )
Hunter et al ., 2012⁽²²⁾	1-Intensidade da dor 2-Incapacidade física 3-Qualidade de vida 4-Nível de atividade física 5-Crenças de medo/evitação 6-Crenças e pensamentos relacionados à dor lombar 7-Crenças sobre Medicina Complementar e Alternativa 8-Autoeficácia 9-Consumo de medicação analgésica	1-EVA (0-10) 2- Oswestry Disability Questionnaire 3- EuroQol 5D 4- International Physical Activity Questionnaire 5- Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) 6- Back Beliefs Questionnaire 7- Holistic Complementary and Alternative Health Questionnaire 8- General Self-Efficacy Scale 9-Diário	04 (Linha de base, semana 8, semana 13 e aos 6 meses)
Zhangxiu et al ., 2011⁽²³⁾	1.1-Intensidade da dor 1.2-Qualidade da dor 1.3-Intensidade da dor atual	1- Short Form McGill Pain Questionnaire (SFMPQ) 1.1-EVA (0-10) 1.2- Pain Rating Index (PRI) 1.3- Present Pain Intensity (PPI)	03 (Linha de base, após tratamento de 3 dias e após 2 semanas)
Suen, Wong, 2008⁽²⁴⁾	1-Intensidade e sensação de dor 2-Incapacidade física 3-Incapacidade funcional	1/2/3- Modified Aberdeen Low Back Pain Disability Scale	05 (Linha de base, em 1,5 e 3 semanas de tratamento, e 2 e 4 semanas pós-tratamento)
Suen et al ., 2007⁽²⁵⁾	1-Intensidade da dor	1-Escala verbal de intensidade da dor chinesa (0-10)	04 (Linha de base, imediatamente, 2 e 4 semanas após o de tratamento)
Ceccherelli et al ., 2006⁽²⁸⁾	1-Intensidade da dor 2-Qualidade da dor	1-EVA (0-100) 2- McGill Pain Questionnaire (MPQ)	04 (Linha de base, depois da terapia e 1 e 3 meses após)
Sator-Katzenschlager et al. , 2004⁽²⁶⁾	1-Intensidade da dor 2-Qualidade da dor 3-Bem-estar psicológico 4-Nível de atividade 5-Qualidade do sono 6-Consumo de medicação analgésica 7-Satisfação com o tratamento	1/2/3/4/5-EVA (0-10) 2- McGill Pain Questionnaire 6-Número de comprimidos consumidos 7-Variável dicotômica categorizada em sim ou não	18 (três avaliações por dia – manhã, tarde e noite – durante 6 semanas)
Sator-Katzenschlager et al ., 2003⁽²⁹⁾	1-Intensidade da dor 2-Bem-estar psicológico 3-Nível de atividade 4-Qualidade do sono 5-Consumo de medicação analgésica 6-Satisfação com o tratamento	1-EVA (0-10) 2/3/4- Escala de 0 (sem comprometimento) a 10 (pior deterioração imaginável) 5-Número de comprimidos consumidos 6-Variável dicotômica categorizada em sim ou não	08 (Linha de base, semanal e após 4 semanas)

Identificação do estudo	Linha de tratamento	Número de sessões	Duração do tratamento	Dispositivo de aplicação	Tempo de permanência do dispositivo	Tipo de estímulo	Pontos de aplicação	Aplicação uni / bilateral	Localização dos pontos
Ushinohama et al ., 2016⁽¹⁷⁾	//	1	20 minutos	Agulhas sistêmicas (0,15x30mm – Dong Bang)	20 minutos	//	Shenmen Analgésico Dor lombar	//	//
Yeh et al ., 2015⁽¹⁸⁾	Chinesa	4	4 semanas	Sementes Vaccariae	5 dias	Manual (orientação: pressionar as sementes 3x/dia por 3 min cada vez, mesmo sem sintomas).	Shenmen Simpático Nervo Subcórtex Pontos dentro das duas zonas para dor lombar	Bilateral.	De acordo com o mapa de acupontos padrão chinês.
Eberhardt et al ., 2015⁽³⁰⁾	Brasileira (Marcelo Pereira de Souza)	1	7 dias	Agulhas semipermantes (1,5mm de comprimento)	7 dias	Sem estímulo (orientação: não estimular as agulhas).	Shenmen Rim Simpático Analgesia Relaxamento muscular Vértebras torácicas Vértebras lombares	//	De acordo com Marcelo Pereira de Souza.
Silva et al. , 2015⁽²⁷⁾	Francesa (método Nogier)	1	30 minutos	Agulhas de acupuntura estéril (0,25x3mm – Suzhou Huanqiu Acupuncture Medical Appliance Co, Ltd.)	30 minutos	//	Cintura escapular Ombro	//	De acordo com o método de Nogier.
Yeh et al ., 2014⁽¹⁹⁾	Chinesa	4	4 semanas	Sementes não especificadas (2 mm de diâmetro)	5 dias	Manual (orientação: pressionar as sementes 3x/dia por 3 min cada vez. E por 3 min sempre que experimentar dor).	Shenmen Simpático Nervo Subcórtex Pontos ativos correspondentes à dor lombar crônica	Bilateral.	Detector elétrico de acupontos.
Vas et al ., 2014⁽³¹⁾	Chinesa	8	8 semanas	Sementes Vacariae	7 dias	Manual (orientação: realizar 10 pressões com o dedo em cada ponto 3x/dia).	Shenmen Thalamus Pontos foram adicionados de acordo com a sensibilidade das zonas auriculares	Unilateral (alternância do pavilhão auricular, começando pela orelha mais sensível).	De acordo com a cartografia chinesa / Detector de pressão de 250 g.
Marignan, 2014⁽²⁰⁾	//	//	//	Estimulador elétrico	//	Elétrico (30 s em cada ponto).	Medula espinhal (spinal cord) Pedúnculo cerebelar Formação cerebelar Núcleos vestibulares	Uni ou bilateral (se dor presente em uma ou ambas as orelhas).	Detector elétrico de acupontos.
Yeh et al ., 2013⁽²¹⁾	Chinesa	4	4 semanas	Sementes Vaccariae	5 dias	Manual (orientação: pressionar as sementes 3x/dia por 3 min cada vez. E por 3 min sempre que experimentar dor).	Shenmen Simpático Nervo Subcórtex Pontos de acupuntura correspondentes à parte inferior das costas.	//	Detector elétrico de acupontos.
Hunter et al ., 2012⁽²²⁾	//	6	6 semanas	Agulhas auriculares convencionais (1,80x0,26 mm – Seirin Pyonex, Japão)	2 dias	Manual (orientação: registrar a frequência de estimulação manual das agulhas durante o período de tratamento de 48 horas em um diário semanal durante a fase de intervenção).	Shenmen Coluna lombar Cushion	//	//
Zhangxiu et al ., 2011⁽²³⁾	Chinesa	4	2 semanas	Emplastros de Semenentes Vaccariae	//	Manual (orientação: pressionar os emplastros 3x/dia, 3-5 minutos a cada vez).	Shenmen Rim Pontos Ashi Vértebras lombossacrais Fígado Subcórtex	Unilateral (alternância do pavilhão auricular).	De acordo com o conceito de holismo da MTC*, e orientado por teorias de Zang-Fu e de meridianos.
Suen, Wong, 2008⁽²⁴⁾	Chinesa	7	3 semanas	Grânulos magnéticos e Sementes Vacariae (controle)	3 dias	Sem estímulo (orientação: não pressionar a semente / grânulos magnéticos).	Shenmen Rim Bexiga Vértebra lombossacral Nádegas Fígado Baço	Unilateral (alternância do pavilhão auricular).	Detector elétrico de acupontos.
Suen et al ., 2007⁽²⁵⁾	Chinesa	4	3 semanas	Magnetos (66 gauss, 0,13 cm de diâmetro) e Sementes Vaccariae (controle)	3 dias	Sem estímulo (orientação: não pressionar a semente / grânulos magnéticos).	Shenmen Rim Bexiga Urinária Vértebras lombossacrais Nádegas Fígado Baço	Unilateral (alternância do pavilhão auricular).	Detector elétrico de acupontos / De acordo com o mapa de acupontos padrão chinês.
Ceccherelli et al ., 2006⁽²⁸⁾	//	8	8 semanas	Agulhas descartáveis Sedatelec® (300 µmx18 mm) (grupo 1) / Agulhas auriculares (grupo 2)	//	Manual (movimento rotacional, por 20 s no momento da incorporação e para a aparência da sensação de -qi (exceção do ponto 3 SI) (Grupo 1) / Agulhas auriculares: movimento rotativo por 20 s, apenas no momento da incorporação (Grupo 2).	Shenmen Pulmão Área da coluna cervical Occipital	//	//
Sator-Katzenschlager et al ., 2004⁽²⁶⁾	Francesa (nomenclatura de Nogier)	6	6 semanas	Agulhas descartáveis de titã (calibre 27, comprimento 3 mm) conectadas ao dispositivo P-Stim ™ (Biegler GmbH, Mauerbach, Áustria)	2 dias	Elétrico (estimulação elétrica de baixa frequência contínua utilizando P-Stim ™ – corrente constante: 1 Hz bifásico, 2 mA).	Shenmen Coluna lombar Cushion	Unilateral (alternância do pavilhão auricular, começando pelo lado dominante).	Detector elétrico de acupontos.
Sator-Katzenschlager et al ., 2003⁽²⁹⁾	Francesa (nomenclatura de Nogier)	6	6 semanas	Agulhas descartáveis de titã (calibre 27, comprimento 3 mm) conectadas ao dispositivo P-Stim ™ (Biegler GmbH, Mauerbach, Áustria)	2 dias	Elétrico (as agulhas foram continuamente estimuladas com 2 mA de corrente constante com baixa frequência de 1 Hz durante 48h).	Shenmen Coluna cervical Cushion	Unilateral (alternância do pavilhão auricular, com início pelo lado dominante).	Detector elétrico de acupontos.

Acupuntura auricular para dor crônica nas costas em adultos: revisão sistemática e metanálise

Acupuntura auricular para dolor crónico en la espalda: revisión sistemática y metaanálisis

RESUMO

ABSTRACT

RESUMEN

INTRODUÇÃO

MÉTODO

RESULTADOS

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico