Controle de infecção relacionada a cateter venoso central impregnado com antissépticos: revisão integrativa

Control de infección relacionada con catéter venoso central impregnado con antisépticos: revisión integradora

Resumos

The use of central venous catheter is pointed out as a risk factor to blood stream infection. The objective of this study was to reach scientific evidence on infection control related to central venous catheter impregnated with antiseptics, used in hospitalized adult patients. Studies were selected from the LILACS, CINAHL and MEDLINE databases. Nine articles were selected by means of integrative literature review. The publications on the use of catheters impregnated with antiseptics showed statistically significant differences regarding the reduction of microbial colonization; however, only one study showed reduction in the occurrence of infection. The analysis of the studies revealed there is a need for further research in different patient populations in order to obtain general conclusions.

Cross infection; Infection control; Catheterization; central venous; Bacteremia; Evidence-based medicine

ARTIGO DE REVISÃO

Controle de infecção relacionada a cateter venoso central impregnado com antissépticos: revisão integrativa^*

Control de infección relacionada con catéter venoso central impregnado con antisépticos: revisión integradora

Maria Verônica Ferrareze Ferreira^I; Denise de Andrade^II; Adriano Menis Ferreira^III

^IEnfermeira. Mestre em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil. [e-mail]

^IIProfessora Livre Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP, Brasil. [e-mail]

^IIIEnfermeiro. Pós-Doutor pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Três Lagoas, MT, Brasil. [e-mail]

^{Correspondência:}

RESUMO

O uso de cateter venoso central é apontado como um dos principais fatores para infecção da corrente sanguínea. Objetiva-se, neste estudo, buscar evidências científicas sobre o controle de infecção relacionada ao cateter venoso central impregnado com antissépticos utilizado em pacientes adultos hospitalizados. Para seleção dos estudos, foram utilizadas as bases de dados LILACS, CINAHL e MEDLINE. Totalizaram-se nove artigos por meio da revisão integrativa da literatura. As publicações acerca da utilização de cateteres impregnados com antissépticos mostraram diferença estatisticamente significante quanto à redução da colonização microbiana. Entretanto, apenas um estudo demonstrou redução na ocorrência da infecção. Diante das análises dos estudos, há necessidade de pesquisas adicionais em diferentes populações de pacientes com a finalidade de efetuar generalizações.

Descritores: Infecção hospitalar; Controle de infecções; Cateterismo venoso central; Bacteremia; Medicina baseada em evidências

RESUMEN

El uso de catéter venoso central es señalado como uno de los principales factores de infección de la corriente sanguínea. El estudio objetiva buscar evidencias científicas sobre control de infección relacionada con catéter venoso central impregnado con antisépticos utilizado en pacientes adultos hospitalizados. Para seleccionar estudios se utilizaron las bases de datos LILACS, CINAHL y MEDLINE. Se totalizaron 9 artículos mediante revisión integradora de literatura. Las publicaciones referidas a utilización de catéteres impregnados con antisépticos mostraron diferencias estadísticamente significantes en lo referente a reducción de colonización microbiana, mientras apenas un estudio demostró reducción de ocurrencia de infección. Ante el análisis de los estudios, existe necesidad de investigaciones adicionales en diferentes poblaciones de pacientes con la finalidad de efectuar generalizaciones.

Descriptores: Infección hospitalaria; Control de infecciones; Cateterismo venoso central; Bacteriemia; Medicina basada en evidencia

INTRODUÇÃO

A infecção associada ao cuidado à saúde é uma séria problemática e um desafio em âmbito mundial ainda mais diante da variabilidade de procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Especificamente, a infecção relacionada ao cateter vascular é preocupante face a sua gravidade e letalidade^(1-2). Tem etiologia complexa e multifatorial. Estudos destacam a situação clínica do paciente, o tipo de cateter, sua composição, a técnica de inserção, a localização, a frequência de manipulação do sistema e a duração da cateterização aspectos que merecem atenção.

O uso de antissépticos tem sido investigado como uma das possibilidades de modificar as propriedades da superfície do dispositivo, e diminuir a colonização microbiana do cateter. O reconhecimento dessa possibilidade tem implementado nas últimas décadas o uso de cateteres impregnados com antissépticos^(1-3).

Diante do exposto, o presente estudo utilizou a Prática Baseada em Evidências (PBE), uma vez que sua abordagem proporciona a aplicação sistemática da melhor evidência disponível para a avaliação de opções e tomada de decisão no cuidado integral do paciente⁽⁴⁾.

Nesse sentido, estabeleceu-se como objetivo principal desse estudo buscar evidências sobre a associação entre o uso de Cateter Venoso Central (CVC) impregnado com antissépticos e a redução da Infecção da Corrente Sanguínea (ICS).

MÉTODO

Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura que permite que pesquisas anteriores sejam sumarizadas e conclusões estabelecidas a partir da análise criteriosa do delineamento metodológico e dos resultados acerca do tema investigado^(5-6).

Para guiar o estudo formulou-se a seguinte questão: Quais são as evidências disponíveis na literatura sobre o controle da infecção relacionada a cateter venoso central sem cuff, não tunelizado, de curta permanência, impregnado com antissépticos, utilizado em pacientes adultos hospitalizados?

Na busca das publicações, utilizaram-se as bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) por meio das palavras-chave: controle de infecções e cateterismo venoso central.

Os critérios de inclusão foram: artigos disponíveis na integra; o uso de cateter venoso central sem cuff, não tunelizado, de curta permanência, impregnado com antissépticos utilizado em pacientes adultos hospitalizados; indexados nas bases supracitadas; publicados em inglês, espanhol e português, no período de 1996 a 2006, com Níveis de evidência I e II, de acordo Ganong⁽⁵⁾, e com classificação de Steller⁽⁶⁾.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Totalizou-se nove publicações acerca do CVC impregnado com antissépticos, das quais sete (77,8%) corresponderam a ensaios clínicos randomizados controlados (nível II de evidência), e duas (22,2%) à meta-nálises (nível I de evidência). Todas as publicações pertenceram ao idioma inglês. O Quadro 1 representou uma sinopse dos principais aspectos analisados nas publicações.

Os pesquisadores dos ensaios clínicos randomizados avaliaram a eficácia da utilização de CVC impregnados com clorexidine e sulfadiazina de prata na superfície externa quanto à redução de infecções relacionadas a cateteres^(7-12).

Os estudos demonstraram que a maioria dos pacientes esteve sob elevado risco de infecção relacionada a cateter. Quanto ao número de lumens, a maioria correspondeu a duplo e triplo-lúmen. Nesse contexto, uma meta-análise demonstrou que aqueles com múltiplos lumens tiveram maior possibilidade de infecção em comparação aos de lúmen único⁽¹³⁾.

Em relação à média de permanência com o cateter, o período variou de 7,8 a 8,4 dias e 14,3 a 16,6 dias. Nesse particular, alguns autores relataram eficácia desses cateteres somente se utilizados por aproximadamente 10 dias; e que, após esse período, a infecção é predominantemente intraluminal. Acresce-se que o efeito bactericida dos dispositivos esteve restrito à superfície do cateter, e não se estendeu para os lumens^(14-15).

O uso de fio-guia para troca de cateteres em um mesmo sítio de inserção foi referido em apenas um estudo. Vale destacar que alguns estudiosos não recomendaram trocar rotineiramente o CVC com o propósito de reduzir a incidência de infecção e aceitaram a utilização do fio-guia somente nos casos de mau funcionamento e se não houver evidência de infecção^(16-17).

Quatro estudos recomendaram a utilização de técnica asséptica na inserção do CVC enquanto que duas publicações não especificaram a utilização de Equipamento de Proteção Individual (EPI), mas relataram o rigor de assepsia na inserção do dispositivo. A despeito da paramentação na inserção de CVC (uso de avental, luvas e campos estéreis, gorro e máscara), está bem documentada nos estudos e apoiada por especialistas^(18-21).

Ponderando sobre o tipo de solução antisséptica, observou-se variabilidade de produtos e indicação, ou seja, solução à base de iodo em concentração a 10% com 1% de iodo livre, álcool a 70% ou a 75% e clorexidine aquosa a 2%. Nesse aspecto, pesquisadores avaliaram o uso de gluconato de clorexidine 2% na inserção de CVC comparado com solução à base de iodo na concentração de 10%, e comprovaram redução de ICSRC de 11,3 por 1000 CVC/dia para 3,7 por 1000 cateteres/dia. A literatura é vasta no que tange à avaliação da atividade antimicrobiana dos antissépticos e tem demonstrado a eficácia da utilização de gluconato de clorexidine 2% quando comparada com preparações à base de tintura de iodo 10% ou álcool 70%^(20-23).

Em relação ao local de inserção do CVC, observou-se que as veias subclávias são as mais utilizadas, sendo última opção as jugulares e femurais. Cateteres inseridos na veia jugular interna possuem maior risco de infecção quando comparados a inserção na veia subclávia, considerando sua proximidade com secreções da orofaringe. Acresce-se a dificuldade de imobilização do cateter. A inserção pela veia femural deve ser evitada, considerando o elevado risco de complicações como trombose venosa profunda e infecção, principalmente em adultos incontinentes^(24-25).

No que concerne ao tipo de curativo, dois estudos apontaram o uso de coberturas transparentes na manutenção dos CVC, enquanto que dois curativos, gaze estéril e fita adesiva. É importante destacar que aspectos relacionados a curativos são complexos e controversos. E, nos casos em que houver drenagem (sangue ou fluido corporal) e de pacientes sudoreicos, o curativo com gaze é preferido^(26-27).

Quanto aos eventos adversos citados nos estudos, observou-se, na maioria deles, a ausência de avaliação dos eventos adversos. Embora o uso desses cateteres tenha sido um avanço para a medicina, alguns fatores como hipersensibilidade ou reações anafiláticas, bem como indução à resistência bacteriana e custos, têm limitado a sua efetiva aplicabilidade^(28-29).

A maioria dos estudos evidenciou diferença estatisticamente significante quanto à redução nas taxas de colonização dos cateteres impregnados com antissépticos. No entanto, em relação às taxas de ICSRC, apenas um estudo demonstrou diferença estatisticamente significante. Segundo os autores da meta-análise⁽³⁰⁾, os cateteres impregnados com clorexidine a sulfadiazina de prata são efetivos na redução da colonização e na ICSRC quando comparados com dispositivos sem antissépticos, em grupos de pacientes sob elevado risco de tais infecções, submetidos à cateterização de curta permanência. Porém, os pesquisadores enfatizaram que a decisão de utilização desses dispositivos deve considerar potencial redução na morbidade e mortalidade, economia de custos e risco de efeitos adversos.

Na outra meta-análise⁽³¹⁾, não foi encontrada razão de chances significante na avaliação individual. Porém 9 estudos avaliados tiveram tendência para taxas menores de infecções relacionadas a cateter no grupo experimental. Explicaram que o fato dos cateteres serem impregnados com antissépticos somente na superfície externa e terem sido utilizados por um curto período de tempo, pode justificar os resultados. Assim, recomendaram a elaboração de estudos adicionais que avaliem técnicas apropriadas de cultura, não influenciáveis pela ação dos antissépticos. Embora nenhum método laboratorial tenha sido ideal para o diagnóstico de infecção relacionada a cateter, deve haver cautela quanto à superestimação dos resultados, bem como, na explicitação das variáveis, alocação e mascaramento dos envolvidos.

Cabe destacar que em 2002 o protocolo do CDC recomendou a utilização de CVC impregnados com antimicrobianos para pacientes adultos que necessitem de cateterização por duração superior a 5 dias, ou em instituições com altas incidências de complicações infecciosas⁽²⁵⁾.

Em adição, outros autores discutiram os efeitos potenciais das substâncias antissépticas utilizadas para elaboração desses cateteres, sobre as técnicas de rolamento ou sonicação; destacando a possibilidade de inibição de crescimento microbiano, recomendando a utilização de agentes neutralizadores na realização da análise microbiológica, para evitar falsos resultados⁽³²⁾.

CONCLUSÃO

A partir da análise dos estudos, conclui-se que a utilização de cateter venoso central impregnado com antissépticos reduziu a colonização microbiana em seis dos nove estudos. Entretanto, pesquisas adicionais são necessárias para investigar a eficácia da utilização desses cateteres, em outras populações de pacientes e outros tipos de cateteres, considerando que os estudos da revisão integrativa analisados, em sua maioria, não sinalizaram diferenças estatisticamente significantes em relação às taxas de ICSRC.

Recebido: 16/12/2008

Aprovado: 18/11/2010

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Correspondência:

Denise de Andrade

Av. Bandeirantes, 3900 - Campus da USP

CEP 14040-902 - Ribeirão Preto, SP, Brasil

*

Extraído da dissertação "Revisão Integrativa do controle de infecção relacionada a cateter venoso central: bases para a prática baseada em evidências", Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2007.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Nov 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  16 Dez 2008
• Aceito
  18 Nov 2010