Internación domiciliaria: riesgo de exposición biológica para el equipo de salud

reeusp Revista da Escola de Enfermagem da USP Rev. esc. enferm. USP 0080-6234 1980-220X Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem São Paulo, SP, Brazil Estudio exploratorio prospectivo, de abordaje cuantitativo que objetivó caracterizar las acciones que involucran riesgo biológico durante atención de profesionales en Servicio de Internación Domiciliaria de Hospital Municipal de São Carlos-SP. En seguimiento de las 159 visitas realizadas entre junio 2008 y enero 2009, fueron observados 347 procedimientos. Entre aquellos con riesgo de exposición biológica se identificaron curativos (31,1%), glucemia capilar (14,4%) y acceso vascular (3,1%). La adhesión a la higienización previa de manos fue de 21,5%, 66,3% en el uso de guantes y 83,5% en descarte adecuado de material punzocortante. Se concluye en que tales profesionales están sujetos a riesgos semejantes a los encontrados en el área hospitalaria, toda vez que manipulan sangre y material punzocortante con alta frecuencia e presentan baja adhesión a las precauciones estándar. Deben estimularse estudios que evalúen la influencia de las características de los domicilios en tales riesgos. ARTIGO ORIGINAL Internação domiciliar: risco de exposição biológica para a equipe de saúde Internación domiciliaria: riesgo de exposición biológica para el equipo de salud Rosely Moralez de FigueiredoI; Michely Aparecida Cardoso MaroldiII IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos. São Carlos, SP, Brasil. [e-mail] IIEnfermeira Graduada pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos. São Carlos, SP, Brasil. [e-mail] Endereço para correspondência: RESUMO Estudo exploratório e prospectivo, de abordagem quantitativa que visou caracterizar as ações que envolviam risco biológico durante o atendimento de profissionais no Serviço de Internação Domiciliar do Hospital Municipal de São Carlos, SP. No acompanhamento das 159 visitas, realizadas no período de junho de 2008 a janeiro de 2009, foram observados 347 procedimentos sendo que, entre os com risco de exposição biológica, foram identificados curativos (31,1%), glicemia capilar (14,4%) e acesso vascular (3,1%). A ocorrência de adesão à higienização prévia das mãos foi de 21,5%, 66,3% no uso de luvas e de 83,5% no descarte adequado do perfurocortante. Conclui-se que esses profissionais estão sujeitos a riscos semelhantes aos encontrados na área hospitalar, uma vez que também manipulam sangue e material perfurocortante com muita frequência e apresentam baixa adesão às precauções padrão. Estudos que avaliem a influência das características dos domicílios nesse risco devem ser estimulados. Descritores: Riscos ocupacionais; Assistência domiciliar; Saúde do trabalhador; Enfermagem; Precauções universais RESUMEN Estudio exploratorio prospectivo, de abordaje cuantitativo que objetivó caracterizar las acciones que involucran riesgo biológico durante atención de profesionales en Servicio de Internación Domiciliaria de Hospital Municipal de São Carlos-SP. En seguimiento de las 159 visitas realizadas entre junio 2008 y enero 2009, fueron observados 347 procedimientos. Entre aquellos con riesgo de exposición biológica se identificaron curativos (31,1%), glucemia capilar (14,4%) y acceso vascular (3,1%). La adhesión a la higienización previa de manos fue de 21,5%, 66,3% en el uso de guantes y 83,5% en descarte adecuado de material punzocortante. Se concluye en que tales profesionales están sujetos a riesgos semejantes a los encontrados en el área hospitalaria, toda vez que manipulan sangre y material punzocortante con alta frecuencia e presentan baja adhesión a las precauciones estándar. Deben estimularse estudios que evalúen la influencia de las características de los domicilios en tales riesgos. Descriptores: Riesgos laborales; Atención domiciliaria en salud; Salud laboral; Enfermería; Precauciones universales INTRODUÇÃO Os riscos de transmissão de patógenos, em especial do vírus da aids e das hepatites B e C, presentes na assistência de saúde em unidade hospitalar são bem conhecidos(1). Entretanto, com o advento de novas modalidades de assistência, como é o caso da internação domiciliar, esses riscos não estão ainda mensurados. O envelhecimento da população, a cronificação de muitas doenças, a necessidade de garantia da continuidade da assistência e o alto custo da atenção hospitalar mostram a necessidade de se pensar em novas formas de atuação, novos espaços e processos de trabalho que incluem: hospital-dia, internações domiciliares, cuidados domiciliares e preparação para o autocuidado, tudo isso incorporando o conhecimento pré-existente nas famílias e nas comunidades(2-3). A Internação Domiciliar é regulamentada pela portaria nº 2416 de março de 1998, na qual se estabelece os requisitos para credenciamento de Hospital para a realização de internação domiciliar e perfil da população que deve ser atendida(4). O atendimento é feito por uma equipe multidisciplinar em visitas diárias e pode ainda ser necessária a permanência de um profissional de enfermagem em períodos pré-estabelecidos(3,5). A atenção domiciliar traz consigo realidades até então desconhecidas. Uma dessas novas facetas são as possíveis mudanças nas técnicas e procedimentos na atenção à saúde realizada fora do ambiente institucional. No domicílio, a utilização de material perfurocortante (administração de medicamentos, coleta de sangue) ou a realização de procedimentos com possível contato com fluídos corpóreos (grandes curativos, manipulação de drenos, entre outros) acaba exigindo adaptações em suas etapas de desenvolvimento, quer seja por necessidade física do ambiente, quer seja por características do próprio paciente e/ou de seu cuidador. Os riscos de transmissão de patógenos decorrentes dessa assistência e dessas possíveis adaptações não são conhecidos. Há a recomendação de que o controle de infecção na assistência domiciliar deve englobar tanto ações preventivas/educativas como orientações sobre biossegurança e prevenção de acidentes, isolamento e precauções no domicílio, cuidados com equipamentos médicos e de enfermagem no que diz respeito à limpeza e desinfecção(5). A principal ação recomendada para reduzir os riscos de exposição ocupacional é a adoção das Precauções Básicas ou Padrão(6-7). Na literatura internacional, também não há grande experiência da avaliação do risco de transmissão de patógenos no ambiente extra-hospitalar. Surgem nos últimos anos trabalhos que avaliam esse risco especialmente em instituições de longa permanência para idosos e moradias para pacientes crônicos(8-9). O controle de infecção fora do ambiente hospitalar é considerado uma fronteira no conhecimento da área e trabalhos visando transpor essa barreira devem ser incentivados(10). Espera-se, com esse estudo, caracterizar as ações que envolvam possível contato com material biológico, realizadas no Serviço de Internação Domiciliar (SID) e identificar os riscos de exposição a microorganismos envolvidos nessa prática, contribuindo assim com o avanço do conhecimento nessa temática. MÉTODO Trata-se de um estudo exploratório e prospectivo, com abordagem quantitativa, realizado no período de junho de 2008 a janeiro 2009, no qual foram observadas as ações de saúde que envolvem risco de transmissão de microrganismos, realizadas pela equipe multiprofissional do SID do Hospital Municipal de São Carlos durante as visitas domiciliares. O número de visitas variou de uma a 20 visitas por paciente. Essa grande diversidade pode ser explicada pela forma de coleta dos dados em que, em parte do período do estudo, acompanhou-se as visitas duas vezes por semana, enquanto em outra parte acompanhou-se uma vez por semana. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFSCar (parecer 263/2008). Fizeram parte do estudo os profissionais de enfermagem (enfermeira e técnica de enfermagem), fisioterapeuta, médico, assistente social e psicóloga do SID do referido hospital. Os dados foram coletados por meio do acompanhamento das ações da equipe e registrados em instrumento de coleta elaborado pelas autoras, identificando a adoção ou não das precauções padrão (PP) como a higienização das mãos, o uso de luvas e óculos de proteção e a forma de descarte dos perfurocortantes durante a execução de cada procedimento. Os dados foram analisados com estatística descritiva (frequência). RESULTADOS Foram acompanhadas 159 visitas realizadas pela equipe para atendimento de 37 pacientes em internação domiciliar, num total de 294 horas de observação. Estes tinham média de idade de 63 anos, 29 (78,4%) possuíam algum grau de dependência e 23 (62%) eram homens Foi observada a realização de 347 procedimentos, sendo 31,1% deles curativos, 28,2% sinais vitais, 15,6% exame físico, 14,4% glicemia capilar, 2,6% aspiração de vias aéreas, 2% atendimentos/procedimentos fisioterápicos, 1,7% hidratação endovenosa, 1,4% coleta de sangue, 0,9% instalação de sonda nasoenteral (SNE), 0,9% instalação de sondagem vesical de demora (SVD), 0,6% realização clister (lavagem intestinal), 0,3% hidratação por sonda nasoenteral (SNE) e 0,3% troca de cânula de traqueostomia (Figura 1). Quanto à caracterização dos procedimentos com possível risco de exposição biológica, observou-se que houve um predomínio de curativos, 31,1% do total de procedimentos observados. A ocorrência da higienização das mãos, por categoria profissional, foi observada somente ao chegar e ao sair do domicílio (Tabela 1). Foi observada a adesão à higienização das mãos (água e sabão ou álcool a 70%), à utilização de luvas e ao descarte adequado de materiais perfurocortantes e contaminados por procedimento (Tabela 2). Foi observada a realização de 108 curativos, sendo que em 61,1% das vezes não foi feita a higienização adequada das mãos. Na coleta de glicemia capilar, 80% das vezes não houve a utilização de luvas de procedimentos., Quanto ao descarte dos materiais contaminados, somente em 4% (duas vezes durante curativos e 12 vezes durante a coleta de glicemia capilar) do total de procedimentos observados não houve o descarte correto dos mesmos. Por outro lado, na realização de exame físico foi observado que o profissional mantinha as mãos enluvadas em aproximadamente 77,8% das vezes. Para a realização dos curativos, foram utilizadas luvas em 100% das vezes. Entretanto, em 66,7% delas as luvas foram utilizadas em substituição também ao material de curativo, ou seja, o profissional não estava fazendo o uso de instrumentais. Nesses casos foi observado que algumas vezes, após terminar o curativo, esse profissional mantinha as mesmas luvas e continuava realizando outros procedimentos. Nos demais casos as luvas foram utilizadas como medida de proteção individual. Na Tabela 3 foram descritos características da realização de curativos e possíveis riscos de exposição à material biológico. O material contaminado, mas não perfurocortante, foi descartado uma vez no lixo da casa e em 107 vezes transportado até o Hospital Municipal, acondicionado em saco de lixo branco. Observou-se que houve descarte inadequado das lancetas em 24% das glicemias capilares e de agulhas em 20% das coletas de sangue realizadas, ou seja, foram transportados até o hospital num recipiente provisório. Quanto ao tipo de cateter para o acesso vascular, foi utilizado o cateter metálico em três situações e o cateter plástico em quatro outras. Foi realizada também uma administração em cateter peridural. Outro aspecto relevante é que para a realização da coleta de sangue foram utilizadas seringa e agulha, mesmo estando disponível o sistema de coleta a vácuo. Em 55,6% das aspirações realizadas houve somente a utilização de máscara cirúrgica e luva estéril sem o uso concomitante de óculos protetor. De forma geral, a higienização das mãos dos profissionais antes da realização das atividades ocorreu em 21,5% e depois da realização em 61,8% das visitas. O uso de luvas ocorreu em 66,3% das situações que seriam necessárias. Entretanto, na realização da glicemia capilar esta foi usada em apenas 14% das vezes. O descarte do perfurocortante de forma adequada ocorreu em 83,5% das situações observadas e o uso de óculos protetor não ocorreu em 100% das vezes necessárias. DISCUSSÃO Considerando o presente trabalho e a literatura disponível, reforça-se que a assistência domiciliária é uma alternativa que beneficia especialmente idosos com doenças incapacitantes, dependentes do auxílio de terceiros por tempo prolongado e que tendem a permanecer isolados em seus lares(11). A frequência das visitas variou conforme a necessidade do paciente e da atividade do profissional de saúde. Os profissionais de enfermagem são normalmente aqueles que permanecem um maior tempo junto ao cliente, quer seja no cuidado direto quer seja na orientação ao cuidador responsável pelo cuidado no domicílio(11-12). Tal afirmação justifica a variação do número de visitas realizadas por cada profissional e evidencia a elevada participação da equipe de enfermagem e em especial da enfermeira apontado na Tabela 1. Um elemento evidenciado é que quase 80% dos pacientes tinham algum grau de dependência. Pode-se estabelecer o grau de dependência de um paciente em relação à enfermagem utilizando-se instrumentos de classificação já reconhecidos internacionalmente e adaptados à realidade brasileira, identificando a carga de trabalho e subsidiando o dimensionamento de pessoal de enfermagem para essa modalidade de assistência(11). A elevada frequência de visitas da equipe de enfermagem ao paciente e a constante manipulação de agulhas corrobora os dados apontados em literatura que afirmam ser essa categoria profissional a que mais se expõe ao risco biológico(6-7). Pôde ser verificado que, no período estudado, houve predominância de atendimento a homens (62%) e com idade superior a 60 anos. Quanto à faixa etária, a literatura comprova os resultados encontrados, em decorrência do aumento da expectativa de vida no Brasil e da prevalência de doenças crônicas nessa faixa etária, tornando-os mais propensos à necessidade de cuidados domiciliares, principalmente pela grande dificuldade de locomoção que muitos apresentam, decorrentes da senescência e da senilidade(12-14). A realização de curativos correspondeu a 31,1% dos procedimentos realizados e pode estar relacionada ao alto grau de dependência desses pacientes, acarretando possíveis úlceras de pressão (UP). A imobilidade é um dos fatores assinalados como determinante para o desenvolvimento de UP(14). A realização de curativos de UP pode oferecer risco de exposição a sangue e outros fluidos por meio de respingos em olhos e boca. Além disso, especificamente nesses curativos é frequente o uso de bisturi para remoção de tecido desvitalizado, associando então ao procedimento o risco de acidente cortante, tanto pela manipulação quanto no descarte do mesmo. As lâminas de bisturi foram apontadas, em estudo brasileiro, como responsáveis por 4,8% dos acidentes perfurocortantes ocorridos em unidades não hospitalares(15). Associado a problemas que restringem ou mesmo limitam as atividades de vida diária dos pacientes pertencentes ao SID, encontra-se a diabetes do tipo 2. Esta se destaca como uma situação clínica frequente, acometendo mais de 7% da população adulta brasileira entre 30 e 69 anos. O pico de incidência da doença é atingido ao redor dos 60 anos, sendo 20% dos casos na população brasileira acima dos 70 anos(16). No presente estudo, identificou-se que a glicemia capilar correspondeu a 14,4% dos procedimentos observados, fato este esperado diante da distribuição diabetes(16) na faixa etária atendida pelo SID. A utilização de lancetas e não agulhas com lúmen em 100% dos casos é um fator de proteção para o profissional, minimizando o risco em caso de acidente perfurocortante(21). Entretanto, a não-adesão ao uso de luvas e o descarte inadequado das lancetas observado necessitam ser apontados. Estudo realizado em Unidades de Saúde da Família na mesma região corrobora esses achados, apontando o uso da lanceta em 100% das vezes, o descarte adequado em 66,7% e o uso de luvas em apenas 30,3%(17). Os equívocos observados para o descarte do perfurocortante em 16,5% das vezes, como a utilização de local provisório para o descarte e ainda transferência do sangue da seringa para o frasco de exames, acrescentando etapas no processo, aumentam enormemente o risco de exposição do profissional. Atos como desconectar agulha da seringa, reencape ativo de agulhas, transportar ou manipular agulhas desprotegidas gerando risco de colisão acidental entre profissionais são reconhecidamente fatores que ampliam os riscos de exposição inerentes aos procedimentos realizados(18-20). Outro aspecto importante para a redução do risco de exposição do profissional ao manipular agulhas é a adoção de materiais perfurocortantes com dispositivos de segurança. O Brasil dá um grande passo para proteção à saúde dos trabalhadores com a criação da Norma Regulamentadora 32 do MTE/2005 que, entre outras diretrizes, torna obrigatório o uso de tais dispositivos(21). Nesse cenário evidencia-se que a higienização das mãos dos profissionais da saúde, principal medida para interromper o ciclo de infecção cruzada(5), não ocorreu em 77,2% das vezes ao chegarem ao domicílio e em 38,2% ao deixarem o mesmo. A decisão de como higienizar as mãos (com sabão, sabão antisséptico ou álcool gel) deve levar em conta o tipo de contato, o grau de contaminação, as condições do paciente e o procedimento a ser realizado(22). Porém, apesar das várias formas de higienização das mãos, estudos demonstram que os profissionais de saúde respondem de maneira insatisfatória às recomendações de lavagem das mãos(7,17), deixando de realizá-la em, aproximadamente, 60% das vezes em que é indicada(22). A falta de adesão aos óculos de proteção em situação de risco de respingo na face, como na aspiração pelas vias aéreas observada nesse estudo, é corroborada por dados da literatura que apontam uma baixa adesão a essa medida de proteção(23). CONCLUSÃO Conclui-se que os profissionais, particularmente de enfermagem, que atuam no Serviço de Internação Domiciliar estão sujeitos à exposição por material biológico em mucosa, pele não-íntegra e percutânea, uma vez que também manipulam sangue e material perfurocortante com maior frequência. Durante a realização desse trabalho, não foi observado nenhum acidente com risco biológico. Entretanto, foram observadas situações de risco no descarte e manipulação inadequados de perfurocortante e sangue, na não-adesão ao uso de luvas e aos óculos de proteção. A higienização das mãos também foi aquém do indicado. Características dos domicílios, como espaço físico, recursos para a acomodação do paciente, que podem facilitar ou dificultar a realização de procedimentos e adesão às precauções, devem ser objeto de outros estudos. Esses resultados contribuem para ampliação do conhecimento sobre risco biológico na assistência, particularmente no serviço de internação domiciliar. Endereço para Correspondência: Michely Aparecida Cardoso Maroldi Rua Totó Leite, 542 - Jardim Ricetti CEP 13570-010 - São Paulo, SP, Brasil Recebido: 03/02/2010 Aprovado: 12/05/2011 Apoio FAPESP, na modalidade auxílio individual à pesquisa. 1. Canini SRMS, Gir E, Hayashida M, Machado AA. Acidentes pérfuro-cortantes entre trabalhadores de enfermagem de um hospital universitário do interior paulista. Rev Latino Am Enferm. 2002;10(2):172-8. Acidentes pérfuro-cortantes entre trabalhadores de enfermagem de um hospital universitário do interior paulista Rev Latino Am Enferm 2002 172 8 2 10 Canini SRMS Gir E Hayashida M Machado AA 2. Silva KL, Sena R, Leite AJC, Seixas CT, Gonçalves AM. Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública. 2005;39(3):391-7. Internação domiciliar no Sistema Único de Saúde Rev Saúde Pública 2005 391 7 3 39 Silva KL Sena R Leite AJC Seixas CT Gonçalves AM 3. Mesquita SRAM, Anselmi ML, Santos CB, Hayashida M. Programa interdisciplinar de internação domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais consumidos. Rev Latino Am Enferm. 2005;13(4):555-61. Programa interdisciplinar de internação domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais consumidos Rev Latino Am Enferm 2005 555 61 4 13 Mesquita SRAM Anselmi ML Santos CB Hayashida M 4 4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2416, de 26 de março de 1998. Estabelece requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS [Internet]. Brasília; 1998 [citado 2010 jan. 20]. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/port98/GM/GM-2416.html Portaria n. 2416, de 26 de março de 1998: requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS 1998 5. Padoveze MC. Enfermagem em infectologia e as inovações tecnológicas. In: Colombrini MRC, Marchiori AGM, Figueiredo RM. Enfermagem em infectologia: cuidados como o paciente internado. 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Avaliação prática da lavagem das mãos pelos profissionais de saúde em atividades lúdico-educativas. Rev Enferm UERJ. 2006;14(2):221-5. Avaliação prática da lavagem das mãos pelos profissionais de saúde em atividades lúdico-educativas Rev Enferm UERJ 2006 221 5 2 14 Scheidt KLS Carvalho M 23. Lopes ACS, Oliveira AC, Silva JT, Paiva MHRS. Adesão às precauções padrão pela equipe do atendimento pré-hospitalar móvel de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública. 2008;24(6):1387-96. Adesão às precauções padrão pela equipe do atendimento pré-hospitalar móvel de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Cad Saúde Pública 2008 1387 96 6 24 Lopes ACS Oliveira AC Silva JT Paiva MHRS Home care: health professionals at risk for biological exposure This prospective, exploratory study was performed using a quantitative approach with the objective of characterizing the healthcare tasks that involved biological risk for professionals working with the Home Care Service of the São Carlos Municipal Hospital (São Carlos, SP, Brazil). We followed 159 visits from June 2008 to January 2009. A total of 347 procedures were considered to present risks for biological exposure, categorized as follows: dressings (31.1%), capillary blood glucose monitoring (14.4%); and vascular access (3.1%). Of all subjects, 21.5% complied with hand cleansing prior to performing a procedure, 66.3% wore gloves and 83.5% disposed of sharps appropriately. In conclusion, these professionals are subject to biological risks similar to those found in the hospital environment, because they are also exposed to blood and sharps often and have a poor adherence to the standard preventive measures. Further studies to evaluate the influence of the features of the household on the referred risk should be encouraged. Occupational risks Home nursing Occupational health Nursing Universal precautions ORIGINAL ARTICLE Home care: health professionals at risk for biological exposure Internación domiciliaria: riesgo de exposición biológica para el equipo de salud Rosely Moralez de FigueiredoI; Michely Aparecida Cardoso MaroldiII IRN. Associate Professor, Federal University of São Carlos, Nursing Department. São Carlos, SP, Brazil. [e-mail] IIRN, Federal University of São Carlos, Nursing Department. São Carlos, SP, Brazil. [e-mail] Correspondence addressed to: ABSTRACT This prospective, exploratory study was performed using a quantitative approach with the objective of characterizing the healthcare tasks that involved biological risk for professionals working with the Home Care Service of the São Carlos Municipal Hospital (São Carlos, SP, Brazil). We followed 159 visits from June 2008 to January 2009. A total of 347 procedures were considered to present risks for biological exposure, categorized as follows: dressings (31.1%), capillary blood glucose monitoring (14.4%); and vascular access (3.1%). Of all subjects, 21.5% complied with hand cleansing prior to performing a procedure, 66.3% wore gloves and 83.5% disposed of sharps appropriately. In conclusion, these professionals are subject to biological risks similar to those found in the hospital environment, because they are also exposed to blood and sharps often and have a poor adherence to the standard preventive measures. Further studies to evaluate the influence of the features of the household on the referred risk should be encouraged. Descriptors: Occupational risks; Home nursing; Occupational health; Nursing; Universal precautions RESUMEN Estudio exploratorio prospectivo, de abordaje cuantitativo que objetivó caracterizar las acciones que involucran riesgo biológico durante atención de profesionales en Servicio de Internación Domiciliaria de Hospital Municipal de São Carlos-SP. En seguimiento de las 159 visitas realizadas entre junio 2008 y enero 2009, fueron observados 347 procedimientos. Entre aquellos con riesgo de exposición biológica se identificaron curativos (31,1%), glucemia capilar (14,4%) y acceso vascular (3,1%). La adhesión a la higienización previa de manos fue de 21,5%, 66,3% en el uso de guantes y 83,5% en descarte adecuado de material punzocortante. Se concluye en que tales profesionales están sujetos a riesgos semejantes a los encontrados en el área hospitalaria, toda vez que manipulan sangre y material punzocortante con alta frecuencia e presentan baja adhesión a las precauciones estándar. Deben estimularse estudios que evalúen la influencia de las características de los domicilios en tales riesgos. Descriptores: Riesgos laborales; Atención domiciliaria en salud; Salud laboral; Enfermería; Precauciones universales INTRODUCTION The risks of transmitting pathogens, particularly the AIDS and Hepatitis B and C viruses, present in health care provided in hospitals, are well known(1). However, with the advent of new modalities of care, such as home care, the extent of such risks has not yet been dimensioned. The aging of the population, the chronic nature of many diseases, the need to ensure the continuity of care and the high cost of hospital care indicate the need to devise new practices, new spaces and work processes, including day hospitals, home hospitalization, home care and preparation for self-care, incorporated into the preexistent knowledge of families and communities(2-3). Home hospitalization is regulated by decree No. 2,416 March 1998, which establishes the requirements for accrediting hospitals for in assisting home care and the profile of the population that should be cared for(4). A multidisciplinary team provides care through daily visits and a permanent nursing professional may be required in pre-established hours(3,5). Home care brings with it contexts so far unknown. One of these new facets are the potential changes in techniques and procedures in health care performed outside of an institutional facility. The use of needlestick material (i.e. administration of medication or blood collection) or procedures with the potential contact with body fluids (large bandages, manipulation of drains, among others) require adaptations in their implementation processes, whether given the environment's physical requirements or the characteristics of the patient or caregiver. The risks of transmitting pathogens accruing from such care and potential adaptations are not known. The recommendation is that the control of infections in home care should include both preventive and educational actions such as guidance on biosafety and accident prevention, isolation and precautions at home, care with medical and nursing equipment in relation to cleaning and disinfection(5). The main action recommended to reduce risks of occupational exposure is the adoption of Standard Precautions (SP)(6-7). International literature has not provided many assessments of the risks of the transmission of pathogens in extra-hospital environments. Studies emerged in recent years to evaluate such a risk, especially in long stay institutions for elderly individuals and the homes of chronic patients(8-9). Control of infection outside of the hospital environment is considered a frontier of knowledge in the field and research aiming to pass this barrier should be encouraged(10). This study is intended to characterize actions involving potential contact with biological material performed in Home Care Services (HCS) and identify the risks of exposure to microorganisms involved in this practice to contribute to the advancement of knowledge in this subject. METHOD This exploratory and prospective study with a quantitative approach was conducted between June 2008 to January 2009 in which health actions performed by the multidisciplinary team of the HCS of the City Hospital of São Carlos involving the risk of the transmission of microorganisms were observed during home visits. The number of visits ranged from one to 20 visits per patient. This large diversity is due to the way data were collected. In one period of the study, visits were accompanied twice a week and in the other period, once a week. The study was approved by the Ethics Committee Concerning Research Involving Human Subjects (Process 263/2008). Nursing workers (nurse and nursing technician), a physiotherapist, a physician, a social worker and an HCS psychologist at the mentioned hospital participated in the study. Data were collected through observation of the team's actions and recorded in an instrument developed by the authors, which addressed the professionals' adherence to SP, such as hand washing, use of gloves and protective goggles and how needlestick material was discarded during each procedure. Data were analyzed with descriptive statistics (frequency). RESULTS A total of 159 visits performed by the team to 37 patients in home care were accompanied, totaling 294 hours of observation. These patients were on average 63 years old, 29 (78.4%) had some level of dependency and 23 (62%) were men. A total of 347 procedures were observed, 31.1% dressings, 28.2% vital signs, 15.6% physical assessment, 14.4% capillary blood glucose, 2.6% aspiration of airways, 2% physiotherapy procedures, 1.7% intravenous hydration, 1.4% blood collection, 0.9% nasogastric tube (NGT) installation, 0.9% indwelling catheter (IC), 0.6% enema, 0.3% NGT hydration, and 0.3% change of tracheostomy tube (Figure 1). In relation to the characterization of procedures with a potential risk of biological exposure, there was a predominance of dressings, with 31.1% of the total of procedures observed. Hand washing was observed only when professionals arrived at and left the homes in which they were providing care (Table 1). Hand washing (soap and water or alcohol at 70%), the use of gloves, and appropriate disposal of needlestick material contaminated were observed by procedure (Table 2). A total of 108 dressings were performed: appropriate hand washing was not observed in 61.1% of the procedures; gloves were not used to perform capillary blood glucose in 80% of the times. Contaminated material was not properly disposed of in only 4% (twice during dressings and 12 times during capillary blood glucose) of the total procedures and professionals kept gloves on in approximately 77.8% of the physical assessments. Gloves were used 100% of the time when professionals performed dressings, though in 66.7% of the cases, gloves were used to replace dressing material, that is, the professionals were not using instruments. Also, sometimes after finishing the bandage, the professionals kept the same gloves on and performed other procedures. In the remaining cases, the gloves were used as a measure of individual protection. Characteristics of the dressings and potential risks of exposure to biological material are described in Table 3. Contaminated but not sharp material was disposed once in the house's garbage and transported to the city hospital in a white plastic bag in 107 occasions. Inappropriate disposal of lancets was observed in 24% of capillary blood glucose and needles in 20% of blood collections; that is, they were transported to the hospital in a temporary container. In relation to the type of catheter for vascular access, a metal catheter was used in three situations and a plastic catheter in another four; an epidural catheter was also used to administer medication. Another relevant aspect is that a syringe and needle were used to collect blood even though the vacuum collection system was available. Aspirations were performed with surgical masks and sterile gloves without the concomitant use of protective goggles in 55.6% of cases. In general, the professionals washed hands before activities 21.5% of the time and after performing the activities in 61.8% of the visits. The use of gloves occurred in 66.3% of the occasions that would require them. However, gloves were used only in 14% of the capillary blood glucose tests. Disposal of needlestick material was appropriate in 83.5% of the observed cases and protective goggles were not used in any of the situations that required them. DISCUSSION This study's results and the literature available reinforce the view that home care is an alternative that especially benefits elderly individuals with impairing diseases, who depend on the help of others for prolonged periods and tend to remain isolated in their homes(11). The frequency of visits varied according to the needs of patients and the activities of health workers. Nursing professionals are usually those who remain most of the time with patients, whether providing direct care or instructing caregivers who provide care at home(11-12). Such a statement explains the variation in the quantity of visits performed by each professional and indicates the high participation of the nursing team, especially nurses, as shown in Table 1. One aspect observed is that almost 80% of the patients had some level of dependency. The degree of dependency of a patient in relation to nursing services can be established through classification instruments internationally recognized and adapted to the Brazilian context, to identify workload and support how nursing personnel is assigned for this modality of care(11). The high frequency of patient visits by the nursing team and the constant manipulation of needles corroborate data reported in the literature that confirms this professional is the most exposed to biological risks(6-7). We verified during the studied period that care is predominantly provided to men (62%) older than 60 years of age. In relation to age, the literature corroborates the results found due to the increased expectation of life in Brazil and the prevalence of chronic diseases at this age, making these patients more likely to require home care, mainly due to the great difficulty of maintaining mobility that many experience, arising from senescence and senility(12-14). Dressings corresponded to 31.1% of the procedures performed and can be related to the high degree of dependency presented by these patients, which lead to Pressure Ulcers (PU). Immobility is one of the factors that determine the development of PU(14). Applying dressings to PUs involves the risk of exposure to blood and other fluids via the eyes and mouth through spills. Additionally, specifically in these dressings, scalpels are frequently used to remove devitalized tissue, which associates the procedure with the risk of needlestick-type of injuries both while manipulating and disposing of the material. According to a Brazilian study, scalpel blades accounted for 4.8% of needlestick injuries that occurred in non-hospital facilities(15). Type 2 diabetes is associated with problems that restrict or even limit the daily life activities of patients in HCS. Diabetes is a frequent clinical situation affecting more than 7% of the Brazilian adult population 30 to 69 years old. The peak incidence is reached around 60 years of age, while 20% of the cases occur among the Brazilian population older than 70 years of age(16). This study shows that capillary blood glucose corresponded to 14.4% of the procedures, a fact expected given the distribution of diabetes(16) among the age group cared for by HCS. The use of lancets instead of needles with lumen in 100% of the cases is a protection factor for professionals, minimizing the risk of needlestick accidents(21). However, non-adherence to glove use and inappropriate disposal of lancets need to be addressed. A study conducted in Family Health Units in the same region corroborates these findings, reporting the use of lancets in 100% of the cases, appropriate disposal in 66.7% and the use of gloves in only 30.3% of the cases(17). The mistakes observed in relation to the disposal of needlestick material in 16.5% of cases, such as the use of a temporary container for disposal and the transference of blood from the syringe to the test bottle, which add stages to the process, greatly increase the risk of exposure of professionals. Disconnecting needles from the syringe, actively recapping needles, transporting or manipulating unprotected needles, which generate the risk of accidental punctures among professionals, are factors that increase the risk of exposure inherent to the procedures(18-20). Another important aspect to reduce the risk of exposure on thee part of professionals when handling needles is the adoption of needlestick material with safety devices. Brazil took a great step toward the protection of workers' health with the creation of regulatory standard 32 MTE/2005, which among other guidelines, make the use of such devices mandatory (21). It is apparent in this context that hand washing among health workers is the main measure to interrupt the cycle of cross infection(5) and did not occur in 77.2% of the instances when professionals arrived at the homes and 38.2% of the time when leaving homes. Deciding how to clean hands (soap, antiseptic soap or alcohol) should take into account the type of contact, degree of contamination, the patient's conditions and procedure(s) to be performed(22). However, despite the many ways available to wash hands, studies show that health workers respond in a dissatisfying manner to hand washing recommendations(7,17); they fail to perform hand washing in 60% of the occasions it is indicated as needed(22). Non-adherence to protective goggles in situations when there is a risk of contact with the face, such as when aspirating airways, is corroborated by the literature in reports of low levels of adherence to this protection measure(23). CONCLUSION The conclusion is that professionals, particularly nursing professionals working in Home Care Service, are exposed to biological material through mucosa, and non-intact and percutaneous skin, since they also manipulate needlestick material with greater frequency. No accident with biological risk was observed in this study, though there were risk situations concerning the inappropriate disposal and manipulation of needlestick material and blood, non-adherence to the use of gloves and protective goggles. Hand washing was also less frequent than what is recommended. The characteristics of the households such as physical area, resources to accommodate the patients, which can either facilitate or hinder the performance of procedures, and adherence to precautions should be the object of future studies. These results contribute to broaden knowledge concerning the biological risk existing in health care, particularly in service provided in home care. REFERENCES