Carga de trabalho de enfermagem e ocorrência de eventos adversos na terapiaintensiva: revisão sistemática^*

Resumo

OBJETIVO  Identificar evidências sobre a influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência de eventos adversos (EA) em pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

MÉTODO  Revisão sistemática da literatura realizada nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, LILACS, SciELO, BDENF e Cochrane deestudosem inglês, português ou espanhol, publicados até 2015. Os EA analisados foram infecção, úlcera por pressão (UPP), quedas e erros associados a medicamentos.

RESULTADOS  Das 594 pesquisas potenciais identificadas, oito compuseram a amostra final da revisão. O NursingActivities Score -NAS (37,5%) e o TherapeuticInterventionScoring System -TISS (37,5%) foram os instrumentos mais utilizados para avaliação da carga de trabalho de enfermagem. Seis pesquisas (75,0%) identificaram influência da sobrecarga de trabalho na ocorrência de infecção, UPP e uso de medicamentos. Uma investigação identificou que o NAS foi fator de proteção para UPP.

CONCLUSÃO  A carga de trabalho de enfermagem requerida por pacientes na UTI influenciou a ocorrência de EA, e os enfermeiros devem monitorar diariamente esta variável para garantir o correto dimensionamento da equipe e a segurança da assistência prestada.

Descritores
Carga de Trabalho; Equipe de Enfermagem; Segurança do Paciente; Unidades de Terapia Intensiva; Revisão

Abstract

OBJECTIVE  To identifyevidences of the influence of nursing workload on the occurrence of adverse events (AE) in adult patients admitted to the intensive care unit (ICU).

METHOD  A systematic literature review was conducted in the databases MEDLINE, CINAHL, LILACS, SciELO, BDENF, and Cochrane from studies in English, Portuguese, or Spanish, published by 2015. The analyzed AE were infection, pressure ulcer (PU), patient falls, and medication errors.

RESULTS  Of 594 potential studies, eight comprised the final sample of the review. TheNursing Activities Score (NAS; 37.5%) and the Therapeutic Intervention Scoring System(TISS; 37.5%) were the instruments most frequently used for assessing nursing workload. Six studies (75.0%) identified the influence of work overload in events of infection, PU, and medicationerrors. An investigation found that the NAS was a protective factor for PU.

CONCLUSION  The nursing workload required by patients in the ICU influenced the occurrence of AE, and nurses must monitor this variable daily to ensure proper sizing of staff and safety of care.

Descriptors
Workload; Nursing, Team; Patient Safety; Intensive Care Unit; Review

Resumen

OBJETIVO  Identificar evidencias acerca de la influencia de la carga laboral de enfermería en la ocurrencia de eventos adversos (EA) en pacientes adultos ingresados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

MÉTODO  Revisión sistemática de la literatura llevada a cabo en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, LILACS, SciELO, BDENF y Cochrane de estudios en inglés, portugués o español, publicados hasta 2015. Los EA analizados fueron infección, úlcera por presión (UPP), caídas y errores asociados con fármacos.

RESULTADOS  De las 594 investigaciones potenciales identificadas, ocho compusieron la muestra final de la revisión. El NursingActivities Score - NAS (37,5%) y el TherapeuticInterventionScoringSystem - TISS (37,5%) fueron los instrumentos más utilizados para evaluación de la carga laboral de enfermería. Seis investigaciones (75,0%) identificaron influencia de la sobrecarga laboral en la ocurrencia de infección, UPP y uso de fármacos. Una investigación identificó que el NAS fue factor de protección para UPP.

CONCLUSIÓN  La carga laboral de enfermería requerida por pacientes en la UCI influenció la ocurrencia de EA, y los enfermeros deben monitorear a diario dicha variable a fin de asegurar el correcto dimensionamiento del equipo y la seguridad de la asistencia prestada.

Descriptores
Carga de Trabajo; Grupo de Enfermería; Seguridad del Paciente; Unidades de Cuidados Intensivos; Revisión

Introdução

No ambiente hospitalar, um dos maiores desafios dos gestores é garantir a segurança do paciente e, na análise dos indicadores que expressam a qualidade da assistência prestada, deve-se considerar a investigação dos Eventos Adversos (EA). Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), setor destinado ao atendimento de pacientes graves¹, identifica-se maior probabilidade de ocorrência de EA devido à instabilidade clínica dos doentes e ao elevado número de intervenções e dispositivos aos quais são submetidos durante o tratamento².

A ocorrência de EA passa a ser discutida como um dos aspectos que impactam negativamente a segurança do paciente, principalmente a partir de 1999, com a divulgação do relatório "ToErrisHuman" pelo Instituteof Medicine (IOM). Este relatório teve como base a avaliação da incidência de EA ocorridos em três hospitais dos Estados Unidos da América (EUA) e identificou que aproximadamente 100 mil pessoas morrem em hospitais americanos, a cada ano, vítimas de EA,com consequente aumento significativo dos custos assistenciais³.

Após 5anos da publicação desse relatório, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a World Alliance for PatientSafety, que evidenciou os principais aspectos da segurança do paciente e os fatores que podem influenciá-la, como os EA. Conforme definição da OMS, incidentes são eventos ou circunstâncias que podem resultar ou resultaram em dano desnecessário ao paciente, sendo os EA caracterizados como incidentes decorrentes de erros não intencionais que ocasionam lesões mensuráveis⁴.

No Brasil, em 2013, foi instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) pelo Ministério da Saúde, que estabelece a elaboração e implantação de um conjunto de protocolos básicosem instituições de saúde⁵. Por meio da Portaria nº 1.377, de 9 de julho de 2013, são instituídos os protocolos de cirurgia segura, prática de higiene das mãos e úlcera por pressão⁶. Após alguns meses, uma nova Portaria foi publicada (Portaria nº 2.095, 24 de setembro de 2013) com informações sobre a criação de novos protocolos: prevenção de quedas, segurança na prescrição e de uso e administração de medicamentos e identificação do paciente⁷. Estes protocolos funcionam como guias e normas que devem ser utilizados nos hospitais e embasam práticas recomendadas com enfoque na segurança do paciente⁷.

No ambiente da terapia intensiva, a qualidade da assistência de enfermagem e a segurança do paciente dependem não só da qualificação dos profissionais, mas também do contingente adequado dos recursos humanos disponíveis; entretanto, os serviços de saúde ainda encontram grandes dificuldades em adequar o número de profissionais à demanda de atendimento, geralmente justificadas por questões financeiras. A discordância numérica e qualitativa entre os recursos humanos e a assistência requerida pelos pacientes na UTI pode ocasionar sobrecarga de trabalho e falhas no processo de cuidado⁸.

A carga de trabalho de enfermagem pode ser definida como "elementos do processo de trabalho que interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador, gerando um processo de adaptação que se traduz em desgaste"⁹. Conhecer esta carga presente no ambiente de trabalho é essencial, uma vez que é passível de controle e redução de seus efeitos indesejáveis¹⁰. Entretanto, ignorar a importância de sua mensuração pode causar impacto negativo na qualidade e na segurança da assistência prestada aos pacientes, devidoà maior probabilidade de ocorrência de EA.

Assim, observamos que a avaliação da carga de trabalho de enfermagem é tema de grande relevância, na medida em que uma equipe superdimensionada implica alto custo. Por outro lado, sabe-se que uma equipe reduzida pode determinar a queda da eficácia e/ou qualidade da assistência, prolongando a internação e gerando maior custo no tratamento, além de expor pacientes, funcionários e a própria instituição ao risco de não se ter uma assistência prestada com segurança^11-12.

Estudos apontam que o aumento da proporção de horas de assistência de enfermagem prestada aos pacientes está associado à diminuição da ocorrência de EA, tais como: infecção do trato urinário, úlcera por pressão, pneumonia hospitalar, infecções de feridas, complicações em acesso venoso central, choque, trombose,erros de medicação e complicações pós-operatórias^13-14. Outra publicaçãomostraque a sobrecarga de trabalho de enfermagem é fator de risco para ocorrência de óbito na UTI¹⁵. Entretanto, não foram identificadas revisões sistemáticas da literaturaque evidenciem a possível relação entre sobrecarga de trabalho e EA relacionados à esfera da enfermagem.

Neste contexto, questiona-se:Há influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência de EA em pacientes internados em UTI? A respostaa esta questão poderá trazer contribuições aos gestores e enfermeiros intensivistas para o uso de ferramentas de medida de carga de trabalho de enfermagem com o intuito de embasar a justificativa do quadro de recursos humanos adequado na terapia intensiva, garantindo a segurança da assistência prestada. A presente revisão tem por objetivo buscar evidências sobre a influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência de EA (úlcera por pressão, infecção, quedas ou erros associados a medicamentos) em pacientes adultos internados em UTI.

Método

Trata-se de um estudo de revisão sistemática da literatura,que consiste na síntese rigorosa de resultados relevantes sobre determinado tema, tendo como objetivo principal apontar as melhores evidências disponíveis sobre o efeito de determinada terapia ou intervenção, de modo que os profissionais tenham conhecimento das melhores práticas descritas em literatura¹⁶.

A coleta de dados foi realizada por meio de busca eletrônica no período de outubro a novembro de 2015 nas seguintes bases de dados: Medical LiteratureAnalysisandRetrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index toNursingandAllied Health Literature(CINAHL), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências de Saúde (LILACS),Base de Dados de Enfermagem (BDENF) e Cochrane library. Também foi analisado o portal ScientificElectronic Library Online (SciELO). Além disso, foi analisada literatura cinzenta por meio do Google Scholar e realizada busca manual a partir das referências citadas nos artigos selecionados.

Os eventos adversos analisados nesta revisão foram ocorrência de úlcera por pressão, infecção, quedas ou erros associados a medicamentos. Esses eventos foram selecionados a partir da proposta dos protocolos básicos, descritosanteriormente^6-7.

A estratégia PICO, que representa um acrônimo para Paciente (P), Intervenção (I), Comparação (C) e Desfechos (O-Outcomes)¹⁷, foi utilizada para a construção da questão norteadora desta revisão. Para a localização dos estudos relevantes, que respondessem à pergunta de pesquisa, utilizaram-se de descritores indexados e não indexados (palavras-chave)nos idiomas português, inglês e espanhol. Os descritores foram obtidos a partir do Medical SubjectHeadings (MESH), dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e títulos CINAHL, conforme apresentado no quadro a seguir.

Quadro 1
Elementos da estratégia PICO, descritores (MESH, DeCS e títulos CINAHL) e palavras-chave utilizados - São Paulo, SP, Brasil, 2016.

O elemento C da estratégia PICO não foi abordado nesta pesquisa, pois esta não tem por objetivo comparar intervenções. Os descritores (MESH e DeCS) e os títulos do CINAHL foram combinados com os operadores booleanos "OR" e "AND" e os seguintes critérios foram utilizados para nortear a inclusão dos artigos na revisão:estudos publicados na íntegra em periódicos nacionais e internacionaisnos idiomas inglês, português ou espanhol e que utilizassem instrumento para mensurar a carga de trabalho de enfermagem em pacientes adultos na UTI. Não foram aplicados filtros para o período de publicação dos artigos. Pesquisas que analisaram populações pediátricas, além de editoriais de revista, cartas ao editor, comentários, teses e dissertações foram excluídos da amostra.

Frente às peculiaridades e características distintas das bases de dados, a busca foi realizada utilizando-sede diferentes estratégias, descritas no Quadro 2.

Quadro 2
Estratégias de busca utilizadas nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, LILACS, SciELO, BDENF e Cochrane - São Paulo, SP,Brasil, 2016.

Os estudos recuperados a partir da estratégia de busca foram avaliados conforme o título e o resumo, identificando-se aqueles pertinentes ao tema proposto. Nos casos em que os dados fornecidos não eram suficientes para definir a inclusão ou exclusão do estudo, o mesmo foi considerado para a pré-seleção, evitando-se desta forma exclusões equivocadas.

Os estudos pré-selecionados foram recuperados na íntegra e analisados, de forma independente, por dois pesquisadores. Na vigência de discordância entre eles, um terceiro pesquisador realizou a análise da pesquisa, prevalecendo a opinião da maioria.

Para a extração dos dados dos artigos, utilizou-se de um instrumento contendo as seguintes informações: título, autor, revista, ano e país de publicação, objetivos da pesquisa, desenho metodológico, instrumento de medida de carga de trabalho de enfermagem utilizado, tipo de evento adverso analisado, principais resultados e conclusões.

Para avaliar a qualidade dos estudos incluídos na revisão foi aplicado, de forma independente por dois pesquisadores, o instrumento StrengtheningtheReportingofObservationalStudies in Epidemiology (STROBE), que consiste em uma lista de verificação com 22 itens acerca de recomendações sobre o que deve ser incluso em uma descrição mais precisa e completa de estudos observacionais¹⁸. Ressalta-se que esta análise foi realizada para fins de descrição e não de exclusão de estudos da amostra.

Devido à heterogeneidade da metodologia dos estudos incluídos na revisão, não foi possível realizar meta-análise.

Resultados

A partir da estratégia de busca empregada, obteve-se a recuperação de 596 pesquisas potenciais, sendo que o maior número de estudos foi encontrado na base de dados MEDLINE(n=345), seguida pela CINAHL (n=226), LILACS (n=14), BDENF (n=6),SciELO (n=3) e Cochrane (n=2).

A Figura 1 apresenta o processo de seleção dos estudos. Observa-se que das 37 pesquisas pré-selecionadas para leitura na íntegra, apenas oito atenderam aos critérios de elegibilidade desta revisão e compuseram a amostra final.

Figura 1
Fluxograma do processo de seleção dos estudos - São Paulo, SP, Brasil, 2016.

Quadro 3
Distribuição dos estudos segundo título, objetivo, desenho, país de realização e ano de publicação - São Paulo, SP, Brasil, 2016.

Observa-se no Quadro 3 que nenhum estudo apresentou concordância com todos os itens do STROBE. Entretanto, todas as pesquisas desta revisão atenderam a pelo menos 50% dos itens do instrumento. Dos oito estudos incluídos na revisão, três (37,5%) foram realizados no Brasil^23-25 e dois (25,0%) na Turquia^21,26. Chile¹⁹, Eslovênia²⁰ e Bélgica²² contribuíram com um estudo cada (12,5%).

As pesquisas foram realizadas entre 2000 e 2013 e publicadas entre 2005 e 2015 em inglês^20,22-24, espanhol¹⁹, português²⁵ ou nos três idiomas: inglês, espanhol e português^21,26. Um total de seis estudos (75,0%) foram publicado em revistas internacionais^19-24 e dois (25,0%) em nacionais^25-26. Verificou-se maior percentual de estudos prospectivos (75,0%)^19-21,23-25, especialmente do tipo coorte^19-20,23,25. Investigações retrospectivas foram realizadas com menor frequência (25,0%)^22,26.

Observa-se no Quadro 4 que a amostra analisada nas pesquisas variou de 79 a 970 pacientes internados em UTI^19-26. Dos estudos que descreveram a caracterização dos pacientes nos resultados^21-24,26, foi possível identificar prevalência do sexo feminino^21-22,24,26 e idade média que variou de 50,9 a 65,6 anos^21-24,26. Em relação ao instrumento de carga de trabalho aplicado, identificou-se que três estudos (37,5%) utilizaram o NursingActivities Score (NAS)^23-25, três (37,5%), o TherapeuticInterventionScoring System (TISS) original²⁰ ou sua versão com 28 itens^19,22, e dois (25,0%), o OmegaScoring System (Omega) e Project de RecherchéenNursing (PRN)^21,26.

Em relação aos tipos de EA, destaca-se que infecções associadas à assistência à saúde (IRAS) foram analisadas em cinco pesquisas (62,5%)^19-21,23,26. Ocorrência de úlcera por pressão^24-25 foi um EA investigado em menor frequência (25,0%), assim como erro associado ao uso de medicamento (25,0%)^22,25. Eventos adversos, que contemplaram perda acidental de cateter venoso central, obstrução ou perda de sonda nasoenteral, perda ou dano ao cuff do tubo endotraqueal, perda da linha arterial ou quedas, também foram considerados como EA no estudo chileno e denominados como incidentes sentinela pelos autores¹⁹.

Dos oitos estudos incluídos na revisão, a maioria identificou influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência de diferentes EA: infecção^20-21,23,26, úlcera por pressão²⁵ e uso de medicamentos^22,25. Pesquisa brasileira que analisou a ocorrência de úlcera por pressão na terapia intensiva concluiu que a carga de trabalho de enfermagem foi um fator de proteção para este desfecho²⁴. Um estudo identificou que o TISS-28 exerceu influência apenas na mortalidade, ou seja, não houve relação entre a carga de trabalho de enfermagem e a ocorrência de incidentes sentinela, incluindo quedas, ou infecções na UTI¹⁹.

Quadro 4
Caracterização dos estudos incluídos da revisão segundo amostra e caracterização dos pacientes, EA analisados, instrumento de carga de trabalho de enfermagem aplicado, resultados e influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência de EA - São Paulo, SP, Brasil, 2016.

Discussão

A partir da análise na íntegra dos estudos selecionados nesta revisão^19-26, constatou-se que a carga de trabalho de enfermagem influencia a ocorrência de EA em pacientes internados na UTI.

Em relação aos instrumentos de medida de carga de trabalho de enfermagem utilizados, verificou-se maior frequência de pesquisas que aplicaram o NAS^23-25 ou o TISS^19-20,22 nos pacientes analisados. O NAS, desenvolvido por Miranda e colaboradores em 2003, é uminstrumento que analisa 23 itens (atividades de enfermagem), com pontuações que variam de um peso mínimo de 1,2 ao máximo de 32,0, sendo que o escore total é obtido pela soma dos pontos e expressa diretamente a porcentagem de tempo gasto por um profissional da equipe de enfermagem na assistência ao paciente em estado crítico, em 24 horas²⁷. O NAS foi traduzido e validado no Brasil por Queijo e Padilha em 2009¹².

Dentre os estudos que utilizaram o NAS, a totalidade foi realizada no Brasil e apresentaram valores médios de carga de trabalho de enfermagem entre 61,97 e 81,2%^23-25. Esses valores encontram-se próximos aosde outras pesquisas que aplicaram o NAS em UTIbrasileiras^28-30. No entanto, ao analisar as médias do NAS em relação a estudos internacionais, observam-se resultados discrepantes: NAS aproximado de 41% em estudos espanhóis^31-32 ou superior a 95% em pesquisa norueguesa³³. Entre os fatores contribuintes para os diferentes achados entre a literatura nacional e internacional, devem-se considerar as características clínicas dos pacientes, as especificidades das UTI e a heterogeneidade na interpretação e aplicação do instrumento.

Considerando-se as médias mínima (61,97) e máxima (81,2) do NAS encontradas nesta revisão e que 1 ponto NAS equivale à 14,4 minutos²⁷ de cuidados de enfermagem, pode-se concluir que os pacientes analisados nestas pesquisas^23-25necessitaram de prestação de assistência mínima aproximada de 14,9 horas e máxima de 19,5 horas em um período de 24 horas na UTI. Comparando estes valores com o preconizado pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen-293/2004)³⁴ que considera, para fins de dimensionamento, 17,9 horas de assistência prestada pela Enfermagem, por paciente crítico, verifica-se que o percentual médio mínimo do NAS encontra-se dentro dos parâmetros estabelecidos; entretanto, para o percentual médio máximo, observa-se possível sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem.

Os instrumentos TISS ou TISS-28, utilizados em três estudos^19-20,22, foram precursores do NAS. O TISS, criado por Cullen e colaboradores em 1974, foi o sistema pioneiro de medida de carga de trabalho de enfermagem. O TISS pressupunha que, quanto mais grave o paciente, maior o número de intervenções realizadas, independentemente do diagnóstico apresentado³⁵. Este instrumento passou por diferentes modificações e simplificações, sendo que a última versão, o TISS-28, analisa 28 itens, divididos em sete grupos: atividades básicas, suportes ventilatório, cardiovascular, renal, neurológico e metabólico, além de intervenções específicas. A variação da pontuação do TISS-28 é de 1 a 78 pontos, sendo que cada ponto do escore equivale a 10,6 minutos do tempo de assistência do enfermeiro ao paciente na UTI³⁶.

A aplicação prática do TISS-28 apresentou fragilidades, uma vez que atividades relacionadas ao cuidado indireto ao paciente, como tarefas administrativas e gerenciais e suporte a familiares, não eram abordadas. Objetivando preencher esta lacuna, o mesmo grupo de pesquisadores propôs a criação do NAS em 2003²⁷, descrito anteriormente. Ressalta-se que tanto o TISS-28, quanto o NAS, foram instrumentos criados a partir de estudos multicêntricos, com a participação de UTI de diferentes países e continentes.

O Omega e o PRN foram aplicados em dois estudos realizados na Turquia, pelo mesmo grupo de pesquisadores, com o objetivo de analisar a relação entre colonização ou infecção por BMR e carga de trabalho de enfermagem^21,26. A primeira escala foi elaborada no Canadá em 1981³⁷e, a segunda, na França em 1986³⁸. A utilização de instrumentos de medida de carga de trabalho de enfermagem desenvolvidos em um único país podem trazer restrições para aplicação e generalização de resultados, uma vez que refletem as características da população na qual foi criado.

Em relação ao desenho dos estudos, a maioria foi do tipo prospectivo^19-21,23-25. Este tipo de método é mais demorado e oneroso, porém tem a vantagem de apresentar menos vieses, uma vez que é possível controlar variáveis de confusão, como falta de informação, tornando a credibilidade dos resultados mais fidedignos³⁹. Acoletade forma prospectiva pode explicar o reduzido tempo de abrangência dos dados dos estudos (3 a 8 meses) e, consequentemente, pequeno tamanho de amostras (138 a 380)^19,21,23-25. Apenas uma investigação prospectiva, realizada em UTI com 11 leitos da Eslovênia²⁰, analisou pacientes admitidos na terapia intensiva durante 3 anos, possibilitando investigar um maior número de pacientes (n=970). Deve-se considerar que pequenas amostras, geralmente provenientes de uma única UTI, podem restringir a aplicação dos resultados em outras populações, uma vez que representam a realidade específica das unidades avaliadas.

Dentre os EA analisados, as IRASforam as mais frequentemente consideradas pelos pesquisadores^19-21,23,26. Tal interesse pode ser justificado pelas IRAS serem fatores associados ao prolongamento do período de hospitalização, gerando índices elevados de complicações à saúde, aumento direto sobre os custos da assistência, além de favorecer a seleção e disseminação de microrganismos multirresistentes⁴⁰, tornando este evento um dos focos de interesse do PNSP. Neste sentido, o protocolo de prática de higiene das mãos, criado com o objetivo de prevenir e controlar as IRAS, definiu os cinco momentos principais em que as mãos devem ser higienizadas e a técnica propriamente dita⁴¹.

Dos cinco estudos que analisaram este EA, a maioria (80,0%) identificou que a elevada carga de trabalho é um fator de risco para ocorrência de IRAS na UTI^20-21,23,26. Pesquisadores brasileiros ressaltaram que IRAS teve influência dasobrecarga de trabalho de enfermagem, caracterizada por escore NAS igual ou superior a 51%, uma vez que, nas unidades do estudo, cada profissional de enfermagem presta assistência a dois pacientes por plantão²³. Neste sentido, ao se analisar a carga de trabalho de enfermagem requerida pelos pacientes, deve-se considerar o dimensionamento dos profissionais para atendê-la, uma vez que esta variável impacta diretamente na qualidade da assistência e ocorrência de EA^42-43. Apenas uma investigação não identificou a relação entre carga de trabalho de enfermagem e IRAS¹⁹. Os autores justificam tal achado ressaltando que os pacientes com maior gravidade demandam mais cuidados e são assistidos mais de perto na UTI e, portanto, têm maior proteção contraEA¹⁹.

A sobrecarga de trabalho de enfermagem também influenciou a ocorrência de EA relacionados ao uso demedicamentos^22,25. Pesquisa realizada nos EUA revelou que nos hospitais do país cada paciente internado está suscetível a um erro de medicação por dia⁴⁴. Em um estudo brasileiro realizado em uma UTI, dos 550 EA identificados, 283 estavam relacionados a erros demedicamentos⁴⁵.Deve-se considerar que este tipo de EA na UTIpode ser fatal devido à gravidade do quadro clínico do paciente e àcomplexidade da terapia medicamentosa⁴⁶.

A alta incidência deste evento o tornou um dos focos do Ministério da Saúde, que em conjunto com a Agência Nacional de Vigilância à Saúde (ANVISA) lançou o protocolo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos, por meio de indicações de práticas seguras, como: confirmar a identificação do paciente na prescrição, sendo necessáriosa utilização de nome completo e a data de nascimento, assinatura e carimbo do prescritor, identificação de alergias, posologia, diluição, velocidade de infusão e via de administração dos medicamentos prescritos. Além disso, o protocolo recomenda práticas seguras em relação ao armazenamento e dispensação do medicamento⁴⁷.

Embora resultados de estudos mostrem que as quedas no ambiente hospitalar, estão relacionadas a um desvio da qualidade da assistência e tem consequências imprevisíveis ao paciente, como abrasões, contusões, lacerações e fraturas⁴⁸, os estudos sobre este evento na UTI são limitados.Nesta revisão,apenas uma investigação abordou otema¹⁹ e não identificou influência da carga de trabalho de enfermagem na ocorrência deste EA. A escassez de estudos que abordem este EA na UTI pode estar relacionada à baixa incidência de quedas com dano ao paciente neste tipo de unidade, uma vez que a vigilância contínua é uma das características da terapia intensiva.

Apesar dos investimentos em dispositivos para prevenção e tratamento das úlceras por pressão na UTI, observa-se ainda alta incidência deste EA nos pacientes internados na unidade crítica^49-51. Neste sentido, duas investigaçõesbrasileiras^24-25 analisaram a possível influência da carga de trabalho de enfermagem neste EA e encontraram resultados contraditórios.

Investigação realizadaem unidades críticas de dois hospitais públicos mostrou que houve 2.317 EA em 399 admissões ocorridas entre maio eagosto de 2009, sendo as dermatites, assaduras e úlceras por pressão as mais frequentes (60,45%). Neste estudo, pacientes com NAS igual ou superior a 51,0% tiveram aproximadamente três vezes mais chances de apresentar pelo menos um EA na UTI do que aqueles com NAS inferior a 51%. Os autores reforçaram a importância da comunicação entre gestores de recursos humanos e coordenadores de enfermagem quanto à análise detalhada e dinâmica dos setores com foco na gestão de pessoas e dimensionamento da equipe²⁵. Outra pesquisa, desenvolvida em uma UTI de São Paulo, Brasil, mostrou que o NAS teve uma correlação significativa e negativa com a escala de Braden, que analisa o risco do paciente desenvolver úlcera por pressão⁵². Entretanto, o NAS foi um fator de proteção para a ocorrência de úlcera por pressão na casuística e os autores afirmam que os resultados indicam que a assistência prestada está adequada na prevenção de lesão e sugerem que outros fatores de risco, como gravidade, tempo de internação na UTI e sexo sejam considerados, pois são variáveis que contribuem para o desenvolvimento deste tipo de lesão²⁴.

Os resultados desta revisão sistemática mostraram que a carga de trabalho de enfermagem, analisada por diferentes instrumentos, exerceu influência na ocorrência deEA em pacientes durante a internação na UTI na maioria dos estudos. Segundo a literatura, os EA geram impacto na qualidade da assistência com aumento das taxas de mortalidade, maior tempo de internação e, consequentemente, aumento dos custos assistenciais⁵³. Neste sentido, ressalta-se a importância de se analisar a carga de trabalho de enfermagem requerida pelos pacientes para se estabelecer uma adequada relação entre o número de profissionais de enfermagem e pacientes, com enfoque na prevenção de ocorrência de EA e garantia da segurança do paciente crítico.

Conclusão

A influência da carga de trabalho de enfermagem requerida por pacientes na UTI foi identificada como fator de risco para ocorrência dos EA infecção, úlcera por pressão e/ou erro de medicamento em seis dos oito estudos analisados. Em uma investigação, a carga de trabalho foi identificada como fator de proteção para o desenvolvimento de úlcera por pressão.

Os enfermeiros que atuam na UTI devem monitorar diariamente a carga de trabalho de enfermagem requerida pelos pacientes, utilizando-se de instrumentos disponíveis na literatura, como as escalas validadas no país que mensurem esta variável e estar atentos aosEAocorridos na unidade em decorrência da sobrecarga de trabalho, uma vez que podem exercer influência negativa na segurança dos pacientes.

Os resultados desta revisão reforçam a necessidade de realização de estudos multicêntricos, com amostras maiores e seguimento de tempo mais longo para reforçar a evidência da relação entre carga de trabalho de enfermagem e ocorrência de diferentes EA na terapia intensiva.

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• *
  Extraído do trabalho de conclusão da residência "Carga de trabalho de enfermagem e ocorrência de eventos adversos na terapia intensiva: revisão sistemática", Programa de Residência em Enfermagem na Saúde do Adulto e do Idoso, Escola de Enfermagem/ Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, 2016.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2016

Histórico

• Recebido
  15 Mar 2016
• Aceito
  02 Jun 2016