Falhas operacionais no controle da hanseníase em redes de convívio domiciliar com sobreposição de casos em áreas endêmicas no Brasil* * Artigo derivado de dissertação de mestrado intitulada ‘Padrões epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos e operacionais da sobreposição de caso de hanseníase em redes de convívio domiciliar em municípios das regiões Norte e Nordeste do Brasil’, defendida por Reagan Nzundu Boigny junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará (UFC), em 2018. O estudo contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC) (Processo n404505/2012-0, MCTI/CNPq/MS-SCTIE-Decit nº 40/2012 – Pesquisas em Doenças Negligenciadas); e do Netherlands Hanseniasis Relief do Brasil (NHR Brasil), por meio de projeto de caracterização dos padrões de distribuição espacial e temporal dos casos de hanseníase com foco na vulnerabilidade associada à recorrência nos familiares e na detecção precoce de novos casos (Parecer n2.365.953; CAAE n 72571517.4.0000.5054). Alberto Novaes Ramos Júnior é bolsista de Produtividade do CNPq/MCTIC. Reagan Nzundu Boigny foi bolsista de Mestrado do CNPq/MCTIC.

Fallas operacionales en el control de la lepra en redes de convivencia domiciliar con sobreposición de casos en zonas endémicas de Brasil

Reagan Nzundu Boigny Eliana Amorim de Souza Anderson Fuentes Ferreira Jessica Reco Cruz Gabriela Soledad Márdero García Nília Maria Brito de Lima Prado Gilberto Valentim Silva Jaqueline Caracas Barbosa Rayane Lima da Silva Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira Mauricio Lisboa Nobre Alberto Novaes Ramos JúniorSobre os autores

Resumo

Objetivo. Analisar a vulnerabilidade institucional/programática de serviços de saúde no desenvolvimento das ações de atenção a pessoas acometidas pela hanseníase e de vigilância de contatos. Métodos. Estudo transversal, conduzido em 2017, sobre dados primários de amostra de casos de hanseníase notificados no período 2001-2014, com sobreposição de casos em redes de convívio domiciliar (RCD), em municípios dos estados da Bahia, Piauí e Rondônia, Brasil. Resultados. Dos 233 casos de hanseníase analisados, 154 (66,1%) pertenciam a RCD com 3 ou mais casos de hanseníase. Em 53,2% dos casos, houve acometimento de duas ou mais gerações, um desfecho significativamente associado a não realização do exame dermato-neurológico (razão de prevalências [RP] 1,32; intervalo de confiança [IC95%1,10;1,59]; p-valor=0,004). Conclusão. Falhas operacionais na vigilância de contatos de hanseníase em áreas de alta endemicidade reforçam o caráter de vulnerabilidade institucional/programática em contextos de RCD com mais de um caso de hanseníase, nos três estados analisados.

Hanseníase; Epidemiologia; Busca de Comunicante; Vigilância; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo. Analizar la vulnerabilidad institucional/programática de los servicios de salud para el desarrollo de acciones de atención a personas afectadas por lepra y de vigilancia de sus contactos. Métodos. Estudio transversal realizado en 2017 basado en datos primarios de una muestra de casos de lepra notificados entre 2001-2014 con casos superpuestos en redes de convivencia domiciliar (RCD) en Municipios de los Estados de Bahía, Piauí y Rondônia, Brasil. Resultados. Del total de 233 casos de lepra analizados, 154 (66,1%) pertenecían a RCD con 3 o más casos de lepra. En el 53.2% de los casos hubo 2 o más generaciones afectadas, resultado significativamente asociado con la no realización del dermato-neurológico (razón de prevalencias [RP] 1,32; intervalo de confianza [IC95%1,10;1,59]; valor-p=0.004). Conclusión. Las fallas operativas en la vigilancia de los contactos de lepra en áreas de alta endemicidad refuerzan el carácter de vulnerabilidad institucional/programática en los contextos de redes de convivencia domiciliar (RCD) con más de un caso de lepra en los tres estados analizados.

Lepra; Epidemiología; Trazado de Contacto; Vigilancia; Estudios Transversales

Abstract

Objective. To analyze institutional/programmatic vulnerability of health services in the development of health care actions for people affected by leprosy and contact surveillance. Methods. This was a cross-sectional study conducted in 2017 based on primary data from a sample of leprosy cases notified between 2001-2014 with overlapping cases in household social networks (HSN) in municipalities in the states of Bahia, Piauí and Rondônia, Brazil. Results. A total of 233 leprosy cases were analyzed, 154 (66.1%) belonged to HSN with 3 or more leprosy cases. In 53.2% of cases, 2 or more generations were affected, this being an outcome associated with absence of dermato-neurological examination (prevalence ratio 1.32; confidence interval [95%CI 1.10;1.59]; p-value=0.004). Conclusion. Operational failures in the surveillance of leprosy contacts in areas of high endemicity reinforce the character of institutional/programmatic vulnerability in HSN contexts with more than one case of leprosy in the three states analyzed.

Leprosy; Epidemiology; Contact Tracing; Surveillance; Cross-Sectional Studies

Introdução

A carga da hanseníase no Brasil mantém-se em níveis de elevada endemicidade, especialmente nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Hanseníase. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 set 29];49(4). Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/janeiro/31/2018-004-Hanseniase-publicacao.pdf
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Entre 2012 e 2016, taxas de detecção de casos novos (CN) consideradas hiperendêmicas foram registradas em estados como Mato Grosso (88,9/100 mil habitantes), Tocantins (69,13/100 mil hab.) e Maranhão (53,91/100 mil hab.).11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Hanseníase. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 set 29];49(4). Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/janeiro/31/2018-004-Hanseniase-publicacao.pdf
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Tamanha carga é evidenciada pela elevada detecção de CN na população geral e em menores de 15 anos de idade, e pelo registro de CN diagnosticados tardiamente, já com incapacidades físicas visíveis (de grau 2). Como característica agravante, destaca-se a maior expressão de casos em populações mais vulneráveis.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Hanseníase. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 set 29];49(4). Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/janeiro/31/2018-004-Hanseniase-publicacao.pdf
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Nas diretrizes para controle, tanto o Ministério da Saúde do Brasil como a Organização Mundial da Saúde (OMS) enfatizam a relevância do diagnóstico precoce e do tratamento oportuno como medidas estratégicas prioritárias para a redução da carga da doença.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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O Brasil enfrenta problemas para garantir a atenção integral a pessoas/famílias no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), inclusive na rede de atenção primária à saúde (APS).44. Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito. Estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS; ABRASCO; 2006. 184 p.Falhas operacionais de atenção e vigilância à saúde voltada para hanseníase são críticas e provavelmente respondem pelo subdimensionamento da carga da endemia.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Inserem-se, nesta última perspectiva, a cobertura e a qualidade da avaliação de contatos.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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A vigilância de contatos de hanseníase, oficialmente vigente, inclui os exames dermatológico e neurológico, imunoprofilaxia com vacina BCG (composta pelo bacilo de Calmette-Guérin) e seguimento dos contatos por, no mínimo, cinco anos após o diagnóstico do caso-referência (CR).22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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Para monitorar essas ações, o indicador atualmente utilizado é a proporção de contatos examinados, entre os registrados, com monitoramento da cobertura em nível municipal e estadual.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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O Brasil tem conseguido avaliar, em média, 77% dos contatos registrados, considerado como padrão regular.11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Hanseníase. Bol Epidemiol [Internet]. 2018 [citado 2019 set 29];49(4). Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/janeiro/31/2018-004-Hanseniase-publicacao.pdf
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Porém, não há indicadores oficiais disponíveis sobre a qualidade das ações que compõem o exame de contatos, tampouco sobre a continuidade da vigilância em anos seguintes após o diagnóstico.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Na política de organização do SUS, as ações de prevenção, vigilância, controle e cuidado devem ser prioritariamente desenvolvidas em unidades de APS, com serviços de referência encarregados do apoio matricial.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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A contrarreferência, portanto, remete a uma oportunidade de educação permanente, quando bem desenvolvida. As situações prioritárias para serviços de referência incluiriam, entre outras, dúvidas diagnósticas, casos em crianças, incapacidades físicas complexas, casos de recidivas, de reações hansênicas e de efeitos adversos à poliquimioterapia (PQT).22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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No entanto, há dificuldades de operacionalização das ações na APS de modo contínuo, sistematizado e de qualidade.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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A vulnerabilidade ocorre em complexos processos de fragilização biossocial, expressivos de valores biológicos, existenciais e sociais,44. Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito. Estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS; ABRASCO; 2006. 184 p. mostrando-se essencial captar as interferências entre as múltiplas dimensões no processo saúde-doença. Distintas situações de vulnerabilidade podem ser particularizadas, levando-se em conta três componentes interligados: (i) o individual; (ii) o social ou coletivo; e (iii) o programático ou institucional.1212. Oviedo RAM, Czeresnia D. O conceito de vulnerabilidade e seu caráter biossocial. Interface [Internet]. 2015 jun [citado 2020 jun 8];19(53):237-50. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622014.0436
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A dimensão programática relaciona-se aos serviços de saúde e à forma como estes atuam para reduzir a vulnerabilidade, estando prevista a possibilidade de ampliá-los.44. Cecílio LCO. As necessidades de saúde como conceito. Estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro R, Mattos RA (Org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS; ABRASCO; 2006. 184 p.

A centralização da atenção, entretanto, pode gerar possíveis dificuldades de acesso e de atenção integral a pessoas acometidas pela doença, incluindo ações de prevenção e vigilância de contatos. Traduzem a dimensão de vulnerabilidade programática os aspectos relativos aos recursos sociais destinados a atender às necessidades de acesso e resolução de problemas sentidos e percebidos.1111. Ayres JRCM, França I, Junqueira G, Saletti HC. O conceito de vulnerabilidade e as práticas em Saúde. Novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D, Machado C (Org.). Promoção da saúde: conceitos, reflexões, tendências. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009. p. 121-43. Tal vulnerabilidade implicaria falhas operacionais no modo como se estabeleceriam ações para o controle da doença, envolvendo políticas, planejamento, gestão, monitoramento e avaliação à luz dos princípios do SUS: universalização do acesso; integralidade da atenção à saúde; equidade; descentralização da gestão e hierarquização dos serviços; e controle social.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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A vulnerabilidade programática, portanto, pode contribuir para a manutenção da hanseníase no território da APS, deixando de detectar oportunamente casos que se manteriam como “endemia oculta”.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Desta forma, a vulnerabilidade programática resultaria, muitas vezes, no acometimento de diferentes gerações e no número expressivo de casos em uma mesma rede de convívio domiciliar (RCD) e social, ao longo de anos consecutivos. Nestes contextos, amplia-se a possibilidade de os contatos tornarem-se CN da doença (casos coprevalentes).1313. Durães SMB, Guedes LS, Cunha MD, Magnanini MMF, Oliveira MLWDR. Estudo epidemiológico de 107 focos familiares de hanseníase no município de Duque de Caxias – Rio de Janeiro, Brasil. An Bras Dermatol [Internet]. 2010 out [citado 2020 jun 8];85(3):339-45. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962010000300007
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A escassez de trabalhos a partir dessa perspectiva analítica justifica a realização deste estudo, cujo objetivo foi analisar a vulnerabilidade institucional/programática de serviços de saúde no desenvolvimento das ações de cuidado aos casos de hanseníase e de vigilância de seus contatos, com ênfase em RCD com sobreposição da doença.

Métodos

A pesquisa foi desenvolvida em municípios brasileiros selecionados segundo padrões de endemicidade e estruturação da rede de APS. Foram incluídos dois municípios do estado da Bahia (Vitória da Conquista e Tremedal), um do Piauí (Floriano) e um de Rondônia (Cacoal) Figura 1).

Figura 1
– Localização geográfica dos municípios participantes do estudo nos estados

A: Brasil e estados da pesquisa.

B: estado da Bahia (municípios de Vitória da Conquista e Tremedal).

C: estado de Rondônia (município de Cacoal).

D: estado do Piauí (município de Floriano).

Quanto aos municípios baianos, a população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2017 foi de 348.718 mil hab. em Vitória da Conquista e 17.700 mil hab. em Tremedal. No Piauí, a base populacional atribuía 58.969 mil hab. para Floriano, e em Rondônia, 88.507 mil hab. para Cacoal. A cobertura populacional da Estratégia Saúde da Família (ESF) em 2016 era de 100% em Tremedal e Floriano, ao passo que em Vitória da Conquista era de 48%, e em Cacoal, 78,2%.1515. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Unidades da Federação: Bahia [Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2014 [citado 2019 set 09]. Disponível em: http//www.cidades.ibge.gov.br
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Em 2017, Floriano era o município de maior endemicidade (69,7 casos/100 mil hab.), e Vitória da Conquista aquele com a menor taxa de detecção (17,2 casos/100 mil hab.), ambas taxas consideradas altas.1717. Ministério da Saúde (BR). Situação epidemiológica - dados [Internet]. Brasília; Ministério da Saúde; 2019 [citado 2019 set 02]. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/hanseniase/situacao-epidemiologica
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Trata-se de estudo transversal analítico, realizado como parte dos projetos IntegraHans Norte-Nordeste (coordenado pela Universidade Federal do Ceará [UFC]) e IntegraHans Piauí (sob coordenação da Universidade Federal do Piauí [UFPI] em parceria com a UFC).1818. Grupo de pesquisas clinico-epidemiológicos e operacionais em Doenças Tropicais Negligenciadas. Relatório do projeto: Atenção à saúde para hanseníase em áreas de alta endemicidade nos estados de Rondônia, Tocantins e Bahia: abordagem integrada de aspectos operacionais, epidemiológicos (espaço-temporais), clínicos e psicossociais (Integrahans-Norte e Nordeste). Fortaleza: UFC; 2017. Estes projetos foram desenvolvidos entre 2014 e 2015.

A população do estudo envolveu 899 CN de hanseníase notificados entre 2001 e 2014, residentes nos quatro municípios do estudo, sem restrição de idade. A amostra do estudo foi constituída por pessoas com hanseníase (caso de referência [CR]) que fazem parte de uma RCD com sobreposição de casos da doença.

Conceituou-se como CR o primeiro caso de hanseníase diagnosticado em uma RCD, e como caso coprevalente (CCP), o contato dentro da RCD que se tornou caso novo (CN). A RCD inclui, além do CR de hanseníase, todos os contatos domiciliares e sociais, conforme definição do Ministério da Saúde,22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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assim como os contatos domiciliares e sociais que se tornaram casos (casos coprevalentes – CCP). O reconhecimento de, no mínimo, 2 casos de hanseníase em uma RCD definia a existência de “sobreposição” da doença, um indicador de risco acrescido.1414. Boigny RN, Souza EA, Romanholo HSB, Araújo OD, Araújo TME, Carneiro MAG, et al. Persistência da hanseníase em redes de convívio domiciliar: sobreposição de casos e vulnerabilidade em regiões endêmicas no Brasil. Cad Saude Publica. 2019 18;35(2):1-14. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v35n2/1678-4464-csp-35-02-e00105318.pdf. Doi: 10.1590/0102-311x00105318.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v35n2/1678-...

Para os CR localizados no território e que concordaram em participar do estudo, foi aplicado instrumento estruturado, elaborado pelo autor principal deste artigo e por pesquisadora colaboradora, os dois formados em Enfermagem e em Saúde Coletiva. Ambos se envolveram no treinamento conduzido pelos coordenadores dos projetos. Os dados foram coletados por instrumentos físicos, posteriormente consolidados pelo software Epi Info versão 7.1.5 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], Atlanta, USA).

As variáveis incluídas na análise consistiram de: cadastro anterior do domicilio pelo agente comunitário de saúde (ACS) (sim; não); local do primeiro atendimento, na suspeita da hanseníase (unidade básica de saúde [UBS]; unidade de referência municipal; outro); local do diagnóstico (UBS; unidade de referência municipal; outro); local de tratamento da hanseníase, poliquimioterapia (unidade de referência municipal; outro); e conhecimento da doença antes do diagnóstico (sim; não).

Para os CCP, foram acrescidas informações sobre atividades de vigilância: realização do exame dermatológico; realização do exame neurológico; recebimento da vacina BCG; orientações sobre aplicação da vacina BCG; orientações sobre mobilização de outros contatos; e orientação para retornar ao serviço de saúde.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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Além de identificar o percentual de contatos de casos de hanseníase avaliados entre os registrados (indicador de cobertura), considerou-se necessário o reconhecimento de indicadores de qualidade das ações desenvolvidas para a vigilância. Nesse sentido, foi utilizado o escore IntegraHans, construído pelo projeto para esse fim.

Esse escore está baseado em seis componentes, de pesos diferentes: realização de exame dermatológico completo em toda a superfície corporal (peso 6); realização de exame neurológico completo (peso 5); vacinação da BCG quando indicada (peso 4); orientação para retornar à unidade de saúde, se apresenta sintomas ou consulta previamente agendada (peso 3); orientações sobre BCG (peso 2); e orientações para busca de outros contatos (peso 1). O escore possui três classificações: ruim (0-6), regular (7-14) e ótimo (15-21). Considerando-se a importância de monitorar essa vigilância, o escore possibilita a composição de um indicador de fácil interpretação, a ser utilizado na rede de atenção à saúde.

Na avaliação de diferença entre os grupos, utilizou-se o teste do Qui-Quadrado (Χ2) de Pearson para valores de observações iguais ou superiores a cinco, e o teste exato de Fisher para os demais. Na análise bruta, buscou-se verificar a existência de associação entre o escore IntegraHans e o acometimento de duas ou mais gerações na RCD, como também de 3 ou mais casos de hanseníase na mesma RCD. Foram calculadas razões de prevalências (RP) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Foram considerados significativos os valores de p<0,05. Para análise dos dados, utilizou-se o programa Stata 11.2 (Stata Corporation, College Station, USA).

Foram incluídas variáveis que avaliam aspectos operacionais das ações de controle da hanseniase. Para o CR, foram analisadas as variáveis ‘domicílio cadastrado por ACS’, ‘primeiro local acessado mediante suspeita’, ‘local de diagnóstico’ e ‘local de tratamento’ (todas com três alternativas de resposta: UBS; unidade de referência; outro); e mais uma, ‘ter ouvido falar da hanseníase antes’ (sim; não). Para os contatos, foram analisadas as variáveis ‘exame dermatológico’, ‘exame neurológico’, ‘orientação para BCG’, ‘aplicação da vacina BCG’, ‘orientação para mobilizar outros contatos’ (para avaliação) e ‘orientação para retornar aos serviços de saúde’ (definidas pela mesma dualidade: sim; não); e mais o ‘escore Integrahans’ (ótimo; regular; ruim). Para variáveis numéricas quantitativas discretas, calculou-se a média, com respectivo IC95%.

Os projetos foram submetidos e aprovados pelo Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da UFC (Parecer no 544.962, de 28 de fevereiro de 2014) e da UFPI (Parecer no 1.115.818, de 17 de julho de 2015). Respeitou-se a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) no 466, de 12 de outubro de 2012. Todos os casos de hanseníase convidados a participar foram orientados sobre o estudo antes de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) como decisão informada de sua participação. Para os menores de 18 anos de idade, além do responsável legal, as crianças acima de 12 anos de idade tiveram acesso ao TCLE e ao Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE).

Resultados

Nos municípios selecionados, foram identificados 405 (45,1%) casos de hanseníase que apresentavam pelo menos mais de um caso em sua RCD. Foram alcançados 233 (57,5%) casos, a maioria na faixa etária de 41-60 anos (n=98; 42,1%) e raça/cor da pele parda (n=147; 63,1%) Tabela 1). Houve 169 (41,7%) perdas em virtude de mudança de endereço e 3 (0,7%) por recusa à participação.

Tabela 1
– Caracterização socioeconômica e demográfica de contatos e casos-referência (n=233) em municípios da Bahia, Piauí e Rondônia, 2001-2014

Do total de 233 casos de hanseníase incluídos no estudo, observou-se que 66,1% (n=154) pertenciam a RCD com 3 ou mais casos de hanseníase diagnosticados, sendo a média geral de 4,1 casos por RCD, com desvio-padrão de 3,3 casos. Em 53,2% dos casos, (n=124), a doença atingiu duas gerações, e em 20,2% dos casos (n=47), três gerações.

Verificou-se maior proporção de domicílios cadastrados por ACS (n=197; 84,5%); porém, serviços especializados foram os mais procurados, mediante suspeita da doença (n=167; 71,7%), confirmação do diagnóstico (n=200; 85,8%) e realização de tratamento da hanseníase (n=178; 76,4%) Tabela 2).

Tabela 2
– Aspectos operacionais das ações de controle da hanseníase entre contatos e casos-referência (n=233), segundo ocorrência de casos em duas ou mais gerações das famílias avaliadas em municípios da Bahia, Piauí e Rondônia, 2001 a 2014

n (%)

A maioria dos CCP informou que, à época do diagnóstico do CR, não teve seu exame dermatológico (n=62; 56,4%) e seu exame neurológico (n=63; 57,3%) realizados. Embora a orientação para aplicação da BCG (n=77; 70,0%) tenha sido frequente, a maioria não foi vacinada (n=82; 74,5%). Muitos CCP foram orientados a mobilizar outros contatos para avaliação (n=68; 61,8%); contudo, não foram orientados a retornar para nova avaliação nos anos subsequentes (n=57; 51,8%). Houve maior proporção de casos com escore IntegraHans classificado como ‘ruim’ (n=62; 56,4%) Tabela 2).

Verificou-se associação entre acometimento de duas ou mais gerações com: não realização do exame dermatológico dos contatos (RP=1,32 – IC95%1,10;1,59); ter recebido orientação para BCG (RP=1,36 – IC95%1,16;1,58), mas não ter recebido a vacina BCG (RP=1,32 – IC95%1,14;1,53); ter sido orientado(a) a mobilizar outros contatos, para avaliação (RP=1,26 – IC95%1,05;1,50); e ter tido escore IntegraHans ‘ruim’ (RP=1,33 – IC95%1,10;1,61) Tabela 2).

Quando o número de casos por RCD foi comparado à qualidade das ações de controle de contatos, verificou-se associação entre o desfecho de 3 ou mais casos por RCD e: não realização do exame dermatológico dos contatos (RP=1,29 – IC95%1,07;1,56); não realização do exame neurológico (RP=1,28 – IC95%1,06;1,55); falta de orientação para receber BCG (RP=1,38 – IC95%1,18;1,62); e não aplicação da BCG (RP=1,34 – IC95%1,15;1,56). Também verificou-se associação desse desfecho (3 ou mais casos por RCD) com falta de orientação para mobilizar outros contatos (RP=1,22 – IC95%1,02;1,47) e ter escore IntegraHans ‘ruim’ (RP=1,33 – IC95%1,10;1,61) Tabela 3).

Tabela 3
– Aspectos operacionais das ações de controle da hanseníase entre contatos e casos-referência (n=233), segundo ocorrência de três ou mais casos de hanseníase em redes de contato domiciliar (RCD) em municípios da Bahia, Piauí e Rondônia, 2001-2014

Discussão

Os contextos analisados, das regiões Norte e Nordeste do Brasil, reforçam expressiva vulnerabilidade programática relativa à oferta e qualidade das ações de vigilância de contatos para hanseníase. Trata-se de um problema complexo, sobretudo ao se ter considerado a abordagem de RCD com sobreposição de CN, denotando risco acrescido para a doença. A descentralização dessas ações na APS, todavia, não está suficientemente implementada nos municípios em estudo. Os altos percentuais de CCP que não realizaram exames dermatológico/neurológico oportunamente, não foram orientados e tampouco vacinados com BCG, e não receberam orientação para retorno às UBS, muito provavelmente, contribuem para a manutenção da hanseníase nesses territórios. A verificação de associação entre escore IntegraHans ‘ruim’ na abordagem dos contatos e (i) o acometimento de duas ou mais gerações ou (ii) a existência de 3 ou mais casos na RCD reforça a vulnerabilidade programática e a necessidade de reestruturação das ações de vigilância.

A despeito das diretrizes de controle estabelecidas pelo Ministério da Saúde, pautadas na estratégia global da OMS para 2020,2 a operacionalização das ações de vigilância do contato não se concretizou plenamente, nos contextos estudados. O processo de descentralização da atenção e do cuidado à saúde para a ESF ainda não está efetivado, considerando-se os elevados percentuais de casos que buscam serviços de referência para diagnóstico e tratamento. Em áreas endêmicas, é possível haver sobrecarga desses serviços, inclusive com dificuldades na efetivação de ações para as quais eles têm prerrogativa.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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Ademais, é preciso refletir sobre a abrangência das ações em municípios sem acesso a serviços especializados, gerando impactos, de diferentes ordens, entre as pessoas acometidas.

O processo de integração das ações de controle de hanseníase na APS tem ocorrido no Brasil desde os anos 1970, de modo gradual e progressivo, embora lento. Como consequência, a descentralização ainda é insuficiente, observando-se concentração da atenção em serviços especializados de municípios de médio e grande porte.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Estudo realizado no município de São José do Rio Preto, SP, com o objetivo de avaliar serviços de saúde na detecção precoce da hanseníase, revelou que pessoas acometidas se deslocavam, em média, 9,2km desde suas residências até os locais de tratamento, confirmando a importância da descentralização para a melhoria do acesso, a precocidade do diagnóstico e o seguimento do tratamento.2020. Pereira AJ, Helene LMF, Pedrazini ES, Martins CL, Vieira CSCA. Atenção básica de saúde e a assistência em Hanseníase em serviços de saúde de um município do Estado de São Paulo. Rev Bras Enferm [Internet]. 2008 nov [citado 2020 jun 8]; 61(spe):716-25. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-71672008000700011
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Estudo conduzido com o propósito de caracterizar o fluxo de pessoas acometidas pela hanseníase, do município de residência para o município de diagnóstico, nos estados do Maranhão, Pará, Tocantins e Piauí, identificou lacunas nesse processo de descentralização. Ressaltam-se, em particular, as dificuldades e os desafios associados, no acompanhamento durante e após a poliquimioterapia (PQT).2222. Alencar CHM, Ramos Júnior AN, Sena Neto SA, Murto C, Alencar MJF, Barbosa JC, et al. Diagnóstico da hanseníase fora do município de residência: uma abordagem espacial, 2001 a 2009. Cad Saúde Pública [Internet]. 2012 [citado 2020 jun 8];28(9):1685-98. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2012000900008
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A realidade encontrada nos contextos em análise pode ser igual à de outras partes do país. Estudo realizado com indivíduos portadores de hanseníase em Salvador, BA, revelou que pessoas acometidas percorreram longo itinerário para serem cuidadas, com tempo médio para diagnóstico demasiado longo e, em muitos casos, apenas após seu encaminhamento a um centro de referência na capital do estado.1010. Martins PV, Iriart JAB. Itinerários terapêuticos de pacientes com diagnóstico de hanseníase em Salvador, Bahia. Physis [Internet]. 2014 out [citado 2020 jun 8];24(1):273-89. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312014000100015
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Outro estudo, desenvolvido em município do estado de São Paulo, revelou a ausência da busca ativa dos casos – não obstante necessária –, para o real conhecimento da situação epidemiológica, bem como a ausência de ações de educação em saúde, apontando para a necessidade de redimensionamento do atendimento à hanseníase na rede de APS, em especial do diagnóstico e tratamento nesses espaços.2323. Visschedijk J, Engelhard A, Lever P, Grossi MAF, Feenstra P. Leprosy control strategies and the integration of health services: an international perspective. Cad Saúde Pública [Internet]. 2003 Dec [cited 2020 Jun 8];19(6):1567-81. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003000600002
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Portanto, são complexos os desafios a serem superados para a integração das ações de controle por profissionais da APS, no sentido de ampliar o acesso de usuários aos serviços.2020. Pereira AJ, Helene LMF, Pedrazini ES, Martins CL, Vieira CSCA. Atenção básica de saúde e a assistência em Hanseníase em serviços de saúde de um município do Estado de São Paulo. Rev Bras Enferm [Internet]. 2008 nov [citado 2020 jun 8]; 61(spe):716-25. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-71672008000700011
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Entre esses desafios, destacam-se algumas questões: (i) a qualidade da gestão em saúde, na perspectiva de redes regionalizadas; (ii) a educação permanente de profissionais de saúde; (iii) o não empoderamento das pessoas acometidas e suas famílias, quanto a seu direito à saúde; e (iv) a insuficiência de análises sistemáticas relativas aos indicadores epidemiológicos e operacionais, nos territórios.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Os altos percentuais de CCP não abordados adequadamente, no momento do diagnóstico do CR, quando eram contatos, ilustram dificuldades reais para o diagnóstico oportuno e o seguimento dos contatos, além da imunoprofilaxia, medidas há tanto tempo difundidas no país.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Consequentemente, mantém-se a circulação ativa de Mycobacterium leprae nas RCD, afetando indivíduos por mais de uma geração, o que pode favorecer o surgimento das incapacidades físicas e a permanência do estigma, fortemente associados à hanseníase.2323. Visschedijk J, Engelhard A, Lever P, Grossi MAF, Feenstra P. Leprosy control strategies and the integration of health services: an international perspective. Cad Saúde Pública [Internet]. 2003 Dec [cited 2020 Jun 8];19(6):1567-81. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2003000600002
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Um estudo de caso, sobre situações relacionadas à hanseníase em crianças, concluiu que a busca ativa em contatos revelou-se um importante método para diagnóstico precoce da doença na infância, principalmente porque os sinais clínicos nem sempre são facilmente identificados.2626. Pires CAA, Malcher CMSR, Abreu Júnior JMC, Albuquerque TG, Corrêa IRS, Daxbacher, ELR. Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato. Rev Paul Pediatr [Internet]. 2012 jun [citado 2020 jun 8];30(2):292-5. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000200022
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Apesar de o exame dermatoneurológico constituir o principal meio para diagnóstico de casos, é essencial, outrossim, a promoção de habilidades e conhecimentos em torno da doença e suas diversas manifestações.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Destaca-se, ainda, o fato de a maioria dos CCP abordados no momento do diagnóstico do CR não terem sido orientados a retornar aos serviços de saúde na presença de lesões cutâneas e neurológicas. Deste modo, a recomendação da vigilância de forma longitudinal, durante o período de cinco anos, pode se perder em meio à rotina dos serviços de saúde, ou como decorrência da fragilidade das ações de educação em saúde para pessoas e sua RCD.2626. Pires CAA, Malcher CMSR, Abreu Júnior JMC, Albuquerque TG, Corrêa IRS, Daxbacher, ELR. Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato. Rev Paul Pediatr [Internet]. 2012 jun [citado 2020 jun 8];30(2):292-5. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-05822012000200022
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Outro estudo, direcionado a caracterizar padrões de abordagem envolvendo contatos domiciliares de casos de hanseníase residentes na região Norte do Brasil, revelou a não realização do exame dermatológico em 41,6% dos contatos, além da ausência do exame neurológico em 54,9%. No mesmo estudo, 56,0% dos contatos não foram orientados a retornar para nova avaliação/seguimento na unidade de saúde, e 40,5% não foram orientados para mobilização de outros contatos.2929. Romanholo HSB, Souza EA, Ramos Júnior AN, Kaiser ACGCB, Silva IO, Brito AL, et al. Surveillance of intradomiciliary contacts of leprosy cases: perspective of the client in a hyperendemic municipality. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018 Jan-Feb [cited 2020 Jun 8];71(1):163-9. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0607
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Estes achados apontam possíveis fragilidades das instituições de saúde no cumprimento de sua função de prevenção da hanseníase,3030. Souza EA, Ferreira AF, Boigny RN, Alencar CH, Heukelbach J, Martins-Melo FR, et al. Leprosy and gender in Brazil: trends in the endemic area of the Northeast region, 2001-2014. Rev Saúde Pública [Internet]. 2018 Feb [cited 2020 Jun 8];52:20. Available from: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2018052000335
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com possibilidade de ampliação da susceptibilidade de determinadas RCD e manutenção de focos de transmissão.

Algo que gera inquietação, no que toca à política nacional de controle da hanseníase, diz respeito à falta de indicadores que possibilitem o monitoramento não apenas da cobertura, mas também, da qualidade dessa abordagem de contatos.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Nesta perspectiva, o escore IntegraHans se propôs a avaliar em que medida seis ações consideradas essenciais para a vigilância do contato ocorreram. De modo geral, menos de 50,0% dos CCP tiveram sua abordagem classificada como ‘ótima’; ou seja, quase a metade dos CCP deixaram de receber algum cuidado essencial para prevenção e/ou diagnóstico precoce em sua RCD, dentro das ações previstas nacionalmente.33. Souza EA, Boigny RN, Ferreira AF, Alencar CH, Oliveira MLW, Ramos Júnior AN. Vulnerabilidade programática no controle da hanseníase: padrões na perspectiva de gênero no Estado da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 fev [citado 2020 jun 8];34(1):e00196216. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00196216
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Processos de educação permanente, alinhados a sistemas de monitoramento e avaliação bem estabelecidos, favorecem o acompanhamento da descentralização das ações de controle da hanseníase na rede de atenção à saúde do SUS.22. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da Hanseníase como problema de saúde pública: manual técnico-operacional [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2019 set 29]. 58 p. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/04/diretrizes-eliminacao-hanseniase-4fev16-web.pdf
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São atividades com potencial de subsidiar o planejamento de uma atenção integral à pessoa com hanseníase e a sua RCD. A incorporação do escore, associada ao monitoramento de RCD com 3 ou mais casos de hanseníase e/ou ao acometimento de duas ou mais gerações, também deve ser pensada nos processos de priorização de cenários para vigilância integrada aos territórios de saúde.

O desenvolvimento de ações de vigilância em saúde pela APS e sua integração aos demais pontos de atenção na rede tornam-se estratégicos para a sustentabilidade das ações, sua distribuição mais justa e com maior qualidade.1919. Grossi MAF. Vigilância da hanseníase no Estado de Minas Gerais. Rev Bras Enferm [Internet]. 2008 nov [citado 2020 jun 8];61(esp):781. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-71672008000700021
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Os processos de comunicação e educação popular devem ser, portanto, (re)significados, para maior inclusão e empoderamento dos usuários do SUS.

Possíveis limitações deste estudo referem-se à possibilidade de viés recordatório dos CCP, quanto às ações de vigilância realizadas no momento do diagnóstico do CR, além de não ter sido possível abordar todos os CCP das RCD, muitos deles por conta de mudança de endereço ou recusa. O fato de o estudo ter partido de contextos com a existência mínima de 2 casos de hanseníase por RCD pode, de alguma maneira, ter concorrido para resultados piores, quando se consideram contextos mais gerais. Entretanto, a abordagem domiciliar de um número significativo de RCD em três estados de elevada endemicidade do país fortalece os achados.

As falhas operacionais identificadas no processo de vigilância de contatos de hanseníase reforçam o caráter de vulnerabilidade programática nos cenários estudados, mesmo entre contatos de RCD com sobreposição de casos. Reiteram-se aspectos críticos, relativos ao acesso à rede de atenção à saúde no SUS, como também ao desenvolvimento das ações de vigilância de forma longitudinal. Além da cobertura, torna-se fundamental desenvolver novas estratégias visando ampliar a qualidade dessas ações.

Ao contrário do preconizado pela política nacional de controle da hanseníase no Brasil, os serviços de referência mantiveram-se como principal espaço do SUS para desenvolvimento das ações de vigilância do contato, diagnóstico e tratamento da hanseníase. Nos municípios que foram objeto do presente estudo, a descentralização das ações para a atenção primária à saúde ainda não se configurou como prática no cotidiano dos serviços. A utilização do escore IntegraHans mostrou-se factível para avaliar a qualidade da abordagem dos contatos de hanseníase, e deve ser pensada como possibilidade nos serviços de saúde.

Como conclusão, ressalta-se a importância de processos estruturados, de apoio matricial e monitoramento das ações no território, especialmente nos cenários de RCD com sobreposição da doença.

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  • *
    Artigo derivado de dissertação de mestrado intitulada ‘Padrões epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos e operacionais da sobreposição de caso de hanseníase em redes de convívio domiciliar em municípios das regiões Norte e Nordeste do Brasil’, defendida por Reagan Nzundu Boigny junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal do Ceará (UFC), em 2018. O estudo contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações (MCTIC) (Processo n404505/2012-0, MCTI/CNPq/MS-SCTIE-Decit nº 40/2012 – Pesquisas em Doenças Negligenciadas); e do Netherlands Hanseniasis Relief do Brasil (NHR Brasil), por meio de projeto de caracterização dos padrões de distribuição espacial e temporal dos casos de hanseníase com foco na vulnerabilidade associada à recorrência nos familiares e na detecção precoce de novos casos (Parecer n2.365.953; CAAE n 72571517.4.0000.5054). Alberto Novaes Ramos Júnior é bolsista de Produtividade do CNPq/MCTIC. Reagan Nzundu Boigny foi bolsista de Mestrado do CNPq/MCTIC.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    29 Jul 2020
  • Data do Fascículo
    2020

Histórico

  • Recebido
    31 Jan 2020
  • Aceito
    19 Maio 2020
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