Protocolo Brasileiro para Infecções Sexualmente Transmissíveis 2020: infecção pelo HIV em adolescentes e adultos

Brazilian Protocol for Sexually Transmitted Infections 2020: HIV infection in adolescents and adults

Lauro Ferreira da Silva Pinto Neto Filipe de Barros Perini Mayra Gonçalves Aragón Marcelo Araújo Freitas Angélica Espinosa Miranda Sobre os autores

Resumo

A infecção pelo HIV é tema de um dos capítulos do “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis”, publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil em 2020. É importante que profissionais de saúde e gestores conheçam os sinais e sintomas da infecção pelo HIV e saibam fazer o seu diagnóstico, a fim de oferecer tratamento adequado e reduzir complicações. A infecção pelo HIV tornou-se doença crônica e seu tratamento inclui a abordagem de comorbidades comuns na prática clínica, como hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, além da avaliação de risco cardiológico, prevenção de neoplasias e orientação para imunizações. O início do tratamento para todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente de critérios clínicos ou imunológicos, adotado pelo Ministério da Saúde em 2013, foi agora simplificado com medicamentos de primeira linha mais toleráveis e com menos interações medicamentosas, o que torna seu manejo de fácil implementação, inclusive pela Atenção Primária à Saúde.

Palavras-chave:
Protocolos Clínicos; HIV; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Tratamento Farmacológico; Comorbidade

Abstract

HIV infection is the subject of one of the chapters of the “Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for Comprehensive Care for People with Sexually Transmitted Infections”, published by the Brazilian Ministry of Health in 2020. It is important that health professionals and managers learn the signs and symptoms of HIV infection and know how to diagnose it, in order to provide appropriate treatment and reduce complications. HIV infection has become a chronic disease and its treatment includes addressing common comorbidities in clinical practice such as arterial hypertension, diabetes and dyslipidemia, in addition to cardiac risk assessment, cancer prevention and guidance on immunization. Initiation of treatment for all HIV patients, regardless of clinical or immunological criteria, adopted by the Ministry of Health since 2013, has now been simplified with more tolerable first-line medications and with fewer drug interactions, which makes its management easy to implement, including by Primary Health Care.

Keywords:
Clinical Protocols; HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Drug Therapy; Comorbidity

Resumen

La infección por VIH es uno de los capítulos del “Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas para la Atención Integral a las Personas con Infecciones de Transmisión Sexual”, publicado por el Ministerio de Salud de Brasil en 2020. Es importante que los profesionales de la salud y gestores conozcan los signos y síntomas de la infección por VIH y sepan diagnosticarla, para proporcionar un tratamiento adecuado y reducir complicaciones. La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica y su tratamiento incluye abordar comorbilidades comunes en la práctica clínica, como hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia, además de la evaluación del riesgo cardíaco, prevención del cáncer y pautas de inmunización. El inicio del tratamiento de VIH, independientemente de criterios clínicos o inmunológicos, adoptado por el Ministerio de Salud en 2013, fue ahora simplificado con medicamentos de primera línea más tolerables y con menos interacciones medicamentosas, lo que facilita la implementación de su manejo, incluso en la atención primaria.

Palabras clave:
Protocolos Clínicos; VIH; Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida; Tratamiento Farmacológico; Comorbilidad

Apresentação

O presente artigo está relacionado ao capítulo sobre infecção pelo HIV que compõe o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” (PCDT-IST) e o “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos” (PCDT-HIV), publicados pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde do Brasil. Para a elaboração do PCDT, são realizadas a seleção e a análise das evidências disponíveis na literatura e discussão em um painel de especialistas para elaboração das recomendações. Os referidos documentos foram aprovados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e atualizados pelos grupos de especialistas do PCDT-IST 202011. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/SCTIE nº 42, de 5 de outubro de 2018. Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2018 out 8 [citado 2020 set 21]; Seção I: 88. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2018/prt0042_08_10_2018.html
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e do PCDT-HIV.22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/SCTIE nº 50, de23denovembro de2017. Torna pública a decisão de atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para prevenção de transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2017 nov 27 [citado 2020 set 21]; Seção I: 120. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2017/prt0050_27_11_2017.html
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Aspectos epidemiológicos

O vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus - HIV) é um lentivírus que causa a síndrome da imunodeficiência adquirida (acquired immunodeficiency syndrome - aids), responsável por uma deterioração progressiva do sistema imunológico e que infecta principalmente os linfócitos T (LT) CD4+, os macrófagos e as células dendríticas.33. Dullaers M, Thielemans K. From pathogen to medicine: HIV-1-derived lentiviral vectors as vehicles for dendritic cell based cancer immunotherapy. J Gene Med [Internet]. 2006 Jan [cited 2020 Sep 21]; 8(1):3-17. Available from: https://doi.org/10.1002/jgm.846
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A infecção provoca a diminuição do número de LT-CD4+ por meio de diversos mecanismos, entre os quais a apoptose de células espectadoras, a morte viral de células infectadas e a morte de LT-CD4+ por meio de linfócitos T citotóxicos CD8+ que reconhecem as células infectadas. Quando o número de LT-CD4+ desce abaixo do limiar aceitável, o corpo perde a imunidade mediada por células e torna-se progressivamente mais suscetível a infecções oportunistas.44. Fackler OT, Alcover A, Schwartz O. Modulation of the immunological synapse: a key to HIV-1 pathogenesis? Nat Rev Immunol [Internet]. 2007 Apr [cited 2020 Sep 21]; 7(4):310-7. Available from: https://doi.org/10.1038/nri2041
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A infecção pelo HIV pode ser transmitida por sangue, sêmen, lubrificação vaginal ou leite materno. O HIV está presente nesses fluidos corporais tanto na forma de partículas livres como em células imunitárias infectadas.55. Shaw GM, Hunter E. HIV transmission. Cold Spring Harb Perspect Med [Internet]. 2012 Nov [cited 2020 Sep 21]; 2(11):a006965. Available from: https://doi.org/10.1101/cshperspect.a006965
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As principais vias de transmissão são as relações sexuais desprotegidas, o compartilhamento de seringas contaminadas e a transmissão entre mãe e filho durante a gravidez ou amamentação.66. Simon V, Ho DD, Abdool-Karim Q. HIV/AIDS epidemiology, pathogenesis, prevention, and treatment. Lancet [Internet]. 2006 Aug [cited 2020 Sep 21]; 368(9534):489-504. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/about/public-access /
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Pela saliva o risco de transmissão é mínimo.55. Shaw GM, Hunter E. HIV transmission. Cold Spring Harb Perspect Med [Internet]. 2012 Nov [cited 2020 Sep 21]; 2(11):a006965. Available from: https://doi.org/10.1101/cshperspect.a006965
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A epidemia de HIV/Aids no Brasil é considerada estável em nível nacional. A prevalência de HIV na população em geral é de 0,4%.77. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de monitoramento clínico do HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2019
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Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2018 foram diagnosticados 43.941 novos casos de HIV e 37.161 casos de aids no Brasil, com uma taxa de detecção de 17,8/100.000 habitantes. Desde o ano de 2012 observa-se uma diminuição da taxa de detecção de aids no Brasil, que passou de 21,4/100.000 habitantes (2012) para 17,8/100.000 habitantes em 2018, configurando um decréscimo de 16,8%. Essa redução da taxa de detecção tem sido mais acentuada desde a recomendação de tratamento para todos os casos, independentemente dos níveis de LT-CD4+, implementada em dezembro de 2013.88. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. HIV/Aids 2019. BolEpidemiol [Internet]. 2019 nov [citado 2020 jul 9]; especial. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/boletim-epidemiologico-de-hivaids-2019
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Os casos de HIV estão concentrados em grupos populacionais específicos, como profissionais do sexo (5%),99. Ferreira-Júnior ODC, Guimarães MDC, Damacena GN, Almeida WDS, Souza-Júnior PRB, Szwarcwald CL, Brazilian FSW Group. Prevalence estimates of HIV, syphilis, hepatitis B and C among female sex workers (FSW) in Brazil, 2016. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 May [cited 2020 Sep 21]; 97(1 Suppl):S3-8. Available from: https://dx.doi.org/10.1097%2FMD.0000000000009218
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homens que fazem sexo com homens (18%),1010. Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Salani Mota R, Veras MA, Dourado I, et al. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 May [cited 2020 Sep 21]; 97(1S Suppl 1):S9-15. Available from: https://doi.org/10.1097/md.0000000000010573
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pessoas transexuais (17%-37%),1111. Bastos FI, Bastos LS, Coutinho C, Toledo L, Mota JC, Velasco-de-Castro CA, et al. HIV, HCV, HBV, and syphilis among transgender women from Brazil: assessing different methods to adjust infection rates of a hard-to-reach, sparse population. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 May [cited 2020 Sep 21]; 97(1S Suppl 1):S16-24. Available from: https://doi.org/10.1097/md.0000000000009447
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pessoas que usam álcool e outras drogas (5%)1212. Bastos FI, Bertone N. Pesquisa nacional sobre o uso de crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? [Internet]. Rio de Janeiro: ICICT; Fiocruz; 2014 [citado 2020 set 21]. 224 p. Disponível em: https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Pesquisa%20Nacional%20sobre%20o%20Uso%20de%20Crack.pdf
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e aquelas em situações de vulnerabilidade, como pessoas de cor negra, população de rua e pessoas privadas de liberdade.1313. Pascom ARP, Meireles MV, Benzaken AS. Sociodemographic determinants of attrition in the HIV continuum of care in Brazil in 2016. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2018 May [cited 2020 Sep 21]; 97(1 Suppl):S69-74. Available from: https://dx.doi.org/10.1097%2FMD.0000000000009857
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Estima-se que, ao final de 2018, havia aproximadamente 900 mil pessoas vivendo com HIV (PVHIV) no país, das quais 85% estavam diagnosticadas; 81% estavam vinculadas a algum serviço de saúde; e 71% estavam retidas nos serviços, ou seja, contavam com acompanhamento sistemático de sua condição de saúde em um mesmo serviço de saúde. No mesmo período, a cobertura de terapia antirretroviral (TARV) foi de 66% e a supressão viral (carga viral inferior a 1.000 cópias/mL) foi de 62% entre todos os indivíduos infectados pelo HIV.77. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de monitoramento clínico do HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2019
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A profilaxia pré-exposição (PrEP) está disponível desde janeiro de 2018 no Sistema Único de Saúde (SUS), com mais de 11.000 pessoas cadastradas até 2019.77. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de monitoramento clínico do HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2019
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O estudo PrEP Brasil, desenvolvido com a finalidade de avaliar a aceitação, a viabilidade e a melhor forma de oferecer a PrEP à população brasileira como prevenção ao HIV, mostrou a eficácia e a viabilidade dessa estratégia em um cenário do mundo real.1414. PrEP Brasil Profilaxia Pré Exposição. Estudo PrEP Brasil [Internet]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2020 [citado 2020 jul 29]. Disponível em: https://prepbrasil.com.br/pesquisa-prep-brasil /
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A oferta de PrEP em clínicas públicas de saúde em um ambiente de renda média pode reter um grande número de participantes e alcançar altos níveis de adesão, sem compensação de risco, nas populações investigadas.1515. Grinsztejn B, Hoagland B, Moreira RI, Kallas EG, Madruga JV, Goulart S, et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEPBrasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV [Internet]. 2018 Mar [cited 2020 Sep 21]; 5(3):e136-45. Available from: https://doi.org/10.1016/s2352-3018(18)30008-0
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O uso de profilaxia pós-exposição (PEP) também vem aumentando no país; o número de dispensações de PEP passou de 15.540, em 2009, para 107.345, em 2018.77. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Relatório de monitoramento clínico do HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2019/relatorio-de-monitoramento-clinico-do-hiv-2019
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Aspectos clínicos

As manifestações clínicas decorrentes da infecção pelo HIV abrangem um grande espectro de sinais e sintomas, com diversas fases, que dependem da resposta imunológica individual e da intensidade de replicação viral.1616. Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. New concepts in the immunopathogenesis of humanimmuno deficiency virus infection. N Engl J Med [Internet]. 1993 Feb [cited 2020 Sep 21]; 328(5):327-35. Available from: https://open.spotify.com/track/4CaG7bI5Qr1ZjXxsUIBBmA?si=jx-6PkQrTmGmatQ3R3Ct9w
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Frequentemente ocorre um quadro agudo de infecção nas primeiras semanas, seguido de uma fase assintomática, que pode durar anos, antes de surgir a aids. No caso de indivíduos não tratados, o tempo médio entre o contágio pelo HIV e o aparecimento da aids situa-se em torno de dez anos.1717. Bacchetti P, Moss AR. Incubation period of AIDS in San Francisco. Nature [Internet]. 1989 Mar [cited 2020 Sep 21]; 338(6212):251-3. Available from: https://doi.org/10.1038/338251a0
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1818. Pedersen C, Lindhardt BO, Jensen BL, Lauritzen E, Gerstoft J, Dickmeiss E, et al. Clinical course of primary HIV infection: consequences for subsequent course of infection. BMJ [Internet]. 1989 Jul [cited 2020 Sep 21]; 299(6691):154-7. Available from: https://dx.doi.org/10.1136%2Fbmj.299.6692.154
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A infecção pelo HIV pode ser classificada em três fases.

Infecção aguda pelo HIV: a infecção aguda pelo HIV assemelha-se à de outras infecções virais. A síndrome retroviral aguda ocorre entre a primeira e a terceira semanas de infecção e caracteriza-se por sintomas inespecíficos como febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A linfadenomegalia acomete principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. A síndrome retroviral aguda é autolimitada, com resolução espontânea em três a quatro semanas. Diante de um quadro viral agudo, em pessoa sexualmente ativa, o médico deve considerar a possibilidade de síndrome retroviral aguda entre os diagnósticos diferenciais.1919. Cohen MS, Shaw GM, McMichael AJ, Haynes BF. Acute HIV-1 infection. N Eng J Med [Internet]. 2011 May [cited 2020 Sep 21]; 364(20):1943-54. Available from: https://doi.org/10.1056/nejmra1011874
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2020. Bottone PD, Bartlett AH. Diagnosing acute HIV infection. Pediatr Ann [Internet]. 2017 Feb [cited 2020 Sep 21]; 46(2):e47-50.Available from: https://doi.org/10.3928/19382359-20170118-01
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Latência clínica: caracteriza-se por ser em geral assintomática, com duração de anos. É possível encontrar linfadenomegalia e alterações inespecíficas em exames laboratoriais, de pouca importância clínica, como plaquetopenia, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia. Enquanto a infecção progride, ocorre queda gradual de LT-CD4+, com aparecimento intermitente de infecções, que podem ter apresentações atípicas, ou reativação de infecções antigas, como tuberculose e herpes-zóster. Além disso, podem surgir sinais e sintomas como febre baixa, perda de peso, sudorese noturna e fadiga, além de diarreia, cefalia e leucoplasia e candidíase orais. As manifestações de imunodeficiência moderada podem surgir nessa fase (Figura 1).2121. Daar ES, Little S, Pitt J, Santangelo J, Ho P, Harawa N, et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County Primary HIV Infection Recruitment Network. Ann Intern Med [Internet]. 2001 Jan [cited 2020 Sep 21]; 134(1):25-9. Available from: https://doi.org/10.7326/0003-4819-134-1-200101020-00010
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2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Figura 1
Manifestações clínicas de imunodeficiência moderada

Aids: caracteriza-se pelo surgimento de manifestações de imunodeficiência avançada (Figura 2).2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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O aparecimento de infecções oportunistas ou neoplasias é indicativo de aids. Dependendo do grau de imunossupressão e especificidades de cada caso, podem ocorrer uma ou várias infecções oportunistas ao mesmo tempo.

Figura 2
Manifestações clínicas de imunodeficiência avançada

Diagnóstico

O controle adequado da epidemia de HIV pressupõe ampla e ágil testagem, sem coerção ou discriminação. São especialmente indicadas para testagem as pessoas com alto risco de infecção pelo HIV, incluindo aquelas com sintomas de infecção aguda ou crônica, pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST), gestantes e pessoas pertencentes a populações vulneráveis, como homens que fazem sexo com homens com status de infecção desconhecido, usuários de drogas e profissionais do sexo. Recomenda-se testar qualquer pessoa sexualmente ativa, em especial aquelas sob risco substancial para infecção pelo HIV.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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23. Chou R, Dana T, Grusing S, Bougatsos C. Screening for HIV infection in asymptomatic, nonpregnant adolescents and adults: updated evidence reportand systematic review for the US preventive services task force. JAMA [Internet]. 2019 Jun [cited 2020 Sep 21]; 321(23):2337-48. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2019.2592
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-2424. Bert F, Gualano MR, Biancone P, Brescia V, Camussi E, Martorana M, et al. Cost-effectiveness of HIV screening in high-income countries: a systematic review. Health Policy [Internet]. 2018 May [cited 2020 Sep 21]; 122(5):533-47. Available from: https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.03.007
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Considera-se caso de infecção pelo HIV aquele que apresenta resultados positivos em dois testes, com metodologias diferentes,2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/57787/manual_tecnico_hiv_27_11_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=57787&force=1
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de qualquer uma das quatro combinações descritas na Figura 3. Em quaisquer das combinações de testes, quando a primeira amostra é negativa, a pessoa é considerada não infectada e não há necessidade de testes adicionais.2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/57787/manual_tecnico_hiv_27_11_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=57787&force=1
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Os testes rápidos de terceira geração, amplamente disponíveis no SUS, possuem janela imunológica de 30 dias.2525. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/57787/manual_tecnico_hiv_27_11_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=57787&force=1
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Figura 3
Testes diagnósticos para detecção da infecção pelo HIV

O diagnóstico de infecção pelo HIV representa um momento ímpar na vida das PVHIV, cujas reações tendem a variar conforme as experiências e conhecimentos prévios de cada indivíduo. Um dos objetivos primordiais no cuidado é o estabelecimento de uma relação de confiança e respeito entre o profissional de saúde e a PVHIV.

Tratamento

Os objetivos do tratamento antirretroviral são reduzir a morbidade e mortalidade e prevenir a transmissão do HIV para outras pessoas.2626. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Housseinipour MC, Kumarasamy N,et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission. N Engl J Med [Internet]. 2016 Sep [cited 2020 Sep 21]; 375(9):830-9. Available from: https://doi.org/10.1056/nejmoa1600693
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2727. Le Messurier J, Traversy G, Varsaneux O, Weekes M, Avey MT, Niragira O, et al. Risk of sexual transmission of human immunodeficiency virus with antiretroviral therapy, suppressed viral load and condom use: a systematic review. CMAJ [Internet]. 2018 Nov [cited 2020 Sep 21]; 190(46):E1350-60. Available from: https://doi.org/10.1503/cmaj.180311
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Para atingir esses objetivos, o tratamento deve resultar em supressão máxima do HIV. Desse modo, a adesão ao tratamento é condição essencial para o seu sucesso e deve ser discutida desde a primeira consulta.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Abordagem inicial do adolescente e adulto infectado pelo HIV: é necessário estabelecer uma relação de empatia e acolhimento com a pessoa infectada. A anamnese cuidadosa deve detectar situações de risco, antecedentes de IST, doenças crônicas e imunizações. O exame físico deve ser completo e incluir exame detalhado da pele e da cavidade oral, aferição da pressão arterial, cálculo do índice de massa corpórea e medida da circunferência abdominal. Exames complementares iniciais e de seguimento clínico estão descritos no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos” (Figura 4).2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Figura 4
Exames complementares iniciais e de seguimento clínico de pessoas com HIV

Terapia antirretroviral: o início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, mesmo assintomáticas, independentemente do seu estágio clínico e imunológico. A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois da classe de inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos ou nucleotídeo, associados a um antirretroviral de outra classe.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Essa outra classe pode ser de inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos, ou inibidores da protease, reforçado com ritonavir ou inibidores de integrase. Em cenário nacional, o esquema preferencial indicado para início de tratamento é a lamivudina + tenofovir + dolutegravir.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Esse esquema envolve o uso diário de duas pílulas e é extremamente bem tolerado, com poucos casos de relatos de insônia e cefaleia.2828. Peñafiel J, Lazzari E, Padilla M, Rojas J, Gonzalez-Cordon A, Blanco JL, et al. Tolerability of integrase inhibitors in a real-life setting. J Antimicrob Chemother [Internet]. 2017 Jun [cited 2020 Sep 21]; 72(6):1752-9. Available from: https://doi.org/10.1093/jac/dkx053
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Além de boa tolerância e eficácia, são raros os casos de resistência primária a inibidores da integrase, e poucas interações medicamentosas podem ocorrer. Os antirretrovirais devem ser utilizados com cautela em pessoas que fazem tratamento com anticonvulsivantes como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina e para os casos de coinfecção tuberculose-HIV, em razão da interação com a rifampicina.2929. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício circular no 03/2020/CGAHV/DCCI/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2020 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/oficio-circular-no-32020cgahvdccisvsms
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3030. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício circular no 02/2020/CGAHV/DCCI/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2020 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/oficio-circular-no-22020cgahvdccisvsms
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Além disso, o dolutegravir não deve ser coadministrado com oxicarbamazepina, dofetilida ou pilsicainida, sempre se avaliando a possibilidade de troca dessas medicações a fim de viabilizar o uso do dolutegravir.2929. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício circular no 03/2020/CGAHV/DCCI/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2020 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/oficio-circular-no-32020cgahvdccisvsms
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Outra exceção é representada por mulheres em idade fértil que pretendam engravidar, em razão do risco potencial de defeito na formação do tubo neural ocasionado pelo dolutegravir nas primeiras 12 semanas de gestação, apesar de esse risco ser muito baixo (0,19%).3131. Zash R, Holmes L, Diseko M, Jacobson DL, Brummel S, Mayondi B, et al. Neural-tube defects and antiretroviral treatment regimens in Botswana. N Engl J Med [Internet]. 2019 Aug [cited 2020 Sep 21]; 381(9):827-40. Available from: https://doi.org/10.1056/nejmoa1905230
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Nesse caso, o dolutegravir deve ser substituído pelo efavirenz, da classe de inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos, com genotipagem prévia, em razão do risco de resistência primária.3232. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Ofício Circular no 2/2019/DCCI/SVS/MS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2019 [citado 2020 jul 9]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/legislacao/oficio-circular-no-22019
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Falha ao tratamento antirretroviral: a falha virológica é caracterizada pela carga viral do HIV detectável após seis meses do início do tratamento ou troca da terapia, ou carga viral detectável, em indivíduos em tratamento, que eram previamente indetectáveis. Diante da falha virológica, é necessário investigar a possível baixa adesão ao tratamento, bem como a presença de cepas de HIV com mutações de resistência aos antirretrovirais. Nesse caso, o exame de genotipagem é útil para escolha de esquema de resgate com maior eficácia de supressão viral.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Comorbidades em PVHIV em uso de terapia antirretroviral: como a infecção pelo HIV se tornou uma doença crônica, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, diabetes, síndrome metabólica e outras comorbidades se tornaram prevalentes entre as PVHIV.3333. Wing EJ. HIV and aging. Int J Infect Dis [Internet]. 2016 Dec [cited 2020 Sep 21]; 53:61-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.10.004
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34. Ghosn J, Taiwo B, Seedat S, Autran B, Katlama C. HIV. Lancet [Internet]. 2018 Aug [cited 2020 Sep 21]; 392(10148):685-97. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31311-4
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-3535. Pinto Neto LF, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, Page K, Miranda AE. Dyslipidemia and fasting glucose impairment among HIV patients three years after the first antiretroviral regimen in a Brazilian AIDS outpatient clinic. Braz J Infect Dis [Internet]. 2013 Jul-Aug [cited 2020 Sep 21]; 17(4):438-43. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bjid.2012.12.006
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Tabagismo, dislipidemia e alterações renais, hepáticas, osteoarticulares e cognitivas também precisam ser manejadas.3333. Wing EJ. HIV and aging. Int J Infect Dis [Internet]. 2016 Dec [cited 2020 Sep 21]; 53:61-8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.10.004
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3636. Pinto Neto LF, Ragi-Eis S, Vieira NF, Soprani M, Neves MB, Ribeiro-Rodrigues R, et al. Low bone mass prevalence, therapy type, and clinical risk factors in an HIV-infected Brazilian population. J Clin Densitom [Internet]. 2011 Oct-Dec [cited 2020 Sep 21]; 14(4):434-49. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jocd.2011.06.004
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3737. Pinto Neto LF, Milanez MC, Golub JE, Miranda AE. Malignancies in HIV/AIDS patients attending an outpatient clinic in Vitória, State of Espírito Santo, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2012 Nov-Dec [cited 2020 Sep 21]; 45(6):687-90. Available from: https://doi.org/10.1590/S0037-86822012000600006
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Assim, deve-se realizar uma abordagem integral essas pessoas, alinhada aos princípios da atenção primária à saúde.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Monitoramento laboratorial da infecção pelo HIV utilizando contagem de LT-CD4+ e carga viral: a contagem de LT-CD4+ é um dos exames de maior importância para avaliar a indicação das imunizações e das profilaxias para infecções oportunistas.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Por meio dele, é possível avaliar o grau de comprometimento do sistema imune, verificar a recuperação da resposta imunológica ao tratamento e definir o momento de interromper as profilaxias. Para casos estáveis, em TARV, com carga viral indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4+ não têm relevância clínica e podem inclusive levar a erros de conduta, como a troca precoce de esquemas de TARV ou a manutenção de esquemas em falha virológica.3838. Deeks SG, Barbour JD, Martin JN, Swanson MS, Grant RM. Sustained CD4+ T cell response after virologic failure of protease inhibitor-based regimens in patients with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis [Internet]. 2000 Mar [cited 2020 Sep 21]; 181(3):946-53. Available from: https://doi.org/10.1086/315334
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39. Maggiolo F, Leone S. CD4+ T lymphocyte recovery in individuals with type 1 human immunodeficiency virus infection. Clin Infect Dis [Internet]. 2010 Aug [cited 2020 Sep 21]; 51(4):465-7. Available from: https://doi.org/10.1086/655152
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40. Sigaloff KC, Hamers RL, Wallis CL, Kityo C, Siwale M, Ive P, et al. Unnecessary antiretroviral treatment switches and accumulation of HIV resistance mutations; two arguments for viral load monitoring in Africa. J Acquir Immune Defic Syndr [Internet]. 2011 Sep [cited 2020 Sep 21]; 58(1):23-31. Available from: https://doi.org/10.1097/qai.0b013e318227fc34
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-4141. Rawizza HE, Chaplin B, Meloni ST, Eisen G, Rao T, Sankalé JL, et al. Immunologic criteria are poor predictors of virologic outcome: implications for HIV treatment monitoring in resource- limited settings. Clin Infect Dis [Internet]. 2011 Dec [cited 2020 Sep 21]; 53(12):1283-90. Available from: https://doi.org/10.1093/cid/cir729
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A carga viral deve ser o foco principal do monitoramento laboratorial nas PVHIV em uso de terapia antirretroviral, o que possibilita a detecção precoce de falha virológica. No Brasil, os profissionais de saúde podem consultar o Sistema Laudo, que disponibiliza informações para o monitoramento clínico das pessoas vivendo com HIV, como o histórico de exames de LT-CD4+ e carga viral, histórico de dispensação de TARV e resultados de genotipagens.4242. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Sistema laudo [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 29]. Disponível em: https://laudo.aids.gov.br/login
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Exames complementares e avaliações de seguimento clínico: além dos exames de contagem de LT-CD4+ e carga viral, outros parâmetros devem ser monitorados nas PVHIV. O seguimento clínico com exames complementares é necessário. A frequência de exames realizados depende da condição clínica e do uso de terapia antirretroviral pela PVHIV (Figura 4).2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Destaca-se a importância da investigação das IST, tuberculose ativa, risco cardiovascular e rastreamento de neoplasias (em especial o câncer de colo de útero em mulheres cis e homens trans).4343. Casper C, Crane H, Menon M, Money D. HIV/AIDS comorbidities: impact on cancer, noncommunicable diseases, and reproductive health. In: Holmes KK, Bertozzi S, Bloom BR, Jha P, editors. Major infectious diseases. 3rd ed. Washington, DC.: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank; 2017 [cited 2020 Sep 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525192 /
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O seguimento clínico deve adequar-se às condições clínicas da PVHIV e à fase do tratamento. O primeiro retorno após o início ou alteração da TARV deve ocorrer em torno de sete a 15 dias, com avaliação de eventos adversos e problemas relacionados à adesão medicamentosa. A adaptação ao uso da TARV deve ser avaliada individualmente e podem ser necessários retornos mensais até se alcançar maior adesão. A determinação de um exame de carga viral é recomendada entre quatro e oito semanas de tratamento para avaliar eficácia. Sugere-se a periodicidade mínima de consultas médicas de seis em seis meses para casos de quadros clínicos estáveis em uso de TARV. Nesses casos, exames de controle serão realizados semestralmente, ou conforme avaliação e indicação. Nos intervalos entre as consultas médicas, o reforço à adesão deve ser estimulado nos momentos da dispensação dos medicamentos ou da realização de exames.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Imunizações: todas as vacinas do calendário nacional são recomendadas para adultos e adolescentes vivendo com HIV, desde que estes não apresentem deficiência imunológica importante. Em caso de sintomas ou imunodeficiência grave (LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm3), sugere-se adiar a administração de vacinas, se possível. Vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser realizadas naqueles com LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm3; para aqueles com LT-CD4+ entre 200 e 350 céls/mm3, os riscos e benefícios dessas vacinas devem ser avaliados (Figura 5).2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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4444. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota Informativa nº 384/2016: mudanças no calendário nacional de vacinação para o ano de 2017 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2017 [citado 2020 jul 29]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/28/Nota-Informativa-384-Calendario-Nacional-de-Vacinacao-2017.pdf
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Figura 5
Esquema vacinal para maiores de 13 anos infectados pelo HIV

Vigilância, prevenção e controle

O uso de linguagem acessível pelos profissionais de saúde é fundamental para a compreensão das PVHIV sobre aspectos relacionados à infecção, transmissibilidade, rotina da avaliação clínico-laboratorial, adesão ao tratamento e enfrentamento ao estigma e à discriminação.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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O diálogo permite o esclarecimento de dúvidas e auxilia a superação de dificuldades clínicas, sociais e comportamentais.

Outros aspectos a serem abordados rotineiramente pelo profissional são a saúde sexual da pessoa e suas parcerias, bem como o desejo de reprodução. Orientações objetivas sobre as estratégias atuais de prevenção combinada auxiliam na redução do risco de transmissão do HIV e das IST e permitem que a decisão sobre a concepção seja feita no melhor cenário clínico, com as menores chances de transmissão vertical e sexual.4545. Tudor Car L, van-Velthoven MH, Brusamento S, Elmoniry H, Car J, Majeed A, et al. Integrating prevention of mother-to-child HIV transmission (PMTCT) programs with other health services for preventing HIV infection and improving HIV outcomes in developing countries. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2011 Jun [cited 2020 Sep 21]; 7(6):CD008741. Available from: https://doi.org/10.1002/14651858.cd008741.pub2
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4646. Drake AL, Wagner A, Richardson B, John-Stewart G. Incident HIV during pregnancy and postpartum and risk of mother-to-child HIV transmission: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med [Internet]. 2014 Feb [cited 2020 Sep 21]; 11(2):e1001608. Available from: https://dx.doi.org/10.1371%2Fjournal.pmed.1001608
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As parcerias sexuais das PVHIV devem ter acesso, de forma ética, a diagnóstico e tratamento oportunos. Para parceiros soronegativos, é importante oferecer estratégias de prevenção combinada, como o uso de preservativos, além de investigar outras IST e avaliar a indicação de profilaxia pré-exposição.4747. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pré-exposição (PrEP) de risco à infecção pelo HIV [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde ; 2018 [citado 2020 jul 8]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64510/miolo_pcdt_prep_11_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64510&force=1
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A notificação da infecção pelo HIV segue os mesmos critérios de sigilo definidos na Lei de Acesso à Informação (Lei nº 12.527/2011).4848. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011. Regula o acesso a informações previsto no inciso XXXIII do art. 5º, no inciso II do § 3º do art. 37 e no § 2º do art. 216 da Constituição Federal; altera a Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a Lei nº 11.111, de 5 de maio de 2005, e dispositivos da Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991; e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2011 nov 18 [citado 2020 jul]; Seção I: extra. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/l12527.htm
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Os profissionais de saúde devem notificar todos os casos de portadores de HIV e de pessoas que vivem com aids, mesmo que tenham sido comunicados anteriormente como infecção pelo HIV. Segundo a Portaria do Ministério da Saúde4949. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria MS/GMnº 1.271, de 6 junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2014 jun 9 [citado 2020 jul 9]; Seção I:67. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...
que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória, publicada em 6 de junho de 2014, pessoas com infecção pelo HIV em acompanhamento clínico-laboratorial e diagnosticadas em data anterior devem ser notificadas à medida que comparecerem à rede de serviços de saúde. Os laboratórios da rede privada deverão informar, periodicamente, todos os casos diagnosticados de infecção pelo HIV à vigilância epidemiológica.

Populações e situações especiais

Coinfecção tuberculose-HIV: as PVHIV devem ser triadas para tuberculose em todas as consultas. Em casos de imunossupressão grave, é necessário investigar também as formas extrapulmonares e disseminadas da tuberculose. Em casos de terapia antirretroviral ainda não iniciada, com contagem de LT-CD4+ inferior a 50 céls/mm3, recomenda-se iniciar primeiro o tratamento para tuberculose e, em até duas semanas, introduzir a TARV. Nos casos com LT-CD4+ igual ou superior a 50 céls/mm3, a terapia antirretroviral pode ser iniciada até a oitava semana, próximo ao começo da fase de manutenção do tratamento da TB.5050. World Health Organization - WHO. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update [Internet] Genebra: World Health Organization; 2017 [cited 2020 Jul 9]. 56 p. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/9789241550000-eng.pdf?ua=1
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A TARV inicial para pessoas coinfectadas TB-HIV é tenofovir +lamivudina + efavirenz, mediante realização de genotipagem pré-tratamento. Na impossibilidade de sua realização ou resultado não disponível em até duas semanas, deve-se utilizar o dolutegravir no lugar do efavirenz. Durante o tratamento da tuberculose e até 15 dias após o seu término, deve-se utilizar o dobro da dose habitual de dolutegravir. Caso a tuberculose ativa seja descartada, deve-se avaliar iniciar o tratamento da infecção latente pelo M. tuberculosis.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Coinfecção sífilis e HIV: o diagnóstico e o tratamento da sífilis em PVHIV devem ser realizados da mesma forma que em pessoas não infectadas pelo HIV. Contudo, em PVHIV, pode ocorrer maior frequência de sobreposição de estágios da sífilis, sintomas mais exuberantes e lesões mais agressivas.5151. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA [Internet]. 2014 Nov [cited 2020 Sep 21]; 312(18):1905-17. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2014.13259
https://doi.org/10.1001/jama.2014.13259...
5252. Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2017 Oct [cited 2020 Sep 21]; 3:17073. Available from: https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.73
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É muito importante investigar neurossífilis por meio de punção lombar, na presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos, em casos de sífilis terciária ativa ou após falha do tratamento clínico. Caso a pessoa apresente sinais ou sintomas oculares e neurológicos, deve-se encaminhá-la com urgência para o especialista.5151. Clement ME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA [Internet]. 2014 Nov [cited 2020 Sep 21]; 312(18):1905-17. Available from: https://doi.org/10.1001/jama.2014.13259
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5353. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST) [Internet] Brasília: Ministério da Saúde ; 2020 [citado 2020 jul 9]. 248 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/57800/pcdt_ist_final_revisado_020420.pdf?file=1&type=node&id=57800&force=1
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Populações com maior urgência para início de terapia antirretroviral: a TARV deve ser iniciada uma vez estabelecido o diagnóstico da infecção pelo HIV, independentemente de critérios clínicos e imunológicos. Muitas pessoas têm evolução fatal sem nunca terem sequer iniciado o tratamento, apesar do acesso universal à terapia no país.5454. Freitas MA, Miranda AE, Pascom ARP, Oliveira SB, Mesquita F, Ford N. Antiretroviral therapy status among people who died of AIDS-related causes from 2009 to 2013 in Brazil: a population-based study. Trop MedInt Health. [Internet]. 2016 Nov [cited 2020 Sep 21]; 21(11):1452-7. Available from: https://doi.org/10.1111/tmi.12778
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Contudo, há situações que exigem maior urgência para o início da TARV, como gestantes, devido ao impacto na transmissão vertical do HIV; pessoas com comorbidades graves, como tuberculose ativa, hepatites B ou C e pessoas com risco cardiovascular elevado; e casos com LT-CD4+ inferior a 350céls/mm3 e sintomáticos, devido ao importante impacto na morbimortalidade.2222. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 9]. 412 p. Disponível em: http://www.aids.gov.br/system/tdf/pub/2016/64484/pcdt_adulto_12_2018_web.pdf?file=1&type=node&id=64484&force=1
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Agradecimento

Os autores agradecem aos membros do grupo técnico de especialistas responsáveis pela elaboração do “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos” (PCDT-HIV), em 2018, e do “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis” (PCDT-IST), em 2020, a contribuição para a realização deste trabalho.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    15 Mar 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    21 Jul 2020
  • Aceito
    31 Ago 2020
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